Клиническая диагностика в акушерстве и гинекологии

1.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА В АКУШЕРСТВЕ И
ГИНЕКОЛОГИИ
к.м.н. Харченко Е.В.

2.

ЦЕЛЬ: ОЗНАКОМИТЬСЯ С МЕТОДАМИ КЛИНИЧЕСКОЙ
ДИАГНОСТИКИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
СОДЕРЖАНИЕ:
Общие и специальные методы обследования
гинекологических пациентов
Методика объективного обследования, акушерскогинекологического обследования
Физиологические изменения в организме при
беременности
Клинические признаки беременности
Методики определения срока беременности и
предполагаемой даты родов
Дополнительные методы диагностики в акушерстве и
гинекологии

3.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ИССЛЕДОВАНИЕ: СХОДСТВО И
РАЗЛИЧИЕ
Диагностическое «обследование» – конкретная программа действий
определённым объектом), направленная на регистрацию или оценку
диагностических признаков и постановку диагноза данному объекту.
Иными словами «обследование» направлено на получение конкретных
знаний о конкретном объекте
Диагностическое «исследование» направлено на получение
обобщённого знания (проверку теоретических гипотез)
Обследование, в медицине - проверка одного человека или группы
людей, которые, хотя, вероятно, являются здоровыми, но принадлежат к
группе риска развития какой-либо определенной болезни. Важно
использовать для обнаружения излечимых болезней, находящихся в
начальной стадии
мы говорим: лечь в больницу на обследование или исследовать
орган
Но мы не говорим: лечь в больницу на исследование и
обследовать орган

4.

ЕЩЕ РАЗ О ТЕРМИНАХ И ИХ СОДЕРЖАНИИ
К основным методам
клинического обследования больно
го относятся:
· опрос;
· осмотр;
· пальпация;
· перкуссия;
· аускультация;
· специальная пальпация.
Это арсенал
способов исследования больного,
без которого фельдшер не может
обойтись, если он – фельдшерклиницист (рождение гипотезы).
Качественные исследования–
это сбор информации в свободной
форме. Они опираются не на
статистические измерения, а на
понимание, объяснение и
интерпретацию опытных данных.
К качественным методам относят:
глубинные интервью, наблюдение,
клинические
тесты, анализ документов;
исследование случая,
биографический метод.
Внутренняя составляющая
диагностики (углубление,
внутрь, в недра), тоже очень
важная!
Внешняя составляющая
диагностики, но очень важная!
Без использования перечисленных методов обследования медицина не
может быть клинической!

5.

ДИАГНОСТИКА В МЕДИЦИНЕ — ЭТО РАСПОЗНАВАНИЕ
БОЛЕЗНИ У КОНКРЕТНОГО БОЛЬНОГО, ТО ЕСТЬ
УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА
В современной диагностике возможно распознавать
доклинические изменения в организме, которые могут
приводить к тем или иным заболеваниям.
Многоступенчатый процесс клинической диагностики
начинается с расспроса больного и выявления жалоб.
Также необходимо тщательно изучить анамнез.
Основные объективные симптомы болезни фельдшер
выявляет с помощью различных методов обследования.
Термином «диагностика» обозначают раздел
клинической медицины, изучающего методы и
принципы распознавания болезней и постановки
диагноза.

6.

Общие методы обследования
гинекологических пациентов:
опрос, осмотр, анализ медицинской
документации
Особенности расспроса пациентки при
гинекологическом заболевании и во время
беременности

7.

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИНЫ В
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
1. Основные (общие, клинические) методы.
1.1. Сбор анамнеза;
1.2. общий осмотр;
1.3. объективное исследование по органам и системам
1.3. Гинекологическое исследование:
1.3.1. наружное;
1.3.2. внутреннее.
2. Специальные методы, в т.ч. лабораторные
3. Инструментальные методы (эндоскопические, рентгенологические,
ультразвуковые и т.д.)

