Рекомендации ESC 2024 г. по лечению фибрилляции предсердий

1.

Рекомендации ESC 2024 г. по лечению
фибрилляции предсердий,
разработанные в сотрудничестве
с Европейской ассоциацией
кардиоторакальной хирургии (EACTS)
Разработаны специальной группой по лечению фибрилляции
предсердий Европейского общества кардиологов (ESC) при
особом вкладе Европейской ассоциации сердечного ритма (EHRA)
Одобрено Европейской организацией по борьбе с инсультом (ESO)
1

2.

2

3.

3

4.

ФП-нарушение ритма сердца, характеризующееся частыми и нерегулярными
сердечными сокращениями
4

5.

Трепетание предсердий - macro re entri
фибрилляция предсердий -micro re entri
5

6.

Мы не можем вылечить фибрилляцию предсердий- после первого же пароксизма - раскрывается ушко
левого предсердия - происходит непрерывно прогрессирующее формирование фиброзной ткани,
которая и будет поддерживать аритмогенную дисфункцию левого предсердия .
• Ингибитор SGLT2 – ДАПАГЛИФЛОЗИН, ЭМПАГЛИФЛОЗИН, КАГАГЛИФЛОЗИН.
• Лечение иSGLT2:
• продляет жизнь
• + ХСН как с сохраненной так и со сниженной фракцией выброса ( достоверно
увеличивается ФИ )
• +СД 2 тип
• + для снижения риска устойчивого снижения показателей расчетной СКФ,
прогрессирования заболевания почек до терминальной стадии, наступления смерти по
причине сердечно-сосудистых осложнений и госпитализации в связи с сердечной
недостаточностью у взрослых пациентов с ХПН с риском прогрессирования;
• + ожирение ( 75 глюкозы с мочой в сутки- 300 ккал )
6

7.

Измерение артериального давления при ФП
Домашнее, офисное.
аускультативный метод
скрининг
• СМАД ( средние значения)
осилометрический метод
Дефицит пульса: разница между частотой сердечных сокращений по данным аускультации сердца и
частотой пульса
Пример: ЧСС=118, частота ps=96, Дефицит пульса - 22 в мин
Если дефицит пульса более 10, больной получает неэффективное лечение
7

8.

После первого пароксизма фибрилляции предсердий через 10 лет в живых остается 55,3% пациентов,
получавших терапию согласно современным рекомендациям.
NB! Интереснейшее исследование австралийских учёных.
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehae204/7655491
В общей сложности 260 492 взрослых человека
(средний возраст 70,5 ± 14,4 года, 49,6% женщин)
наблюдались в течение 1 068 009 человеко-лет (ЧЛ),
в течение которых 69 167 человек умерли (частота заболеваемости
6,5/100 ЧЛ).
Выживаемость через 1 год составила 91,2%, через 5 лет — 72,7%,
через 10 лет — 55,2%.
8

9.

Классификация ФП:
9

10.

Влияние и исходы, ассоциированные
с клинической фибрилляцией предсердий
Сердцебиение
Одышка
Усталость
Боль в груди
Головокружение
Симптомы пациента
Плохая выносливость
физической нагрузки
Обморок
Беспокойство
Подавленное настроение
Нарушенный сон
Неблагоприятные исходы
Повторяющийся госпитализация
Сердечная недостаточность
Ишемический инсульт
Снижение когнитивных функций
и сосудистая деменция.
Депрессия
Ухудшение качества жизни
Тромбоэмболия
Смерть
Здравоохранение и общество
ФП – фибрилляция предсердий
Рост распространенности
Высокие экономические затраты
Влияние на отдельных лиц, семьи и сообщества
Удвоение ФП в 2010 2060 гг.
Пожизненный риск I из 5 1 из 3
1-2% расходов на здравоохранение
10

11.

