БРА през_10ceb776-d9e8-4e0b-804f-821fd08d805a

1. Бронхиальная астма у детей 2-ая кафедра детских болезней БГМУ ассистент Самаль Д.С.

2. Нормативно-правовые документы, которые использовались при подготовке презентации:

Материалы GINA 2024
Приказ МЗ РБ от 08.08.2014г. №829
Клинические протоколы диагностики и лечения аллергических
заболеваний у детей.
Постановление МЗ РБ № 118 от 17.08.2023 г.
«Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам
детского возраста».
Клинические рекомендации РФ «Бронхиальная астма
взрослые/дети» 2024-2027гг.

3. Определение

Бронхиальная астма (БА) — гетерогенное заболевание,
характеризующееся хроническим воспалением
дыхательных путей с наличием респираторных
симптомов (свистящие хрипы, одышка, кашель,
затрудненное дыхание), вариабильность которых
обусловлена бронхиальной гиперреактивностью.
характерна обратимая обструкция дыхательных путей

4.

Факторы риска
Внутренние
- обусловливают
предрасположенность
к развитию БА
Внешние
- вызывают развитие БА у
предрасположенных лиц
- приводят к обострению
БА и/или длительному
сохранению симптомов

5.

Внутренние факторы риска бронхиальной астмы:
Генетические, например:
• Гены, предрасполагающие к развитию атопии
• Гены, предрасполагающие к появлению бронхиальной гиперреактивности
Ожирение
Пол

6. Внутренние факторы риска бронхиальной астмы: генетическая предрасположенность

•Если один родитель страдает БА,
риск развития бронхиальной астмы у ребенка
составляет 50%, если оба – 65%.
•Если общая частота БА в популяции составляет
4-10%, то среди близких родственников
больного БА она достигает 20-25%.
•Если из двух однояйцовых близнецов страдает
БА, риск развития БА у второго близнеца составит
35-70%.
•Обнаружение генов, наличие которых повышает
риск БА.

7. Внешние факторы, провоцирующие развитие или ухудшение течения БА

8.

Гиперреактивность дыхательных путей связана с
чрезмерным сокращением гладкой мускулатуры в ответ
на неспецифические раздражители и вирусные инфекции, а в
случае с пациентами, страдающими атопией,- в ответ на
воздействие специфических аллергенов.
Цитокиновый каскад аллергической реакции, развивающийся
в сенсибилизированном организме при повторном контакте с
аллергеном, обуславливает развитие аллергического
воспаления, повреждение тканей и способствует сужению
и гиперреактивности дыхательных путей.
Нейронные механизмы, инициированные воспалением, с
высокой вероятностью также способствуют развитию
гиперреактивности дыхательных путей.

9.

1.
2.
Сенсибилизация - это повышенная
чувствительность к определенному аллергену/виду
аллергенов, определяется при кожном тестировании
и/или повышенным уровнем аллергенспецифических
IgE антител.
Клинически значимая сенсибилизация (аллергия)
- это наличие клинических проявлений,
соответствующих выявленной сенсибилизации.

10.

Аллергическое воспаление в
легких
немедленная реакция
отсроченная
реакция
Гиперчувствительность
бронхов
T клетка
Тучная клетка
Эозинофил
Бронхиальная
реактивность
минуты
часы
дни

11.

Морфологические изменения при БА
БА – хроническое воспалительное заболевание, для которого характерны:
бронхиальная гиперреактивность (БГР),
…и отдаленные последствия
краткосрочные последствия…
Бронхиальная обструкция
и симптомы вследствие:
Бронхоспазма
Слизистых «пробок»
Отека слизистой
Ремоделирование:
Повышение васкуляризации
Повреждение эпителия
Инфильтрация клетками
воспаления и их
активация
Увеличение массы гладкой
мускулатуры бронхов
(гиперплазия)
Утолщение сетчатой
базальной мембраны

12.

Бронхиальная гиперреактивность (БГР)
Бронхиальная гиперреактивность (БГР) – характерное функциональное
нарушение при бронхиальной астме. При БГР воздействие стимула,
безопасного для здорового человека (например, низких концентраций
гистамина или др. бронхоконстрикторов), вызывает у больного БА
бронхоспазм и появление симптомов.
Хроническое
воспаление
БГР
Симптомы
БГР отражает активность воспаления в дыхательных путях и может
уменьшаться под действием лечения.
БГР измеряют с помощью провокационных проб с гистамином, метахолином и
др.

13. Классификация БА Международная классификация болезней X пересмотра

J45
J45.0
Астма
Астма аллергическая (с преобладанием аллергического
компонента)
J45.1
Неаллергическая астма
J45.8
J45.9
J46.0
Смешанная астма
Неуточненная астма
Астматический статус

14. Классификация БА

1. По клиническим формам:
Аллергическая
Неаллергическая
Смешанная
2. По степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая)
3. По уровню контроля:
полностью контролируемая
хорошо контролируемая
частично контролируемая
неконтролируемая

15.

