МедицинаПохожие презентации:
Эффективная альтернатива традиционным методам профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий
Dec 2012 Эффективная альтернатива традиционным методам профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий Результаты исследований и постмаркетинговых наблюдений Dec 2012 Инсульт является ведущим осложнением ФП ФП в 5 раз повышает риск возникновения всех типов инсульта1 При отсутствии профилактики приблизительно у 1 из 20 пациентов разовьется инсульт в течение года2 92% всех инсультов - ишемические31 .
Savelieva I et al.
Ann Med 2007;39:371–91;
2.
Atrial Fibrillation Investigators.
Arch Intern Med 1994;154:1449– 57;
3.
Andersen KK et al.
Stroke 2009;40:2068–72 Dec 2012 ФП – наиболее частая аритмия ЕССША01.32.53.854.52.3 Случаев ФП, млн Частота ФП– 1 из 25 взрослых >60 лет– 1 из 10 взрослых >80 лет 6,8 миллионов людей в Европе и США страдают ФП 1.Go AS, et al.
JAMA.
2001;285:2370-2375 2.Fuster V, et al.
J Am Coll Cardiol Dec 2012 Влияние фибрилляции предсердий на прогноз Фибрилляция предсердий не является жизнеугрожающей аритмией, кроме– Внезапная аритмическая смерть у больных с синдромом Wolff-Parkinson- White Фибрилляция предсердий способствует развитию СН, что приводит к ухудшению прогноза4 Риск смерти от сердечнососудистых причин возрастает ~ в 2 раза3 Снижение качества жизни5 1.Wolf et al.
Stroke.
1991;12:983-988.
2.Dulli DA et al.
Neuroepidemiology.
2003;22(3): 118-23 3.Benjamin E et al.
Circulation;
1998;98:946-952.
4.
Wong et al.
Circulation.2003;107:2920-2925.
5.
Hamer ME et al.
AmJ.Cardiol.
1994;74: 826-29 Dec 2012 Влияние фибрилляции предсердий на прогноз Фибрилляция предсердий – частая причина тромбоэмболических осложнений Риск инсульта при ФП возрастает ~ в 5 раз1 Инсульты, связанные с фибрилляцией предсердий, протекают тяжелее2 Фибрилляция предсердий - самая частая причина госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца: 30% всех госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца – фибрилляция предсердий.
1.Wolf et al.
Stroke.
1991;12:983-988.
2.Dulli DA et al.
Neuroepidemiology.
2003;22(3): 118-23 3.Benjamin E et al.
Circulation;
1998;98:946-952.
4.
Wong et al.
Circulation.2003;107:2920-2925.
5.
Hamer ME et al.
AmJ.Cardiol.
1994;74: 826-29 Dec 2012 Дабигатран, Ривароксабан, Апиксабан ДабигатранРивароксабан Апиксабан Точка приложенияТромбинФактор XaФактор Xa Способ приемаКапсулы, внутрьТаблетки, внутрьТаблетки, внутрь Дозы Фиксированные, 2 раза в день Фиксированные, 1 раз в день Фиксированные, 2 раза в день Период полувыведения (ч) 12–14 8–13 8–13 Необходимость мониторинга нетнетнет Выведение почками80%1/325% Метаболизм через CYPнетда (CYP3A4)да (CYP3A4) CYP = цитохром P450 Adapted from Eriksson B et al.
Ann Rev Med 2011;62:41–57 Dec 2012 Цели для терапии антикоагулянтами при ФП ВЧК – внутричерепное кровотечение Профилактика ишемического инсульта Уменьшить геморрагические инсульты (снизить риск ВЧК) Dec 2012 Большинство инсультов на фоне ФП - ишемические На основании данных, собранных в Датском Национальном Проекте для 39 484 пациентов, госпитализированных с инсультом (80% всех инсультов в Дании), включая 6294 пациентов с ФП);
использование ОАК не регистрировалось Andersen KK et al.
Stroke 2009;40:2068–72 Типы инсультов у пациентов с ФП Ишемические92% (n=5810) Геморрагические8% (n=484) Dec 2012 Ишемический инсульт при ФП может привести к стойкой утрате трудоспособности или смерти Gladstone DJ et al.
Stroke 2009;40:235–40 Последствия первого ишемического инсульта у пациентов высокого риска при ФП (n=597) Стойкая утрата трудоспособности Modied Rankin scale ≥2 Смертность6040050302010 Доля пациентов (%)60%20% Dec 2012 Дабигатран 150 мг 2 р/с – единственный НПОАК, снижающий риск ишемического инсульта у пациентов с неклапанной ФП по сравнению с варфарином Прямые сравнительные исследования между новыми антикоагулянтами не проводились * Ишемические инсульты или неуточненные инсульты ОР – отношение рисков, ДИ- доверительный интервал, НПОАК- новые пероральные антикоагулянты, ФП- фибрилляция предсердий, Дабига тран 110 – дабигатран 110 мг 2 раза в сутки, Дабигатран 150 – дабигатран 150 мг 2 раза в сутки, 2 р/с – 2 раза в сутки Connolly SJ et al.
N Engl J Med 2009;361:1139–51;
Connolly SJ et al.