8.

ОПРОС ЖЕНЩИНЫ В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Анамнез
Сбор анамнеза осуществляется для того,
чтобы выяснить жалобы, получить
сведения о предшествующей жизни и
перенесенных ранее заболеваниях и
выяснить развитие настоящего
заболевания.
Опрос больной : возраст, данные о
замужестве, проживании, профессии и
особенностях труда,.
Жалобы.
История развития настоящего
заболевания.
Специальный акушерскогинекологический анамнез:
- характер менструальной, половой,
детородной, секреторной функций;
- перенесенные гинекологические
заболевания и операции на половых
органах;
Перенесенные ранее заболевания:
болезни детского возраста,
инфекционные (в том числе болезнь
Боткина), болезни различных систем и
органов, наследственность, операции,
травмы, аллергологический анамнез,
гемотрансфузии.
Заболевания мужа.

9.

ОСМОТР. ТИП КОНСТИТУЦИИ. МРИ
Гиперстенический нормостенический астенический

10.

ТИП КОНСТИТУЦИИ У ЖЕНЩИН

11.

ОСМОТР: ВИРИЛЬНЫЙ СИНДРОМ

12.

ШКАЛА ФЕРРИМАНА -ГАЛВЕЯ (ПОДСЧЕТ ИНДЕКСА ГИРСУТИЗМА)

13.

ОСОБЕННОСТИ ВНЕШНЕГО ВИДА ПАЦИЕНТКИ ПРИ ЭНДОКРИННОМ
ЗАБОЛЕВАНИИ

14.

Специальные методы гинекологического
исследования:
правила проведения и техника исполнения.

15.

Правила проведения гинекологического исследования:
• Условия: обеспечить личное пространство и условия, чтобы исследование
не было прервано, и сохранить конфиденциальность пациентки.
• Информированное согласие: попросить разрешения у пациентки на
выполнение обследования и объяснить, в чём состоит процедура. Получить
согласие пациентки.
Технология:
• Помыть руки водой с мылом, вытереть чистым полотенцем.
• Использовать одноразовые стерильные перчатки.
• Требовать от пациентки опорожнения мочевого пузыря.
• Положить пациентку в гинекологическое положение.
• Ответить на все вопросы, задаваемые пациенткой во время исследования.
Техника исполнения некоторых этапов гинекологического исследования (1):
1. Осмотр наружных половых органов. Осматривают лобок, большие и малые
половые губы, промежность, задний проход. Отмечают состояние кожи, характер
оволосения, наличие объёмных образований. Указательным и средним пальцем одетой
в перчатку руки раздвигают большие половые губы и по порядку осматривают
анатомические структуры: малые половые губы, клитор, наружное отверстие
мочеиспускательного канала, вход во влагалище, девственную плеву, промежность,
задний проход.

16.

НАРУЖНЫЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ
ЖЕНЩИНЫ

17.

ВНУТРЕННИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ ЖЕНЩИНЫ

18.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: НАРУЖНОЕ И
С ПОМОЩЬЮ ЗЕРКАЛ

19.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.: НЕОБХОДИМЫЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ
И ПОЛОЖЕНИЕ ЖЕНЩИНЫ НА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОМ КРЕСЛЕ

20.

Техника исполнения некоторых этапов гинекологического
исследования (2):
2. Влагалищное (внутреннее) исследование. После разведения пальцами
левой руки половых губ вводят во влагалище II и III пальцы правой руки, при
этом I палец отводят кверху, IV и V — прижимают к ладони, упираясь в
промежность. При проведении исследования последовательно определяют
состояние мышц тазового дна, больших желёз преддверия, объём,
растяжимость, болезненность, состояние сводов влагалища и влагалищной
части шейки матки (положение, величина, форма, консистенция,
подвижность).
3. Бимануальное исследование. Является продолжением влагалищного
исследования. Для этого слегка согнутые пальцы кисти левой руки
дополнительно располагают на передней брюшной стенке. Это позволяет
провести пальпацию матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. При
исследовании матки определяют её положение (наклонение, перегиб и др.),
величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность.
После окончания наружного и внутреннего исследования наружные
половые органы и влагалище обрабатывают раствором фурацилина.

