Трахелэктомия. Лечение рака шейки матки

1.

Трахелэктомия
Body Level One
Body Level Two
Body Level Three
Body Level Four
Body Level Five

2.

Лечение рака шей
матки
FIGO I
IA-IB1-IIAI
Радикальная ги

3.

Title Text
Неразрешимая
дилемма?
Body Level One
Body Level Two
Body Level Three
Body Level Four
Body Level Five
Ранний
РЭ
Беременност
ь

4.

Подоплёка (Основная
Title Text причина)
Body
Level One
Существует
ли
альтернатива
Body
Level Two
радикальной
Body Level
Three
гистерэктомии
у молодых
пациенток
с РШМ,
Body
Level Four
которые• хотели
бы
Body Level Five
сохранить
фертильность?
Ретроспективно
198/435 (48%) пациенток
моложе 40 лет соответствовали
критериям для выполнения им
радикальной трахелэктомии
Sonoda et al.,Gynecol Oncol 2004;95:543-538
Daniel Dargent 1937-2005

5.

РТ – риск
Title рецидива
Text
Диаметр
< 2 cm
0/74
> 2 cm
инвазии
< 10 mm
> 10 mm
Рецидивы: 1%
против 24%
4/21
(p=0.001) Глубина
0/76
4/19
(p=0.002)
D. Dargent et al., J Obstet Gynecol 1994;2:285-292
Marchiole P, Benchaib M, Buenerd A, Lazlo E, Dargent D, Mathevet P. Oncological safety of laparoscopicassisted vaginal radical trachelectomy (LARVT or Dargent's operation): a comparative study with
laparoscopic-assisted vaginal radical hysterectomy (LARVH). Gynecol Oncol 2007;106:132–41
Landoni et al., Eur J Surg Oncol 2012;38:203-209

6.

Параметральное распространие РШМ у пациенток с туморотрицательными лимфатическими узлами (объём опухоли
<5см3, n=180) Winter R. et al: Gynecol Oncol 2002;84:252-7
Body Level One
Body Level Two
Body Level Three
Body Level Four
Body Level Five
латеральный параметрий
объём опухоли <5mL
continuous spread:
0%
discontinous spread:
0%
L1*:
1(0,5%)/180
N1:
3(1,7%)/180
латеральный параметрий
объём опухоли <5mL
continuous spread :
0%
discontinuous spread : 4(2,2%)/180
L1*:
2(1%)/180
N1:
4(2,2%)/180
латеральный параметрий
объём опухоли <5mL
continuous spread :
0%
discontinuous spread : 0%
L1*:
1(0,5%)/180
N1:
1(0,5%)/180
*вовлечение лимфоваскулярных
пространств

7.

ПодоплёкаTitle
(Необходимость)
Text
Частота параметрального распространения
невысока,
(0-3%), но труднопрогнозируема.
Для этих пациенток - жизнеугрожающее
состояние!
Факторы риска: гистотип опухоли в 73%, N140%, LVSI- 46%, размер опухоли 80%)
(Reade et al., Gynecol Oncol 2013;131:222-230)
Пациентки не готовы рисковать своей жизнью,
но избежать последствий радикальной
операции.
Kolstad - Gynecol Oncol 1989, Lanowska – Gynecol Oncol 2011, Kim - Int J Gynecol Cancer 2012,
Al-Kalbani - Int J Gynecol Cancer 2012, Gemer - Eur J Surg Oncol 2013, Brady - Anticancer Res

8.

Topics
Body Level One
Body Level Two
Body Level Three
Body Level Four
Body Level Five

9.

Радикальная трахелэктомия Title
Text
показания
Планируемая беременность
pT1A1 L1
pT1A2
pT1B1< 2 cm
Отсутствие инвазии лимфоваскулярных пространств
Неизменённые лимфоузлы
Расстояние от края резекции до опухоли >0.5 cм
Длина оставшейся части шейки матки около 1 cm
Hertel H, Köhler C, Grund D, Hillemanns P, Possover M, Michels W, Schneider A.
“Radical vaginal trachelectomy (RVT) combined with laparoscopic pelvic lymphadenectomy: prospective
multicenter study of 100 patients with early cervical cancer”
Gynecol Oncol 2006(103):506-511

10.