Мультидисциплинарный подход
к лечению фибрилляции предсердий
Управление коморбидностью
и факторами риска
• Помощь с коррекцией
образа жизни
• Первичная помощь
• Кардиология
• Терапия
• Сестринский уход
Профилактика инсульта
и тромбоэмболии
Первичная помощь
Кардиология
Неврология
Уход за больными
Антикоагулянтная терапия
Электронное здравоохранение
Уменьшение симптомов за счет
контроля частоты и ритма
Фибрилляция предсердий
Первичная помощь
Кардиология
Электрофизиология
Кардиохирургия
Электронное здравоохранение
Оценка и динамическая
повторная оценка
Первичная помощь
Кардиология
Фармацевтика
Сестринский уход
Семья/опекуны
Электронное здравоохранение
11

12.

Достижение ориентированного на пациента
лечения фибрилляции предсердий
Компоненты ориентированного на пациента лечения ФП:
• Оптимальное лечение фибрилляции предсердий согласно подходу AF-CARE включает:
• [C] Коморбидность и управление факторами риска
• [A] Избегать инсульта и тромбоэмболии
• [R] Уменьшить симптомы за счет контроля частоты и ритма
• [E] Оценка и динамическая переоценка
• Рекомендации по образу жизни
• Психосоциальная поддержка
• Обучение и повышение осведомленности пациентов, членов их семей и лиц, осуществляющих уход
• Беспрепятственная координация между первичной и специализированной помощью при ФП
Как реализовать ориентированное на пациента ведение ФП:
• Совместное принятие решений
• Мультидисциплинарный командный подход
• Обучение и расширение прав и возможностей пациентов с упором на уход за собой
• Структурированные образовательные программы для медицинских работников
• Технологическая поддержка (электронное здравоохранение, мобильное здравоохранение, телемедицина)
ФП – фибрилляция предсердий
12

13.

Управление коморбидностью и факторами риска
ФП
Равенство в предоставлении медицинской помощи
(половое, этническое, социально-экономическое) (Класс I)
Обучение пациентов, семей и медицинских работников (Класс I)
Пациент-ориентированное ведение ФП с использованием мультидисциплинарного подхода
(Класс Ila)
Гипертония
Сердечная
недостаточность
Избыточный вес
или ожирение
Обструктивное апноэ
во сне
Лечение, снижающее
артериальное
давление (Класс I)
Диуретики
(Класс I)
Снижение массы тела
(цель 10%) (Класс I)
Управление
(Класс IIb)
Соответствующая
медикаментозная
терапия СНнФВ
(Класс I)
Бариатрическая хирургия
при контроле ритма
(Класс llb)
Физическая
выносливость
Сахарный диабет
Эффективный
гликемический
контроль (Класс I)
Ингибиторы НГЛТ-2
(Класс 1)
ФП – фибрилляция предсердий, СНнФВ – сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса
Индивидуальная
программа упражнений
(Класс I)
Алкоголь
Снижение количества
напитков до ≤3
стандартных порций в
неделю (Класс I)
Другие факторы
риска/сопутствующие
заболевания
Выявление и управление
(Класс I)
13

14.

Профилактика инсульта и тромбоэмболии
Риск
тромбоэмболии
Начать ОАК (Класс I)
Временной характер
ФП не имеет значения
(Класс III)
Антиагрегантная
терапия не является
альтернативой (Класс
III)
→
Использование
проверенных шкал
риска или CHA2DS2VA
ОАК, если показатель
CHA2DS2-VA ≥ 2
(Класс I)
ОАК, если показатель
CHA2DS2-VA = 1
(Класс lla)
→
Выбор
антикоагулянта
Используйте ПОАК,
за исключением
наличия
механического
клапана или
митрального стеноза
(Класс I)
Если АВК: целевой
уровень МНО 2.0–3.0
(Класс I)
Диапазон МНО >70%
(Класс IIa)
→
Оценка риска
кровотечения
Оценивать и
контролировать все
модифицируемые
факторы риска
кровотечений
(Класс I)
Не используйте
шкалы оценки риска
для отмены
антикоагулянтной
терапии (Класс III)
→
Предотвращение
кровотечения
Не комбинируйте
антиагреганты и ОАК
для профилактики
инсульта (Класс III)
Избегайте приема
антиагрегантов в
течение 12 месяцев
при лечении ХКС/ЗПС
(класс III)
или перейдите на
ПОАК (Класс I)
ОАК – пероральные антикоагулянты, ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты, АВК – антагонисты витамина К, МНО – международное нормализованное отношение,
ХКС – хронический коронарный синдром, ЗПС – заболевание периферических сосудов
14

15.