21.

ИССЛЕДОВАНИЯ ДВУСТВОРЧАТЫМ ЗЕРКАЛОМ (КУСКО) И
ЛОЖКООБРАЗНЫМ (СИМПСА)

22.

ТРЕБОВАНИЯ К ОПИСАНИЮ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА
ПРИ НАРУЖНОМ ИССЛЕДОВАНИИ (ПРИКАЗ МЗ РФ 1130Н)

23.

БИМАНУАЛЬНОЕ (ДВУРУЧНОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ

24.

БИМАНУАЛЬНОЕ (ДВУРУЧНОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ: ТЕХНИКА ОСМОТРА

25.

БИМАНУАЛЬНОЕ (ДВУРУЧНОЕ) И
РЕКТОВАГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

26.

ТРЕБОВАНИЯ К ОПИСАНИЮ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА
ПРИ ВНУТРЕННЕМ ИССЛЕДОВАНИИ (ПРИКАЗ МЗ РФ 1130Н)

27.

МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

28.

Дополнительные методы обследования гинекологических
пациентов: дополнительные, инструментальные,
эндоскопические, рентгенологические.

29.

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИНЫ В
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (1)
1. Клинические методы.
1.1. Сбор анамнеза. 1.2. Осмотр. 1.3. Гинекологическое исследование:
1.3.1. наружное; 1.3.2. внутреннее.
2. Специальные методы
2.1. Тесты функциональной диагностики.
2.2. Определение гормонов и их метаболитов.
2.3. Функциональные фармакологические пробы.
2.4. Лабораторная диагностика возбудителей воспалительных заболеваний
половых органов.
2.5. Цитологическое исследование.
2.6. Тканевая биопсия.
2.7. Гистологическое исследование.
2.7. Цитогенетическое исследование.
2.8. Зондирование полости матки.

30.

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИНЫ В
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (2)
3. Инструментальные методы.
3.1. Ультразвуковая диагностика.
3.2. Эндоскопические:
3.2.1. кольпоскопия;
3.2.2. цервикогистероскопия
3.2.3. лапароскопия.
3.3. Рентгенологические:
3.3.1. рентгенография черепа;
3.3.2. цервикогистеросальпингография;
3.3.3. компьютерная томография.
3.4. Магнитно-резонансная томография.

31.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ТФД: феномен
криталлизации
Онкоцитологическое
исследование
Исследование на
влагалищную флору
ТФД: базальная
термометрия
Онкоцитологическое и
лабораторное
исследование на инфекции

32.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общеклиническое
лабораторное
исследование, гормонограмма
Консультация генетика
Гистологическое
исследование
Цитогенетическое
исследование
Тканевая биопсия
с гистологическиме
исследованием
Выскабливание стенок
полости матки
с гистологическим
исследованием

33.

ЗАБОР МАЗКА НА ОНКОЦИТОЛОГИЮ И
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

34.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Ультразвуковая диагностика
Эндоскопия: кольпоскопия
Эндоскопия: гистероскопия
Эндоскопия: лапароскопия

35.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: ПОКАЗАНИЯ
В настоящее время данное исследование
проводится всем женщинам как здоровым (во
время профосмотра), так и обращающимися с
жалобами различного рода.

36.

Ультразвуковое исследование: возможности (некоторые примеры)
Кистозное желтое тело
Внематочная беременность
Утолщенный эндометрий
Поликистоз

37.

КОЛЬПОСКОПИЯ

38.

БИОПСИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
Инструментарий для биопсии

39.

РАЗНОВИДНОСТИ БИОПСИИ

40.

