Неотложная урология лекция

1.

Образовательная деятельность
Квалифицированные
специалисты
Аспиранты
Ординаторы
Студенты
Студенческое научно-практическое
общество

2.

Образовательная деятельность
Студенческое научно-практическое общество

3.

Образовательная деятельность
Сотрудничесво с ВУЗами г.Воронежа
Воронежский государственный университет
Воронежский государственный педагогический университет
Воронежский государственный институт физической культуры
Военно-воздушная академия им. Профессора М.Е. Жуковского и
Ю.А. Гагарина

4.

Образовательная деятельность
Проведение конкурсов и олимпиад

5.

ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н. Н. БУРДЕНКО»
Минздрава России
Кафедра урологии
Зав. кафедрой д.м.н., проф. Кузьменко А.В.
СТУДЕНЧЕСКОЕ УРОЛОГИЧЕСКОЕ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ
ОБЩЕСТВО
Староста: Дулина Мария Александровна – тел. 8 980 541 18 89
Кураторы: Гяургиев Тимур Асланбекович – доцент кафедры, к.м.н., тел. 8 920 454 22 29
Химичева Мария Александровна – ассистент кафедры тел. 8 960 109 62 35
Дата и время проведения: каждый последний понедельник месяца, 16:30
ВГК БСМП№10, Минская, 43
4 этаж, учебная комната№1

6.

ФГБОУ ВО
Воронежский Государственный Медицинский
Университет
им. Н.Н. Бурденко
Кафедра урологии
Зав. кафедрой д.м.н., проф. Кузьменко А.В.

7.

•Почечная колика;
•Гематурия;
•Острая задержка мочи;

8.

Внезапно возникшая, сильная ,
приступообразная боль в области почки
(поясничной области) или по ходу
мочеточника, вызванная острой
обструкцией верхних
мочевых путей.
Л.Е. Белый, Неотложная урология, 2011г

9.

• Мочекаменная болезнь;
• Обструкция мочеточника сгустком крови;
• Опухоль почечной лоханки;
• Некроз почечных сосочков;
• Сдавление устья мочеточника опухолью мочевого
пузыря;
•Обструкция мочеточника казеозными массами при
туберкулезе;
•Перегибы мочеточника, приводящие к его стенозу
и периуретриту;
•Болезнь Ормонда и другие заболевания,
приводящие к сдавлению мочеточника извне;

10.

Обструкция ВМП
Рефлекторное спастическое сокращение гладкой мускулатуры
лоханки и мочеточника
Нарушение уродинамики
Повышение внутрилоханочного давления
Венозный стаз
Увеличение размеров почки
Растяжение фиброзной капсулы почки
Боль

11.

Клинически выделяют 3 фазы развития почечной
колики (Л.Е. Белый, 2011г) :
•Острая фаза, начало (Интенсивность боли
постепенно нарастает, достигая максимума в течение 1-2
часов);
Постоянная фаза (Период длительной
максимальной боли, обычно длится 1-4 часа, но в некоторых
случаях может продолжаться более 12 часов);
•Фаза уменьшения боли (В течение этой фазы
интенсивность боли уменьшается, ее продолжительность
обычно составляет 1,5-3 часа);

12.

• Область
Основной
и постоянный
колики –
иррадиации
болей припризнак
почечнойпочечной
колике в зависимости
мучительная
больконкремента
схваткообразного
от локализации
(Газымовхарактера;
М.М.,1993г)
Место обструкции
Локализация болей
Иррадиация
• Система
Тошнота
и рвота, не приносящая
облегчения
- более
почечных
Боль в боку
Незначительная
50%
случаев, (Л.Е. Белый,2011г);
чашечек
Верхняя треть
Мезогастрий
Семенной канатик,
Полакиурия
( О.Л.Тиктинский,
мочеточника и дизурия – более 30% случаев,
яичко, боковая
В.П.Александров,2000г);
область
Средняя треть температуры
Мезо- и гипогастрий
Мошонка
Повышение
до субфебрильных
цифр –
мочеточника
(гиперстезия)
56%
случаев, (H.Paajanen и соавт.,1996г);
Интрамуральный
Гипогастрий
Мочеиспускательны
• отдел
Симптом
поколачивания – резко положительный
в
мочеточника
й канал или клитор,
76% случаев, положительный в 22%, отрицательный
ложные позывы к в
мочеиспусканию,
1.8%, (З.С. Вайнберг, 1997г);
поллакиурия

13.

