Заболевание остеопороз

1. Уральская Государственная Медицинская Академия

Остеопороз-«безмолвная» эпидемия
XXI века.

2.

«Остеопороз» - заболевание,
характеризующееся низкой массой кости и
микроструктурной перестройкой костной
ткани, приводящей к повышенной ломкости
кости и, как следствие этого, повышению
риска перелома» -определение, принятое в
1990 году на конференции по остеопорозу в
Копенгагене.

3. Патофизиология

Пик костной массы взрослого человека
достигается к 20-25годам. Костная ткань в своем
развитии проходит последовательно три стадии:
постепенное нарастание массы, период
стабилизации и физиологическое уменьшение
плотности кости.
Потеря костного вещества в трабекулярных
костях начинается, по крайней мере, на 10 лет
раньше, чем в кортикальных и характеризуется
большей начальной скоростью, но меньшей
продолжительностью. Этим объясняются
различия в типах и локализации переломов у
женщин и мужчин в зависимости от возраста.

4. Эпидемиология

Изучение эпидемиологии остеопороза
представляет определенные проблемы.
Так как это состояние не является
собственно причиной жалоб, а лица с
остеопорозом не обращаются за
медицинской помощью до тех пор, пока
что-либо не происходит, обычно это
переломы, или боли в спине, либо
уменьшение роста.

5.

Наиболее
характерными
переломами при
остеопорозе являются
переломы бедра,
позвоночника,
дистального отдела
предплечья, хотя
могут встречаться
переломы любой
локализации.
Переломы наиболее
часто отмечаются у
молодых (до 15 лет) и
очень старых людей.

6.

Остеопороз выявлен у 75 миллионов человек в
США, странах Европы и Японии вместе взятых.
Одна из трех женщин в климактерическом
периоде и более половины всех лиц в возрасте 7580 лет страдает остеопорозом. Ущерб от
непредотвращенного остеопороза огромен и
главным образом обусловлен переломами шейки
бедра. Больные с переломами шейки бедра
занимают 20% ортопедических коек в
Великобритании, из них 80% женщины старше
65 лет.
Около 20% больных с переломами шейки бедра
умирают в течение 6 мес. После перелома, а из
оставшихся около 50% имеют инвалидность.

7.

8.

Переломы позвоночника являются одним из
классических признков остеопороза, а их
последствия в виде болей в спине,
нарушения функций и нетрудоспособность
определяют важность этой проблемы для
здравоохранения. Переломом позвоночника
является либо частичная деформация тела
позвонка, при которой имеется снижение
одной из высот тела (передней, средней или
задней), либо полный компрессионный
перелом, при котором уменьшается тело
всего позвонка.

9. Факторы риска

10. Возраст и пол

Возраст является наиболее важной детерминантной
массы кости. Снижение массы кортикальной кости
начинается медленно в 35-40 лет, тогда как уменьшение
массы трабекулярной кости начинается значительно
раньше, возможно даже 25 лет. Снижение массы кости
продолжается в течение всей оставшейся жизни и
достигает у женщин до 45% в позвоночнике и до 55% в
проксимальном отделе бедра.
Взаимосвязь между массой кости и риском переломов
бедра и предплечья отчетлива. Почти все пожилые
мужчины и женщины с переломом бедра в результате
минимальной травмы имеют показатели массы кости
ниже, по сравнению с пиком костной массы, но значимо
не отличаются от лиц того же возраста без переломов.

11. Гормональные факторы

Эстрогенная недостаточность, наступающая после
естественной или хирургической менопаузы связана с
ускорением потери костной массы и повышением
частоты переломов бедра у многих, но не у всех
женщин. Было отмечено, что у женщин в
пременопаузе с сохраненным менструальным циклом
не наблюдается заметного снижения костной массы,
но уже в первые три года после менопаузы 22%
женщин имеют очень большое (до 14% в год)
снижение плотности костной массы.
Избыточная или недостаточная секреция
большинства гормонов в любом возрасте ведет к
остеопорозу.