Уменьшение симптомов за счет
контроля частоты и ритма
Впервые
диагностированная ФП
Пароксизмальная ФП
Персистирующая ФП
Постоянная ФП
Рассмотреть:
Препараты
для контроля
частоты
Кардиоверсия
Антиаритмичес
кие препараты
Катетерная
абляция
Эндоскопическ
ая/гибридная
абляция
Хирургическая
абляция
Абляция и
частота
Оценка и динамическая повторная оценка
Повторно оценить эпизоды ФП или госпитализации без ФП
Регулярная повторная оценка: через 6 месяцев после первого обращения,
а затем не реже одного раза в год или в зависимости от клинической необходимости
ЭКГ, анализы крови,
визуализация
сердца, другие
методы
визуализации при
необходимости
Оценить новые и
существующие
факторы риска и
сопутствующие
заболевания
(Класс I)
ФП – фибрилляция предсердий, ОАК – пероральные антикоагулянты
Стратифицировать
риск инсульта и
тромбоэмболии
(Класс I)
Проверить влияние
симптомов ФП до и
после лечения (Класс
I)
Оценить и управлять
модифицируемыми
факторами риска
кровотечений
(Класс I)
Продолжать прием
ОАК, несмотря на
контроль ритма,
если есть риск
тромбоэмболии
(Класс I)
15

16.

Контроль наиболее важных коморбидностей для снижения
частоты рецидивов фибрилляции предсердий
Установление индивидуальных целей в отношении
сопутствующих заболеваний и факторов риска
Поведенческие
изменения
Достижимые
цели
Предоставляйте
информацию
без перегрузки
АД – артериальное давление, ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка
Предлагаемые подходы и цели
Сосредоточьтесь
на ключевых
факторах риска
Совместное
принятие
решений
Ключевые цели
Интегрированное
управление
Выявление и коррекция факторов риска
и сопутствующих заболеваний (Класс I)
Гипертония
Снижение АД с целевым уровнем
120–129/70–79 мм рт. ст. (или наиболее
низким достижимым уровнем) (Класс I)
Сердечная
недостаточность
Диабет
Ожирение
Апноэ во сне
Оптимизация приема диуретиков, медикаментозной
терапии при снижении ФВЛЖ и ингибиторов SGLT2
для ФВЛЖ (Класс I)
Эффективный гликемический контроль
с помощью диеты/лекарств (Класс I)
Снижение веса при избыточном весе/ожирении на ≥
10% (Класс I)
Лечение обструктивного апноэ во сне
для минимизации эпизодов (Класс llb)
Физическая активность
Индивидуальная программа упражнений,
направленная на регулярную умеренную/
интенсивную активность (Класс I)
Употребление алкоголя
Сокращение потребления алкоголя
до ≤ 3 стандартных порций в неделю (Класс I)
16

17.

