патология почек-24

1.

Патофизиология
почек
Брилль Игорь Ефимович
Профессор
кафедры патофизиологии им. А.А. Богомольца,
доктор медицинских наук, академик WABT (UNESCO),
академик РАЕ, академик ЛАН Российской Федерации

2.

Участие почек в реализации функций организма
Мочеобразование
и мочевыделение
Регуляция
КЩБ
Регуляция
гемопоэза
Регуляция
КД
Регуляция
водного баланса
Фильтрация, реабсорбция, секреция, экскреция
Выделение
избытка кислот
(ацидогенез)
+
Реабсорбция
бикарбоната
+
Выделение
NH4Cl
Продукция эритропоэтина
Выработка ренина, простагландинов, кининов, поддержание ОЦК
Объем фильтрации, реабсорбция Н2О и контроль диуреза
Регуляция
солевого обмена и
осмотического
давления биожидкостей
Поддержание уровня Na+, K+, Cl-, Са2+, Mg2+
Участие в фибринолизе
Синтез урокиназы

3.

Структура нефрона
Корковое
вещество
Мозговое
вещество

4.

В сосудистом клубочке и капсуле происходит начальный
процесс мочеобразования - фильтрация
Приносящая
артериола
Выносящая
артериола
Капиллярный
клубочек
Полость капсулы
Боумена-Шумлянского
Фильтрация
Проксимальный
каналец

5.

Механизмы фильтрации в почках
Фильтрация зависит:
1. от эффективного фильтрационного давления
РФ = Ргд – (Рон + Рвк)
20
60
25
10-15
Рф – эффективное фильтрационное давление
Ргд – гидродинамическое давление крови
Рон – онкотическое давление крови
Рвк – внутрикапсульное давление
Капилляр
Базальная мембрана
сосуда
------------2. от проницаемости клубочкового фильтра
Эндотелий сосуда
Мезангиум
Нефрин
Подокаликсин
Р-кадгерин
Подоциты
Полианионный слой
Полость капсулы Б-Ш
3. от количества функционирующих нефронов (площади фильтрации) –
в почках в норме содержится 1 млн нефронов, из которых функционируют 5-10%.

6.

Механизмы нарушения фильтрации
1
Снижение эффективного фильтрационного давления
Рф
= Ргд – (Рон + Рвк)
60
а. Падение системного артериального давления (ниже 70 мм рт. ст.)
25
10
Ауторегуляция почечного кровотока: при колебаниях САД от 180 до 80 мм рт. ст.
гидродинамическое давление в капиллярах клубочка остается неизменным.
1. При резкой гипотензии: шок, коллапс, сердечная недостаточность, кровопотеря.
2. Спазм приносящих артериол – ангиотензин II, вазопрессин, адреналин (большие
дозы), боль, хронический стресс, гипертоническая болезнь.
б. Повышение онкотического давления крови – дегидратация, переливание
больших объемов белковосодержащих растворов.
в. Повышение внутрикапсульного давления – нарушение оттока мочи по
нефрону (мочекаменная болезнь, стриктура мочеточника, опухоль).
2 Снижение проницаемости клубочкового фильтра – артериосклероз, амилоидоз
почек, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, коллагенозы. С-м Альпорта (мутация
α5 цепи коллагена типа IV). С-м Гудпасчера (АТ к α3 цепи коллагена типа IV).
3
Уменьшение площади фильтрации – гибель части нефронов (гломерулонефрит).
Последствия снижения фильтрации
Олигурия (диурез менее 400 мл/сут)
Анурия (диурез менее 100 мл/сут)
Уремия (отравление азотистыми шлаками)

7.

Скорость фильтрации в норме – 125 мл/мин.
Количество фильтрата (первичной мочи) – 160-180 л/сутки.
Функции почечных канальцев
Собирательная трубка
Дистальный каналец
Проксимальный каналец
Для эпителия канальцев характерны:
Высокий уровень метаболизма
Высокая чувствительность к гипоксии
Высокая чувствительность к нефротоксическим ядам
Большинство веществ реабсорбируется
путем активного транспорта, который требует:
1. энергообеспечения
2. ферментов для активного транспорта
3. структурной целостности канала
Все вещества реабсорбируются до определенного
порога их концентрации в первичной моче,
поскольку мощность реабсорбирующих систем
ограничена. Так, почечный порог для глюкозы –
8,8-10 ммоль/л.
Перегрузочные (функциональные) урии –
Гипергликемия – глюкозурия, гипераминоацидемия
– аминоацидурия.
Петля Генле
секреция
экскреция
реабсорбция
Н2О реабсорбируется пассивно по осмотическому
градиенту вместе в другими веществами
(облигатная реабсорбция). Облигатно
реабсорбируется до 160 л/сут.

