Остеопороз (системный)

1.

Кафедра патологии ФППО врачей
Первого МГМУ имени И.М.Сеченова
д.м.н., проф. Войнов Владимир Антипович

2.

Общие
ОСТЕОПОРОЗ
сведения
«Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся
снижением массы костей и нарушениями в архитектонике костной
ткани, которые приводят к увеличению хрупкости костей и повышению
риска переломов» (ВОЗ, 1993).
!
Остеопороз признан самостоятельным заболеванием на
международном конгрессе по остеопорозу в 1990 г. (Код МКБ-10: М80 )
Остеопороз
считается «болезнью
цивилизации»,
обусловленной
увеличением
продолжительности
и улучшением качества
жизни.
В России к 2015г. люди
старше 60 лет составят
примерно 20%
населения!
Остеопорозом страдает
около 200 млн.человек в
мире ; у 2,5 млн - болезнь
сопровождается
переломами костей !
По статистике ВОЗ,
каждые 20 сек. на нашей
планете происходит
перелом, обусловленный
остеопорозом.
Норма
Остеопороз
Osteoporosis (от греч.osteon- кость,
poros- пора) - разрежение кости.

3.

Общие
сведения
ОСТЕОПОРОЗ !?
Низкая минеральная
плотность костей
является
независимым, более
значимым, чем уровни
АД и холестерина
крови, фактором риска
«сердечно–сосудистой
смертности» пожилых
мужчин и женщин.
“ Костная система
- это зеркало,
отражающее
нормальные и
патологические
процессы в других
органах, системах и
во всем организме в
целом”
Цитокины ФНОα, ИЛ-1b и ИЛ–6
с одной стороны -это активные
участники процесса костной
резорбции, а с другой патогенетические факторы
бронхиальной астмы, ХОБЛ,
туберкулеза, муковисцидоза,
саркоидоза…...
Остеопороз патогенетически связан с аутоиммунными формами
патологии, опухолевыми заболеваниями, хроническими вирусными
инфекциями (напр., гепатитом), т.к. RANKL (белок–лиганд остеопротегерина) синтезируется не только остеобластами, но также макрофагами
и Т – лимфоцитами.

4.

Общие
сведения
Основные виды остеопороза
А. По происхождению:
Российская
ассоциация по
остеопорозу (1997)
1. Первичный остеопороз
а) Постменопаузальный (I тип) / М80.0/ примерно 85%
б) Сенильный (II тип)
в) Ювенильный
д) Идиопатический / М80.5 /
от всех форм
остеопороза
2.Вторичный остеопороз
а) Эндокринный (при тиреотоксикозе, гиперпаратиреозе, гипопитуитаризме,
гиперкортицизме, сахарном диабете, гипогонадизме);
б) Алиментарный (при недостаточности питания,нервной анорексии, дефиците
кальция в пищевом рационе; злоупотреблении алкоголем, кофе );
в) Ятрогенный (при продолжительном [более 1 месяца] приеме кортикостероидных
препаратов, антиконвульсантов ; длительной [более 3 месяцев] гепаринотерапии;
лучевой терапии..);
г) Гиподинамический (при длительной иммобилизации, гиподинамии);/ М80.2 /
д) Почечный (при хронической почечной недостаточности,почечн.канальц.ацидозе);
е) Энтеральный (при синдроме мальабсорбции, после резекции желудка);
ж) Ревматический ( при ревматоидном артрите, системной красной волчанке).
В. По морфологическому признаку:
а) Трабекулярный;
б) Кортикальный;
в) Смешанный.
Б. По наличию переломов:
а) Неосложненный ( без переломов);
б) Осложненный /тяжелый ( при наличии хотя бы одного перелома)

5.

Общие
сведения
Губчатая
кость
Кортикальная
кость
Центральная
костно-мозговая
полость
Кровеносные
сосуды
Костный мозг
Губчатое
(трабекулярное)
вещество
Кортикальное
(компактное) вещество
Строение и состав кости
Кортикальная кость (КК ) и трабекулярная
кость (ТК) образованы одинаковыми клетками
и матриксом, но различаются по степени его
кальцификации ( КК кальцифицирована на
80-90%; ТК - на 15-20%). Прочность кости
зависит от толщины ( объемной плотности)
кортикального матрикса и структуры (микроархитектуры) трабекулярной костной ткани.
Компоненты костной
ткани
Остеон
Клетки
Органический
матрикс :
( 3% объема
Коллаген I типа
кости) :
-Остеобласты, (гликопротеины и
-Остеокласты, протеогликаны -Остеоциты. коллагеновые
фибриллы);
- Неколлагеновые
протеины :
остеокальцин,
остеопонтин,
фибронектин.
Минеральные
- вещества
(60-70% объема
кости) :
- Кристаллы
гидрокси апатита;
- Аморфный
фосфат
кальция.