Рекомендации по оценке и управлению риском
тромбоэмболии при фибрилляции предсердий
Рекомендации
Категория
Уровень
ОАК рекомендуются пациентам с клинической формой ФП и повышенным тромбоэмболическим риском для
профилактики ишемического инсульта и тромбоэмболии
I
A
Оценка CHA2DS2-VA ≥2 рекомендуется в качестве индикатора повышенного тромбоэмболического риска для
принятия решения о начале приема ОАК
I
C
ОАК рекомендуются всем пациентам с ФП и гипертрофической кардиомиопатией или амилоидозом сердца,
независимо от показателя CHA2DS2-VA, для профилактики ишемического инсульта и тромбоэмболии
I
B
Рекомендуется периодическая повторная оценка тромбоэмболического риска у пациентов с ФП для
своевременного выявления подходящих для антикоагулянтной терапии кандидатов
I
B
1 балл по шкале CHA2DS2-VA следует рассматривать как показатель повышенного тромбоэмболического риска для
принятия решения о начале приема ОАК
IIa
C
ПОАК можно рассмотреть у пациентов с асимптоматической субклинической формой ФП и повышенным риском
тромбоэмболии для профилактики ишемического инсульта и тромбоэмболии, исключая пациентов с высоким
риском кровотечения
IIb
B
Антиагрегантная терапия не рекомендуется в качестве альтернативы антикоагулянтам у пациентов с ФП для
профилактики ишемического инсульта и тромбоэмболии
III
A
Форма(пароксизмальной, персистирующей или постоянной) не рекомендуется в качестве фактора для оценки
необходимости ОАК
III
B
ФП – фибрилляция предсердий, ОАК – пероральные антикоагулянты, ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты
17

18.

Обновленный алгоритм определения показателя CHA2DS2-VA
Компонент CHA2DS2-VA
Определение и комментарии
Начисляемые
баллы
Хроническая сердечная
недостаточность
Симптомы и признаки сердечной недостаточности (независимо от ФВЛЖ, включая СНсФВ,
СНнФВ и СНуФВ) или наличие асимптоматической ФВЛЖ <40%
1
H
Гипертония
АД в состоянии покоя > 140/90 мм рт. ст. как минимум при двух измерениях или текущая
антигипертензивная терапия. Оптимальное целевое значение АД, ассоциированное с
наименьшим риском серьезных сердечно-сосудистых событий, составляет 120–129/70–79 мм
рт. ст. (или наиболее низкий достижимый уровень)
1
A
Возраст 75 лет и старше
Возраст – независимый определяющий фактор риска ишемического инсульта
2
D
Сахарный диабет
Сахарный диабет (типа 1 или типа 2) или текущая сахароснижающая терапия
1
S
Перенесенный инсульт, ТИА или
артериальная тромбоэмболия
Предшествующая тромбоэмболия ассоциирована с высоким риском рецидива
2
V
Сосудистые заболевания
Ишемическая болезнь сердца, включая перенесенный инфаркт миокарда, стенокардию,
коронарную реваскуляризацию в анамнезе (хирургическую или чрескожную), а также
обнаруженная при ангиографии или визуализации сердца
ИЛИ
Заболевания периферических сосудов, включая микроциркуляторные нарушения,
перенесенную реваскуляризацию, чрескожное или хирургическое вмешательство в
брюшной аорте и сложные аортальные бляшки при визуализации (признаки подвижности,
изъязвления или толщина ≥ 4 мм)
1
A
Возраст 65-74 года
1 балл начисляется за возраст от 65 до 74 лет
1
C
СНсФВ – сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, ССнФВ — сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса, СНуФВ – сердечная недостаточность с
умеренным снижением фракции выброса, ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка, АД – артериальное давление
18

19.

Рекомендации по назначению пероральных антикоагулянтов
при фибрилляции предсердий
Рекомендации
Категория
Уровень
ПОАК рекомендованы вместо АВК для профилактики ишемического инсульта и тромбоэмболии, за
исключением пациентов с механическими клапанами сердца или митральным стенозом средней и
тяжелой степени
I
A
Целевое МНО 2.0–3.0 рекомендуется пациентам с ФП, которым назначают АВК для профилактики инсульта
для обеспечения безопасности и эффективности
I
B
Переход на ПОАК рекомендуется соответствующим критериям пациентам, которым не удалось
поддерживать адекватное время терапевтического диапазона приема АВК (ВТД < 70%), для
предотвращения тромбоэмболии и внутричерепного кровоизлияния
I
B
У пациентов, принимающих АВК, следует рассмотреть вопрос о поддержании времени в
терапевтическом диапазоне выше 70% для обеспечения безопасности и эффективности, с проверкой
МНО с соответствующей частотой, обучением и консультированием пациента
IIa
A
Продолжение стабильной терапии АВК вместо перехода на ПОАК может быть рассмотрено у пациентов в
возрасте ≥ 75 лет для профилактики повышенного риска кровотечений
IIb
B
Снижение дозы ПОАК не рекомендуется за исключением случаев, когда пациенты соответствуют ПОАКспецифичным критериям во избежание снижения дозы и предотвратимых тромбоэмболических событий
III
B
ФП – фибрилляция предсердий, ОАК – пероральные антикоагулянты, ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты, АВК – антагонисты витамина К, МНО – международное нормализованное
отношение протромбинового времени, ВТД – время в терапевтическом диапазоне
19

