ЧЕРЕПНО_МОЗГОВАЯ_ТРАВМА

1. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

ЧЕРЕПНОМОЗГОВАЯ
ТРАВМА

2. ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ

180-200 на 100 тыс. человек в год
30% среди всех видов травм
2/3 смертельных исходов среди всех
травм
в 3 раза чаще у мальчиков
2 группы повышенного риска: до 5
лет и 15-25 лет

3. ПАТОГЕНЕЗ

Механическая энергия повреждение:
мягких тканей (ушиб головы)
костей черепа
мозговых оболочек
головного мозга
черепных нервов
сосудов

4. ПАТОГЕНЕЗ

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЭНЕРГИЯ
ЛОКАЛЬНЫЕ
УДАРНАЯ ВОЛНА
ИЗМЕНЕНИЯ
ИЗМЕНЕНИЯ НА
ПРОТИВОПОЛОЖНОЙ
СТОРОНЕ

5. ПАТОГЕНЕЗ

Хлыстовая травма
(«ускорениеторможение») как
причина возникновения
диффузноаксонального
повреждения

6. ОСОБЕННОСТИ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ

БОЛЬШАЯ РАНИМОСТЬ
ПОВЫШЕННАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К
ГИПОКСИИ
ПОВЫШЕННАЯ ПРОНИЦАЕМОСТЬ
СОСУДОВ ОТЁК
ЛАБИЛЬНОСТЬ БИОХИМИЧЕСКИХ
ПРОЦЕССОВ
ВЫСОКАЯ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ
ПРИСПОСОБЛЯЕМОСТЬ К
МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ДЕФЕКТАМ

7. КЛАССИФИКАЦИЯ

1.По типам:
ИЗОЛИРОВАННЫЕ (внечерепные
повреждения отсутствуют)
СОЧЕТАНЫЕ (ЧМТ+ повреждения
костей скелета, внутренних органов)
КОМБИНИРОВАННЫЕ
(воздействие нескольких видов энергии)

8. КЛАССИФИКАЦИЯ

2.По опасности инфицирования:
ЗАКРЫТЫЕ
без нарушения целостности мягких
покровов головы
ушибы и раны мягких тканей головы без
повреждения апоневроза
переломы костей свода черепа без ранения
мягких тканей и без повреждения
апоневроза

9. КЛАССИФИКАЦИЯ

2.По опасности инфицирования:
ЗАКРЫТЫЕ
сотрясение
ушиб
сдавление

10. КЛАССИФИКАЦИЯ

2.По опасности инфицирования:
ОТКРЫТЫЕ
(с нарушением целостности мягких
покровов головы, включая апоневроз и
кости черепа при повреждении
головного мозга)

11. КЛАССИФИКАЦИЯ

2.По опасности инфицирования:
ОТКРЫТЫЕ
проникающие (повреждение костей
черепа, твердой мозговой оболочки,
головного мозга)
непроникающие (повреждение костей
черепа, но с сохранением целостности
твердой мозговой оболочки)

12. КЛАССИФИКАЦИЯ

3.По периодам течения:
ОСТРЫЙ (ОТ 2 ДО 10 НЕДЕЛЬ)
ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ (ОТ 10 НЕДЕЛЬ ДО
6 МЕСЯЦЕВ)
ОТДАЛЕННЫЙ ( ОТ 6 МЕСЯЦЕВ ДО 2 И
БОЛЕЕ ЛЕТ)

13. КЛАССИФИКАЦИЯ

4.По степени тяжести:
ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ (сотрясение
головного мозга, ушиб легкой степени
тяжести)
СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ (ушиб средней
степени тяжести)
ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ (ушиб тяжелой
степени тяжести, диффузно-аксональное
повреждение, сдавление головного
мозга)

14. КЛАССИФИКАЦИЯ

5.По особенностям возникновения:
ПЕРВИЧНЫЕ (воздействие
механической энергии не обусловлено
предшествующей травме церебральной
катастрофой)
ВТОРИЧНЫЕ (воздействие
механической энергии обусловлено
предшествующей травме церебральной
катастрофой, вызвавшей падение)