1.
2.
Степень тяжести и течение БА определяются по
выраженности симптомов, наличию (степени)
бронхообструкции (показатели ОФВ-1 и ПОСВ) и
бронхореактивности (суточной вариабельности показателей
показатели ОФВ-1 и ПОСВ).
Оценка уровня контроля симптомов БА осуществляется
после 3 и более месяцев назначенной терапии или её
коррекции.

16.

1.Лёгкая астма диагностируется у пациентов, состояние
которых хорошо контролируется применением лекарственной
терапии 1 ступени.
2.Среднетяжёлая - хорошо контролируется препаратором 3
ступени.
3.Тяжёлая астма может быть констатирована у пациентов,
которым для контроля симптомов требуется терапия 4-5
ступени, либо тем, у кого астма носит неконтролируемый
характер, несмотря на адекватно назначенную терапию.

17. Классификация обострений БА по степени тяжести (у детей >6 лет)

Классификация обострений БА по степени
тяжести (у детей >6 лет)
Легкое/среднее
Тяжелое
Жизнеугрожающая БА
БА, близкая к фатальной
Классификация обострений БА по степени тяжести (у детей >5 лет)
Легкое/среднее
Тяжелое

18. Дополнительные фенотипические особенности БА:

Вирус-индуцированная
Аллерген-индуцированная
Индуцированная физической нагрузкой
Мультитриггерная (смешанная)
неуточненная

19. Алгоритм обследования пациента с подозрением на БА

20. Диагностика бронхиальной астмы

Клинические проявления бронхиальной обструкции и гиперреактивности
бронхов
Жалобы
Анамнез
Оценка симптомов
- одышка, приступы удушья, кашель в покое и при физической нагрузке,
ОРВИ
Данные объективного обследования
Обратимость бронхиальной обструкции
Исследование функции легких позволяет оценить тяжесть бронхиальной
обструкции, ее обратимость, вариабельность и подтвердить диагноз БА
Исключение других причин обструкции

21.

Клинические признаки, повышающие вероятность БА у детей младше 5 лет
Показатель /
Вероятность БА
БА маловероятна
БА вероятна
Высокая степень
вероятности БА
Симптомы,
возникающие во время
ОРИ
Кашель, затруднение
дыхание, свистящие
хрипы, длящиеся менее 10
дней
Кашель, затруднение
дыхание, свистящие
хрипы, длящиеся более 10
дней
Кашель, затруднение
дыхание, свистящие
хрипы, длящиеся менее 10
дней
Частота возникновения
симптомов
2-3 в год
>3 эпизодов в год, либо
тяжелое течение и/или
ухудшение симптоматики в
ночное время
>3 эпизодов в год, либо
тяжелое течение и/или
ухудшение симптоматики в
ночное время
Наличие симптомов вне
эпизодов ОРИ
нет
Может появляться
периодический кашель,
свистящее или
затрудненное дыхание
Может появляться
периодический кашель,
свистящее или
затрудненное дыхание во
время игр или смеха
Аллергоанамнез
Аллергическая
сенсибилизация,

22. Жалобы Симптомы бронхиальной астмы

Одышка, свистящие хрипы, кашель, чувство заложенности в
грудной клетке, приступы удушья
Симптомы могут возникать или усиливаться
- при физической нагрузке
-при присоединении ОРВИ
- под воздействием неспецифических факторов (табачный дым,
резкие запахи, смех, холодный воздух)
- при контакте с аллергенами
Частые ОРВИ с длительным кашлем, протекающие без
температуры; «Простуда спускается вниз».

23. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на: • Наличие аллергических заболеваний (аллергического ринита, конъюнктивита,

дерматита) у
ребенка или его родственников
• Наличие бронхиальной астмы у родственников.
• Наличие хотя бы одного из характерных симптомов:
– кашель, усиливающийся преимущественно в ночное время;
– рецидивирующие свистящие хрипы;
– повторные эпизоды затруднённого дыхания;
– рецидивирующее чувство стеснения в грудной клетке.
• Появление или усиление симптомов:
– в ночное время;
– при контакте с определенными аллергенами (животными; химическими аэрозолями
клещами домашней пыли; пыльцой; табачным дымом;)
– при перепадах температуры окружающей среды;
– при приёме определенных препаратов (ацетилсалициловая кислота, β-адреноблокаторы);
– при физической нагрузке;
– при ОРВИ;
– при сильных эмоциональных нагрузках

24. Осмотр

При физикальном обследовании важно обращать внимание
на следующие признаки:
Гиперэкспансия («перераздувание» грудной
клетки)
Удлинение выдоха или свистящие хрипы при
аускультации.
Сухой кашель.
Ринит.
Периорбитальный цианоз – так называемые
аллергические тени (тёмные круги под глазами
из-за венозного застоя, возникающего на фоне
назальной обструкции).
Поперечная складка на спинке носа.
Атопический дерматит.

25.