20.

Рекомендации при тромбоэмболии,
независимые от антикоагулянтной терапии
Рекомендации
Категория
Уровень
Необходимо провести тщательное диагностическое обследование у пациентов, принимающих
ОАК и перенесших ишемический инсульт или тромбоэмболию, для предотвращения повторных
событий, включая оценку некардиоэмболических причин, сосудистых факторов риска, дозs и
соблюдения режима лечения
IIb
B
Пациентам с ФП не рекомендуется добавлять антиагрегантную терапию к антикоагулянтам
для предотвращения повторного эмболического инсульта
III
B
Пациентам с ФП не рекомендуется переход с одного ПОАК на другой или с ПОАК на АВК без
четких показаний для предотвращения повторного эмболического инсульта
III
B
ФП – фибрилляция предсердий, ОАК – пероральные антикоагулянты, ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты, АВК – антагонисты витамина К
20

21.

Рекомендации по оценке риска кровотечений
Рекомендации
Категория
Уровень
Всем пациентам, которым показана терапия ОАК, рекомендована оценка и управление
модифицируемыми факторами риска кровотечения как часть совместного принятия решений
для обеспечения безопасности и профилактики кровотечений
I
B
Пациентам с ФП не рекомендуется использование показателей риска кровотечений для принятия
решения о начале или отмене ОАК во избежание недостаточного применения антикоагулянтов
III
B
ФП – фибрилляция предсердий, ОАК – пероральные антикоагулянты
21

22.

Модификация риска кровотечений, ассоциированных
с пероральными антикоагулянтами
Комплексный сбор анамнеза для определения всех факторов
кровотечения в начале и при последующем наблюдении (Класс I)
риска
Не используйте оценку риска кровотечения для принятия решения о начале или
отмене ОАК (Класс III)
Управляйте всеми модифицируемыми факторами риска кровотечений путем
совместного принятия решений (Класс I)
Гипертония
Антиагреганты
Оптимизация лечения,
направленного на
снижение АД (Класс I)
Отменить применение
антиагрегантов > 12
месяцев у стабильных
пациентов с
хроническими
коронарными
/сосудистыми
заболеваниями,
принимающих ОАК
(класс III)
НПВП
Предложите
альтернативную
анальгезию или ПИТЗ
Не добавляйте
антиагреганты к ОАК для
профилактики
тромбоэмболии или
повторного инсульта
(Класс III)
ПОАК вместо АВК,
когда требуется
антиагрегантная
терапия (Класс I)
Употребление
алкоголя
Нестабильное/
вариабельное МНО
Сократите употребление
алкоголя до <3
стандартных порций в
неделю (Класс I)
Поддерживайте МНО 2.0–
3.0 (Класс I)
Другие факторы
• Оцените лекарственные
взаимодействия
• Уменьшите
использование
кортикостероидов, если
это возможно
• Предложите ингибиторы
протонной помпы при
высоком риске
желудочно-кишечного
кровотечения
• Посоветуйте ограничить
опасные занятия/
профессии
и ВТД >70% (Класс lla)
Перейти на ПОАК при
соответствии
требованиям и если не
удалось сохранить ВТД
на АВК (Класс I)
Минимизировать
продолжительность
гепариновой терапии
Устранение всех потенциально модифицируемых факторов риска кровотечения
путем совместного принятия решений
• Анемия
• Снижение количества тромбоцитов или их
функции
• Почечная недостаточность
• Риск падений
• Сахарный диабет
• Застойная сердечная недостаточность
Работайте с многопрофильной командой по
каждому фактору. Обеспечьте правильную
дозировку ОАК и мониторинг
Устранение
сердечной
недостаточности
достижение эуволемии (Класс 1)
и
Эффективный гликемический контроль у пациентов
с сахарным диабетом (Класс 1)
Рассмотрите влияние не поддающихся изменению факторов риска кровотечения
путем совместного принятия решений
• Возраст
• Предыдущее крупное кровотечение
• Тяжелая почечная недостаточность, диализ
или трансплантация почки
• Тяжелая печеночная дисфункция или цирроз
• Злокачественное новообразование
• Генетические факторы (например,
полиморфизмы CYP2C9)
• Предыдущий инсульт
• Когнитивные нарушения или деменция
• Внутримозговая патология
Более регулярно осматривайте пациента
Работайте с многопрофильной командой
для мониторинга факторов риска
При наличии явных противопоказаний к ОАК
следует рассмотреть возможность окклюзии
ушка левого предсердия (Класс IIb)
Повторная оценка при следующем взаимодействии с пациентом
ФП – фибрилляция предсердий, ОАК – пероральные антикоагулянты, ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты, АВК – антагонисты витамина К, МНО – международное нормализованное
отношение протромбинового времени, ВТД – время в терапевтическом диапазоне, АД – артериальное давление, ПИТЗ – препараты, изменяющие течение заболевания
22