15. КЛАССИФИКАЦИЯ

6.Клинические формы:
СОТРЯСЕНИЕ
УШИБ
легкой степени
средней степени
тяжелой степени
диффузно-аксональное повреждение

16. КЛАССИФИКАЦИЯ

6.Клинические формы:
СДАВЛЕНИЕ
эпидуральная гематома
субдуральная гематома
субарахноидальное кровоизлияние
внутримозговая гематома

17. СОТРЯСЕНИЕ COMMOTIO CEREBRI

легкая форма диффузного поражения
головного мозга без макроструктурных
изменений
Патологическая анатомия
изменения на клеточном уровне,
выявляемые при световой и
электронной микроскопии
(повреждения клеточных органелл)

18. СОТРЯСЕНИЕ COMMOTIO CEREBRI

Клиника
1. Общемозговые симптомы (в течение
1-х суток после травмы)
кратковременная потеря сознания (неск.
секунд – неск. минут)
слабость
кратковременная амнезия
головная боль
рвота/срыгивания
головокружение, шум в ушах

19. СОТРЯСЕНИЕ COMMOTIO CEREBRI

Клиника
2. Очаговые симптомы (в течение 3-7
дней после травмы)
анизорефлексия
нистагм

20. СОТРЯСЕНИЕ COMMOTIO CEREBRI

Диагностика
данные анамнеза
данные осмотра
КТ, МРТ, люмбальная пункция – без
признаков патологии

21. УШИБ CONTUSIO CEREBRI

наличие очаговых макроструктурных
повреждений вещества головного
мозга
очаговые или диффузные
повреждения

22. УШИБ CONTUSIO CEREBRI

Патологическая анатомия
переломы костей черепа,
субарахноидальное
кровоизлияние
при очаговых повреждениях –
кровоизлияния, некроз, отек

23. УШИБ CONTUSIO CEREBRI

Патологическая анатомия
при диффузных повреждениях
(диффузно-аксональное повреждение) –
разрывы аксонов в белом веществе,
подкорковых образованиях, стволе,
мелкоочаговые кровоизлияния в
срединных структурах

24. УШИБ CONTUSIO CEREBRI

Ушиб мозга легкой степени
тяжести
Патологическая анатомия
локальный отек вещества головного
мозга, точечные диапедезные
кровоизлияния, разрыв мелких
пиальных сосудов

25. УШИБ CONTUSIO CEREBRI

Ушиб мозга легкой степени тяжести
1. Общемозговые симптомы
потеря сознания (неск. минут – десятки минут)
слабость
амнезия
головная боль
рвота/срыгивания повторные
головокружение, шум в ушах
иногда – повышение АД
умеренная бради -/ тахикардия
иногда – слабо выраженные менингеальные
симптомы

26. УШИБ CONTUSIO CEREBRI

Ушиб мозга легкой степени тяжести
2. Очаговые симптомы
(в течение 2-3недель после травмы)
анизокория
анизорефлексия
нистагм

27. УШИБ CONTUSIO CEREBRI

Ушиб мозга легкой степени тяжести
Диагностика
КТ , МРТ: зона пониженной плотности;
сужение ликворных пространств; с 1-х часов,
максимум – на 3 сутки, длительность 2
недели
Люмбальная пункция – без признаков
патологии или кровь при субарахноидальном
кровоизлиянии

28. УШИБ CONTUSIO CEREBRI

Ушиб мозга средней степени
тяжести
Патологическая анатомия
мелкоочаговые кровоизлияния, участки
геморрагического пропитывания,
участки размягчения при сохранности
конфигураций борозд и извилин

29. УШИБ CONTUSIO CEREBRI

Ушиб мозга средней степени тяжести
Клиника
1. Общемозговые симптомы
потеря сознания (неск. десятков минут – неск. часов )
слабость
выраженная амнезия
сильная головная боль
иногда – нарушения психики
рвота/срыгивания многократные
головокружение, шум в ушах
бради -/ тахикардия, повышение АД, тахипное,
субфебрилитет
иногда – выраженные менингеальные симптомы