Пациентка:
TitleРШМ
TextpTIB1 R0
Body Level One
Body Level Two
Body Level Three
Body Level Four
Body Level Five
5/14 тазовых лимфоузлов были
изменены!

11.

Пациентка:
TitleРШМ
TextpTIA1 L1
Body Level One
Body Level Two
Body Level Three
Body Level Four
Body Level Five

12.

Сигнальные ЛУ - перспективное
направление
Body Level One
Body Level Two
Body Level Three
Body Level Four
Body Level Five
SENTIX-Study
Prof. Cibula Prague
Collection of oncologic
data and morbidity

13.

Морбидность при сигнальных ЛУ!
Body Level One
Body Level Two
Body Level Three
Body Level Four
Body Level Five
Dogan NU, Garagozova N, Pfiffer T, Beier A, Köhler C, Favero G. Symptomatic lymphocele formation after
sentinel lymph node biopsy for early-stage cervical cancer. J Minim Invasive Gynecol 2016;23:442-445

14.

Татуировки и сигнальные ЛУ
Body Level One
Body Level Two
Body Level Three
Body Level Four
Body Level Five
Köhler C, Foiato T, Marnitz S, Schneider A, Le X, Le X, Dogan NU, Pfiffer T, Jacob A, Möllg A, Hagemann I, Favero G.
Potential surgical and oncologic consequences related to skin tattoo in the treatment of cervical cancer. J Minim Invasive
Gynecol 2016; Epub ahead of Print

15.

Topics
Body Level One
Body Level Two
Body Level Three
Body Level Four
Body Level Five

16.

Радикальная трахелэктомия Title
Text
доступы:
Body Level One
Body Level Two
Body Level Three
Body Level Four
Body Level Five
n >2500
n >800
n ≈ 50
ch.koehler@asklepios.com
n ≈ 350

17.

Радикальная влагалищная
Title
Text
трахелэктомия - РВТ
1.
Лапароскопическая часть
(тазовые и параметральные лимфоузлы)
2. Вагинальный этап
3. Лапароскопический контроль

18.

Радикальная влагалищная
Title Text
трахелэктомия
Body Level One
Body Level Two
Body Level Three
Body Level Four
Body Level Five

19.

Анатомические ориентиры при
Title
Text
РВТ
Body Level One
Body Level Two
Body Level Three Резекция
параметриев
Body Level Four (тип B)
Как правило, разрез по
Body Level Five
Шухарту не требуется!

20.

Радикальная влагалищная
трахелэктомия
Title Text
Body Level One
Body Level Two
Body Level Three
на сегодняшний
Body Level Four
день
>400 РВТ
ch.koehler@asklepios.com
Body Level Five

21.

Радикальная влагалищная
Title-Text
трахелэктомия
ключевой этап
Body Level One
Body Level Two
Body Level Three
Body Level Four
Body Level Five
ch.koehler@asklepios.com

22.

Состояние
после РВТ
Title Text
Body Level One
Body Level Two
Body Level Three
Body Level Four
Body Level Five

23.

Charité - операционные и
Title
Text
онкологические результаты РВТ
3/1995 – 4/2010 225 пациенток с показаниями к РВТ
(Charite + Asklepios Hamburg 9/2014: >400 операций)
212 в соответствии с протоколом
Лимфоузлов: 23
8 рецидивов, 4 летальных исхода
Наблюдение 37 месяцев:
Без рецидива: 94.4% Общая выживаемость: 97.4%
Осложнения раннего послеоперационного периода:
2.8% и 7.5% (цервикальный стеноз 13%, диспареуния 5%)
Отсутствуют серьёзные отдаленные осложнения
Lanowska M, Mangler M, Spek A, Hertel H, Schneider A, Köhler C, Speiser D. Radical vaginal
trachelectomy (RVT) combined with laparoscopic lymphadenectomy – prospective study of 225 patients
with early stage cervical cancer. Int J Gynecol Oncol 2011;21:1458-1464

24.