Клинические протоколы диагностики и лечения аллергических
заболеваний у детей (Приказ МЗ РБ от 08.08.2014г. №829)
Объём обязательных исследований при первичной
диагностике бронхиальной астмы:
1.
2.
3.
4.
5.
общий анализ крови
спирография (по показаниям бронхопровокационные и
бронходилятационные тесты)
обзорная рентгенограмма грудной клетки
консультация аллерголога для уточнения фенотипа астмы с
аллергологическим обследованием в условиях аллергологического
кабинета методом кожных аллергологических проб
определение аллергенспецифических IgЕ-антител при отрицательных
кожных пробах*

26.

Объём дополнительных исследований по показаниям при первичной
диагностике БА:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
консультация ЛОР-врача
исследование пота на уровни натрия и хлоридов
рентгеноскопия верхних отделов пищеварительного тракта с водно-сифонной пробой
ЭКГ
УЗИ сердца
КТ органов грудной клетки
Иммунограмма при вирус-индуцированной и мультитриггерной астме (уровень
иммуноглобулинов, комплемента, фагоцитарная активность нейтрофилов, общее
количество и субпопуляции Т- и В-лимфоцитов)*
Реакция аллергенспецифического повреждения лейкоцитов*
Реакция дегрануляции тучных клеток с лекарственными аллергенами*
Реакция выброса миелопероксидазы с аллергенами*
* назначается по показаниям в специализированных отделениях и на
специализированных приёмах

27. Оценка функции легких

Спирометрия является методом выбора для оценки
выраженности и обратимости бронхиальной обструкции.
Пикфлоуметрия
Оценка бронхиальной гиперреактивности проводится пациентам
с характерными жалобами, но с нормальными показателями
функции легких для подтверждения диагноза бронхиальной
астмы. У детей – с физической нагрузкой, у подростков – с
бронхоконстрикторами (гистамин, метахолин)
Бронхофонография

28. Оценка функции легких - спирография Проводится детям старше 5 лет

ОФВ1 в норме и при бронхиальной обструкции
Позволяет оценить:
• выраженность
обструкции
• обратимость обструкции
• эффективность терапии
Для диагностики БА
наибольшее значение имеет
ОФВ1 – объем
форсированного выдоха за
первую секунду
Полученные результаты
сравнивают с должными (в %)
ОФВ1
«норма»
здорового
ребенка*
ОФВ1
астма
ОФВ1, л
Норма (должный
показатель = 100%)
4
3
Астма
2
1
0
В норме ОФВ1 ≥ 80% от должного
(нормального) значения.
*должные значения ОФВ1 и других показателей функции легких зависят от
пола, возраста и роста (см. специальные таблицы)
1
2
3
4
5
Время, с

29. Спирометрия: оценка обратимости обструкции

ОФВ1 до и после ингаляции бронходилататора
Норма
Объем, л
4
ОФВ1
после
3
2
ОФВ1
до
После бронходилат.
1
До бронходилат.
Прирост
ОФВ1>12%
Время, с
Обратимость = (ОФВ1 после – ОФВ1 до) / ОФВ1 до х 100%

30.

Оценка функции легких
Пикфлоуметрия
Показана при подозрении на астму у детей
старше 5 лет
Позволяет оценить:
выраженность обструкции
обратимость обструкции
вариабельность бронхиальной проходимости в
динамике
тяжесть течения заболевания
эффективность терапии
Является чувствительным методом раннего
выявления обострений астмы
Измеряет единственный параметр – пиковую
скорость выдоха – ПСВ.
Наиболее достоверно измерение утренней ПСВ

31. Оценка функции легких Правила пользования пикфлоуметром:

Тест выполняют стоя, держа прибор в
горизонтальном положении. Указатель
должен быть в начале шкалы
Ребенок делает максимальный вдох,
берет мундштук в рот, плотно
обхватывая его губами, и затем выдыхает
с наиболее возможной силой и
скоростью. При этом нельзя заслонять
отверстие мундштука языком.
Необходимо сделать, как минимум, 3
попытки. Учитывается наибольший
результат
Для мониторинга заболевания пациент должен
постоянно регистрировать ПСВ дважды в день утром
и вечером, до приема лекарств.

32.

33. Оценка функции легких Пикфлоуметрия: критерии диагностики бронхиальной астмы

Пример дневника пикфлоуметрии
ПСВ,
л/мин
Утренняя ПСВ 110-117% от должной,
вариабельность ПСВ <10%
должное
значение
ПСВ
Время
Утренняя ПСВ <50% от должной,
вариабельность ПСВ 60%
день
Начало
До лечения
терапии
Низкие значения ПСВ,
высокая вариабельность ПСВ
при низких значениях утром
Продолжение терапии
Нормальные значения ПСВ,
вариабельность ПСВ
практически
отсутствует

34.

Бронхофонография

35.