Частота встречаемости основных клинических
симптомов почечной колики (Papa L. et al.,2005)
Признаки и
симптомы
Пациенты
подвергшиеся
оперативному
пособию
Пациенты,
получавшие
консервативное
лечение
36,3±1,3
36,1±0,7
Рвота, %
49
44
Дизурия, %
14
17
Поллакиурия, %
13
25
Напряжение
живота, %
36
48
Напряжение мышц
в костовертебральном
углу, %
62
58
Длительность
заболевания, ч
5,2
5,0
Температура, °С
Несмотря на характерную клиническую картину почечной колики,
практически отсутствуют патогномоничные симптомы заболевания,
встречающиеся у всех без исключения пациентов.

14.

oСбор анамнеза;
oЛабораторные анализы (общий анализ
крови, мочи, биохимическое исследование
крови);
oУЗИ почек и мочевого пузыря;
oОбзорная и экскреторная урография;
oКомпьютерная томография;
oМагнитно-резонансная томография

15.

Обязательные вопросы при сборе
анамнеза:
• Характер и длительность болей;
• Наличие тошноты, рвоты, озноба;
• Наличие гематурии;
• Наличие в анамнезе урологических
заболеваний;

16.

• Лейкоцитоз – 58,7%случаев (Л.Е.Белый, 2011) ;
• Лейкоцитурия - в первые 6 ч-3,9% больных,
>6ч – от 10,6 до 19,6% (Л.Е.Белый, 2011) ;
• Гематурия - микрогематурия- 70-85% случаев (Н.А.Лопаткин,
2004),
макрогематурия- 8,9% случаев (О.Л. Тиктинский,2000);
Гематурия и лейкоцитурия могут не диагностироваться, при наличии полной обтурации
мочевых путей конкрементом !

17.

Ультразвуковое исследование:
• Дилатация чашечно-лоханочной системы;
• Наличие конкрементов в ЧЛС почек, верхней и
нижней трети мочеточника;
• Изменение размеров почек, толщины
паренхимы, наличие или отсутствие очагов
деструкции;

18.

• Обзорная урография- позволяет оценить целостность костей
скелета, расположение и размеры теней почек, контуры поясничных
мышц, а так же выявить наличие рентгенпозитивных конкрементов в
проекции мочевыводящих путей (уратные и цистиновые камни теней
не дают);

19.

• Экскреторная урография (ЭУ)- позволяет уточнить
локализацию конкремента по отношению к мочевыводящим
путям, сравнить выделительную функцию правой и левой
почки, оценить влияние камня на анатомическое и
функциональное состояние почек и мочеточников. В тех
случаях, когда приступ почечной колики обусловлен другими
заболеваниями мочевой системы (гидронефроз, нефроптоз,
перегиб, стриктура мочеточника и др.), ЭУ позволяет установить
правильный диагноз.
• На высоте почечной колики функция почки в результате
высокого давления в чашечно-лоханочной системе может
отсутствовать (блокированная, или «немая», почка). При этом
состоянии контрастирование ЧЛС на пораженной стороне не
происходит,

20.

21.

22.

23.

24.

oНестеройдные противовоспалительные средства(диклофенак
натрия 75мг 1-2р\д, ибупрофен 400-600мг 3-4р\д, индометацин
25мг 3р\д,кеторолака трометатмин 10мг 3 р\д);
oСпазмолитические средства(папаверина гидрохлорид 1-2мл
2%раствора 2-3р\д,но-шпа 2-4мл 2%раствора 2-3р\д, галидор 2 мл
2,5%);
oАнтихолинэргические средства ( платифиллин 1-2мл 0,2%
раствора);

25.

Оперативное лечение нефролитиаза
Без вскрытия органа
Дистанционная
ударно-волновая
литотрипсия
Эндоскопические
способы
литотрипсии
и литоэкстракции
Со вскрытием органа
Оперативные
способы
удаления
камней
Пункционные
эндоскопические
литотрипсия и
литоэкстракция

26.