8.

Патология проксимальных канальцев (тубулопатии)
1. Наследственные формы (канальцевые энзимопатии)
Почечная глюкозурия – аутосомно-доминантный тип наследования.
Синдром Фанкони – аутосомно-рецессивный тип наследования. Нарушение
реабсорбции фосфата, глюкозы, аминокислот (~10), бикарбоната.
Аминоацидурии – цистинурия, болезнь Хартнупа (выводятся с мочой глицин,
пролин и оксипролин) и др.
2. Приобретенные формы – следствие повреждение эпителия
канальцев (воспаление, дистрофия, амилоидоз, некроз)
Нарушения почечного кровотока – шок, коллапс, кровопотеря
Отравление солями тяжелых металлов – свинец, кадмий, ртуть
Отравление гербицидами, пестицидами
Укусы змей, отравление грибами
Действие нефротоксических лекарственных препаратов – НПВП,
сульфаниламиды, иммунодепрессанты, цитостатики.

9.

Патология дистальных канальцев
Здесь происходит факультативная реабсорбция Н2О и регулируемая реабсорбция Na+
n. Supraopticus
передний
гипоталамус
АДГ
Классический (гормональный) – дефицит АДГ
АДГ в крови
Гиперосмия
крови
Несахарный диабет
задний гипофиз
Эпителий
дистального
канальца
Клиника
- полиурия
- полидипсия
- гипостенурия
- изостенурия
1
аденилциклаза
цАМФ
Гиалуроновая кислота
Базальная мембрана
протеинкиназа А
гиалуронидаза
Н2О
2
Почечный – патология петли Генле, нет
гиперосмии вокруг дистальных канальцев.
Клиника – та же
Болезнь Пархона
Н 2О
Na
Na Na
Na
Na
Na
Na
Петля Генле за счет накопления Na создает
гиперосмию вокруг дистальных канальцев
и вода проходит через полупроницаемую
мембрану в сторону гиперосмии (диализ)
Избыточная продукция АДГ
Вторичный
альдостеронизм
возникает:
- при гипонатриемии
- снижении ОЦК
- активации волюм-рецепторов
- активации ренин-ангиотензинальдостероновой системы
Клиника
- олигурия
- гипонатриемия
- гипоосмолярность плазмы
- судороги
- головная боль
- рвота

10.

Нефритический синдром
Системные
Мочевые
Развивается при воспалительном поражении почек (гломерулонефрите).
Механизмы: инфекция (системная или восходящая) + иммунопатология:
цитотоксическая, иммунокомплексная аллергия, аутоиммунные заболевания. Появляются гетеро-АГ и антитела против мембран клубочка.
1. Олигурия – уменьшения мочеобразования менее 400 мл/сут
2. Протеинурия (потеря до 150 мг/сут) – повышение проницаемости
клубочкового фильтра
3. Гематурия – повышение проницаемости клубочкового фильтра
4. Гипертензия – активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон
– стимуляция выработки АДГ
– увеличение объёма плазмы за счет олигурии
– дефицит почечных простагландинов и кининов
5. Отёки – потеря белка и снижение онкотического давления плазмы
– вторичный альдостеронизм
– задержка Na+ и стимуляция выработки АДГ
– повышение гидрофильности тканей
– увеличение объёма плазмы за счет олигурии

11.

Нефротический синдром
Развивается при мембранозном нефрите, при нефрите с минимальными
изменениями. Могут быть врожденные формы. При коллагенозах, сахарном
диабете, затяжных инфекциях. Встречается в 20% хронического ГН.
Страдают подоциты и полианионный слой, регулирующие проницаемость для белка.
1. Массивная протеинурия – потеря белка может достигать 30 г/сут за счет
повышения проницаемости клубочкового фильтра. Вторично поражаются
канальцы (белковая дистрофия) – нарушается реабсорбция белка.
2. Гипопротеинемия – снижается, главным образом, уровень альбуминов.
3. Диспротеинемия – усиливается синтез α- и β-глобулинов в печени и
уменьшается альбуминово-глобулиновый коэффициент (в N = 2,0)
4. Отёки – гипопротеинемия
снижение онкотического давления
нарушение равновесия Старлинга
– гиповолемия
волюм-рецепторы
альдостерон
гиповолемия
ренин-ангиотензин-альдостерон
– гиперосмия
осморецепторы
АДГ
Na+
5. Гиперлипидемия – увеличивается уровень холестерина, фосфолипидов,
триглицеридов. Компенсаторно усиливается их синтез в печени, чтобы
компенсировать снижение онкотического давления.