30. УШИБ CONTUSIO CEREBRI

Ушиб мозга средней степени тяжести
Клиника
2. Очаговые симптомы (в течение 3-5недель после травмы)
анизокория
глазодвигательные нарушения
анизорефлексия
патологические пирамидные знаки
изменения мышечного тонуса
парезы
нарушения чувствительности
речевые нарушения
нистагм

31. УШИБ CONTUSIO CEREBRI

Ушиб мозга средней степени
тяжести
Диагностика
данные анамнеза
данные осмотра
КТ, МРТ: зона пониженной плотности с
высокоплотными мелкими включениями или
гомогенная
люмбальная пункция – без признаков
патологии или кровь при субарахноидальном
кровоизлиянии

32. УШИБ CONTUSIO CEREBRI

Ушиб мозга тяжелой степени
Патологическая анатомия
детрит мозговой ткани, множественные
геморрагии, при утрате конфигураций
борозд и извилин

33. УШИБ CONTUSIO CEREBRI

Ушиб мозга тяжелой степени
Клиника
1. Общемозговые симптомы
потеря сознания (неск. часов – неск. недель)
угрожающие нарушения жизненно важных
функций (бради -/ тахикардия,
повышение/понижение АД, нарушения
дыхания, гипертермия)
психомоторное возбуждение
судороги

34. УШИБ CONTUSIO CEREBRI

Ушиб мозга тяжелой степени
Клиника
2. Стволовые симптомы
плавающие движения глазных яблок
парез взора
симптом Гертвига-Мажанди
нистагм
бульбарные симптомы
децеребрационная ригидность

35. УШИБ CONTUSIO CEREBRI

Ушиб мозга тяжелой степени
Клиника
3. Очаговые симптомы (стойкие)
парезы/параличи
нарушения мышечного тонуса
патологические пирамидные знаки
угнетение/повышение рефлексов

36. УШИБ CONTUSIO CEREBRI

Ушиб мозга тяжелой степени
Диагностика
данные анамнеза
данные осмотра
КТ, МРТ: зона
неоднородного/однородного
повышения плотности
люмбальная пункция – чаще – кровь
(субарахноидальное кровоизлияние)

37. УШИБ CONTUSIO CEREBRI

КТ через 8 ч
после
травмы –
очаги ушиба
мозга в
левой и
правой
лобных
долях

38. УШИБ CONTUSIO CEREBRI

КТ:
множественные
очаги ушиба
мозга в левых
лобной и
височной долях

39. УШИБ CONTUSIO CEREBRI

Диффузно-аксональное
Повреждение (ДАП)
Патологическая анатомия
разрывы аксонов в белом веществе,
подкорковых образованиях, стволе,
мелкоочаговые кровоизлияния в
срединных структурах

40. УШИБ CONTUSIO CEREBRI

Диффузно-аксональное
повреждение (ДАП)
Клиника
уровень сознания – кома с переходом
в вегетативное состояние с симптомами
разобщения коры и подкорковых структур
КТ: признаки отека и набухания головного
мозга с мелкоточечными геморрагиями в
коре и подкорковых структурах

41. УШИБ CONTUSIO CEREBRI

КТ: ДАП (диффузное
увеличение объема
мозга с
коллабированием
его желудочков и
точечным
кровоизлиянием в
подкорковые
ганглии)

42. СДАВЛЕНИЕ COMPRESSIO CEREBRI

Причины:
эпидуральная гематома
субдуральная гематома
внутримозговая гематома
внутрижелудочковое кровоизлияние
субарахноидальное кровоизлияние
вдавленные переломы костей черепа
очаги размозжения мозга
субдуральная гигрома
пневмоцефалия
отек мозга

43. ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА

между костями черепа и
наружным листком
твердой мозговой оболочки
(надкостница)=>плотное
срастание с костями черепа
в области швов=>клиника
возникает рано

44.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ
ГЕМАТОМА
короткий светлый промежуток
постепенное нарастание стволовых
и очаговых симптомов
МРТ, КТ: ограниченная в пределах
1-2 долей гиперинтенсивная зона

45. СДАВЛЕНИЕ COMPRESSIO CEREBRI

МРТ, Т2- режим:
эпидуральная гематома
в проекции передне верхних отделов
передней черепной
ямки слева,
подострая
стадия

46. СУБДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА

между внутренним и
наружным листками
твердой мозговой
оболочки =>
клиника возникает поздно
(большой резервуар для
крови)

47.