ГИСТЕРОСКОПИЯ

41.

ЛАПАРОСКОПИЯ

42.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Гистеросальпингография
МРТ и компьютерная томография
Маммография
Рентгенография черепа

43.

ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ
Непроходимость маточных труб
Аномалии развития матки

44.

Методики объективного обследования,
акушерско-гинекологического и акушерского
обследований:
общий осмотр, специальный осмотр в зеркалах,
бимануальное обследование, акушерские приемы
определения расположения плода в матке при
пальпации живота
Особенности расспроса пациентки во время
беременности

45.

ОСНОВНЫЕ НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ АКУШЕРСКОЙ СЛУЖБЫ
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20
октября 2020 г. N 1130н
Об утверждении Порядка оказания медицинской
помощи по профилю «акушерство и гинекология»
Клинические
рекомендации
по
нозологическим
формам и состояниям женщины, связанными с
беременностью

46.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В
АКУШЕРСТВЕ

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

Классификация степени зрелости шейки матки
(Bishop E.H., Г.Г. Хечинашвили)

73.

74.

75.

76.

77.

Физиологические изменения в организме при
беременности:
в органах репродукции (половые органы и молочные
железы) и в организме в целом (системы сердечнососудистая, мочевыделительная, эндокринная, органы
дыхания, гемостаза и т.д.).
Гестационный сахарный диабет

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

85.

Клинические признаки беременности:
сомнительные, вероятные, достоверные.
Методики определения срока беременности и
предполагаемой даты родов.

86.

Сомнительные признаки беременности
Это критерии не являются достоверными, т. к. встречаются далеко не у всех женщини
отличаются субъективностью восприятия:
• ощущение тошноты,
• повышенная чувствительность к резким запахам (пищи, табака, духов),
• сонливость, постоянное чувство усталости,
• увеличение живота и молочных желез,
• учащенное (но безболезненное) мочеиспускание.
Вероятные признаки беременности (вероятность беременности)
Это признаки, которые определяются при помощи специальных тестов или на осмотре у
фельдшера. К ним относятся:
•прекращение менструаций,
•проведение теста на содержание хорионического гонадотропина в моче («тест на беременность»,
который легко провести дома),
•нарастание уровня хорионического гонадотропина в анализах крови,
•определение признаков беременности при осмотре (увеличение матки, выделение молозива из
молочных желез и т. д.).
Достоверные признаки беременности (клинические - со 2-й половины беременности)
При осмотре определяются следующие факторы:
• обнаружение пальпируемых частей тела плода,
• регистрация шевелений и сердцебиений плода.
• УЗИ позволяет получить достоверные данные о наличии беременности, в первом триместре

87.

88.

89.

90.

91.

Дополнительные методы диагностики в
акушерстве:
лабораторные, инструментальные, эндоскопические,
рентгенологические.
Их роль в диагностике нормы и патологии

92.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (УЗИ) ЯВЛЯЕТСЯ
НЕЗАМЕНИМЫМ В ТРАДИЦИОННОЙ СХЕМЕ АКУШЕРСКОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ
Ультразвуковые исследования позволяют получить ответы на нелегкие
вопросы и решить множество задач:
1) оценка фетометрических параметров для определения их
соответствия менструальному сроку беременности и исключения
задержки внутриутробного развития плода;
2) оценка ультразвуковой анатомии плода с целью дородовой
диагностики врожденных пороков развития (ВПР) и других
патологических состояний;
3) формирование среди беременных группы риска, угрожаемой по
рождению детей с хромосомными аномалиями и другими врожденными
и наследственными заболеваниями, путем выявления эхографических
маркеров этих заболеваний;
4) изучение особенностей развития плаценты и других провизорных
органов, а также оценка количества околоплодных вод с целью
получения дополнительной информации о развитии и течении
беременности.

93.

94.

95.

96.

97.

98.

99.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