N Engl J Med 2010;363:1875–6;
Patel MR et al.
N Engl J Med 2011;365:883–91;
Granger C et al.
N Engl J Med 2011;365:981–92;
Pradaxa;
EU, SmpC, доступно по сс ылке http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_ Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf , 15 октября 2014 Дабигатран 110 (RE-LY) Ривароксабан (ROCKET AF) Апиксабан* (ARISTOTLE) Дабигатран 150 (RE-LY) Количество случаев (% в год) 162 (0.97) 175 (1.05) 149 (1.34) 161 (1.42) 0.51.0 НПОАК лучшеВарфарин лучше 0.74–1.13 0.92 0.75–1.17 0.94 152 (1.28) 134 (1.14) 0.89–1.42 1.131.50.0 103 (0.86) 134 (1.14) 0.58–0.97 0.752.0 НПОАК ВарфаринОР95% ДИ p=0,03 Снижение риска 25% Dec 2012 Геморрагический инсульт Granger CB et al.
N Engl J Med 2011;365:981–92 Patel MR et al N Engl J Med 2011.
DOI: 10.1056/NEJMoa1009638 Connolly SJ et al.
N Engl J Med 2010;363:1875–6 RE-LY ARISTOTLE Геморрагический инсульт (число событий) Геморрагический инсульт (число событий) ROCKET AF Геморрагический инсульт (число событий) Dec 2012 Сердечно – сосудистая смертность RE-LY Данные не опубликованы ARISTOTLE Общая смертность (на 100 пац/лет) ROCKET AF Patel MR et al N Engl J Med 2011.
DOI: 10.1056/NEJMoa1009638 Connolly SJ et al.
N Engl J Med 2010;363:1875–6 Dec 2012 Риск больших кровотечений при применении дабигатрана 110 мг 2 р/с или апиксабана у пациентов с неклапанной ФП ниже, чем на варфарине Прямые сравнительные исследования между новыми антикоагулянтами не проводились, большие кровотечения оценивались в соответствии с критериями ISTH ОР – отношение рисков, ДИ- доверительный интервал, НПОАК- новые пероральные антикоагулянты, ФП- фибрилляция предсердий, Дабига тран 110 – дабигатран 110 мг 2 раза в сутки, Дабигатран 150 – дабигатран 150 мг 2 раза в сутки, 2 р/с – 2 раза в сутки Connolly SJ et al.
N Engl J Med 2009;361:1139–51;
Connolly SJ et al.
N Engl J Med 2010;363:1875–6;
Connolly SJ et al N Engl J M ed 2014;
371:1464-1465, Patel MR et al.
N Engl J Med 2011;365:883–91;
Granger C et al.
N Engl J Med 2011;365:981–92 327 (2.13)462 (3.09) 395 (3.6)386 (3.4) 0.51.0 НПОАК лучшеВарфарин лучше 0.6-0.8 0.69 0.9-1.2 1.04 347 (2.92)426 (3.61) Дабигатран 110 (RE-LY) 0.70-0.93 0.801.50.0 Ривароксабан (ROCKET AF) Апиксабан (ARISTOTLE) 409 (3.4)426 (3.61) Дабигатран 150 (RE-LY) 0.82-1.08 0.942.0 НПОАКВарфаринОР95% ДИ Количество случаев (%/год) - 31% - 20% p=0,003 p<0,001 Dec 2012 Низкий риск внутричерепных кровотечений в сравнении с варфарином у пациентов с неклапанной ФП – отличительная особенность всех НПОАК Прямые сравнительные исследования между новыми антикоагулянтами не проводились ФП – фибрилляция предсердий, НПОАК – новые пероральные антикоагулянты, Дабигатран 110 – Дабигатран 110 мг 2 раза в сутки, Дабиг атран 150 – Дабигатран 150 мг 2 раза в сутки, ОР- отношение рисков, ДИ – доверительный интервал Connolly SJ et al.
N Engl J Med 2009;361:1139–51;
Hart R et al Stroke.
2012 Jun;43(6):1511-7;
Patel MR et al.
N Engl J Med 201 1;365:883–91;
Granger C et al.
N Engl J Med 2011;365:981–92, 52 (0.33)122 (0.80) 55 (0.5)84 (0.7) 0.51.0 НПОАК лучшеВарфарин лучше 0.30-0.58 0.42 0.47-0.93 0.67 27 (0.23)90 (0.76) Дабигатран 110 (RE-LY) 0.19-0.45 0.301.50.0 Ривароксабан (ROCKET AF) Апиксабан (ARISTOTLE) 37 (0.31)90 (0.76) Дабигатран 150 (RE-LY) 0.27-0.59 0.402.0 НПОАКВарфаринОР95% ДИ Количество случаев (%/год) - 60% - 33% - 58% - 70% p<0,001 p=0,02 Dec 2012 Место препарата Прадакса® в Российских рекомендациях по ФП Dec 2012 Тактика ведения больных с фибрилляцией предсердий Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 Dec 2012 Оценка риска развития инсульта и системных тромбоэмболий у больных с ФП без поражения клапанов сердца по шкале CHA2DS2- VASc Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 Dec 2012 Выбор антикоагулянта Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 Dec 2012 Рекомендации по профилактике ТЭО у больных с фибрилляцией предсердий – общие положения (1) Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 Dec 2012 Рекомендации по профилактике ТЭО у больных с фибрилляцией предсердий – общие положения (2) Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 Dec 2012 Рекомендации по профилактике ТЭО у больных с ФП – новые пероральные антикоагулянты Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 Dec 2012 Рекомендации по профилактике ТЭО у больных с ФП – новые пероральные антикоагулянты Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 Подчеркивается, что доза 150 мг 2 р/д должна рассматриваться как более предпочтительная, чем 110 мг 2р/д для большинства пациентов Инструкция РФ: У пожилых пациентов старше 80 лет препарат Прадакса® следует принимать в суточной дозе 220 мг (110 х 2).