23.

Управление ОАК-ассоциированными
кровотечениями у пациентов с ФП
Пациент с активным кровотечением
При возможности механически сдавите участок кровотечений
Оцените гемодинамический статус, основные показатели свертываемости крови, общий анализ крови и функцию почек
Определите дозу и время последнего приема ОАК и всех сопутствующих препаратов
ПОАК
АВК
Незначительное кровотечение
Не угрожающее жизни
большое кровотечение
Жизнеугрожающее или
кровотечение в критическом месте
Прервать антикоагуляцию и провести диагностические или лечебные вмешательства (Класс 1)
Незначительное кровотечение
Отсрочка АВК до тех пор, пока
МНО не достигнет <2
• Замещение жидкости
• Переливание крови
• Рассмотреть необходимость
витамина К, СЗП, КПК
После эпизода кровотечения:
Обсудите преимущества и риски повторного приема ОАК
(совместный подход к принятию решений)
Жизнеугрожающее или
кровотечение в критическом месте
Прервать антикоагуляцию и провести диагностические или лечебные вмешательства (Класс 1)
Многопрофильный командный подход
Многопрофильный командный подход
• Замещение жидкости
• Переливание крови
• КПК (класс lla)
• СЗП, если КПК недоступен
• Замещение
тромбоцитов
при необходимости
Не угрожающее жизни
большое кровотечение
Отложите прием ПОАК на 1-2
дозы (или больше в
зависимости от
восстановления)
Постарайтесь повторно начать антикоагуляцию при отсутствии
противопоказаний или если источник кровотечения был устранен
Оцените риск повторного кровотечения
• Замещение жидкости
• Переливание крови
• Рассмотреть пероральный
уголь или промывание
желудка, если ПОАК приняты
в течение 2-4 часов
• Рассмотреть необходимость
ПКК
• Замещение жидкости
• Переливание крови
• Специфические
антидоты
(класс lla)
• КПК, если нет доступных
антидотов
• Замещение
тромбоцитов,
если это оправдано
• Мониторинг уровней ПОАК
Интенсифицируйте усилия по изменению факторов риска
кровотечения
Пересмотрите выбор и дозу ОАК
Установите пристальное и постоянное наблюдение
ФП – фибрилляция предсердий, ОАК – пероральные антикоагулянты, ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты, АВК – антагонисты витамина К, МНО – международное нормализованное
отношение протромбинового времени, СЗП – свежезамороженная плазма, КПК – концентрат протромбинового комплекса
23

24.