12. Строение тела

Худые женщины имеют выше риск
переломов и меньшую массу
кортикальной кости, чем женщины с
ожирением.
Изящное телосложение у мужчин
является фактором риска переломов
позвоночника.

13. Наследственность

Установлено, что имеется определенное влияние
семейных и генетических факторов на плотность
кости у взрослых, а вклад наследственных
факторов в изменчивость этого показателя
составляет до 80%. Исходя из близнецовых
исследований было предположено, что один ген
или комплекс генов ответственны за этот
генетический эффект. Эти исследования
предполагали, что только небольшая часть
изменчивости костной плотности определяется
средовыми факторами.
В настоящее время идет поиск конкретных генов,
ответственных за остеопороз и детерминацию
плотности костной ткани

14. Факторы риска

15. Физическая активность

Давно установлен факт, что длительная
иммобилизация приводит к остеопорозу. Больные,
прикованные к постели, и космонавты в состоянии
невесомости снижают массу трабекулярной
кости, как минимум на 1% в неделю. Кортикальная
кость снижается в меньшей степени.
Возобновление нормальной весовой нагрузки
постепенно восстанавливает оба типа
кости.Игроки в теннис, тяжелоатлеты, балетные
танцоры имеют широкие кости и больший
кортикальный слой костей конечностей.

16. Факторы питания

Кость состоит, в основном, из кальция и
фосфора, которые откладываются в белковом
матриксе, называемом остеоид. Так как около
99% кальция в теле человека содержится в
костях скелета, поэтому необходим нулевой
кальциевый баланс для достижения пика
костной массы скелета. Баланс кальция
зависит от приема пищевого кальция,
абсорбции кальция в кишечнике и степени его
выведения с мочой.С увеличением возраста
снижается способность кишечника
абсорбировать пищевой кальций.

17.

18. Курение

В большинстве исследований было отмечено,
что курящие женщины имеют более низкую
массу кортикальной кости и соответственно
больший риск переломов бедра, позвоночника и
предплечья, чем женщины, которые не курят.
В среднем курящие женщины имеют более
низкий вес (более худые), чем некурящие, и ряд
авторов считает, что эти различия в весе
всецело зависят от различий в массе
кортикальной кости. Кроме того отмечено,
что курение было фактором риска перелома
позвоночника у мужчин даже после
стандартизации различий в весе.

19. Алкоголь

Отмечено, что алкоголизм в анамнезе существенно
повышает риск перелома бедра у женщин. Мужчиныалкоголики имеют более низкую массу кости и быстрое ее
снижение по сравнению с неупотребляющими алкоголь, но
является ли выраженная алкогольная зависимость
причиной значительного уменьшения плотности костной
массы достаточно определенно не установлено.
Ассоциация между алкоголем и остеопорозом может быть
результатом прямого токсического эффекта или
следствием плохого питания, снижения веса тела, курения,
уменьшения физической активности, болезней печени и
других хронических заболеваний. Регулярное употребление
алкоголя может также увеличивать риск переломов из-за
предрасположенности к падениям.

20. Падение и остеопоротические переломы

Падение является важным фактором риска
остеопоротических переломов, но
эпидемиология падений не достаточно
исследована. Повышение частоты переломов
бедра с возрастом не может быть объяснено
только возрастным снижением костной
массы. Представляется более логичным, что
снижение массы кости и повышение частоты
травм, обусловленных падениями, в
комбинации определяют повышенный риск
возрастных остеопоротических переломов.

21. ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА

Диагностический поиск предполагает решение
следующих задач:
- Установление остеопении (симптома
сниженной плотности костей) и
выявление ее осложнений - переломов костей.
- Метаболическая характеристика процесса в
костной ткани.
- Выяснение причин остеопении и
дифференциальная диагностика с
другими формами метаболических остеопатии.

22. Инструментальные методы диагностики остеопороза

В последние два десятилетия разработаны
высокоэффективные приборы для костноденситометрических исследований,
позволяющие количественно оценить
костные потери и диагностировать их на
ранних стадиях остеопороза с точностью
до 2-5% в разных участках скелета.