СУБДУРАЛЬНАЯ
ГЕМАТОМА
длительный светлый промежуток
постепенное нарастание стволовых
и очаговых симптомов
МРТ,КТ: неограниченная
гиперинтенсивная зона в виде серпа

48. СДАВЛЕНИЕ COMPRESSIO CEREBRI

МРТ, Т1 режим:
субдуральная
гематома в
проекции верхне латеральных
отделов правой
лобно-теменной
области, подострая
стадия

49. СДАВЛЕНИЕ COMPRESSIO CEREBRI

КТ:
гипоинтенсивные
зоны,
соответствующие
хронической
субдуральной
гематоме

50. ВНУТРИМОЗГОВАЯ ГЕМАТОМА

в веществе головного
мозга

51.

ВНУТРИМОЗГОВАЯ
ГЕМАТОМА
скудная клиника
МРТ,КТ: округлые
гиперинтенсивные зоны

52. СДАВЛЕНИЕ COMPRESSIO CEREBRI

МРТ, Т2 режим:
внутримозговая гематома
левой височной доли,
подострая стадия; в
центральных отделах
гематомы гипер интенсивные
участки (метгемоглобин),
по периферии – гипо интенсивные зоны
(гемосидерин).

53. СДАВЛЕНИЕ COMPRESSIO CEREBRI

КТ: подострая
внутримозговая
гематома; кнаружи —
гипоинтенсивная зона
(сопутствующий
инфаркт в бассейне
правой среднемозговой
артерии)

54. СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ

между паутинной и мягкой мозговыми
оболочками, содержит
цереброспинальную жидкость (ликвор)
обнаружение крови в ликворе
симптомы геморрагического шока

55. СДАВЛЕНИЕ COMPRESSIO CEREBRI

МРТ, Т1 режим (слева), Т2 режим (справа): подострая
стадия субарахноидального кровоизлияния - очаги
организации крови (стрелки) в проекции
межполушарных и конвекситальных
субарахноидальных пространств

56. ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ (КТ)

57. ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ

КТ:
гемотампонада
желудочков с
резким их
увеличением
(симметричная
гидроцефалия)

58. ДИАГНОСТИКА

Рентгенография костей черепа
ЭХО-ЭГ (ЭХО-энцефалография)
КТ (компьютерная томография)
МРТ (магнитно-резонансная томография)
Люмбальная пункция
ЭЭГ (электроэнцефалография)
ПЭТ (позитронно-эмиссионная
томография)/СПЭКТ (однофотонная
эмиссионная КТ)

59. ПОСЛЕДСТВИЯ

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ
(ПАРЕЗЫ/ПАРАЛИЧИ)
НАРУШЕНИЯ ВЫСШИХ КОРКОВЫХ ФУНКЦИЙ
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
(ЦЕРЕБРОАСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ,
ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ)
ДИЭНЦЕФАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ХРОНИЧЕСКИЙ
ПРОДУКТИВНЫЙ ЛЕПТОМЕНИНГИТ
ГИДРОЦЕФАЛИЯ
ВЕГЕТАТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ

60. ПОСЛЕДСТВИЯ

КТ: расширение и
«подтягивание»
переднего рога
гомолатерального
бокового желудочка
к месту посттравматических
изменений вещества
головного мозга

61. ПОСЛЕДСТВИЯ

КТ:
гипоинтенсивные
зоны,
соответствующие
плотным инородным
телам в веществе
головного мозга
после ЧМТ,
посттравматические
изменения вокруг
этих тел

62. ЛЕЧЕНИЕ

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
постельный режим
парентеральное питание (при бульбарных нарушениях)
средства, улучшающие мозговой кровоток (кавинтон,
реополиглюкин, эуфиллин)
диуретики (лазикс, маннитол)
ноотропы (церебролизин)
гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота)
противовоспалитьельная терапия
борьба с гипоксией мозга (барбитураты)
кортикостероиды
литические смеси
витамины