Рекомендуемые дозы для терапии прямыми
пероральными антикоагулянтами
ПОАК
Стандартная
полная доза
Критерии снижения дозы
Сниженная доза
при соответствии
критериям
Апиксабан
5 мг два раза
в день
Снижение дозы при наличии двух критериев из трех:
(i) возраст ≥ 80 лет
(ii) масса тела ≤ 60 кг
(iii) креатинин сыворотки ≥ 133 ммоль/л
2,5 мг два раза
в день
Дабигатран
150 мг два
раза в день
Рекомендуется снижение дозы, если применимо:
(i) возраст ≥ 80 лет
(ii) сопутствующий прием верапамила
Снижение дозы рассматривается в индивидуальном порядке, если применимо:
(i) возраст 75-80 лет
(ii) умеренная почечная недостаточность (клиренс креатинина 30–50 мл/мин)
(iii) пациенты с гастритом, эзофагитом или гастроэзофагеальным рефлюксом
(iv) другие пациенты с повышенным риском кровотечения
110 мг два раза
в день
Эдоксабан
60 мг один
раз в день
Снижение дозы, если применимо:
(i) умеренная или тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина 15–50 мл/мин)
(ii) масса тела ≤ 60 кг
(iii) одновременный прием циклоспорина, дронедарона, эритромицина, кетоконазола
30 мг один раз
в день
Ривароксабан
20 мг один
раз в день
Клиренс креатинина 15-49 мл/мин
15 мг один раз
в день
ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты
24

25.

Антитромботическая терапия у пациентов с ФП
и острым или хроническим коронарным синдромом
Подходящим пациентам рекомендуются ПОАК, а не АВК в сочетании с антиагрегантной терапией (Класс I)
Используйте соответствующую дозу ПОАК. Сниженная доза не рекомендуется, если пациент не соответствует критериям, специфичным для ПОАК (Класс III)
При использовании АВК в сочетании с антиагрегантной терапией поддерживайте МНО 2.0–2.5 и ВТД >70% (Класс lla)
АВК: МНО 2.0-3.0 (класс I)
Клопидогрел является предпочтительным P2Yi при сочетании с любыми OAC
ОКС, ЧКВ или ХКС
ОКС, подвергающийся
ЧКВ
ОКС и высокий
ишемический риск
до I недели
ОАК + иP2Y12 +
аспирин (Класс I)
ХКС и высокий
ишемический риск
6 месяцев
При использовании АВК в сочетании с антиагрегантной терапией
поддерживайте МНО 2.0–2.5 и TTR >70% (класс lla)
Только ОАК (Класс I)
OAC + иP2Y12 (Класс I)
Только ОАК (класс 1)
Только ОАК
ОАК + иP2Y12
OAC + иP2Y12 +
аспирин (Класс I)
12 месяцев
OAC + иP2Y12 (Класс I)
ОКС под медицинским
контролем
ХКС, неосложненный ЧКВ
1 месяц
OAC + иP2Y12 (Класс I)
OAC + иP2Y12 + аспирин (Класс lla)
Только OAC (Класс I)
ОАК + иP2Y12 (Класс I)
Только ОАК (класс I)
Стабильный
ХКС
ОАК – пероральные антикоагулянты, АВК – антагонисты витамина К, ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты, ОКС – острый коронарный синдром, ЧКВ – чрескожное вмешательство, ХКС –
хронический коронарный синдром, МНО – международное нормализованное отношение протромбинового времени, ВТД – время в терапевтическом диапазоне
Только ОАК
25

26.

ROCKET-AF
Цель исследования
Лечение
Сравнить прием ривароксабана с приемом
варфарина в скорректированной дозе для
профилактики инсульта и СЭ у пациентов
с неклапанной ФП, которые находились
в группе умеренного или высокого риска
инсульта
Число пациентов
Конечные точки
14 264 пациента:
Ривароксабан – 7131 пациент
Варфарин – 7133 пациента
СЭ – системная эмболия; ФП – фибрилляция предсердий; ИМ – инфаркт миокарда;
БК – большие кровотечения; КЗНБК – клинически значимые не большие кровотечения
Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883-891
Ривароксабан 20 мг 1 раз/сут
Варфарин в скорректированной дозе
Инсульт и СЭ
Инсульт, СЭ или смерть
от сердечно-сосудистых причин
Инсульт, СЭ, смерть
от сердечно-сосудистых причин или ИМ
БК и КЗНБК
26

27.