Charité Title
– фертильность
Text
Только 36% женщин планируют беременность
60 беременностей у 50 пациенток
8.3% выкидыш в первом триместре
5%
выкидыш во втором триместре
1.7% эктопическая беременность
5%
преждевременные роды до 28 недель
25% преждевременные роды между 28 и 36 неделями
45% срочные роды
Неонатальный исход: все неодоношенные и
доношенные дети здоровы
Speiser D, Mangler M, Köhler C, Hasenbein K, Hertel H, Chiantera V, Gottschalk E, Lanowska M. Fertility
outcome after radical vaginal trachelectomy: a prospective study of 212 patients.
Int J Gynecol Oncol 2011;21:1635-1639.

25.

Обзор онкологических исходов
после РВТ
Медианны Рецидивы Летальность
%
%
й срок
Body Level Oneнаблюден
ия (мес.)
Body Level
Two95 (31- 7 (5.9%) 5 (4.2%)
Marchiole
118
234)
Body Level Three
Plante
72
60 (5-145)
3 (5%)
2 (3%)
Body Level Four
Shepherd
200
45 (1-120)
3 (4%)
2 (2.5%)
Body
Level
Five7 (7.5%) 4 (4.3%)
Covens
93
30 (1-103)
Sonoda
36
21 (3-60) 1 (2.7%)
0
Schlaerth
10
48 (28-84)
0
0
Dargent
95
76 (4-176) 4 (4.2%)
3 (3.1%)
Mathevet
109
76 (4-176) 4 (3.6%)
3 (2.7%)
Shepherd
JH. Cervical Cancer. Best
Practice & Research
Clinical Obstetrics and0
Gynaecology 26 (2012) 0
293–309.
Burnett
21
31
Plante M. Evolution in Fertility-Preserving Options for Early-Stage Cervical Cancer - Radical Trachelectomy, Simple
Автор
n
Trachelectomy, Neoadjuvant Chemotherapy. Int J Gynecol Cancer 2013;23: 982-989.

26.

Доступ – радикальная
Title Text
абдоминальная
трахелэктомия
Длительность операции: 110-586 мин
Кровопотеря 50 – 5568 мл
Лимфоузлы: 2-69
Полное удаление опухоли: 50%
Интраоперационные осл.: 0.7%, послеоперационные осл.: 35%
цервикальный стеноз: 9.5%
инфицирование/абсцесс: 8.6%
Рецидивы: 16 (3.8%)
Процент забеременевших: 57% (меньше, чем после РВТ)
Pareja R, Rendon GJ, Sanz-Lomana CM, Monzon O, Ramirez PT. Surgical, oncological, and obstetrical outcomes after
abdominal radical trachelectomy — A systematic literature review. Gynecol Oncol 2013,131:77-82
Ungar L, BJOG 2005
Cibula D, Int J Gynecol Cancer 2009
Nishio H, Human Reprod 2013
Saso S, BJOG 2012
Wethington SL, Int J Gynaecol Cancer 2012
Testa, J Low Genit Tract Dis 2013;17:378-384

27.

Доступ – Робот-ассистированная
радикальная трахелэктомия
Публикации: Al-Naimi 2011 (n=1), Chuang 2008 (n=1), Geisler 2008
(n=1), Hong 2011 (n=3), Persson 2008 (n=2), Burnett 2009 (n=6)
Persson 2012 n=13, опер. время 297 мин, кровопотеря 133 мл,
средний койко-день 2.3 дня, без рецидивов, из 5 пациенток,
планировавших беременность, роды у 4x (80%)
Nick 2012 n=12, опер. время 328 мин, кровопотеря 62 мл, средний
койко-день - 1 день, лимфоузлы: 22, 62% полная циторедукция,
послеоперационные осложения: лихорадка в 25% и инфекции
мочевыводящих путей/задержка мочи в 13%, 33% конверсий в
радикальную гистерэктомию, рецидивов - ноль, родов - ноль (!!)
Persson J, Imboden S, Reynisson P, Andersson B, Borgfeldt C, Bossmar T. Reproducibility and accuracy
of robot-assisted laparoscopic fertility sparing radical trachelectomy. Gynecol Oncol 2012;127:484-488
Nick AM, Frumovitz MM, Soliman PT, Schmeler KM, Ramirez PT. Fertility sparing surgery for treatment of
early-stage cervical cancer: Open vs. robotic radical trachelectomy. Gynecol Oncol 2012;124:276-280

28.