63. ЛЕЧЕНИЕ

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
при сдавлении головного мозга —
декомпрессионная костно пластическая трепанация

64. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ЧМТ

65. I. ЛЕГКАЯ ЧМТ  

I. ЛЕГКАЯ ЧМТ
а) постельный режим в течение 2-3 дней
б) анальгетики: анальгин 50% - 2,0 в/м,
баралгин - в дозе 5,0 в/м
в) транквилизаторы: реланиум - 2,0 в/м
г) ноотропы: глицин - 1 г сублингвально или
ноотропил в дозе 4,8 г/сут, в два приема
(утром и днем) в течение 2-4 недель; далее
в дозе 2,4 г/сут в два приема, в течение 1-3
месяцев после травмы

66. II. СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ И ТЯЖЕЛАЯ ЧМТ

1. Борьба с отеком мозга.
осмотические диуретики - маннитол 100-200 мл 20% раствора,
при необходимости 100 мл препарата каждые 4 часа; глицерин
(нет "симптомома отдачи " ) в/в капельно 10% р-ра (глицерин
- 30,0; аскорбинат натрия - 20,0; физиологический раствор 250,0) 400-800 мл/сут в первые 2-3 дней заболевания или
перорально - по 1 г/кг каждые 6 часов
осмодиуретики лучше сочетать с реополиглюкином (400мл)
в острых случаях для быстрого снижения внутричерепного
давления дополненительно к маннитолу – фуросемид 0,5 мг/кг
(в среднем 20-40 мг) в/в струйно
дексаметазон - 10 мг в/в, затем по 4 мг каждые 6 часов (по
показаниям)
при неэффективности: фенобарбитал в/в струйно 50-100 мг
(мониторинг АД ; ежедневный контроль концентрации в крови)
или тиопентал натрия 2-3 мг на 1 кг в течение 8-10 сут после
травмы или ИВЛ в режиме гипервентиляции

67. II. СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ И ТЯЖЕЛАЯ ЧМТ

2. Энергообеспечение мозга и
борьба с церебральной гипоксией.
в/в 10% раствор глюкозы в средней
дозе 2 г на 1 кг с инсулином и ионами
калия (панангин 5-10 мл; калия хлорид
10 мл 10% р-ра)
барбитураты
оксибутират натрия (ГОМК) 25-50 мг на
1 кг в час (20% раствор)

68. II. СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ И ТЯЖЕЛАЯ ЧМТ

3. Противосудорожная терапия.
реланиум - 2,0 в/м
сульфат магния 25% 2500 мг в/в струйно (для
профилактики судорог)
4.Борьба с геморрагическим синдромом.
дицинон (этамзилат) 12,5% раствор 2 мл в/м или
в/в струйно 2-3 раза в день
аминокапроновая кислота 5% р-ра через 6 часов
20-30 г/сут
ингибиторы фибринолиза: трасилол суточная доза
25000-75000 ЕД (1-3 ампулы) в/в капельно дробно
каждые 12 часов в течение 4-7 дней или контрикал
в/в капельно по 10000-20000 ЕД (до 40000 ЕД/сут)
5. Хирургическое лечение.

69. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

А.С.Петрухин «Неврология детского возраста», Москва,
«Медицина», 2004г.
Л.О. Бадалян «Детская неврология», Москва, «МЕДпрессинформ», 2001 г.
«Хирургические болезни детского возраста» под редакцией
акад. РАМН Исакова Ю.Ф., Москва, «ГЭОТАР-МЕД», 2004 г.
«Клиническое руководство по черепно-мозговой травме» под
редакцией акад. РАМН Коновалова А.Н., Москва, «АНТИДОР»,
1998 г.
РКТ- и МРТ-диагностика осложнений и последствий ЧМТ
Нейрохирургия,№1 2001
Физические упражнения после ЧМТ (реферат)
NeurosurgeryToday
Вrain injury
Видеоматериал любезно предоставлен Выборновым Д.Ю.
(кафедра детской хирургии, ДГКБ№13)