Избранные демографические и клинические
характеристики пациентов
Характеристика
Ривароксабан
(n=7131)
Варфарин
(n=7133)
73
73
2831 (39.7)
2832 (39.7)
28.3
28.1
Медиана возраста, годы
Женщины, n (%)
Средний ИМТ, кг/м2
Артериальное давление, мм рт. ст.
Систолическое
130
130
Диастолическое
80
80
Тип ФП, n (%)
Персистирующая
5786 (81.1)
5762 (80.8)
Пароксизмальная
1245 (17.5)
1269 (17.8)
100 (1.4)
102 (1.4)
Новодиагностированная
Предшествующая терапия, n (%)
Аспирин
2586 (36.3)
2619 (36.7)
Антагонист витамина К
444 (62.3)
4461 (62.5)
3.48±0.94
3.46±0.95
CHADS2, среднее ± СО
Характеристика
Ривароксабан
(n=7131)
Варфарин
(n=7133)
Сопутствующее состояние, n (%)
Инсульт, СЭ или ТИА
3916 (54.9)
3895 (54.6)
Застойная СН
4467 (62.6)
4441 (62.3)
Гипертония
6436 (90.3)
6474 (90.8)
Сахарный диабет
2878 (40.4)
2817 (39.5)
Инфакрт миокарда
1182 (16.6)
1286 (18.0)
ХОБЛ
754 (10.6)
743 (10.4)
67
67
Клиренс креатинина,
мл/мин, медиана
ФП – фибрилляция предсердий; СО – стандартное отклонение; СЭ – системная эмболия;
ТИА – транзиторная ишемическая атака; СН – сердечная недостаточность; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883-891
27

28.

Применение ривароксабана было связано с меньшим риском
инсульта/СЭ и аналогичным риском БК/КЗНБК по сравнению
с применением варфарина
ОР
(95% ДИ)
р
БК и КЗНБК
1.03
(0.96-1.11)
0.44
Любое БК
1.04
(0.90-1.20)
0.58
Снижение Hg≥2г/дл
1.22
(1.03-1.44)
0.02
Трансфузия
1.25
(1.01-1.55)
0.04
2
Критическое
кровотечение
0.69
(0.53-0.91)
0.007
1
Фатальное
кровотечение
0.50
(0.31-0.79)
0.003
ВЧК
0.67
(0.47-0.93)
0.02
КЗНБК
1.04
(0.96-1.13)
0.35
Кумулятивная частота инсульта/СЭ (РР), %
Конечная точка
В пользу
ривароксабана
В пользу
варфарина
7
риска
21% снижение
6
95% ДИ 0.66–0.96
5
4
Варфарин
3
Ривароксабан
0
0
120
240
360
480
600
720
840
Дней с рандомизации
0,3
1
СЭ – системная эмболия; БК – большие кровотечения; КЗНБК – клинически значимые не большие кровотечения; Hg – гемоглобин; ВЧК – внутричерепное кровотечение
Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883-891
1,7
28

29.

Выводы исследования
В ходе исследования было показано,
что применение ривароксабана у пациентов
с ФП ассоциировалось с меньшей частотой
инсульта/СЭ при аналогичном риске БК
ФП – фибрилляция предсердий; СЭ – системная эмболия; БК – большое кровотечение
Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883-891
»
У пациентов с ФП ривароксабан
не уступал варфарину в профилактике
инсульта/СЭ. Не отмечалось значимых
различий разницы между группами
в риске большого кровотечения, при
этом внутричерепные и фатальные
кровотечения случались реже в группе
ривароксабана
29

30.

30

31.

31

32.

32

33.

33

34.

34