Присутствие таких факторов, как возраст 75 лет или старше, умеренное снижение функции почек (КК 30-50 мл/мин), одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина, или указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе могут повышать риск кровотечения.
У пациентов с одним или более указанных факторов риска, по усмотрению врача, возможно снижение дозы до 220 мг (110 х 2)[1].1.
Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения ПРАДАКСА Рекомендации в отношении контроля функции почек и ограничения для пациентов с КК <30 мл/мин одинаковы для всех НПОАК Dec 2012 Место Аспирина в рекомендациях по профилактике ТЭО у больных с ФП Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 Dec 2012 Метаанализ исследований антитромбоцитарной терапии vs placebo или контроль Антиагреганты снизили риск инсульта на 22% (ДИ 6% до 35%) при анализе всех рандомизированных данных от всех антиагрегантов vs контроль или плацебо Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI.
Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation.
Ann Intern Med 2007;146:857 867.
Dec 2012 Исследование BAFTA Частота инсультов Снижение относительного риска развития инсульта на 46% в сравнении варфарина с аспирином Варфарин значительно снижает риск возникновения инсульта без увеличения числа больших кровотечений по сравнению с антиагрегантной терапией у пожилых* пациентов0%1%2%3%4% ВарфаринАспирин (n=973)P =0,0030%1%2%3%4% Варфарин Отсутствие увеличения риска больших кровотечений (включая внутричерепные и геморрагический инсульт) * Пациенты ≥75 лет Mant J.
et al.
Lancet.
2007;370:493-503.
Частота всех массивных кровотеченийP =0,9 Место антиагрегантов в действующих рекомендациях: ТОЛЬКО ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, КОТОРЫЕ ОТКАЗЫВАЮТСЯ ПРИНИМАТЬ ПЕРОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ Dec 2012 Рекомендации по профилактике ТЭО у больных с ФП – практические соображения Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 Поскольку дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в сутки приводит к достоверному снижению частоты как ишемического, так и геморрагического инсульта, при развитии ишемического инсульта на фоне приема ривароксабана или апиксабана (ни один из этих препаратов в соответствующих исследованиях не обеспечивал достоверного снижения частоты ишемического инсульта в сравнении с варфарином), врач может рассмотреть возможность перевода пациента на дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в сутки.
Dec 2012 ПРАДАКСА: показания к применению
• Профилактика венозных тромбоэмболий (ВТЭ) у больных после ортопедических операций
• Профилактика инсульта, системных тромбоэмболий и снижение сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения, ПРАДАКСА, ЛП 000872-190214
• Лечение острого тромбоза глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и профилактика смертельных исходов , вызываемых этими заболеваниями
• Профилактика рецидивирующего тромбоза глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и смертельных исходов , вызываемых этими заболеваниями Dec 2012 Способ применения и дозы: ПРАДАКСА® SPAF Профилактика инсульта, СТЭ и снижение сердечно- сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий:
• Рекомендуется применение препарата Прадакса®в суточной дозе 300 мг (1 капсула по 150 мг 2 раза в день).
Терапия должна продолжаться пожизненно.
Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения ПРАДАКСА ЛП 000872-190214
• При применении у пожилых больных старше 80 лет с целью профилактики инсульта , СТЭ и снижения сердечно – сосудистой смертности у пациентов с ФП препарат Прадакса следует принимать в суточной дозе 220 мг (110х 2)
• Присутствие таких факторов, как возраст старше 75 лет, умеренное снижение функции почек (КК 30-50 мл/мин), одновременное применение ингибиторов Р-gp или указание на ЖК-кровотечение в анамнезе могут повышать риск кровотечения.
У пациентов с одним или более указанных факторов риска, по усмотрению врача, возможно снижение суточной дозы препарата Прадакса до 220 мг ( 110 х 2) Dec 2012 Нарушение функции почек: Как назначать препарат ПРАДАКСА®? Перед терапией, во избежание назначения препарата пациентам с тяжелым нарушением функции почек (КК менее 30 мл/мин), необходимо предварительно оценить клиренс креатинина В связи с отсутствием данных по применению препарата пациентам с тяжелыми нарушениями функции почек (КК менее 30 мл/мин) применение препарата Прадакса не рекомендуется Функция почек должна оцениваться в процессе лечения, когда возникает подозрение о возможном снижении или ухудшении функции почек (например, при гиповолемии, дегидратации), одновременном применении определенных препаратов и т.п.) Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения ПРАДАКСА ЛП 000872-190214 При применении препарата Прадакса с целью профилактики венозных тромбоэмболий у пациентов после ортопедических операций при умеренных нарушениях функции почек (КК 30-50 мл/мин) суточная доза препарата должна быть снижена до 150 мг ( 2 капсулы по 75 мг 1 раз в день) При применении препарата Прадакса с целью профилактики инсульта, СТЭ и снижения сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий при умеренных нарушениях функции почек (КК 30-50 мл/мин) коррекции дозы не требуется.
