Методика диагностики хирургических заболеваний. Лабораторные и инструментальные методы обследования

1.

МЕТОДИКА ДИАГНОСТИКИ
ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Преподаватель: Южаков Кирилл Олегович

2.

ПЛАН ЛЕКЦИИ
1.Введение
2.Общие принципы обследования
3.Срочность проведения обследования
4.Рациональный объем исследования
5.Лабораторные методы обследования
6. Инструментальные методы обследования
2

3.

ВВЕДЕНИЕ
План обследования (вид, объём и порядок применения
дополнительных методов исследования) составляют
после постановки предварительного диагноза с целью
максимально точно поставить клинический диагноз.
3

4.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
При обследовании хирургического больного
надо решить три вопроса:
срочность проведения обследования;
рациональный объём обследования;
последовательность применения диагностических
методов.
4

5.

Необходимо учитывать классические правила
дополнительного исследования пациента, выдвинутые
отечественным терапевтом И.А. Кассирским.
Никогда инструментальное исследование не должно
быть опаснее болезни.
Если опасное исследование можно заменить менее
опасным или совсем безопасным без ущерба для
результативности, надо сделать это.
Следует помнить о противопоказаниях к тем или
иным опасным инструментальным исследованиям.
5

6.

СРОЧНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ
В зависимости от характера заболевания и тяжести
состояния больного обследование можно проводить в
срочном и плановом порядке.
Срочное применение диагностических методов
необходимо при таких патологических процессах, как
кровотечение различной этиологии, острые заболевания
органов брюшной полости, острые гнойные заболеваниях,
травмы и т.д. В этих случаях дополнительные методы
необходимы для уточнения тактики в плане оказания
срочных лечебных мероприятий. Потребность в
применении методов обследования может возникнуть в
любое время суток, поэтому ряд основных
вспомогательных служб в хирургическом стационаре
работает круглосуточно (лаборатория, рентгеновский
кабинет, эндоскопический кабинет, кабинет УЗИ).
6

7.

Плановое обследование в принципе не ограничено во
времени. Здесь могут быть применены все
существующие специальные методы, результаты
которых могут уточнить состояние больного,
выяснить особенности локализации, стадии или
формы патологического процесса. При этом
возможно выполнение сложных исследований в
других лечебных учреждениях (например, КТ, МРТ,
ангиография и т.д.).
7

8.

РАЦИОНАЛЬНЫЙ ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Следующий вопрос, который должен решить
врач или фельдшер, - сколько и каких дополнительных
методов применить у данного пациента?
Дополнительных методов исследования бесконечное
множество. Выполнять все - бессмысленно; кроме того,
это может значительно затянуть диагностический
период и увеличить вероятность развития осложнений,
которые с очень малой частотой, но всё-таки
встречаются при использовании специальных
диагностических методов. Какой объём обследования
нужен данному больному, врач или фельдшер должен
решать индивидуально в каждом конкретном случае.
8

9.

Существуют определённые схемы обследования.
Например, минимальный объём обследования больного перед
плановой операцией.
При внезапно возникших болях в животе необходимо сделать
клинический анализ крови, общий анализ мочи, провести УЗИ
брюшной полости, обзорную рентгенографию живота,
фиброгастроскопию.
При травме конечности следует сделать клинический анализ
крови, общий анализ мочи и рентгеновский снимок
повреждённой конечности.
9

10.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ
Применяя различные специальные методы, врач должен чётко
соблюдать принцип: от простого - к сложному, от неинвазивных
методов - к инвазивным. Что это значит? В ряде случаев при
обследовании больного на определённом этапе диагноз становится ясным
и дальнейшее продолжение диагностики ни к чему. При верной
последовательности применения методов исследования это позволяет
избежать сложных, более опасных для больного инвазивных процедур.
Инвазивными называют те методы исследования, при выполнении
которых происходит нарушение целостности покровных тканей и,
соответственно, появляется возможность развития таких осложнений,
как кровотечение, хирургическая инфекция, повреждение внутренних
органов. К инвазивным методам исследования относят ангиографию,
биопсию, диагностические пункции, лапароскопию, торакоскопию и
др. Их применение необходимо при многих заболеваниях, но назначать
их нужно только тогда, когда неинвазивные методы исчерпали свои
возможности и не дали точного результата.
10

