мотышева 1 часть (1)

1.

Клинический случай
К А ФЕ ДРА ВНУТ Р Е ННИХ БОЛЕ ЗНЕЙ И Р Е ВМАТОЛОГИИ
МУЗДУБАЕВ Д. К. ВРАЧ-РЕЗИДЕНТ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГ

2.

ФИО: МОТЫШЕВА РУФИЯ МЕРЗАИТОВНА 590405400207
Дата рождения: 05.04.1959 г.р.
Адрес: РК, обл. Абай, г. Семей, ул. Дулатова 167 кв. 145
Место работы: Пенсионер по возрасту
Дата поступления: 30.11.2022 12:09
Дата смерти: 11.12.2022 10:10
Проведено койко-дней: 11 дней.

3.

Диагноз
Заключительный диагноз: Цирроз печени в исходе вирусного гепатита В без дельта агента (НВsAgположительно) ВН -8,29 s/co, класс тяжести «С» по Чайлд Пью (12 баллов), MELD=41
баллов, декомпенсация. Синдром портальной гипертензии. Асцит. Гепатоспленомегалия. Состояние
после лапароцентеза (11.05.2022г). Гепато-ренальный синдром. Гепатоцеллярная недостаточность
III. Цитолитический синдром. Холестатический синдром. Мезенхимально-воспалительный синдром.
Синдром гиперспленизма. Тромбоцитопения. Печеночная энцефалопатия, тип С, 3 степени по West
Haven. Кома. Отек головного мозга.
Сопутствующий диагноз: Хронический билиарный панкреатит, непрерывно-рецидивирующее
течение, отечно-болевая форма с нарушением внешнесекреторной функций,
обострение. Хронический очаговый атрофический гастрит, обострение. Киста печени.

4.

Анамнез заболевания
◦ Признаки гепатита беспокоят с октября 2021 г. Цитолитический синдром обнаружен перед операцией по поводу
ЖКБ, когда поступила экстренно в ургентную клинику БСМП в х/о с 15.10.2021 по 21.10.2021 г.. В связи с чем
оперативное лечение было отложено. После выписки консультирована гастроэнтерологом, инфекционистом. В
ноябре направлена на стационарное лечение в ГЭО с диагнозом: Хронический вирусный гепатит В (ДНК
HBV¬ВН¬3.2*10 во 2 ст ме/мл HBeAg¬ полож.—6.82 (0.00-0.99)) без Д¬агента, в стадии выраженной цитолитической
активности, F=3 по шкале МЕТАВИР. 11.05.2022 г была операция холецистэктомия, лапароцентез. Последнее
стационарное лечение в УГ НАО МУС в июне 2022 г. с диагнозом: Цирроз печени в исходе вирусного гепатита В без
дельта агента (НВsAg- положительно) ВН -8,29s/co, класс тяжести «С» по Чайлд Пью (10 баллов), MELD=24 баллов,
декомпенсация. Синдром портальной гипертензии. Асцит. Спленомегалия. ГЦН II. Состояние после лапароцентеза
(11.05.2022г). Цитолитический синдром. Холестатический синдром. Амбулаторно наблюдалась у инфекциониста,
семейного врача. была консультировано у гастроэнтеролога 27.09.22, получала амбулаторное лечение - адемта,
квамател, микразим, холудексан, меверин. Улучшение состояние особо не отмечала.

5.

Анамнез заболевания
В этот раз ухудшение состояния в течении 2 недель, когда усилилась желтушность, увеличился объем
живота, беспокоили нарастающие распирающие боли в животе, нарастало слабость, снизился
аппетит, ухудшился сон до бессонницы. Амбулаторно принимала омепразол, альдарон,
противовирусные препараты - адемта, ремаксол. Улучшение состояния не было. Обратилось в
поликлинику по м/ж, учитывая тяжесть состоянии направлено в экстренном порядке на
стационарное лечение в ГЭО УГ НАО МУС. Учитывая выраженные признаки портальной гипертензии,
холестаза, выраженные признаки цитолиза, печеночной энцефалопатии, гепато-ренального
синдрома, холестаза, мезенхимально-воспалительного синдрома госпитализирована в экстренном
порядке на стационарное лечение в ГЭО УГ НАО МУС для коррекции терапии и улучшения качества
жизни.