23. Рентгенодиагностический метод

Основные методы исследования позвоночного столба
при остеопорозе — это рентгенодиагностический
метод (стандартная рентгенография), рентгеновская
морфометрия позвоночника и
остеоденситометрическое измерение МПКТ. На
практике первые представления о возможных
остеопоротических изменениях складываются по
результатам обычного рентгеновского исследования.
При наличии признаков болезни проводят
рентгеноморфометрическое исследование, в ходе
которого определяют характер, степень и
распространенность остеопоротических деформаций
тел позвонков.

24. Рентгенодиагностический метод

Для выявления
рентгенодиагностически
х признаков болезни
достаточно выполнить
две боковые
спондилограммы
грудного и поясничного
отделов, которые в
дальнейшем могут быть
использованы как для
рентгеноморфометрического
исследования, так и для
дифференциальнодиагностических
действий.

25. Рентгенодиагностический метод

Рентгенологические симптомы:
снижение плотности
рентгенологической тени отделов
скелета;
исчезновение поперечной и усиление
вертикальной исчерченности тел
позвонков;
усиление склероза замыкательных
пластинок;
появление вдавленных переломов в
центральных отделах этих
пластинок;
клиновидная деформация тел
позвонков;
деформация тел позвонков по типу
“рыбьих”).

26. Рентгеноморфометрический метод

Наиболее
объективным
методом оценки
деформационных
изменений служит
рентгеновская
морфометрия,провод
ится по
спондилограмам.

27. Рентгеноморфометрический метод

Исследование провидиться в несколко этапов:
Разметка,измерений и расчеты
Анализ полученных данных:
-Степень деформации
-Характер деформации
-Распостраненность деформации
-Локализация деформации

28. Рентгеноморфометрический метод

Диагностическое значение
рентгеновской морфометрии
позвоночного столба
существенно возрастает при
использовании этой методики в
сочетании с другими методами
лучевого исследования. Так, в
частности, рентгенодиагностический метод может
стать методом выбора для
выявления больных с
подозрением на остеопороз. В
дальнейшем, с учетом
клинических и лабораторных
данных, спондилограммы этих
пациентов могут быть
использованы для
рентгеноморфометрического
исследования.

29.

Для оценки МПКТ в настоящее время используются
рентгеновские, фотонные и ультразвуковые
абсорбциометры (денситометры), а также
количественная компьютерная томография.
Фотонные и рентгеновские денситометры
подразделяются на моно- и
дихроматические.Монохроматические фотонные и
рентгеновские денситометры предназначены для
определения МПКТ в периферических отделах
скелета (в основном в костях предплечья или
пяточных костях). На дихроматических фотонных
и рентгеновских денситометрах можно измерять
МПКТ не только в периферических, но и в
центральных отделах скелета.

30. Монохроматическая фотонная абсорбциометрия

Монохроматическая фотонная абсорбциометрия (МФА)
была впервые предложена J. R. Cameron и J. Sorensen в
1963 г. В первых денситометрах использовался закрытый
источник ионизирующего излучения с фиксированным
уровнем мощности излучения.Основные физические
характеристики этих аппаратов ограничили их
использование.
В основе метода фотонной абсорбциометрии лежит
прямая зависимость изменения интенсивности пучка
фотонов (степени их поглощения при сканировании) от
минеральной костной массы. Минеральная костная
плотность в месте прохождения пучка фотонов
определяется по количеству поглощенных фотонов;
интенсивность пучка измеряется сцинтиляцион-ным
детектором.

31. Недостаток методики

Основной недостаток этих аппаратов —
нестабильность в работе радиоизотопной
трубки, которая со временем теряет
мощность в связи с распадом изотопа, что
сказывается на результатах измерения
МПКТ: они оказываются ложно
завышенными. Мягкотканные
паравертебральные обызвествления и
компрессионные переломы тел позвонков,
усиленно поглощающие у-лучи, тоже
ослабляют мощность потока фотонов и
могут приводить к ошибке измерения МПКТ.