6.

Клетки костной ткани;
образование,функции
МезенхимальноПреПрестволовые
Остеокласты
остеобласты
клетки
остеокласты
Остеобласты
костного мозга
Остеоциты
Основная функция
остеокластов - резорбция
костной ткани с помощью
лизосомальных ферментов
(основной фермент кислая фосфатаза) и
органических кислот.
Основная функция
остеобластов - синтез
белков органического матрикса,
в котором откладываются
минеральные вещества.
Основной фермент -щелочная
фосфатаза.
Основная функция
остеоцитов- транспорт
питательных веществ
и минералов.Кроме того,
остеоциты секретируют
коллагеназу, которая
разрушает костный
матрикс, образуя микропространства.
Остеобласт
Остеокласт
(сканирующие электронограммы)

7.

Общие
сведения
Система «RANKL-RANK-OPG»
в процессе ремоделирования костной ткани
Остеобласт
Справка
Остеопротегерин –
Паратгормон
цитокин из семейства ФНО;
синтезируется различными
RANKL - лиганд;
типами клеток; получен
Остеопротегерин
методом генной инженерии;
блок
растворимый белковый
(Рrotect bone; OPG)
“рецептор-ловушка” для
Активация RANKL –лиганда [ RANK,
Опосредованная RANK-рецепторами
синтеза Receptor Activator of NF-kB,
активации ядерного фактора каппа Б
рецептор-активатор ядерного
[NFkB;фактор транскрипции генов
фактора kB]; мощный
Эстрогены
ингибитор резобции
провоспалительных цитокинов) в
костной ткани:обладает
клетках- предшественницах остеокластов.
дозозависимым торможением
остеокластогенеза в ответ на
Дифференцированный
действие всех известных
стимуляторов этого процесса.
остеокласт
синтез
активация
активация Интегрин- avb3,CD 44 (рецептор к гиалуроновой кислоте)
Фиксация остеокласта на поверхности кости; формирование
им специализированного цитоскелета и, затем - изолированной
полости резорбции (все эти процессы обеспечивают остеолиз)

8.

Этиология
остеопороза
Причины развития остеопороза
ОСТЕОПОРОЗ
остеосинтез
ОСТЕОЛИЗ
Остеопороз
Норма
Электрон. микрофотография костной ткани
Остеопороз является следствием
дисбаланса между процессами
остеосинтеза и остеолиза ,
приводящего к выраженной остеопении
и нарушению костной (прежде
всего,трабекулярной) архитектоники.
Причины нарушения ремоделирования костной
ткани,обуславливающие развитие остеопороза:
- Дефицит минеральных веществ
в пище,нарушение их всасывания в
кишечнике или захвата костной тканью.
- Дефицит, нарушение метаболизма или
рецепции витамина D.
- Избыточность эффектов паратгормона,
тироксина или глюкокортикоидов.
- Длительная обездвиженность либо
недостаточная физическая активность ,
замедляющие образование костной ткани.
- Возрастное угнетение функции
остеобластов..

9.

Диагностика
остеопороза
Клинические проявления остеопороза
Остеопороз, длительное время протекающий бессимптомно,
может подать «сигналы тревоги», на которые необходимо обращать
внимание, особенно у пациенток с факторами риска.
Основной жалобой являются боли в крестце и в поясничной области,
усиливающиеся при физической нагрузке и ходьбе.
Почти всегда отмечается
Гораздо реже
чувство тяжести между
больные отмечают
лопатками, утомляемость,
боли в суставах,
необходимость многократночные судороги в
ного дневного отдыха в
голенях и стопах,
лежачем положении. Часто
нарушение походки и
наблюдается сутулость и
хромоту, хрупкость
снижение роста ( иногда до
ногтей, прежде10-15 см) вследствие
временное поседение.
остеопоротической
деформации позвонков.
Такие пациенты обычно длительно, но безуспешно лечатся от
остеохондроза, артроза ; необоснованно принимают нестероидные
противовоспалительные средства ( ибупрофен, диклофенак и др).
Нередко им назначают мануальную терапию, которая может только
усугублять течение остеопороза.

10.