6.

Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту. Туберкулез, вен. заболевания отрицает. Из
перенесенных заболеваний отмечает ИБС в течении нескольких лет. Операции по поводу грыжи позвоночного
диска в 2008 г. Холецистэктомия 11.05.2022г. Гемотрансфузии не проводились. Наследственность не отягощена.
Контакт с инфекционными больными отрицает. Эпид. окружение чистое.
Аллергологический анамнез: Отягощен- Гордокс- анафилактический шок.

7.

Болевой синдром
Жалобы
Февраль 2022
Июнь 2022
Декабрь 2022
боль и чувство тяжести в
правом и левом
подреберьях.
боль и чувство тяжести в
правом и левом
подреберьях.
распирающие боли в
животе, боль в правом и
левом подреберьях, чувство
дискомфорта в области
правого и левого
подреберьях,
Объективные данные
Лабораторноинструментальные данные
----------------------------------------- ----------------------------------------- -----------------------------------------

8.

Цитолитический синдром
Февраль 2022
Июнь 2022
Декабрь 2022
Объективные данные
Печеночный запах изо рта
Печеночный запах изо рта
Выраженные печеночный
запах. На теле есть гематомы
в местах инъекции, в зоне
декольте есть
множественные сосудистые
звездочки, пальмарная
эритема,
Лабораторноинструментальные данные
01.02.2022 БХАК
АЛаТ 1264 МЕ/л
АСаТ 913 МЕ/л
08.06.2022 БХАК
АЛаТ 356 МЕ/л
АСаТ 354 МЕ/л
01.12.2022 БхАК
АЛаТ 385.18 МЕ/л
АСаТ 391.75 МЕ/л
14.01.2022 БХАК
АЛаТ 341,80 МЕ/л
АСаТ 395,82 МЕ/л
20.06.2022 БХАК
АЛаТ 262 МЕ/л
АСаТ 297,3 МЕ/л
09.12.22 БхАК
АЛаТ 1050.99МЕ/л
АСаТ 2707.06 МЕ/л
Прямой билирубин 101,00
мкмоль/л
Прямой билирубин 27,92
мкмоль/л
Прямой билирубин 184,34
мкмоль/л
Жалобы

9.

Синдром портальной гипертензии
Февраль 2022
Июнь 2022
Декабрь 2022
Жалобы
Выраженное увеличение
объема живота.
Увеличение объема живота.
Выраженное увеличение
объема живота.
Объективные данные
Живот увеличен в объеме за
счет асцита
Живот увеличен в объеме за Живот увеличен в объеме за
счет асцита
счет асцита, в форме живота
жабы
Лабораторноинструментальные данные
УЗИ
гепатобилиопанкреатическо
й области (11.02.2022)
Заключение:
в малом тазу и в брюшной
полости свободная жидкость
УЗИ
гепатобилиопанкреатическо
й области
(07.06.2022)Заключение:
Эхо-признаки Асцита.
Спленомегалия.
УЗИ
гепатобилиопанкреатическо
й области (30.11.2022)
Заключение:
Эхо-признаки Асцита .
Спленомегалии, портальной
гипертензии.

10.