32. Дихроматическая рентгеновская абсорбциометрия

Типичные дихроматические фотонные денситометры состоят
из источника ионизирующего излучения, сканирующей системы,
двухканального анализатора и компьютера с программным
обеспечением. Источник радиации находится под столом
денситометра, на котором лежит пациент, а воспринимающий
датчик (детектор) — над столом. Исследование выполняется
специальным прямолинейным сканером, предназначенным для
обследования как всего тела пациента, так и отдельных его
частей. Обычно сканируемая область включает поясничный
отдел позвоночника и проксимальный отдел бедренной кости,
которые содержат преимущественно трабекулярную костную
ткань и потому наиболее подвержены остеопоротическим
переломам. Некоторые дихроматические фотонные
денситометры настроены на исследование костей только
периферического отдела скелета.

33.

34.

Основными показателями, определяющими минеральную
плотность костной ткани являются минеральное содержание
кости (ВМС),выраженное в граммах минерала в исследуемом
участке, и минеральная плотность кости (BMD), которая
рассчитывается на диаметр кости и выражается в граммах
на квадратный сантиметр (г/см2).
В программное обеспечение костных денситометров включены
нормативные показатели плотности костной ткани различных
участков скелета в зависимости от пола и возраста,
рассчитанные на основе проведения больших популяционных
исследований. Наряду с абсолютными показателями
плотности кости исследуемого участка в результатах
денситометрии указывается Z-критерий в процентах от половозрастного норматива и в величинах стандартного
отклонения от среднетеоретической нормы - SD или 6. Также
рассчитывается и Т-критерий в процентах от пика костной
массы у лиц соответствующего пола, который выражается в
величинах стандартного отклонения. Этот показатель
является основополагающим для оценки выраженности
остеопении и остеопороза по критериям ВОЗ.

35.

36.

37.

Термином остеопения обозначается доклиническая стадия
остеопороза. Величина SD по Т-критерию от - 1 до -2.5
трактуется как остеопения или асимптоматический
остеопороз и требует профилактического лечения и
мониторинга. При отклонении SD более -2.5
диагносцируется так называемый «установленный
остеопороз» или остеопороз средней тяжести. При
снижении минеральной плотности кости ниже, чем на
2.5 SD и наличии остеопоротического перелома можно
говорить о тяжелой форме остеопороза.
Остеопороз
-2.5
Остеопения
Норма
-1
Т-критерий

38.

39.

Монофотонные и моноэнергетические
костные денситометры позволяют
измерять костную плотность в
периферических отделах скелета ( в
стандартных условиях это средняя и
дистальная треть лучевой кости). Эти
приборы достаточно портативны, точны
в измерениях и удобны для скриннинговых
обследований и контроля за лечением,
однако они не могут измерить плотность
кости в поясничных позвонках и
проксимальных отделах бедренной кости,
предотвращение переломов в которых
является главной задачей при лечении
остеопороза.

40. Преимущество метода

В настоящее время отдают предпочтение рентгеновским
денситометрам перед изотопными, так как они не
требуют замены дорогостоящего источника изотопов,
обладают большей разрешающей способностью, меньше
времени затрачивается на одно исследование, меньше
лучевая нагрузка. Лучевая нагрузка при одном исследовании
на костном рентгеновском денситометре точечного типа
составляет 2-4 миллирентген, веерного типа — до 30
милирентген. Современные модели костных
денситометров («Эксперт» фирмы "Junar" и "Holgis 4500")
позволяют также проводить морфометрические
исследования и измерения с 4 грудного по 4 поясничный
позвонки, определяя на ранних стадиях компрессионные
переломы.

41. Количественная компьютерная томография

Количественная
компьютерная
томография (ККТ)
используется, главным
образом, для измерения
плотности трабекулярпой
костной ткани
позвоночника. Поскольку
трабекулярная кость
подвержена более
быстрой трансформации
по сравнению с
кортикальной, именно в
ней с возрастом можно
наблюдать более сильные
изменения, особенно после
менопаузы.

42.