Рекомендуется применение препарата в суточной дозе 300 мг ( по 1 капсуле 150 мг 2 раза в день). Функция почек должна оцениваться, как минимум, один раз в год.
Dec 2012 Пациенты с повышенным риском кровотечений: Как назначать препарат ПРАДАКСА®? Профилактика инсульта, СТЭ и снижение сердечно – сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий Присутствие таких факторов, как - возраст старше 75 лет, - умеренное снижение функции почек (КК 30-50 мл/мин), - одновременное применение ингибиторов Р-gp или - указание на ЖК-кровотечение в анамнезе могут повышать риск кровотечения.
• У пациентов с одним или более указанных факторов риска, по усмотрению врача, возможно снижение суточной дозы препарата Прадакса до 220 мг ( 110 х 2) Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения ПРАДАКСА ЛП 000872-190214 Dec 2012 Переключение с варфарина на препарат ПРАДАКСА® и обратно Перевод с варфарина на препарат Прадакса®:
• применение АВК прекращают
• применение препарата Прадакса возможно при МНО < 2.
Перевод с препарата Прадакса® на варфарин:
• при клиренсе креатинина ≥ 50 мл/мин применение антагонистов витамина К возможно за 3 дня,
• при клиренсе креатинина 30 - 50 мл/мин - за 2 дня до отмены препарата Прадакса Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения ПРАДАКСА ЛП 000872-190214 Dec 2012 Какое время необходимо после прекращения приема дабигатрана для того, чтобы бы иметь возможность провести оперативное вмешательство? Клиренс креатинина, мл/минT1/2 Прекращение приема препарата перед плановой хирургической операцией Высокий риск кровотечения или проведение большой операции Стандартный риск ≥80~13 За 2 дня За 24 часа ≥50-80~15 За 2-3 дня За 1-2 дня ≥30-50~18 За 4 дня За 2-3 дня (>48 часов) Перед проведением инвазивных процедур или хирургических операций препарат Прадакса ® отменяют, по крайней мере, за 24 часа до их проведения У пациентов с повышенным риском кровотечений или перед проведением обширных операций, требующих полного гемостаза, следует прекратить прием препарата за 2 -4 дня до операции.
Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения ПРАДАКСА ЛП 000872-190214 Dec 2012 Лабораторный контроль Перед терапией, во избежание назначения препарата пациентам с тяжелым нарушением функции почек (КК менее 30 мл/мин), необходимо предварительно оценить клиренс креатинина, далее один раз в год или чаще, в зависимости от клинической ситуации Лечение препаратом Прадакса® не требует контроля антикоагулянтной активности Тест для определения МНО применяться не должен, поскольку есть данные о ложном завышении уровня МНО Для выявления чрезмерной антикоагулянтной активности дабигатрана следует использовать тесты с определением Тромбинового (ТВ) Экаринового времени свертывания (ЭВС).
В случае, когда эти тесты недоступны, следует использовать тест АЧТВ В исследовании у пациентов с ФП превышение уровня АЧТВ в 2-3 раза выше границы нормы перед приемом очередной дозы препарата был ассоциирован с повышенным риском кровотечений Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения ПРАДАКСА ЛП 000872-190214 Dec 2012 Данные о дабигатране в клинической практике Dec 2012 Положительный профиль безопасности и эффективности препарата Прадакса® подтвержден в реальной практике у >200 000 пациентов Дозировки препарата Прадакса® для профилактики инсульта и системных эмболий у взрослых пациентов с неклапанной ФП в США: 150 мг 2 р/день и 75 мг 2 р/день 1.
Graham DJ et al.
Circulation 2014;
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012061;
2.
Seeger JD et al.
Presented at AHA 2014;
3.
Villines TC et al.
Presented at AHA 2014;
4.
Larsen TB et al.
Am J Med 2014;127:650–6.e5;
5.
Larsen TB et al.
Am J Med 2014;127:329–36.e4 Широко изучен в программе клинических исследований RE-VOLUTION® Разрешен к применению в >100 странах Данные реальной практики с участием >200 000 пациентов, ранее не получавших ОАК, подтвердили преимущества дабигатрана >134 000 пациентов в независимом исследовании FDA Medicare1>25 000 пациентов из базы данных Министерства обороны США3>38 000 пациентов из двух крупных баз данных медицинского страхования США2 Защита, проверенная практикой: безопасность и эффективность подтверждены >6 годами клинического применения>20 000 пациентов в датских независимых наблюдательных исследованиях4,5 Dec 2012 Данные о дабигатране в клинической практике с фокусом на впервые начавших лечение пациентов: резюме Полученные в клинической практике результаты подтверждают данные RE-LY® и RELY-ABLE® Результаты сравнения дабигатрана с АВК в целом соответствуют данным, полученным в RE-LY® ✓ Данные, полученные в клинической практике у >200 000 пациентов, дополняют информацию, полученную в клинических исследованиях, указывая на то, что в сравнении с варфарином дабигатран обеспечивает эффективную профилактику инсульта без ущерба для безопасности ✓ Dec 2012 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
Savelieva I et al.