Дифференциальная диагностика
до 5 лет
Хронический риносинусит
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Повторные вирусные инфекции
нижних дыхательных путей
Муковисцидоз
Бронхолегочная дисплазия
Туберкулез
Пороки развития
Аспирация инородного тела
Синдром первичной цилиарной
дискинезии
Иммунодефицит
Врожденный порок сердца
после 5 лет
Гипервентиляционный синдром и панические
атаки
Обструкция верхних дыхательных путей и
аспирация инородных тел
Дисфункция голосовых связок
Другие обструктивные заболевания легких
Необструктивные заболевания легких
Внелегочные заболевания (например,
левожелудочковая недостаточность)

36. Дифференциальная диагностика

Основные цели и задачи терапии БА у детей:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ликвидация или смягчение клинических проявлений заболевания
(достижение контроля БА)
уменьшение частоты и выраженности обострений
предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных
исходов
нормализация или улучшение показателей функции внешнего дыхания
восстановление и поддержание жизненной активности
(соответствующей возрасту), включая переносимость физических
нагрузок
отмена или снижение потребностей в бронхолитической терапии
предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии
предупреждение инвалидизации

37.

GINA 2024: Уровни контроля над БА

38. Критерии контроля над БА

Оценка контроля над БА в реальной практике
Оценка может включать 2 простых шага:
1. Заподозрить отсутствие контроля по расходу
средств «спасательной терапии»
В соответствии с GINA, потребность в
«спасательной терапии» >2 раз в неделю
может указывать на отсутствие контроля
2. Подтвердить отсутствие контроля
Подтвердить отсутствие контроля над астмой
можно с помощью Теста по контролю над
астмой у детей (АСТ)

39.

40. Оценка контроля над БА в реальной практике

Основные направления в терапии
бронхиальной астмы у детей
Устранение
воздействия
причинных
факторов
(элиминационные мероприятия)
Превентивная (контролирующая) терапия
Фармакотерапия острого периода болезни
Аллерген-специфическая терапия (в т.ч. IgЕ-терапия)
Реабилитация
Обучение пациентов (Астма-школы)

41.

Лекарственные средства
при БА
Препараты для базисной
(поддерживающей) терапии:
(контроль заболевания,
предупреждение симптомов)
Применяют регулярно и длительно
для сохранения контроля
Препараты для облегчения
симптомов («спасательной»
терапии:
для устранения бронхоспазма и его
профилактики )
Увеличение потребности в средствах
«скорой помощи» указывает на ухудшение
состояния пациента и НЕОБХОДИМОСТЬ В
ПЕРЕСМОТРЕ ТЕРАПИИ.

42. Основные направления в терапии бронхиальной астмы у детей

ФАРМАКОТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ
АСТМЫ
Контролирующие
препараты (базисные)
Препараты,
облегчающие состояние
Противовоспалительные
(кортикостероиды)
Быстродействующие
бронхолитики
Антилейкотриеновые
Длительно-действующие
бронхолитики
В2-агонисты
М-холинолитики
теофиллины

43. Лекарственные средства при БА

Системы для ингаляционного введения препаратов
Дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), использующиеся
преимущественно со спейсером
ДАИ, активируемые вдохом (ДАИ-АВ)
Дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ)
«мягкие» аэрозоли (soft-mist) Респимат
небулайзеры

44. ФАРМАКОТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Поддерживающая терапия БА:
Антагонисты лейкотриенов
ЗАФИРЛУКАСТ
МОНТЕЛУКАСТ: табл. жевательные по 4 мг, 5мг, 10 мг
2-4 года – 4 мг
5-15 лет – 5 мг
1 раз в день
>16 лет 10 мг
Механизм действия: блокада лейкотриеновых рецепторов в дыхательных путях или
ингибирование 5-липоксигеназы → предотвращение развития эффектов лейкотриенов
Роль в терапии БА:
обладают слабым и вариабельным бронходилатирующим эффектом
обеспечивают частичную защиту от бронхоспазма при нагрузке
уменьшают выраженность симптомов, включая кашель,
улучшают функцию легких,
уменьшают активность воспаления в дыхательных путях,
обычно менее эффективны, чем даже низкие дозы ИГКС.
Побочные эффекты: переносимость хорошая.

45. Системы для ингаляционного введения препаратов

46. Поддерживающая терапия БА: Антагонисты лейкотриенов

Поддерживающая терапия: иГКС
БЕКЛОМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ, БУДЕСОНИД,ФЛУТИКАЗОНА ПРОПИОНАТ
Механизм действия: угнетение воспаления в дыхательных путях
Бекламетазон (ДАИ): 50, 100, 250 мкг/доза – с 4 лет
Будесонид (ДАИ) 50, 100, 200 мкг/доза – с 2 лет
суспензия/ингаляций: 0,25 или 0,5 мг/мл в небулах по 2 мл – с 6 месяцев
Флутиказон (ДАИ) 50, 125, 250 мкг/доза – с 4 лет
суспензия/ингаляций: 0,25 или 1 мг/мл в небулах по 2 мл – с 4 лет
САМЫЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, УГНЕТАЮЩИЕ ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ БА
Роль в терапии БА
Рекомендуются детям любого возраста
эффективно уменьшают выраженность симптомов БА,
улучшают качество жизни и функцию легких,
уменьшают бронхиальную гиперреактивность,
угнетают воспаление в дыхательных путях,
снижают частоту и тяжесть обострений, частоту госпитализаций
уменьшают риск смерти от астмы
Дозирование
Основной эффект иГКС достигается при 200 мкг/сут по будесониду
Увеличение доз обеспечивает лишь небольшое возрастание эффективности, но повышает риск
побочных эффектов
Для достижения контроля над болезнью, добавление второго препарата для поддерживающей терапии
следует предпочесть увеличению дозы иГКС

47.