• размер камня (линейные размеры, объем);
• анатомическая локализация камня;
• анатомо-функциональное состояние верхних мочевых путей;
• активность хронического калькулезного пиелонефрита;
• сопутствующие заболевания;
• техническое оснащение урологического стационара;
• выбор пациента и т.д.

27.

Открытые операции по
поводу МКБ выполняются
не более, чем у 5%
больных
Задняя
пиелолитотомия
Передняя
пиелолитотомия
Субкортикальная
пиелолитотомия

28.

Пиело-нефролитотомия
Анатрофическая
(секционная нефролитотомия)
Верхняя нефролитотомия

29.

Внедрение в клиническую практику дистанционной ударноволновой литотрипсии (Chaussy Ch., 1980; Лопаткин Н.А., Дзеранов
Н.К.,1986) изменило тактику лечения больных мочекаменной
болезнью - в настоящее время процент “традиционных” открытых
операций составляет не более 5-15% (Лопаткин Н.А., Дзеранов
Н.К., 2003; Аляев Ю.Г и соавт., 2004; Bichler K.N. et al., 1997; Tiselius
H. G., Ackermann D et al., 2002).

30.

до ДЛТ
после ДЛТ

31.

32.

патологическое состояние,
обусловленное скоплением мочи
в мочевом пузыре вследствие
невозможности самостоятельного
мочеиспускания
Соловьев Д.А. , Белый Л.Е, 2012г

33.

oПо данным зарубежных исследователей, у 10 % мужчин
в возрасте 60-70 лет в течение 5 лет возникает эпизод
острой задержки мочи, а при 10-летнем наблюдении
острая задержка мочи возникает у каждого третьего.
Очевидно, это обусловлено особенностями анатомии
мужской половой системы [Jacobsen S. J., Emberton M.];
oКлинически наиболее важной причиной развития острой
задержки мочи у мужчин является доброкачественная
гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), встречающаяся у
50-70 % больных [Choong S., Elhilali M, Murray K.].
o Выделять 2 категории острой задержки мочи: эпизоды острой
задержки мочи на фоне ДГПЖ и вследствие других причин
[Fitzpatrick J. M., Kirby R. S.].

34.

•ДГПЖ (аденома предстательной железы)- 53%;
• Рак предстательной железы- 7%;
• Стриктура уретры- 3,5%;
• Тампонада мочевого пузыря- 3%;
• Неврологические заболевания- 2%;
•Послеоперационная острая задержка мочи- 2%;
•Камни мочевых путей- 2%;
•Действие лекарственных препаратов- 2%;
•Инфекционно-воспалительные заболевания
мочевых путей- 2%;
•Другие неустановленные причины- 16%;
Choong S., Emberton M.

35.

Послеопера
ционный
период
Опиоиды
Ишемия детрузора
дегенерация
аксонов
Анальная
стимуляция через
пудендальный
нерв
Медикаменты
Холинолитики
Анальный
спинальный
рефлекс
Иммобилизация
боль
ДГПЖ
α-адренергичес
кая
активность
Парасиматичес
кая
стимуляция
Перерастяжение
мочевого
пузыря
Нарушения
активности
детрузора
Травма
Нейромодуляция
Инфекции
Острая задержка
мочи
Механическая
обструкция
Тромбоз
Суханов С.В., 2006г

36.

Для клинической картины ОЗМ характерны:
o боли внизу живота, по ходу уретры;
o позывы к дефекации, мучительные позывы к
мочеиспусканию;
o боли в поясничной области, озноб, холодный пот;
o беспокойное поведение, пациенты принимают
вынужденные положения, стараясь опорожнить
мочевой пузырь.
Диагноз устанавливается на основании жалоб,
физикального обследования - пальпации
переполненного мочевого пузыря, УЗИ с измерением
объема остаточной мочи.

37.

Острая задержка мочи требует оказания
экстренной медицинской помощиэвакуации мочи из мочевого пузыря!
oКатетеризация мочевого пузыря;
oНадлобковая пункция мочевого пузыря;
oЭпицистостомия;

38.