Доступ – Лапароскопическая
радикальная трахелэктомия
n=55
• •Беременность
у 55%One
Body Level
Преждевременные роды: 60%
Body
Levelканала:
Two 10%
Стеноз
цервикального
Body Level Three
Body Level Four
Ebisawa: n=53 опер. время 350 min, кровопотеря 300 мл, койко-день 17.5 дней
Лимфоузлов 32, остаточная опухоль в краях резекции в 63%!
Body
Level
Five
Интраоп. осложнения- 3.6%, послеоперационный стеноз цервикального канала -
Park JY et al.,
• Reproductive outcomes after laparoscopic radical trachelectomy for early –stage cervical
cancer. J Gynecol Oncol 2014;25:9-13
9%
Рецидив в 1.8%
47% планировали беременность, 52% забеременели
13 родов 48% преждевременных, 2 недоношенных детей получили
инвалидность
Ebisawa K, Takano M, Fukuda M, Fujiwara K, Hada T, Ota Y, Kurotsuchi S, Kanao H, Andou M. Obstetric
outcomes of patients undergoing total laparoscopic radical trachelectomy for early stage cervical cancer.
Gynecol Oncol 2013,131:83-86.

29.

Трахелэктомия - доступы – моя
Title
Text
точка зрения
Body Level One
Body Level Two
Body Level Three
Body Level Four
Body Level Five
No experience

30.

Трахелэктомия - доступы – моя
Titleзрения
Text
точка
Лучшие онкологические и репродуктивные
Радикальная
результаты
Body
Level
One
влагалищая
Сложная в освоении
Резекция параметрия под контролем пальпации
трахелэктомия
Body Level Two
объём резекции параметриев
Радикальная
Body LevelБóльший
Three
(показания)
абдоминальная
Большой разрез
Body Level
Four уступает вагинальному доступу
Фертильность
трахелэктомия
Body Level Five
Радикальная
роботическая
трахелэктомия
Радикальная
лапароскопическ
ая трахелэктомия
Дорогая
Недостаточно опыта, мало беременностей
Сохранение маточных артерий
Нет опыта

31.

Трахелэктомия - доступы
„Влагалищая радикальная гистерэктомия с тазовой
•лимфаденэктомей
Body Level вOne
настоящее время является стандартной
методикой у пациенток, желающих сохранить фертильность.“
Body Level Two
Rob L, Skapa P, Robova H.
Fertility-sparing surgery in patients with cervical cancer.
Body
Level
Three
Lancet Oncology
2011;12:192-200
Body Level
Fourпреимущества,
“Каждый из• подходов
имеет свои
недостатки и требует разных навыков… Хирургический
Body
доступ сам по •себе
не такLevel
много Five
значит, если операция
качественно выполнена, процент осложнений низкий,
онкологический и репродуктивный результаты адекватны и
осуществляется тщательный отбор пациенток.“
Plante M. Evolution in Fertility-Preserving Options for Early-Stage Cervical Cancer. Int J Gynecol Cancer
2013;23: 982-989

32.

Topics
Body Level One
Body Level Two
Body Level Three
Body Level Four
Body Level Five

33.