48.

Суточные дозы иГКС
иГКС
Низкая суточная доза,
мкг
Средняя суточная
доза, мкг
Высокая суточная
доза, мкг
Для пациентов до 5 лет
Беклометазона
дипропионат - с 4 лет
100
Будесонид (небулы,
суспензия д/инг) –
с 6 месяцев
500
Флутиказон пропионат
- с 4 лет
50
Для пациентов 6-11 лет
Беклометазона
дипропионат
100-200
>200-400
>400
Будесонид (ДПИ)
100-200
>200-400
>400
Будесонид (небулы)
250-500
>500-1000
>1000

49.

иГКС
Низкая суточная доза,
мкг
Средняя суточная доза,
мкг
Высокая суточная
доза, мкг
Для пациентов с 12 лет
Беклометазона
дипропионат
200-500
>500-1000
>1000
Будесонид (ДПИ)
200-400
>400-800
>800
Флутиказон пропионат
100-250
>250-500
>500

50. Суточные дозы иГКС

51.

52.

53.

Поддерживающая терапия БА:
Длительнодействующие 2-агонисты (ДДБА)
САЛЬМЕТЕРОЛ, ФОРМОТЕРОЛ
Механизм действия: вызывают расслабление гладких мышц бронхов, уменьшают
проницаемость сосудов, улучшают мукоцилиарный клиренс
Роль в терапии БА:
не должны использоваться в качестве монотерапии астмы, так нет данных
о том, что эти препараты угнетают воспаление при астме.
В случае применения 2-агонисты длительного действия следует использовать
только в комбинации с адекватной дозой ИГКС, назначенного врачом,
предпочтительно в виде фиксированной комбинации.
эффективны в отношении симптомов, ФВД, обострений
позволяет достичь контроля над БА у большего числа больных, быстрее и на
меньшей дозе ИКС по сравнению с монотерапией иГКС

54.

Комбинированные препраты
Серетид (ДАИ)- флутиказона пропионат/сальметерол
25мкг+50мкг/доза
25мкг+125мкг/доза
с 4 лет
25мкг+250мкг/доза
Серетид Мультидиск (ДПИ)
50мкг+100мкг/доза
50мкг+250мкг/доза
50мкг+500мкг/доза
с 4 лет

55. Поддерживающая терапия БА: Длительнодействующие 2-агонисты (ДДБА)

Симбикорт Турбухалер (ДПИ)- будесонид/формотерол
80мкг + 4,5 мкг/доза
с 6 лет
160мкг + 4,5 мкг/доза
Фостер (ДАИ) – беклометазон/формотерол
100мкг + 6 мкг/доза (off-lable)
Безопасность и эффективность препарата Фостер для детей и подростков
младше 18 лет еще не была установлена. Отсутствуют данные по
применению препарата Фостер для детей младше 12 лет. Имеются лишь
ограниченные данные по его применению для детей в возрасте 12-17 лет.
По этой причине препарат Фостер не рекомендован для применения детьми
и подростками младше 18 лет, пока не будут получены дополнительные данные.

56. Комбинированные препраты

57.

Что лежит в основе эффективности
комбинированной терапии БА?
Основные патофизиологические
компоненты астмы
Противовоспалительные
препараты
Воспаление Дисфункция
дыхательных
гладких
путей
мышц
Симптомы/Обострения
Ремоделирование
дыхательных путей
Бронхорасширяющие
препараты

58.

Ступенчатая терапия БА: основные принципы
При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем терапии
в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА.
Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при
выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности.
Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений
БА и наличия факторов риска обострений заболевания.
Предлагается на выбор две схемы выбора препаратов для контролирующей (базисной) и
симптоматической (для купирования симптомов) терапии. Первая схема является
предпочтительной.
Увеличение объема терапии (шаг вверх согласно ступенчатому подходу к лечению) следует
проводить, если БА остается неконтролируемой, несмотря на хорошую приверженность к
лечению и правильную технику использования ингалятора. Прежде чем пересмотреть объем
лечения необходимо убедиться, что пациент выполняет все рекомендации, не допускает
ошибок при использовании устройства доставки лекарственного средства, симптомы пациента
вызваны именно БА, отсутствует воздействие причинно-значимого аллергена и фактор
мультиморбидности.

59.

Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного
контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления
минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для
поддержания контроля. При принятии решения, какой препарат снижать первым и с
какой скоростью, рекомендуется принять во внимание тяжесть БА, побочные
эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый
положительный эффект и предпочтения пациента. Снижение дозы ИГКС должно
быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном
контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно на 25-50%.
К факторам риска обострений после уменьшения объема терапии относят наличие
обострений в анамнезе и/или госпитализаций по поводу обострения БА в течение
предыдущих 12 месяцев, низкий исходный уровень ОФВ1. Бронхиальная
гиперреактивность и эозинофилия в мокроте так же являются предикторами
возможной потери контроля над БА при снижении дозы поддерживающего лечения

60.