Ann Med 2007;39:371–91;
2.
Atrial Fibrillation Investigators.
Arch Intern Med 1994;154:1449– 57;
3.
Andersen KK et al.
Stroke 2009;40:2068–72 Dec 2012 ФП – наиболее частая аритмия ЕССША01.32.53.854.52.3 Случаев ФП, млн Частота ФП– 1 из 25 взрослых >60 лет– 1 из 10 взрослых >80 лет 6,8 миллионов людей в Европе и США страдают ФП 1.Go AS, et al.
JAMA.
2001;285:2370-2375 2.Fuster V, et al.
J Am Coll Cardiol Dec 2012 Влияние фибрилляции предсердий на прогноз Фибрилляция предсердий не является жизнеугрожающей аритмией, кроме– Внезапная аритмическая смерть у больных с синдромом Wolff-Parkinson- White Фибрилляция предсердий способствует развитию СН, что приводит к ухудшению прогноза4 Риск смерти от сердечнососудистых причин возрастает ~ в 2 раза3 Снижение качества жизни5 1.Wolf et al.
Stroke.
1991;12:983-988.
2.Dulli DA et al.
Neuroepidemiology.
2003;22(3): 118-23 3.Benjamin E et al.
Circulation;
1998;98:946-952.
4.
Wong et al.
Circulation.2003;107:2920-2925.
5.
Hamer ME et al.
AmJ.Cardiol.
1994;74: 826-29 Dec 2012 Влияние фибрилляции предсердий на прогноз Фибрилляция предсердий – частая причина тромбоэмболических осложнений Риск инсульта при ФП возрастает ~ в 5 раз1 Инсульты, связанные с фибрилляцией предсердий, протекают тяжелее2 Фибрилляция предсердий - самая частая причина госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца: 30% всех госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца – фибрилляция предсердий.
1.Wolf et al.
Stroke.
1991;12:983-988.
2.Dulli DA et al.
Neuroepidemiology.
2003;22(3): 118-23 3.Benjamin E et al.
Circulation;
1998;98:946-952.
4.
Wong et al.
Circulation.2003;107:2920-2925.
5.
Hamer ME et al.
AmJ.Cardiol.
1994;74: 826-29 Dec 2012 Дабигатран, Ривароксабан, Апиксабан ДабигатранРивароксабан Апиксабан Точка приложенияТромбинФактор XaФактор Xa Способ приемаКапсулы, внутрьТаблетки, внутрьТаблетки, внутрь Дозы Фиксированные, 2 раза в день Фиксированные, 1 раз в день Фиксированные, 2 раза в день Период полувыведения (ч) 12–14 8–13 8–13 Необходимость мониторинга нетнетнет Выведение почками80%1/325% Метаболизм через CYPнетда (CYP3A4)да (CYP3A4) CYP = цитохром P450 Adapted from Eriksson B et al.
Ann Rev Med 2011;62:41–57 Dec 2012 Цели для терапии антикоагулянтами при ФП ВЧК – внутричерепное кровотечение Профилактика ишемического инсульта Уменьшить геморрагические инсульты (снизить риск ВЧК) Dec 2012 Большинство инсультов на фоне ФП - ишемические На основании данных, собранных в Датском Национальном Проекте для 39 484 пациентов, госпитализированных с инсультом (80% всех инсультов в Дании), включая 6294 пациентов с ФП);
использование ОАК не регистрировалось Andersen KK et al.
Stroke 2009;40:2068–72 Типы инсультов у пациентов с ФП Ишемические92% (n=5810) Геморрагические8% (n=484) Dec 2012 Ишемический инсульт при ФП может привести к стойкой утрате трудоспособности или смерти Gladstone DJ et al.
Stroke 2009;40:235–40 Последствия первого ишемического инсульта у пациентов высокого риска при ФП (n=597) Стойкая утрата трудоспособности Modied Rankin scale ≥2 Смертность6040050302010 Доля пациентов (%)60%20% Dec 2012 Дабигатран 150 мг 2 р/с – единственный НПОАК, снижающий риск ишемического инсульта у пациентов с неклапанной ФП по сравнению с варфарином Прямые сравнительные исследования между новыми антикоагулянтами не проводились * Ишемические инсульты или неуточненные инсульты ОР – отношение рисков, ДИ- доверительный интервал, НПОАК- новые пероральные антикоагулянты, ФП- фибрилляция предсердий, Дабига тран 110 – дабигатран 110 мг 2 раза в сутки, Дабигатран 150 – дабигатран 150 мг 2 раза в сутки, 2 р/с – 2 раза в сутки Connolly SJ et al.
N Engl J Med 2009;361:1139–51;
Connolly SJ et al.
N Engl J Med 2010;363:1875–6;
Patel MR et al.
N Engl J Med 2011;365:883–91;
Granger C et al.