Холестатический синдром
Февраль 2022
Июнь 2022
Декабрь 2022
Жалобы
желтушность кожных
покровов и склер, горечь во
рту.
желтушность кожных
покровов и склер
Желтушность кожных
покровов и слизистых, зуд.
Объективные данные
Кожные покровы желтушной Кожные покровы желтушной Кожные покровы и видимые
окраски. Иктеричность склер окраски. Иктеричность
слизистые: желтушные,
склер.
сухая.
Лабораторноинструментальные данные
01.02.2022 БХАК
Билирубин
О-125,6 мкмоль/л
П-101 мкмоль/л
ГГТП-188 МЕ/л
ЩФ- 258МЕ/л
07.06.2022 БХАК
Билирубин
О-55,43 мкмоль/л
П-27,92 мкмоль/л
ГГТП-57,13 МЕ/л
ЩФ-91,29
30.11.2022 БХАК
Билирубин
О:295.75 мкмоль/л
П:184.34мкмоль/л
ГГТП 27,69 МЕ/л
ЩФ 157,08 МЕ/л

11.

Синдром печеночной энцефалопатии
Февраль 2022
Июнь 2022
Декабрь 2022
Жалобы
Выраженную общую
слабость, недомогание,
нарушение сна, настроения,
снижение аппетита.
Выраженно общую слабость,
вялость, недомогание,
нарушение сна, настроения,
снижение аппетита.
Общая слабость,
утомляемость,
недомогание,, нарушение
сна и настроения, снижение
аппетита.
Объективные данные
Гиподинамична. Апатична.
Эмоциональный фон
снижен. Мнительна. Критика
к своему состоянию
снижена.
Гиподинамична. Апатична.
Эмоциональный фон
снижен. Мнительна. Критика
к своему состоянию снижена
Несколько заторможена,
вялая, гиподинамична,
апатична. На вопросы
отвечает медленно, думает,
забывает даты,
концентрация снижена.
Лабораторноинструментальные данные
Консультация: Психиатр
(02.12.2022)
Заключение:Галлюциионарн
о - бредовой синдром,
возможно в рамках
печеночной энцефалопатии.

12.

Синдром гепато-целлюлярной недостаточности
Февраль 2022
Июнь 2022
Декабрь 2022
Жалобы
----------------------------------------- ----------------------------------------- На вопросы отвечает
медленно, думает, забывает
даты, концентрация снижена
Объективные данные
на теле есть гематомы в
----------------------------------------- ----------------------------------------- местах инъекции, в зоне
декольте есть
множественные сосудистые
звездочки, пальмарная
эритема.
Лабораторноинструментальные данные
Фибриноген 1,33 г/л
МНО 1,62
Эластометрия печени от
03.11.2021г.
Заключение: F-1 по шкале
МЕТАВИР.
Фибриноген 1,49 г/л
МНО 2,07
Эластометрия печени от
18.08.22г фиброз 4 (18,2 кПа)
Класс тяжести «С» по Чайлд
Пью(10 баллов),
MELD=24баллов,
декомпенсация.
Холестерин 1,35 ммоль
Лейкоциты 24,14/л
Фибриноген-0.64 г/л
МНО 3,66
Класс тяжести «С» по Чайлд
Пью (12 баллов),
MELD=41баллов,
декомпенсация.

13.

Синдром гепато-целлюлярной недостаточности
Лабораторноинструментальные данные
Февраль 2022
Июнь 2022
Декабрь 2022
УЗ-признаки: диффузных
изменений паренхимы
печени, с признаками
стеатоза, кисты печени.
УЗ признаки:Признаки
гепатита, с переходом в
цирроз печени. Киста
печени.
Эхо-признаки Цирроза
печени . Портальной
гипертензии

14.

Мезенхемально-воспалительный синдром
Лабораторноинструментальные данные
Февраль 2022
Июнь 2022
Декабрь 2022
СОЭ 39 мм/ч
Тимоловая проба 23,8 Ед
ɣ-глобулины 26,5 г/л
СОЭ 32 мм/ч
Тимоловая проба 18,6
ɣ-глобулины 31,3%
СОЭ 61
СРБ 17,1 мг/л
ɣ-глобулины 32,4%

15.