Ступенчатая терапия для детей до 5 лет

61.

Ступенчатая терапия для детей от 6 до 11 лет

62. Ступенчатая терапия для детей до 5 лет

63. Ступенчатая терапия для детей от 6 до 11 лет

1. ДДАХ
Тиотропиум бромид («Спирива Респимат» – нет в РБ)
р-р для ингаляций в ДАИ 2,5 мкг/доза (с 6 лет)
2. ГИБП
Омализумаб («Ксолар» – нет в РБ)
лиофилизированный порошок 75 мг/мл,
150 мг/мл (с 6 лет)
3. сГКС
Метилпреднизолон таб. 4 мг, 8 мг, 16 мг, 32 мг
Преднизолон таб. 5 мг

64.

Антитела к IgE
действие препарата Омализумаб («Ксолар»), содержащего анти-IgE
антител, основано на связывании свободноциркулирующих IgE и
предотвращении их взаимодействия с высокоафинными рецепторами
на поверхности тучных клеток и базофилов. Тем самым снижается
уровень свободного IgE, который является пусковым фактором каскада
аллергических реакций. In vitro Омализумаб с IgE образует комплекс
определённого размера.
Омализумаб применяется у детей с 6 лет и старше со средней тяжёлой и тяжёлой атопической бронхиальной астмой, симптомы
которой недостаточно контролируются применением иГКС.
Омализумаб назначается в виде подкожных инъекций 1 или 2 раза в
месяц в зависимости от уровня IgE и массы тела пациента в
соответствии со специальной таблицей дозирования.

65.

Проблемы терапии
Препарат
Больной/Врач
Неправильное
использование
Непонимание/Отсутствие
Сложные схемы
Недооценка тяжести
Боязнь побочных
эффектов/побочные
эффекты
Нежелание выглядеть
Стоимость
факторы
информации
«больным»
Культурные/религиозные
Плохая дисциплина

66.

Критерии тяжести обострения бронхиальной астмы у детей
Физическая активность
Сознание
Речь
Частота дыхания
Участие вспомогательных мышц;
втяжение яремной ямки
Дыхание при аускультации
Частота пульса
ПСВ (% от нормы или лучшего
индивидуального показателя)
Частота приема бронхолитиков в
последние 4 – 6 часов
PaCO2 мм рт ст
SaO2
Острый приступ
легкий
среднетяжелый
тяжелый
астматический
статус

67.

Обострение БА.
Критерии тяжести
Короткодействующие
бронходилататоры
+ СКС + Срочная
консультация
специалиста/
госпитализация
Срочно
госпитализировать!
Критерии
Угроза остановки
дыхания
Легкое
Среднетяжелое
Тяжелое
Одышка
При ходьбе
При разговоре
В покое
Положение
Может лежать
Предпочитает
сидеть
Ортопноэ (сидя с
наклоном вперед и
упором на руки)
Связная
Отдельными
предложениями
Отдельными
словами
Сознание
Возможно
возбуждение
Обычно
возбуждение
Обычно
возбуждение
ЧДД
Увеличена
Увеличена
Часто >30/мин
Участие в дыхании
вспомогательных
мышц
Чаще нет
Обычно
Обычно
Парадокс.
движение
диафрагмы
Хрипы
Умеренные, часто
только на выдохе
Громкие
Чаще громкие
Отсутствуют
ЧСС
<100/мин
100-120/мин
>120/мин
Брадикардия
>80% от должной
или лучшей ПСВ
60-80%
<60% (или <100
л/мин)
Речь
ПСВ после
бронходилататора
Сонливость,
спутанное

68. Критерии тяжести обострения бронхиальной астмы у детей

Лечение обострений БА
Препаратами первой линии при обострении БА являются КДБА и
антихолинергические средства ингаляционно, ИГКС (предпочтительно через
небулайзер), кортикостероиды системного действия и оксигенотерапия.
1.
Рекомендуется назначение повторных ингаляций бета-2-адреномиметика селективного
(КДБА) или в сочетании с м-холиноблокатором всем пациентам при обострении БА.
2.
Рекомендуется назначение повторных ингаляций будесонида (после ингаляции КДБА или
комбинации КДБА + ипратропия бромид) всем пациентам при обострении БА.
3.
Рекомендуется взрослым, подросткам и детям от 6 до 11 лет с обострением БА, получающим
базисную терапию препаратами, содержащими ИГКС, увеличить их дозу в 2 раза на 2-4
недели, а пациентам, ранее не получавшим ИГКС, следует начать базисную терапию ИГКС в
дозе в 2 раза превышающей низкую дозу с целью уменьшения воспаления, ускорения
купирования обострения.
4.
Рекомендуется пациентам с средне-тяжелым и тяжелым обострением БА рассмотреть вопрос о
назначении кортикостероидов системного действия (сГКС) с целью купирования обострения
и улучшения функции легких.