N Engl J Med 2011;365:981–92;
Pradaxa;
EU, SmpC, доступно по сс ылке http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_ Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf , 15 октября 2014 Дабигатран 110 (RE-LY) Ривароксабан (ROCKET AF) Апиксабан* (ARISTOTLE) Дабигатран 150 (RE-LY) Количество случаев (% в год) 162 (0.97) 175 (1.05) 149 (1.34) 161 (1.42) 0.51.0 НПОАК лучшеВарфарин лучше 0.74–1.13 0.92 0.75–1.17 0.94 152 (1.28) 134 (1.14) 0.89–1.42 1.131.50.0 103 (0.86) 134 (1.14) 0.58–0.97 0.752.0 НПОАК ВарфаринОР95% ДИ p=0,03 Снижение риска 25% Dec 2012 Геморрагический инсульт Granger CB et al.
N Engl J Med 2011;365:981–92 Patel MR et al N Engl J Med 2011.
DOI: 10.1056/NEJMoa1009638 Connolly SJ et al.
N Engl J Med 2010;363:1875–6 RE-LY ARISTOTLE Геморрагический инсульт (число событий) Геморрагический инсульт (число событий) ROCKET AF Геморрагический инсульт (число событий) Dec 2012 Сердечно – сосудистая смертность RE-LY Данные не опубликованы ARISTOTLE Общая смертность (на 100 пац/лет) ROCKET AF Patel MR et al N Engl J Med 2011.
DOI: 10.1056/NEJMoa1009638 Connolly SJ et al.
N Engl J Med 2010;363:1875–6 Dec 2012 Риск больших кровотечений при применении дабигатрана 110 мг 2 р/с или апиксабана у пациентов с неклапанной ФП ниже, чем на варфарине Прямые сравнительные исследования между новыми антикоагулянтами не проводились, большие кровотечения оценивались в соответствии с критериями ISTH ОР – отношение рисков, ДИ- доверительный интервал, НПОАК- новые пероральные антикоагулянты, ФП- фибрилляция предсердий, Дабига тран 110 – дабигатран 110 мг 2 раза в сутки, Дабигатран 150 – дабигатран 150 мг 2 раза в сутки, 2 р/с – 2 раза в сутки Connolly SJ et al.
N Engl J Med 2009;361:1139–51;
Connolly SJ et al.
N Engl J Med 2010;363:1875–6;
Connolly SJ et al N Engl J M ed 2014;
371:1464-1465, Patel MR et al.
N Engl J Med 2011;365:883–91;
Granger C et al.
N Engl J Med 2011;365:981–92 327 (2.13)462 (3.09) 395 (3.6)386 (3.4) 0.51.0 НПОАК лучшеВарфарин лучше 0.6-0.8 0.69 0.9-1.2 1.04 347 (2.92)426 (3.61) Дабигатран 110 (RE-LY) 0.70-0.93 0.801.50.0 Ривароксабан (ROCKET AF) Апиксабан (ARISTOTLE) 409 (3.4)426 (3.61) Дабигатран 150 (RE-LY) 0.82-1.08 0.942.0 НПОАКВарфаринОР95% ДИ Количество случаев (%/год) - 31% - 20% p=0,003 p<0,001 Dec 2012 Низкий риск внутричерепных кровотечений в сравнении с варфарином у пациентов с неклапанной ФП – отличительная особенность всех НПОАК Прямые сравнительные исследования между новыми антикоагулянтами не проводились ФП – фибрилляция предсердий, НПОАК – новые пероральные антикоагулянты, Дабигатран 110 – Дабигатран 110 мг 2 раза в сутки, Дабиг атран 150 – Дабигатран 150 мг 2 раза в сутки, ОР- отношение рисков, ДИ – доверительный интервал Connolly SJ et al.
N Engl J Med 2009;361:1139–51;
Hart R et al Stroke.
2012 Jun;43(6):1511-7;
Patel MR et al.
N Engl J Med 201 1;365:883–91;
Granger C et al.
N Engl J Med 2011;365:981–92, 52 (0.33)122 (0.80) 55 (0.5)84 (0.7) 0.51.0 НПОАК лучшеВарфарин лучше 0.30-0.58 0.42 0.47-0.93 0.67 27 (0.23)90 (0.76) Дабигатран 110 (RE-LY) 0.19-0.45 0.301.50.0 Ривароксабан (ROCKET AF) Апиксабан (ARISTOTLE) 37 (0.31)90 (0.76) Дабигатран 150 (RE-LY) 0.27-0.59 0.402.0 НПОАКВарфаринОР95% ДИ Количество случаев (%/год) - 60% - 33% - 58% - 70% p<0,001 p=0,02 Dec 2012 Место препарата Прадакса® в Российских рекомендациях по ФП Dec 2012 Тактика ведения больных с фибрилляцией предсердий Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 Dec 2012 Оценка риска развития инсульта и системных тромбоэмболий у больных с ФП без поражения клапанов сердца по шкале CHA2DS2- VASc Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 Dec 2012 Выбор антикоагулянта Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 Dec 2012 Рекомендации по профилактике ТЭО у больных с фибрилляцией предсердий – общие положения (1) Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 Dec 2012 Рекомендации по профилактике ТЭО у больных с фибрилляцией предсердий – общие положения (2) Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 Dec 2012 Рекомендации по профилактике ТЭО у больных с ФП – новые пероральные антикоагулянты Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 Dec 2012 Рекомендации по профилактике ТЭО у больных с ФП – новые пероральные антикоагулянты Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 Подчеркивается, что доза 150 мг 2 р/д должна рассматриваться как более предпочтительная, чем 110 мг 2р/д для большинства пациентов Инструкция РФ: У пожилых пациентов старше 80 лет препарат Прадакса® следует принимать в суточной дозе 220 мг (110 х 2).