11.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В МЕДИЦИНЕ
Амниоцентез
Медиастиноскопия
Анализ ворсин хориона
Миелография
Анализ мочи (различные виды)
Нагрузочный ЭКГ-тест
Анализы крови (различные виды)
Офтальмоскопия прямая
Ангиография (артериография)
Парацентез
Аспирация костного мозга
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
Аудиометрия
Проба Папаниколау (Пап-мазок)
Аускультация
Пункция плевральной полости
Биопсия
Радионуклидное исследование
Бронхоскопия
Ректороманоскопия
Венография (флебография)
Рентгенография
Внутривенная урография
Рентгенологическое исследование с барием
Гистероскопия
Рентгеноскопия
Измерение артериального давления
Ретроградная урография
Исследование сухожильных рефлексов
Спирометрия
Катетеризация полостей сердца и коронарных сосудов
Торакоскопия
Кожные пробы
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Колоноскопия
Хромосомный анализ
Кольпоскопия
Чрескожная чреспеченочная холангиография
Компьютерная томография (КТ)
Эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)
Конизация
Электрокардиография (ЭКГ)
Кюретаж (раздельное диагностическое выскабливание)
Электромиография
Лапароскопия
Электроэнцефалография (ЭЭГ)
Люмбальная пункция
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
(ЭРХПГ)
Маммография
Эхокардиография (ЭхоКГ)
11

12.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ
Лабораторные методы наиболее просты и легки
для пациента и в то же время позволяют получить
дополнительную информацию о течении
патологического процесса.
В лаборатории можно исследовать различные
материалы: кровь, мочу, биологические жидкости
(ликвор, асцитическую жидкость, жидкость из
плевральной полости, желудочный сок и пр.) и
кусочки тканей пациента (биопсия). При этом могут
использоваться различные методы исследования:
12

13.

клинические анализы - определение вида и количества клеток,
удельного веса, цвета, прозрачности;
биохимические анализы - исследование содержания различных
химических веществ: белка, креатинина, билирубина, ионов;
цитологическое исследование - определение различных видов
клеток, имеет огромное значение в онкологии (обнаружение
клеток злокачественной опухоли);
гистологическое исследование - микроскопическое
исследование биоптата, позволяющее наиболее точно
определить характер патологического процесса;
бактериологическое исследование - определение в присланном
материале наличия и вида патогенных микроорганизмов и их
чувствительности к антибиотикам;
серологические и иммунологические методы основаны на
проведении различных реакций, в основе которых лежит
взаимодействие «антиген-антитело», имеют большое значение в
диагностике ряда заболеваний: аутоиммунные,
иммунодефицитные состояния и пр.
13

14.

Наиболее распространёнными лабораторными
методами, применяющимися рутинно и достаточно
информативными при самой разнообразной
патологии, являются клинический и
биохимический анализы крови и общий анализ
мочи.
14

15.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ В ХИРУРГИИ
Амниоцентез
Медиастиноскопия
Анализ ворсин хориона
Миелография
Анализ мочи (различные виды)
Нагрузочный ЭКГ-тест
Анализы крови (различные виды)
Офтальмоскопия прямая
Ангиография (артериография)
Парацентез
Аспирация костного мозга
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
Аудиометрия
Проба Папаниколау (Пап-мазок)
Аускультация
Пункция плевральной полости
Биопсия
Радионуклидное исследование
Бронхоскопия
Ректороманоскопия
Венография (флебография)
Рентгенография
Внутривенная урография
Рентгенологическое исследование с барием
Гистероскопия
Рентгеноскопия
Измерение артериального давления
Ретроградная урография
Исследование сухожильных рефлексов
Спирометрия
Катетеризация полостей сердца и коронарных сосудов
Тимпанометрия
Кожные пробы
Торакоскопия
Колоноскопия
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Кольпоскопия
Хромосомный анализ
Компьютерная томография (КТ)
Чрескожная чреспеченочная холангиография
Конизация
Эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)
Кюретаж (раздельное диагностическое выскабливание)
Электрокардиография (ЭКГ)
Лапароскопия
Электромиография
Люмбальная пункция
Электроэнцефалография (ЭЭГ)
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
Маммография
15

16.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ В ХИРУРГИИ
Рентгенологические методы:
Рентгенография
Рентгеноскопия
Рентгенологическое исследование с барием
Ангиография (артериография)
Венография (флебография)
Компьютерная томография (КТ)
Маммография
Ретроградная урография
Внутривенная урография
Чрескожная чреспеченочная холангиография
Магнитно-резонансная томография
Эндоскопические методы:
Инвазивные методы диагностики:
Ультразвуковые исследования
Радионуклидная диагностика
Радионуклидное исследование
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
Бронхоскопия
Колоноскопия
Ректороманоскопия
Эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)
Эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
Биопсия
Пункция плевральной полости
Лапароскопия
Медиастиноскопия
Торакоскопия
16

17.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
17

18.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ
метод рентгенологического исследования, при котором
получают фиксированное изображение исследуемого
объекта (рентгенограмму)
18

19.