Диагностика
Аппаратные методы диагностики
остеопороза I. Визуальный метод - рентгенодиагностика
(информативен при потере массы костной ткани свыше 30%).
II.Количественный метод определения
плотности костной ткани - денситометрия:
а) Однофотонная денситометрия(однофотонные денситометры
просты в эксплуатации, мобильны, отличаются малыми габаритами
и малым весом; используются для скрининговых исследований).
б) Двухфотонная рентгеновская денситометрия (позволяет
исследовать любую кость и весь скелет в двух и более проекциях).
«Золотой»
стандарт
диагностики
остеопороза
Двухфотонный
рентгеновский
денситометр
в) Ультразвуковая денситометрия (имеет преимущества при
обследовании женщин в постменопаузе, т.к. как на фоне
дефицита эстрогенов первично поражаются трабекулярные
кости;объектом исследования обычно служит пяточная кость).
г)Количественная компьютерная томография (дает
пространственное,объемное изображение кортикальной
и губчатой кости, количественно измеряет МПК).
Ультразвуковой
костный
денситометр

11.

Диагностика
остеопороза
Количественные диагностические
критерии остеопороза
( рекомендация ВОЗ )
Диагностика остеопороза по показателю минеральной плотности кости ( МПК )
сводится к сопоставлению результата обследования пациента с диапазоном
нормативных значений, который устанавливает,что остеопороз - это снижение МПК
более чем на -2,5 SD (SD - стандартное отклонение) от средней нормы для молодых
здоровых людей. Для оценки степени этого снижения, используется т. наз. Т- критерий
(рекомендован ВОЗ), который представляет собой разницу между МПК пациента и МПК
для “молодой” нормы (т.е. “пиковой” костной плотностью), деленную на SD для
“молодой” нормы (внутрипопуляционный разброс).
Классификация ВОЗ степени
снижения костной плотности
(по данным денситометрии
[Т -критерий] )
МПК (г/см2
Т-критерий
Норма
Нормальная МПК: Т-критерий выше -1 SD
Остеопения : Т-критерий от -1,0 до -2,5 SD
Остеопороз : Т-критерий ниже - 2,5 SD
Тяжелый остеопороз :Т-критер.ниже - 2,5 SD
и хотя бы 1 перелом в анамнезе.
Остеопения
Остеопороз
Возраст(годы)
Динамика возрастного Т-критерия и
диагностика остеопороза (по ВОЗ)

12.

Профилактика
остеопороза
Профилактика остеопороза
Профилактика - это основная задача
проблемы остеопороза !
Для всего населения
Для «остеопоротической
«Первичная» профилактика :
настороженности» врача
1. Контроль за адекватным
«Вторичная» профилактика.
потреблением кальция,начиная
Показанием является наличие
с детского возраста;
достоверных факторов риска:
2.Активный образ жизни,регулярные
1.Ранняя или искусственная
умеренные физические нагрузки;
менопауза;
3.Достаточное пребывание на солнце;
2.Гипогонадизм;
4.Максимальное снижение влияния
3.Кортикостероидная терапия;
факторов риска (алкоголь, курение,
4.Тиреотоксикоз;
чрезмерное потребление кофе,
5.Гиперпаратиреоз;
увлечение различными несбалансиро6.Сахарный диабет I типа;
ванными диетами, голоданием);
7.Ряд желудочно-кишечных и
5.Достаточное обеспечение организма
почечных форм патологии;
женщин кальцием в период
8.Продолжительная
беременности и родов.
Рекомендация ВОЗ №1 противосудорожная терапия и т.д
по проблеме профилактики и лечения остеопороза.
Обеспечить доступность остеоденситометрии для людей с повышенным
риском развития остеопороза с целью проведения своевременной и
адекватной терапии.

13.

Лечение
остеопороза
Общие принципы
лечения остеопороза
Целью лечения являются замедление или временное прекращение
потери костной массы, предотвращение переломов костей, расширение двигательной активности больного, максимально возможное
восстановление трудоспособности и улучшение качества его жизни.
I. Этиотропный. а) При вторичном остеопорозе - лечение основной болезни.
б) При первичном остеопорозе - диетотерапия, сбалансированная по кальцию,
фосфору и белкам; прием препаратов солей кальция; дозированные
физические нагрузки.
II. Симптоматический. Физиотерапия; ортопедическое лечение; прием
анестетиков.
III. Патогенетический. Основной принцип лечения первичного и многих форм
вторичного остеопороза; заключается в подавление повышенной костной
резорбции, стимуляции костеобразования или в нормализации обоих этих
процессов, т.е. ремоделировании кости.
Критерии эффективности терапии
А. Клиническое улучшение.
Б. Прирост МПК (по данным денситометрии)не менее 1% в год.
В. Нормализация биохимических параметров, отражающих
процессы ремоделирования костной ткани.