12.

Острая почечная недостаточность (ОПН)
ОПН – острое выпадение гомеостатической функции почек с нарастающей
азотемией, нарушениями КЩБ и водно-солевого обмена. Это потенциально
обратимое состояние.
Формы
1. Преренальная (гемодинамическая) – шок, коллапс, кровопотеря, отёки.
Cпазм приносящей артериолы вызывают катехоламины и ангиотензин II.
2. Ренальная (паренхиматозная) – в 75% вызвана острым некрозом
проксимальных канальцев ишемической или токсической природы
(соли тяжелых металлов, органические растворители, антибиотики,
рентгеноконтрастные средства, бактериальный эндотоксикоз). В 25% –
воспаление, закупорка канальцев гемоглобином, миоглобином при крашсиндроме. Некротизированные клетки забивают просвет канальца. Идет
утечка гломерулярного фильтрата через разрывы канальцевого эпителия.
3. Постренальная (обструктивная) – блокада оттока мочи. Внутрипочечная –
подагра, уратная нефропатия. Внепочечная – мочекаменная болезнь,
аденома простаты, рак мочевого пузыря, стриктуры уретры.

13.

Периоды острой почечной недостаточности
1. Олигоанурический (длится до 3 недель)
- снижение клубочковой фильтрации следствие нарушения почечного кровотока
- обратная утечка гломерулярного фильтрата в интерстиций через поврежденную стенку канальца
- обтурация просвета канальца клеточным детритом или гемоглобином
- сдавление почечных сосудов интерстициальным отеком
Азотемия – некатаболическая форма ОПН (прирост мочевины крови 100 мг/л/сут)
– катаболическая форма ОПН (прирост мочевины крови более 300 мг/л/сут)
Внеклеточная гипергидратация – периферические и полостные отеки
Внутриклеточная гипергидратация – отек легких, мозга
Гиперкалиемия – снижение почечной экскреции, поступление из гемолизированных
эритроцитов и некротизированных тканей. Опасная для жизни гиперкалиемия
- более 7 ммоль/л (норма - 3,5 – 5,4 ммоль/л).
Метаболический ацидоз с резким снижением уровня бикарбонатов.
Кровотечения из ЖКТ.
Анемия.
Снижение иммунитета.
Если анурия длится более 4 недель – необратимая ОПН.
2. Полиурический (длится 5-10 дней) – регенерация некротизированного эпителия,
3. Выздоровление
но он неспособен концентрировать мочу.

14.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)
Необратимый процесс, постепенное снижение функции почек в результате
гибели нефронов и замены их соединительной тканью.
Причины: сахарный диабет (диабетическая нефропатия), гипертоническая
болезнь, нефросклероз, гломерулонефрит.
Стадии
1. Полиурическая (относительной компенсации) – скорость фильтрации
снижается до 50-60 мл/мин.
2. Олигоанурическая – гибель более 70% нефронов. Скорость фильтрации
падает до 10-20 мл/мин. Заканчивается уремией – отравлением
азотистыми шлаками.
3. Терминальная
Уремические токсины: мочевина (N=2,5–6,5 ммоль/л), креатинин (44,0-115,0
мкмоль/л), гуанидин, пептиды средней массы, индоксилсульфат – активатор
NF-kB, крезол, полиамины, фенолы и др.
Гипокальциемия
паратгормон
остеодистрофия.
Выраженная гипоизостенурия, метаболический ацидоз, анемия.
Снижается порог судорожной реакции – тремор, судороги.

15.

Концентрационный показатель
Показывает, во сколько раз концентрация беспорогового вещества
в моче больше его концентрации в плазме крови
К моча___
КП = К плазма
Почечный клиренс
Показывает, какое количество плазмы крови очищается от
беспорогового вещества за клиренс-период (мин)
К моча___ х диурез в мин
С мл/мин = К плазма

16.

Спасибо за внимание!