Рентгеноскопия
–
это метод визуализации на основе использования
рентгеновских лучей, позволяющий получить визуализацию
костных структур в реальном времени. Во время
рентгеноскопии рентгеновские лучи непрерывно испускаются и
улавливаются экраном, производя при этом динамическое
изображение в реальном времени.
19

20.

Рентгенологическое исследование с барием
20

21.

АРТЕРИОГРАФИЯ
- рентгенологическое исследование артерий путем введения в просвет сосуда контрастного вещества с
последующей рентгенографией.
при артерио-венозных аневризмах и свищах, травматических разрывах артерий, болезнях
перевязанного сосуда, облитерирующих заболеваниях, аневризмах и тромбозе артерий.
анатомо-топографические особенности артерий, их функциональное состояние, скорость тока
крови, локализацию и протяженность патологического процесса, пути окольного кровообращения,
проницаемость сосудистой стенки
противопоказания к применению артериографии: тяжелое состояние больного, острые заболевания
печени, почек, поджелудочной железы и непереносимость йодистых препаратов
•два способа: открытый, то есть
путем хирургического
обнажения кровеносного сосуда,
при слабо развитой сосудистой
сети и трудно пальпируемой
артерии, и закрытый —
чрескожная пункция артерии
•радиоизотопную
артериографию используют для
диагностики заболеваний
сердца, аорты, легочной артерии,
артерий почек, головного мозга и
др.
21

22.

ВЕНОГРАФИЯ (ФЛЕБОГРАФИЯ)
— это исследование венозного русла пациента
с применением рентгеноконтрастного
вещества
22

23.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
- метод неразрушающего послойного исследования внутреннего строения
предмета, был предложен в 1972 году Хаунсфилдом и Кормаком,
удостоенными за эту разработку Нобелевской премии. Метод основан
на измерении и сложной компьютерной обработке разности
ослабления рентгеновского излучения различными по плотности
тканями.
23

24.

МАММОГРАФИЯ
это исследование ткани молочных желез с целью
выявления новообразований (доброкачественных и
злокачественных) и других патологических изменений
(кальцинатов, кист).
- R, КТ
- МРТ
- УЗИ
-
24

25.

РЕТРОГРАДНАЯ УРОГРАФИЯ
– способ рентгенологического
исследования мочеполовой
системы с помощью
специального контрастного
препарата, который
инсталлируется через катетер в
уретру.
25

26.

ВНУТРИВЕННАЯ УРОГРАФИЯ
–метод
рентгенологического
исследования
почек,
мочеточников и мочевого
пузыря, при котором
рентген-контрастное
вещество вводится в
вену,
после
чего
производится
серия
рентгеновских снимков.
26

27.

ЧРЕСКОЖНАЯ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНАЯ
ХОЛАНГИОГРАФИЯ
-
рентгеноскопическое
исследование желчных
протоков после прямого
введения йодсодержащего
контрастного вещества
27

28.

МРТ
— способ получения томографических медицинских изображений для
исследования внутренних органов и тканей с использованием явления
ядерного магнитного резонанса. Способ основан на измерении
электромагнитного отклика атомных ядер, чаще всего ядер атомов
водорода, а именно на возбуждении их определённым сочетанием
электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой
напряжённости.
28

29.

ДО И ВО ВРЕМЯ ПРОЦЕДУРЫ МРТ
Перед сканированием требуется снять все металлические предметы,
проверить наличие татуировок и лекарственных пластырей.
Продолжительность сканирования МРТ составляет обычно до 20-30
минут, но может продолжаться дольше. В частности, сканирование
брюшной полости занимает больше времени, чем сканирование
головного мозга.
Так как МР томографы производят громкий шум, обязательно
используется защита для ушей (беруши или наушники). Для
некоторых видов исследований используется внутривенное
введение контрастного вещества.
Во время проведения сканирования пациент находится в
туннеле аппарата. Очень важно, чтобы пациент не шевелился
во время исследования, потому что даже небольшое движение
может снизить качество получаемых изображений.
В туннеле сканера хорошее освещение, и есть вентилятор,
который обдувает больного и обеспечивает приток свежего
29
воздуха.