ККТ широко применяется для
диагностики остеопороза в
настоящее время.На
точность результатов,
полученных посредством ККТ,
влияет количество жира в
костном мозге. Это может
создавать определенные
сложности у пожилых людей,
поскольку с возрастом
количество жира в костном
мозге увеличивается . Этот
недостаток можно
устранить, применяя двойную
энергетическую
компьютерную томографию,
по точность результатов при
этом ниже, Методика (К.Т.)
остается самой дорогим.

43. Ультразвуковая костная денситометрия

Основана на измерении скорости распространения
ультразвуковой волны по поверхности кости (на этом
пациенте работают денситометры, измеряющие
плотность кости в надколеннике или средней части
большеберцовой кости), а также измерении
широкополосного рассеивания ультразвуковой волны в
исследуемой кости (этот параметр, также как и
первый измеряют в пяточной кости). Указанные
параметры могут отражать эластичность,
плотность и жесткость кости. Эти приборы наряду
с измерением указанных показателей имеют банк
нормативных данных и вычисляют Z и Т-критерии в
процентах и величинах стандартного отклонения
(stiffness).

44. Ультразвуковая костная денситометрия

Однако для того, чтобы доказать
возможность прогнозирования риска будущих
переломов с помощью ультразвукового метода,
не прибегая к измерению костной массы,
необходимы проспективные исследования. Их
следует провести в ближайшее время,
поскольку ультразвуковые методы имеют ряд
преимуществ перед другими методами, такие
как отсутствие радиации и более низкая
стоимость, но точность их низкая.

45.

46. Биохимические показатели содержания Са в крови при остеопорозе

Цель исследования: определение уровня
биохимических маркеров резорбции и
костеобразования, показателей гомеостаза
Са у больных с остеопорозом.

47. Материалы и методы

У пациентов с первичным остеопорозом группа из 25
человек (диагноз подтвержден данными DEXA
наличием множественных переломов тел позвонков), в
возрасте 17 лет, определялись следующие
биохимические показатели: содержание общего Са,
активность щелочной (ЩФ) и кислой фосфатаз (КФ)
сыворотки крови; суточная экскреция Са, суточная
экскреции 4-гидроксипролина после нахождения на 3-х
дневной без мясной диете.
Больные были разделены на 3 группы в соответствии
со степенью снижения МПК по Т-критерию, от - 1 до
-1,5 SD; от -1,6 до -2.4 SD и -2,5 SD и более.

48. Результаты

T критерий
от - 1 до -1,5 SD
(13 человек)
от -1,6 до -2.4 SD
(7 человек)
-2,5 SD и более
(5 человек)
Содержание Са в
крови
13.6%
7%,
3%.
Гипокальциемия
9%
13.9%
15%
Гиперкальциурия 7%
9.3%
6%
Гипокальциурия
9.3%
12%
9.3%

49. Результаты

Уровень
щелочной
фосфотазы
9%
9%
2.3%
Уровень
кислой
фосфатазы
0.9%
3.7%
9%
Выделение
гидроксипроли
на с мочой
35,4 + 2,1
мг/сут
35,8+2,0
мг/сут
29,9+1,5
мг/сут
Суточная
экскреция
гидроксипроли
на
41%
-
10.1%

50. Выводы.

Выявлено, что у пациентов с первичным остеопорозом
по мере нарастания потери МПК снижается число
лиц с повышенной экскрецией гидроксипролина и
кальция, увеличивается число больных с
гипокальциемией и сниженной экскрецией кальция.
Это может свидетельствовать о том, что
прогрессирующее снижение МПК у значительной
части пациентов может быть сопряжено с
переходом ремоделирования костной ткани на более
низкий уровень. В группе больных с максимальной
потерей МПК отмечалась наибольшая частота
выраженного нарушения гомеостаза кальция.

51. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Остеопороз — широко распространенное
заболевание многофакторного генеза,
механизм развития которого состоит в
нарушении процессов костного
ремоделирования: костной резорбции и
костеобразования. В настоящее время
имеются возможности для ранней
диагностики остеопороза, что позволяет
проводить адекватную и своевременную
терапию и профилактизировать
возникновение переломов костей.