69. Обострение БА. Критерии тяжести

5. Рекомендуется пациентам с тяжелым обострением БА (в т.ч. астматический статус),
находящимся на лечении в специализированном отделении, блоке или отделении
интенсивной терапии (реанимации) при неэффективности (отсутствии эффекта от)
повторных ингаляций селективного бета2-адреномиметика и/или антихолинергического
средства (или препарата группы «адренергические средства в комбинации с
антихолинергическими средствами») ингаляционно через небулайзер, кортикостероидов
ингаляционно через небулайзер, кортикостероидов системного действия и
оксигенотерапии, а также при отсутствии противопоказаний к применению (нарушение
сердечного ритма, эпилепсия, острая сердечная недостаточность, язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки в обострении, геморрагический инсульт,
гиперчувствительность к ксантинам и этилендиамину и др., согласно инструкции)
рассмотреть возможность назначение аминофиллина с целью достижения быстрого
бронхолитического эффекта.
Аминофиллин р-р для инъекций, разовая доза 2-3 мг/кг веса
(но не более 240 мг) 1-2 р в сутки внутривенно
медленно (капельно).

70. Лечение обострений БА Препаратами первой линии при обострении БА являются КДБА и антихолинергические средства ингаляционно,

6. Рекомендуется пациентам с обострением БА на фоне бактериальной
инфекции (бронхит, пневмония, бактериальный риносинусит)
рассмотреть вопрос о назначении противомикробных препаратов
системного действия.

71.

Для неотложной медицинской помощи (ситуационная терапия)
назначаются КДБА по потребностис целью купирования приступов
бронхоспазма:
Сальбутамол (ДАИ) 100 мкг/доза
р-р для ингаляций 1мг/мл (для небулайзерной терапии) с 4 лет
Фенотерол (ДАИ) 100 мкг/доза с 4 лет
р-р для ингаляций 1мг/мл (для небулайзерной терапии) с 6 лет
Фенотерол/ Ипратропия бромид (ДАИ) 50 мкг + 20 мкг/доза
р-р для ингаляций 0,5мг + 0,25 мг/мл (для небулайзерной терапии) с 6 лет

72.

САЛЬБУТАМОЛ, ФЕНОТЕРОЛ
Механизм действия: обеспечивают быструю бронходилатацию
Роль в терапии БА:
препараты выбора для купирования приступов БА и профилактики
бронхоспазма при физической нагрузке
должны применяться только по потребности; дозы и
кратность ингаляций должны быть по возможности
наименьшими.
Побочные эффекты: тахикардия и увеличение сердечного выброса,
тремор, гипокалиемия.

73. Для неотложной медицинской помощи (ситуационная терапия) назначаются КДБА по потребностис целью купирования приступов

ИПРАТРОПИЯ БРОМИД
Механизм действия: устранение/облегчение симптомов БА
благодаря бронходилатирующему эффекту
(устраняет/предотвращает обусловленный ацетилхолином
бронхоспазм);
Роль в терапии БА:
При обострении в сочетании с ингаляционным 2-агонистом
вызывает умеренное улучшение функции легких и снижает риск
госпитализаций
Рекомендован при непереносимости 2-агонистов
Преимущественно применяется у детей до 2 лет
Побочные эффекты: сухость и горечь во рту, ухудшение течения
глаукомы

74.

При БА для неотложной медицинской помощи (ситуационной терапии) терапия с
использованием только бронхолитических ЛС для купирования приступов
одышки (удушья) не рекомендуется.
При появлении симптомов БА назначаются комбинированные ЛС иГКС с КДБА:
1.
иГКС/сальбутамол:
(ДАИ) беклометазон/сальбутамол 50 мкг + 100 мкг/доза (с 5 лет)
2.
иГКС/формотерол:
(ДАИ) беклометазон/формотерол 100 мкг + 6 мкг/доза (off-lable)
(ДПИ) беклометазон/формотерол 100 мкг + 6 мкг/доза (off-lable)
(ДПИ) будесонид/формотерол 80 мкг + 4,5 мкг/доза
160 мкг + 4,5 мкг/доза – с 6 лет

75.

1. Использование в качестве неотложной медицинской помощи
(ситуационной терапии) комбинаций иГКС/формотерол
осуществляется в режиме
по требованию (MAX 4 ингаляции в сутки).
2. В случае применения для неотложной медицинской помощи
монопрепаратов КДБА или КДБА/КДАХ после ингаляции
быстрожействующих бронхолитиков дополнительно может использоваться
низкая доза иГКС.
3. Неотложная медицинская помощь оказывается согласно действующего
клинического протокола по оказанию экстренной и неотложной
медицинской помощи пациентам детского возраста (Оказание экстренной
и неотложной медицинской помощи пациентам детского возраста –
Постановление МЗ РБ № 118 от 17.08.2023 г.)