30.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Абсолютные противопоказания
установленный кардиостимулятор (изменения магнитного поля
могут имитировать сердечный ритм)
ферромагнитные или электронные имплантаты среднего уха
большие металлические имплантаты, ферромагнитные осколки
ферромагнитные аппараты Илизарова
Относительные противопоказания
неферромагнитные имплантаты внутреннего уха
протезы клапанов сердца (в высоких полях, при подозрении на
дисфункцию)
кровоостанавливающие клипсы (кроме сосудов мозга)
декомпенсированная сердечная недостаточность,
первый триместр беременности
Клаустрофобия (боязнь закрытого пространства)
необходимость в физиологическом мониторинге
тяжёлое/крайне тяжелое состояние пациента по
основному/сопутствующему заболеванию
30

31.

УЗИ
– это метод визуализации на основе
использования высокочастотных звуковых волн
для получения поперечных изображений тела.
31

32.

УЗИ - простой, быстрый и безопасный метод. Его широко
используют для исследования сердца, печени, жёлчного
пузыря, поджелудочной железы, почек, яичников,
предстательной железы, молочных желёз, щитовидной
железы, выявления кист и абсцессов в брюшной полости
и т.д. Метод высокоинформативен при диагностике
мочекаменной и желчнокаменной болезней (обнаружение
конкрементов), выявлении жидкостных образований или
наличия жид- кости в полости (грудной или брюшной).
Под контролем УЗИ можно производить пункцию
образований. Таким образом можно, например, получить
пунктат из опухоли молочной железы для
цитологического исследования или опорожнить, а затем и
дренировать кисту, абсцесс.
32

33.

ПРИ УЗИ ОКАЗЫВАЕТСЯ ВОЗМОЖНЫМ:
определить положение органа в брюшной полости и
забрюшинном прострвнстве;
установить его размеры и конфигурацию;
выявить плотность патологического очага в органе и плотность
ткани самого органа;
обнаружить смещение хода магистрального кровеносного
сосуда и определить место сужения его просвета;
установить наличие скопления жидкости в брюшной полости, в
мягких тканях;
произвести пункцию полостного образования с последующей
аспирацией его содержимого и дренирования полости;
выполнить пункцию опухолевого образования для
микроскопического исследования его тканей.
Поскольку УЗИ является достаточно безопасным методом
исследования, широкое внедрение его в практику работы
поликлинической службы позволило значительно улучшить
диагностику многих хирургических заболеваний на
догоспитальном этапе.
33

34.

ГЕМАНГИОМА
34

35.

АДЕНОМА ПЕЧЕНИ
35

36.

АБСЦЕСС ПЕЧЕНИ
36

37.

РАК ПЕЧЕНИ
37

38.

МЕТАСТАЗЫ В ПЕЧЕНИ
38

39.

КИСТЫ ПЕЧЕНИ
39

40.

РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА
(СЦИНТИГРАФИЯ)
один из современных методов лучевой диагностики для оценки функционального
состояния различных органов и систем организма с помощью диагностических
радиофармпрепаратов, меченных радионуклидами.
сцинтиграфия — метод функциональной визуализации, заключающийся во
введении в организм радиоактивных изотопов и получении изображения путём
определения испускаемого ими излучения.
40

41.

ПЭТ / КТ
Принцип позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ-КТ)
основывается на вводимом через вену радиоактивном индикаторе, который
доходит до органов с повышенным обменом веществ – например,
к раковым клеткам.
Обследование всегда начинается с компьютерной томографии с низкой дозой
облучения, за которой следует этап позитронно-эмиссионной компьютерной
томографии. Снимки сливаются, т.е. компьютер объединяет снимки, сделанные
при КТ и при ПЭТ-КТ.
41

42.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
42

43.

БРОНХОСКОПИЯ
- это метод непосредственного осмотра и оценки состояния
слизистых трахеобронхиального дерева (трахеи и бронхов) при
помощи специального прибора — бронхофиброскопа или
жесткого дыхательного бронхоскопа.
43

44.

ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ
осмотр пищевода, желудка, ДПК с помощью
гастроскопа
44

45.

КОЛОНОСКОПИЯ
диагностический метод, во время которого врач
осматривает и оценивает состояние внутренней
поверхности толстой кишки при помощи
эндоскопа.
45

46.

РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ
метод медицинской диагностики, при
котором производится визуальный осмотр
слизистой оболочки прямой кишки и в
некоторых случаях дистальных отделов
сигмовидной кишки
46

47.

ЭРХПГ
Эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — это диагностическая и
терапевтическая процедура, которая сочетает в себе эндоскопию и
рентгенографию и используется для изучения желчных протоков
47

48.