Противопоказания:
oОстрый уретрит;
oОстрый простатит;
oОстрый орхоэпидидимит;
oТравма уретры;
При катетеризации мочевого пузыря выделяют ряд
принципиальных условий, которые необходимо соблюдать:
oКатетеризацию необходимо начинать с эластичных катетеров;
oНикогда не следует вводить катетер грубо, применяя насилие;
oСнизить риск повреждения уретры позволит использование
катетеров более толстого диаметра;
oВыполнять катетеризацию мочевого пузыря металлическим
катетером должен имеющий соответствующие навыки врач;
oПри безуспешности катетеризации и появлении уретроррагии
манипуляция должна быть прекращена;
Вайнберг З. С.

39.

Виды катетеров:

40.

Виды катетеров:

41.

42.

наличие крови в моче, источником
которой могут быть почки, один или
оба мочеточника, мочевой пузырь
или мочеиспускательный канал в
результате их травмы или при
различных заболеваниях

43.

oУ здоровых людей за сутки с мочой выделяется до 1,2 • 106
эритроцитов.
oЭто соответствует 2-8 эритроцитам в 1мм³ свежей
неотцентрифугированной мочи и скорости выведения
эритроцитов 10 тыс. клеток в час (Д.А.Штейман).
o Гематурия означает присутствие в моче патологического числа
эритроцитов (более 1 для мужчин, более 3 для женщин),
определяемого при исследовании осадка центрифугированной
порции мочи.

44.

• Микрогематурия – примесь крови в моче определяется только при
микроскопии (до 100 эритроцитов в поле зрения), цвет мочи
макроскопически не изменяется;
•Макрогематурия – примесь крови в моче определяется визуально
(свыше 100 эритроцитов в поле зрения), моча приобретает красную
или розовую окраску, будучи прозрачной (в виде
алой 2004г
крови) или
Н.А. Лопаткин,
мутной (в виде мясных помоев);
Эритроцитурия- наличие в моче эритроцитов, число которых можно
подсчитать;
•Микрогематурия- наличие в моче эритроцитов, число которых
подсчитать невозможно, при визуально неизмененном цвете мочи
•Макрогематурия- визуальное определение примеси крови в моче
Л.Е. Белый, Неотложная урология, 2011г

45.

•По характеру внешнего вида сгустков крови в моче можно
предположить уровень локализации источника кровотечения
Бесформенные
сгустки
• Почки
• Мочевой
пузырь
Червеобразные
кровяные
сгустки
• Почечная
лоханка
• Мочеточник
Н.А. Лопаткин, 2004г

46.

Трехстаканная проба
• инициальная - в начале акта мочеиспускания)
•терминальная - в конце акта мочеиспускания)
•тотальная - в течение всего акта мочеиспускания)
Н.А. Лопаткин, 2004г

47.

Инициальная • Уретра
гематурия
Тотальная
гематурия
• Почечная лоханка
• Мочеточник
• Мочевой пузырь
Терминальная • Шейка мочевого пузыря
• Предстательная железа
гематурия
Н.А. Лопаткин, 2004г

48.

• Воспалительные заболевания органов МВС –
26%;
•ДГПЖ – 19%;
•Нефролитиаз – 13,6%
•Рак мочевого пузыря - 9%;
• Рак почки – 6%;
• Рак простаты – 7%;
•Аномалии развития – 3,6%
•Травмы органов МПС – 2%;
•Причина неизвестна – 12%;
G.D. Grossfeld, (ретроспективный анализ 110 историй
болезни) 2001г

49.

oВстречается чаще у молодых
женщин
oХарактер гематурии может быть
различным
oПри повторяющихся эпизодах
гематурии , носящих цикличный
характер необходимо заподозрить
эндометриоз мочевого пузыря

50.

oГематурия может носить как
микро- так и макроскопический
характер;
oВ 8% случаев гематурия выступает
в качестве основного симптома
болезни (А.В. Люлько)
oПри аденоме простаты гематурия
может быть как инициальной, так и
тотальной и терминальной
(Н.А.Лопаткин)
oБольшинство авторов связывают
причину гематурии при аденоме
простаты с развитием варикозной
гипертензии в сосудах малого таза и
варикозным расширением вен
шейки мочевого пузыря

51.

oВ 60-80% макрогематурия
является первым признаком
заболевания (С.Х.Аль-шукри, В.Н.Ткачук, 2000г);
oВ 89,8% случаев гематурия носит
безболевой характер (R.M. Sahabudin);

52.

oВ большинстве случаев гематурия
носит микроскопический характер
oМакрогематурия наблюдается не
более чем в 5-10% случаев