Возможные осложнения после
Title
Text
трахелэктомии
Дисменорея (24%)
Дисплазия в цитологических мазках (24%)
Ациклические маточные кровотечения (17%)
Проблемы с состоятельностью церкляжа (14%)
Выделения из влагалища (14%)
Стеноз цервикального канала (10%)
Аменорея (7%)
Диспареуния
30 пациенток после РВТ были опрошены с целью оценить их
качество жизни: 20% из них не имели половых контактов на
протяжении 12 месяцев после операции
Ramirez et al., Fertility preservation in patients with early cervical cancer: radical trachelectomy. Gynecol Oncol
2008;110:S25-28
Alexander-Sefre F et al., Surgical morbidity associated with radical trachelectomy and radical hysterectomy. Gynecol Oncol
2006;101:450-454
Carter J et al., Radical trachelectomy for cervical cancer: postoperative physical and emotional adjustment concerns. Gynecol
Oncol 2008;111:151-157

34.

Стеноз цервикального канала
Методы лечения:
1.
Бужирование (многократное)
2.
Введение ВМК
3.
Прямая интраперитонеальная инсеминация
(Choi et al., Obstet gynecol Sci 2014;57:82-85)
Что же делать, если эти методы
неэффективны?

35.

Послеродовая гематометра
Женщина 33 лет, в анамнезе 1
• срочные роды
Body Level One
Стеноз цервикального канала и
Bodyпосле
Level
Two
гематометра
двукратной
конизации шейки матки в
Body
Level
Three
послеродовом
периоде
по поводу
аденокарциномы шейки матки in
Body Level Four
situ
Неоднократное• бужирование
Body Level Five
канала и установка
внутриматочного катетера без
эффекта (последняя попытка
закончилась перфорацией матки)
Пациентке рекомендована
гистерэктомия
Grund D, Köhler C, Krauel H, Schneider A. A new approach to preserve fertility by using a coated nitinol
stent in a patient with recurrent cervical stenosis. Fertil Steril 2007;87:e13-16.

36.

Body Level One
Body Level Two
Body Level Three
Body Level Four
Body Level Five

37.

Title Text
Body Level One
Body Level Two
Body Level Three
Body Level Four
Body Level Five

38.

Радикальная трахелэктомия
Беременность после радикальной трахелэктомии
должна трактоваться как беременость высокого риска
по невынашиванию.
Преждевременные роды и поздние выкидыши из-за
восходящей инфекции и преждевременного излития
околоплодных вод - главные акушерские проблемы
пациенток, перенесших трахелэктомию
Скорее всего, основными причинами этого являются
укороченная шейка матки и несостоятельный
перманентный церкляж.
Speiser D, Köhler C, Schneider
A, Mangler M. Radical vaginal
trachelectomy: a fertility preserving
Не существует
общепринятых
рекомендаций
по
procedure in early cervical cancer in young women. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(17): 289–95.
ведению пациенток с беременностью после

39.

Основной вопрос:
Существует ли дополнительные рекомендации по
ведению следующей беременности для пациенток
после трахелэктомии, которые перенесли поздний
выкидыш?
Дополнительный абдоминальный церкляж
Процедура Селинга
Прогестерон
Другие?

40.

Title Text
Body Level One
Body Level Two
Body Level Three
Body Level Four
Body Level Five

41.

Наши данные
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
Body Level
One
Abor
Abor Abor Abor
Deliv
Complications
Sho Shor
tus tus tus tus 2x
ery
during
first
rt
t
Body Level
Two21. 19. aborti
21. 18.
24.
pregnancy after
cerv cervi
WOThree
WO WO on
WO
BodyWO
Level
RVT
ix
x
G
G
G
G
G
Prophylactic• Body Level Four
measures during
Body Level Five
second
pregnancy
Prgesterone
no no no no
no no no
X
pHX
X
x
x
X
x
X
measurements
Mainly bed rest
x
x
x
x
X
no
x
X

42.

Topics
Body Level One
Body Level Two
Body Level Three
Body Level Four
Body Level Five

43.

Вариабельная радикальность
Body Level One
Body Level Two
Body Level Three
Body Level Four
Body Level Five
Конизация
Простая трахелэктомия
Радикальная трахелэктомия

44.