Присутствие таких факторов, как возраст 75 лет или старше, умеренное снижение функции почек (КК 30-50 мл/мин), одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина, или указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе могут повышать риск кровотечения.
У пациентов с одним или более указанных факторов риска, по усмотрению врача, возможно снижение дозы до 220 мг (110 х 2)[1].1.
Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения ПРАДАКСА Рекомендации в отношении контроля функции почек и ограничения для пациентов с КК <30 мл/мин одинаковы для всех НПОАК Dec 2012 Место Аспирина в рекомендациях по профилактике ТЭО у больных с ФП Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 Dec 2012 Метаанализ исследований антитромбоцитарной терапии vs placebo или контроль Антиагреганты снизили риск инсульта на 22% (ДИ 6% до 35%) при анализе всех рандомизированных данных от всех антиагрегантов vs контроль или плацебо Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI.
Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation.
Ann Intern Med 2007;146:857 867.
Dec 2012 Исследование BAFTA Частота инсультов Снижение относительного риска развития инсульта на 46% в сравнении варфарина с аспирином Варфарин значительно снижает риск возникновения инсульта без увеличения числа больших кровотечений по сравнению с антиагрегантной терапией у пожилых* пациентов0%1%2%3%4% ВарфаринАспирин (n=973)P =0,0030%1%2%3%4% Варфарин Отсутствие увеличения риска больших кровотечений (включая внутричерепные и геморрагический инсульт) * Пациенты ≥75 лет Mant J.
et al.
Lancet.
2007;370:493-503.
Частота всех массивных кровотеченийP =0,9 Место антиагрегантов в действующих рекомендациях: ТОЛЬКО ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, КОТОРЫЕ ОТКАЗЫВАЮТСЯ ПРИНИМАТЬ ПЕРОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ Dec 2012 Рекомендации по профилактике ТЭО у больных с ФП – практические соображения Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 Поскольку дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в сутки приводит к достоверному снижению частоты как ишемического, так и геморрагического инсульта, при развитии ишемического инсульта на фоне приема ривароксабана или апиксабана (ни один из этих препаратов в соответствующих исследованиях не обеспечивал достоверного снижения частоты ишемического инсульта в сравнении с варфарином), врач может рассмотреть возможность перевода пациента на дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в сутки.
Dec 2012 ПРАДАКСА: показания к применению
• Профилактика венозных тромбоэмболий (ВТЭ) у больных после ортопедических операций
• Профилактика инсульта, системных тромбоэмболий и снижение сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения, ПРАДАКСА, ЛП 000872-190214
• Лечение острого тромбоза глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и профилактика смертельных исходов , вызываемых этими заболеваниями
• Профилактика рецидивирующего тромбоза глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и смертельных исходов , вызываемых этими заболеваниями Dec 2012 Способ применения и дозы: ПРАДАКСА® SPAF Профилактика инсульта, СТЭ и снижение сердечно- сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий:
• Рекомендуется применение препарата Прадакса®в суточной дозе 300 мг (1 капсула по 150 мг 2 раза в день).
Терапия должна продолжаться пожизненно.
Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения ПРАДАКСА ЛП 000872-190214
• При применении у пожилых больных старше 80 лет с целью профилактики инсульта , СТЭ и снижения сердечно – сосудистой смертности у пациентов с ФП препарат Прадакса следует принимать в суточной дозе 220 мг (110х 2)
• Присутствие таких факторов, как возраст старше 75 лет, умеренное снижение функции почек (КК 30-50 мл/мин), одновременное применение ингибиторов Р-gp или указание на ЖК-кровотечение в анамнезе могут повышать риск кровотечения.
У пациентов с одним или более указанных факторов риска, по усмотрению врача, возможно снижение суточной дозы препарата Прадакса до 220 мг ( 110 х 2) Dec 2012 Нарушение функции почек: Как назначать препарат ПРАДАКСА®? Перед терапией, во избежание назначения препарата пациентам с тяжелым нарушением функции почек (КК менее 30 мл/мин), необходимо предварительно оценить клиренс креатинина В связи с отсутствием данных по применению препарата пациентам с тяжелыми нарушениями функции почек (КК менее 30 мл/мин) применение препарата Прадакса не рекомендуется Функция почек должна оцениваться в процессе лечения, когда возникает подозрение о возможном снижении или ухудшении функции почек (например, при гиповолемии, дегидратации), одновременном применении определенных препаратов и т.п.) Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения ПРАДАКСА ЛП 000872-190214 При применении препарата Прадакса с целью профилактики венозных тромбоэмболий у пациентов после ортопедических операций при умеренных нарушениях функции почек (КК 30-50 мл/мин) суточная доза препарата должна быть снижена до 150 мг ( 2 капсулы по 75 мг 1 раз в день) При применении препарата Прадакса с целью профилактики инсульта, СТЭ и снижения сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий при умеренных нарушениях функции почек (КК 30-50 мл/мин) коррекции дозы не требуется.