76. При БА для неотложной медицинской помощи (ситуационной терапии) терапия с использованием только бронхолитических ЛС для

План действий при обострении БА для детей младше 5 лет
1. При появлении признаков обострения начать с 200 мг сальбутамола (2
ингаляции) через спейсер с лицевой маской.
2. Ингаляции можно повторить дважды с интервалом в 20 минут.
3. При обострении БА на фоне ОРИ – высокие дозы небулированного
ИГКС
4. Если ребенок получает базисную терапию ИГКС – удвоить дозу
препарата
5. Если ребенок получает базисную терапию ингбиторами
антилейкотриеновых препаратов – добавить ИГКС в низких дозах.

77. 1. Использование в качестве неотложной медицинской помощи (ситуационной терапии) комбинаций иГКС/формотерол осуществляется в

Алгоритм лечения обострения БА на амбулаторном этапе у взрослых,
подростков и детей от 6 до 11 лет

78.

Алгоритм ведения пациентов с обострением БА на госпитальном этапе

79. Алгоритм лечения обострения БА на амбулаторном этапе у взрослых, подростков и детей от 6 до 11 лет

АСИТ (Аллерген-специфическая иммунотерапия)
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) - один из основных методов патогенетического
лечения IgE-опосредованных аллергических заболеваний, заключающийся в длительном
регулярном применении повторных высоких доз лечебного аллергена способом, отличающимся
от его естественной экспозиции, с целью индукции иммунной толерантности. Клинический
результат АСИТ выражается в снижении чувствительности организма к причинно-значимому
аллергену, уменьшении интенсивности симптомов, снижении потребности в применении
лекарственных средств, предотвращении развития БА у пациентов с аллергическим ринитом и
расширения спектра сенсибилизации.
Рекомендуется проведение АСИТ (сублингвальной или подкожной) пациентам с контролируемой
атопической БА при наличии доказанной клинически значимой сенсибилизации при отсутствии
противопоказаний с целью уменьшения выраженности проявлений БА, снижения потребности в
лекарственных препаратах, восстановления измененных параметров функции легких,
уменьшения бронхиальной гиперреактивности и повышения качества жизни
Рекомендуется проведение АСИТ сублингвальными аллергенами бытовыми (аллергенами
клещей домашней пыли) (СЛИТ КДП) пациентам с частично контролируемой атопической БА
при наличии доказанной клинически значимой сенсибилизации к аллергенам клещей домашней
пыли Dermatophagoides pteronissinys и/или Dermatophagoides farinae с целью достижения
контроля над симптомами БА.

80. Алгоритм ведения пациентов с обострением БА на госпитальном этапе

Примеры формулировки клинического диагноза БА
В диагнозе должны быть указаны:
этиология (если установлена)
степень тяжести
уровень контроля
степень дыхательной недостаточности
сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние
на течение БА
при наличии – обострение с указанием его степени тяжести

81. АСИТ (Аллерген-специфическая иммунотерапия)

Примеры формулировок диагноза:
1.
2.
3.
4.
Бронхиальная астма, аллергическая, среднетяжелого течения,
контролируемая. ДН 0ст. Аллергический ринит круглогодичный, легкое
течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли.
Бронхиальная астма, неаллергическая, эозинофильная, средней степени
тяжести, частично контролируемое течение. ДН 0ст. Хронический
полипозный риносинусит. Непереносимость нестероидных
противовоспалительных препаратов (НПВП).
Бронхиальная астма, аллергическая, средней степени тяжести, обострение
средней степени тяжести. ДН I ст. Аллергический ринит, персистирующий,
тяжелое течение, обострение. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам
(деревья).
Бронхиальная астма, неаллергическая, тяжелое течение; обострение,
тяжелое; астматический статус, компенсированная стадия. ДН I-IIст.
Ожирение II ст.

82. Примеры формулировки клинического диагноза БА

Первичная профилактика БА
Эффективных пренатальных мер в настоящее время не
существует
Постнатальная профилактика
Грудное вскармливание, которое
обеспечивает защитный эффект
Предупреждение курения родителей
( в пре- и постнатальном периоде)

83.

Группы риска
Семейный анамнез БА или аллергии (риск 50%)
Другие атопические заболевания (АД, АР – риск
БА 10-20%)
Повышенный уровень IgЕ в сочетании со
специфическими IgЕ (в сочетании с АД и АР
риск возрастает до 70%)

84. Постнатальная профилактика

Вторичная профилактика (уменьшение воздействия
провоцирующих факторов у детей с БА)
Прекращение курения, пассивного курения и использования вэйпов
Физическая активность
Минимизация экспозиции аллергенов и раздражителей на рабочем месте и дома (Профессиональная БА)
Отказ от лекарственных средств, которые могут
ухудшить течение БА (НПВП, b-адреноблокаторы)
Здоровое питание
Избегать контакта с аллергенами в помещении
Снижение веса
Дыхательные упражнения
Избегать контакта с факторами загрязнения
окружающей среды (поллютанты) в доме
Избегать контакта с аллергенами внешней среды
Избегать пищевых продуктов при
пищевой сенсибилизации и аллергии
Работа со стрессовым фактором

85. Группы риска

Спасибо за внимание!