При подозрении на злокачественное
новообразование осмотр дополняют биопсией.
Полученный материал направляют на
гистологическое исследование, что позволяет
повысить точность диагностики.
48

49.

Биопсия
49

50.

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
50

51.

ЛАПАРОСКОПИЯ
51

52.

52

53.

53

54.

ТОРАКОСКОПИЯ
54

55.

Торакоскопия – эндоскопический метод
исследования полости плевры пациента. Метод
манипуляции заключается во введении специального
инструмента через пункцию в стенке грудной клетки.
Четкая цветная визуализация на экране позволяет
врачу оценивать состояние легких, органов
средостения и перикарда, находящихся в полости
серозной оболочки. Процедура, выполняющаяся
только в больничных условиях, используется как для
установки точного диагноза, так и в терапевтических
целях.
55

56.

Сделав с помощью скальпеля надрез 1-2 см длиной
торакопортом проникают в плевральную полость. В
большинстве случаев, первый торакопорт устанавливают
в пятом или шестом межребье.
Далее, через отверстие вводят оптический торакоскоп,
подсоединяют видеокамеру и производят осмотр тканей.
Исходя из патологического состояния и планируемых
результатов, подбирается место для установки следующих
дополнительных двух или трех торакопортов.
Через них вводятся инструменты для выполнения
планируемых диагностических или операционных
манипуляций: санация полостей, разделение спаек,
резекцию патологических новообразований. Весь
тракоскопический процесс записывают или
фотографируют на видеокамеру.
После завершения основных процедур, на месте одного из
разрезов устанавливают вакуумные дренажи. На
остальные накладывают лейкопластырь и асептическую
повязку.
56

57.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Электрокардиография
Спирография
Электроэнцефалография
57

58.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Электрокардиография — методика регистрации и
исследования электрических полей, образующихся
при работе сердца.
58

59.

ВОЗМОЖНОСТИ ЭКГ:
Определение частоты и регулярности сердечных
сокращений (например, экстрасистолы
(внеочередные сокращения), или выпадения
отдельных сокращений — аритмии).
Показывает острое или хроническое повреждение
миокарда (инфаркт миокарда, ишемия миокарда).
Может быть использована для выявления нарушений
обмена калия, кальция, магния и других
электролитов.
59

60.

Выявление нарушений внутрисердечной
проводимости (различные блокады).
Метод скрининга при ишемической болезни сердца,
в том числе и при нагрузочных пробах.
Даёт понятие о физическом состоянии сердца
(гипертрофия левого желудочка).
Может дать информацию о внесердечных
заболеваниях, таких как тромбоэмболия лёгочной
артерии.
60

61.

СХЕМА НАЛОЖЕНИЯ ЭЛЕКТРОДОВ
61

62.

62

63.

Зубец P — работа предсердий
Комплекс QRS — систола желудочков С
егмент ST и зубец T — процесс реполяризации
миокарда
63

64.

СПИРОМЕТРИЯ
Cпирометрия — метод исследования функции
внешнего дыхания, включающий в себя измерение
объёмных и скоростных показателей дыхания.
Используется для диагностики таких заболеваний,
как бронхиальная астма, ХОБЛ, а также для оценки
состояния аппарата дыхания при других
заболеваниях и во время различных медицинских
мероприятий.
64

65.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ, ОЦЕНИВАЕМЫЕ ПРИ
ПРОВЕДЕНИИ СПИРОМЕТРИИ:
ЖЕЛ — Жизненная ёмкость легких. Оценивается как
разница между объемами воздуха в лёгких при
полном вдохе и полном выдохе.
ФЖЕЛ — Разница между объёмами воздуха в лёгких
в точках начала и конца маневра форсированного
выдоха.
ОФВ1 — Объём форсированного выдоха за первую
секунду маневра форсированного выдоха.
65

66.

Индекс Тиффно — отношение ОФВ1/ФЖЕЛ,
выраженное в процентах является чувствительным
индексом наличия или отсутствия ухудшения
проходимости дыхательных путей.
ПОС — Пиковая объемная скорость. Максимальный
поток, достигаемый в процессе выдоха.
МОС — Мгновенные объемные скорости. МОС —
скорость воздушного потока в момент выдоха
определенной доли ФЖЕЛ (чаще всего 25,50 и 75 %
ФЖЕЛ).
66

67.

ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ
Электроэнцефалография - метод исследования
функционального состояния головного мозга
путем регистрации его биоэлектрической
активности.
67

68.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Неврология и нейрохирургия (диагностика
эпилепсии).
Анестезиология (мониторинг за течением анестезии).
Электрофизиология (изучение функций головного
мозга).
68

69.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
69