Рекомендуется применение препарата в суточной дозе 300 мг ( по 1 капсуле 150 мг 2 раза в день). Функция почек должна оцениваться, как минимум, один раз в год.
Dec 2012 Пациенты с повышенным риском кровотечений: Как назначать препарат ПРАДАКСА®? Профилактика инсульта, СТЭ и снижение сердечно – сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий Присутствие таких факторов, как - возраст старше 75 лет, - умеренное снижение функции почек (КК 30-50 мл/мин), - одновременное применение ингибиторов Р-gp или - указание на ЖК-кровотечение в анамнезе могут повышать риск кровотечения.
• У пациентов с одним или более указанных факторов риска, по усмотрению врача, возможно снижение суточной дозы препарата Прадакса до 220 мг ( 110 х 2) Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения ПРАДАКСА ЛП 000872-190214 Dec 2012 Переключение с варфарина на препарат ПРАДАКСА® и обратно Перевод с варфарина на препарат Прадакса®:
• применение АВК прекращают
• применение препарата Прадакса возможно при МНО < 2.
Перевод с препарата Прадакса® на варфарин:
• при клиренсе креатинина ≥ 50 мл/мин применение антагонистов витамина К возможно за 3 дня,
• при клиренсе креатинина 30 - 50 мл/мин - за 2 дня до отмены препарата Прадакса Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения ПРАДАКСА ЛП 000872-190214 Dec 2012 Какое время необходимо после прекращения приема дабигатрана для того, чтобы бы иметь возможность провести оперативное вмешательство? Клиренс креатинина, мл/минT1/2 Прекращение приема препарата перед плановой хирургической операцией Высокий риск кровотечения или проведение большой операции Стандартный риск ≥80~13 За 2 дня За 24 часа ≥50-80~15 За 2-3 дня За 1-2 дня ≥30-50~18 За 4 дня За 2-3 дня (>48 часов) Перед проведением инвазивных процедур или хирургических операций препарат Прадакса ® отменяют, по крайней мере, за 24 часа до их проведения У пациентов с повышенным риском кровотечений или перед проведением обширных операций, требующих полного гемостаза, следует прекратить прием препарата за 2 -4 дня до операции.
Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения ПРАДАКСА ЛП 000872-190214 Dec 2012 Лабораторный контроль Перед терапией, во избежание назначения препарата пациентам с тяжелым нарушением функции почек (КК менее 30 мл/мин), необходимо предварительно оценить клиренс креатинина, далее один раз в год или чаще, в зависимости от клинической ситуации Лечение препаратом Прадакса® не требует контроля антикоагулянтной активности Тест для определения МНО применяться не должен, поскольку есть данные о ложном завышении уровня МНО Для выявления чрезмерной антикоагулянтной активности дабигатрана следует использовать тесты с определением Тромбинового (ТВ) Экаринового времени свертывания (ЭВС).
В случае, когда эти тесты недоступны, следует использовать тест АЧТВ В исследовании у пациентов с ФП превышение уровня АЧТВ в 2-3 раза выше границы нормы перед приемом очередной дозы препарата был ассоциирован с повышенным риском кровотечений Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения ПРАДАКСА ЛП 000872-190214 Dec 2012 Данные о дабигатране в клинической практике Dec 2012 Положительный профиль безопасности и эффективности препарата Прадакса® подтвержден в реальной практике у >200 000 пациентов Дозировки препарата Прадакса® для профилактики инсульта и системных эмболий у взрослых пациентов с неклапанной ФП в США: 150 мг 2 р/день и 75 мг 2 р/день 1.
Graham DJ et al.
Circulation 2014;
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012061;
2.
Seeger JD et al.
Presented at AHA 2014;
3.
Villines TC et al.
Presented at AHA 2014;
4.
Larsen TB et al.
Am J Med 2014;127:650–6.e5;
5.
Larsen TB et al.
Am J Med 2014;127:329–36.e4 Широко изучен в программе клинических исследований RE-VOLUTION® Разрешен к применению в >100 странах Данные реальной практики с участием >200 000 пациентов, ранее не получавших ОАК, подтвердили преимущества дабигатрана >134 000 пациентов в независимом исследовании FDA Medicare1>25 000 пациентов из базы данных Министерства обороны США3>38 000 пациентов из двух крупных баз данных медицинского страхования США2 Защита, проверенная практикой: безопасность и эффективность подтверждены >6 годами клинического применения>20 000 пациентов в датских независимых наблюдательных исследованиях4,5 Dec 2012 Данные о дабигатране в клинической практике с фокусом на впервые начавших лечение пациентов: резюме Полученные в клинической практике результаты подтверждают данные RE-LY® и RELY-ABLE® Результаты сравнения дабигатрана с АВК в целом соответствуют данным, полученным в RE-LY® ✓ Данные, полученные в клинической практике у >200 000 пациентов, дополняют информацию, полученную в клинических исследованиях, указывая на то, что в сравнении с варфарином дабигатран обеспечивает эффективную профилактику инсульта без ущерба для безопасности ✓ Dec 2012 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