Астено-вегетативный синдром
Февраль 2022
Июнь 2022
Декабрь 2022
Жалобы
Выраженную общую
слабость, вялость,
недомогание, нарушение
сна, настроения, снижение
аппетита.
Выраженную общую
слабость, недомогание,
нарушение сна, настроения,
снижение аппетита.
Общая слабость,
утомляемость, недомогание,
нарушение сна и
настроения, снижение
аппетита.
Объективные данные
Гиподинамична. Апатична.
Эмоциональный фон
снижен. Мнительна. Критика
к своему состоянию
снижена.
Спленомегалия
Гиподинамична.
Апатична.Эмоцианальный
фон снижен. Мнительна.
Критика к своему состоянию
снижена. Кожные
Спленомегалия
Вялая, гиподинамична,
апатична.
Спленомегалия

16.

Гепато-ренальный синдром
Февраль 2022
Июнь 2022
Декабрь 2022
Жалобы
увеличение живота в
объеме, желтушность
кожных покровов и склер,
вздутие живота,
желтушность кожных
покровов и склер.
редкое мочеиспускание,
увеличение живота в объеме,
слабость, желтушность кожных
покровов.
Объективные данные
Живот увеличен в объеме за
счет асцита, Кожные
покровы желтушной
окраски. Иктеричность
склер.
Кожные покровы
желтушной окраски.
Иктеричность склер.
Живот болезненный в
правом и левом
подреберьях.
Дренажная трубка
функционирует, вокруг
трубки чисто и сухо,
элементов воспаления
нет. Жидкость желтого
цвета.
Живот увеличен в объеме за счет
асцита, в форме живота жабы
Кожные покровы и видимые
слизистые: желтушные, сухая.
На теле есть гематомы в местах
инъекции, в зоне декольте есть
множественные сосудистые
звездочки, пальмарная эритема,
множественные рубиновые капли,
тургор кожи снижен.
06.12.2022 16:50
Установлен мочевой катетер, по
катетеру моча - 10 мл.
06.12.2022 21:00
Анурия

17.

Гепато-ренальный синдром
Лабораторноинструментальные данные
Февраль 2022
Июнь 2022
Декабрь 2022
БХАК 11.02.2022
Креатинин 104,20 мкмоль/л
(норма)
Мочевина 4,16 ммоль/л
(норма)
АЛаТ 341,80 МЕ/л
АСаТ 395,80 МЕ/л
Альбумины 50,80 г/л
БХАК 07.06.2022
Креатинин
85,63мкмоль/л (норма)
Мочевина 5,66 ммоль/л
(норма)
АЛаТ 356 МЕ/л
АСаТ 354 МЕ/л
БХАК 30.12.2022
Креатинин 226 мкмоль/л
Мочевина 8,31 ммоль/л
АЛаТ 385,18 МЕ/л
АСаТ 391,75 МЕ/л
Альбумины 42,6 г/л
БХАК 21.02.2022
Креатинин 62,93мкмоль/л
Мочевина 4,16 ммоль/л
АЛаТ 349,35 МЕ/л
АСаТ 197,30 МЕ/л
Альбумины 54,6 г/л
БХАК 06.12.2022
Креатинин 600,99
Мочевина 27,84
АЛаТ 99,05 МЕ/л
АСаТ 106,70 МЕ/л
Альбумины 42,1 г/л
6мл/мин

18.

30.11.22
02.12.22
05.12.22
07.12.22
08.12.22
09.12.22
Соломенно
желтый
цвет
Насыщенный Насыщенн
желтый
ый желтый
Насыщенн
ый желтый
Соломенно
желтый
Соломенно
желтый
прозрачн
ость
прозрачная
мутная
Слабая
мутность
Слабая
мутность
прозрачная Слабая
мутность
Уд. вес
1025
1020
1022
1025
1025
белок
0.15000 г/л
0.15г/л
0.3г/л
1 г/л
0.30000 г/л
эпителий
4 в п.з
3 в мл
10 в мл
4 в п.з
5 в п.з
4 в п.з
Лейк.
15 в п.з
4лейк. в
мкл
9лейк. в
мкл
100 в п.з
15 в п.з
25 в п.з
эр
3 в п.з
Бакт.
2++
Слизь++
25 в п.з
1025