Вариабельная радикальность (?)
Title Text
Сигнальные лимфатические узлы?
Мало данных, разные
критерии исследований
Ограничение радикальности после
лапароскопической лимфодиссекции?
IB1 N0 - Простая трахелэктомия
IA2 N0 – Повторная конизация
Ramirez PT et al., Management of low-risk early-stage cervical cancer: should conization, simple
trachelectomy or simple hysterectomy replace radical surgery as the new standard of care? Gynecol Oncol
2014;132:254-259.

45.

„Вариабельная“
операция Title Text
конизация
Ретроспективное исследование
N=43
Повторная высокая конизация и лапароскопическая
лимфаденэктомия
2 местных рецидива (5%)
Lindsay R et al., Fertility conserving managament of early cervical cancer: our experience of LLETZ and
pelvic lymph node dissection. Int J Gynecol Cancer 2014;24:118-123.

46.

„Вариабельная“ операция –
Title
Text
простая трахелэктомия
Body Level One
Body Level
Two
Нет данных:
Body Level
Three
по• онкологической
безопасности
по показаниям
Body Level Four
по репродуктивным исходам
Body Level Five

47.

Консервативное
лечение
раннего рака
Title
Text
шейки матки - проспективные
рандомизированные исследования
Body Level One
Body Level Two
Body Level Three
Body Level Four
Body Level Five

48.

Рецидивы Jena/Charite после 330 РВТ
Title Text site
treatment
Cervix
HE, RCT
recurren recurrenc
stage
ce (n)
e *death
(m)
Body Level One
Adenosquam
1
4
pT1a2pN0L0V0G2
Body
Level
Two
Squam
2
25/*29
Cervix
Rad HE,
pT1b1pN0L0V0G2
RCT
Body Level Three
Adeno
Cervix
Rad HE
3
34
pT1b1pN0G2L1V0
Body Level
Four
Squam
4
7/*22
Cervix/Cor Exenterati
pT1b1pN0G2L0V0
Body Level Five
pus
on, RCT
Несмотря на РВТ эти пациентки
6 с раком
3
“низкого риска”
получили рецидив
5
11/*19
Adeno
pT1b1pN0L0V0G2
Pelvic side
wall
Adeno
pT1b1pN0L0V0G2
Cervix
Rad HE,
RCT
HE &
Adnexe,
RCT
Pelvic side wall
Rad HE, RCT
Squam

49.

Topics
Body Level One
Body Level Two
Body Level Three
Body Level Four
Body Level Five

50.

Body Level One
Body
Two
РВТ
у Level
пациенток
с опухолью
Body Level >2cм
Three
Body Level Four
Body Level Five

51.

Трахелэктомия
при опухоли
Title Text
>2cм
Экспериментальные операции, не существует
Body
Level One онкологических данных по
систематизированных
результатам!
2 варианта:
Body Level
Two
ЛФА• - стадирование
—> неоадъювантная
химиотерапия —>
трахелэктомия
• радикальная
Body Level
Three(большая частота
Первичная
трахелэктомия
рецидивов по ранним данным)
Body Level Four
Body Level Five
1.
2.
Lanowska M et al., Radical vaginal trachelectomy after laparoscopic staging and neoadjuvant
chemotherapy in women with early-stage cervical cancer over 2 cm: oncologic, fertility and neonatal
outcome in a series of 20 patients. Int J Gynecol Cancer 2014;24:586-593.

52.

Topics
Body Level One
Body Level Two
Body Level Three
Body Level Four
Body Level Five

53.

Заключение
Title Text
Радикальная (влагалищная) трахелэктомия в
сочетании с лапароскопической
лимфаденэктомией:
чёткие показания
стандартная методика
низкий процент осложнений
низкий процент рецидивов – онкологическая эффективность
хорошая вероятность будущей беременности (60-70%)
Радикальность лимфаденэктомии и
параметрэктомии должна быть
индивидуализрована.
Критерии для менее радикальных подходов

54.

Thank
you Dank
for your
kind
invitation and
Vielen
für
Ihre
Aufmerksamkeit!
Title
Text
attention!
Body Level One
Body Level Two
Body Level Three
Body Level Four
Body Level Five
ch.koehler@asklepios.com
christhardt.koehler@uk-koeln.de