Выбор тактики и алгоритм оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при шоках

1.

МДК.03.01. Дифференциальная диагностика и оказание
неотложной медицинской помощи на догоспитальном
этапе
Тема лекции:
Выбор тактики и алгоритм оказания неотложной
медицинской помощи на догоспитальном этапе
при шоках.

2.

Осваиваемые компетенции (ФГОС):
ОК.1-ОК.13
ПК 3.1. Проводить диагностику неотложных состояний.
ПК 3.2. Определять тактику ведения пациента.
ПК 3.3. Выполнять лечебные вмешательства по оказанию медицинской помощи на
догоспитальном этапе.
ПК 3.4. Проводить контроль эффективности проводимых мероприятий.
ПК 3.5. Осуществлять контроль состояния пациента.
ПК 3.6. Определять показания к госпитализации и проводить транспортировку пациента в
стационар.
ПК 3.7. Оформлять медицинскую документацию.
ПК 3.8. Организовывать и оказывать неотложную медицинскую помощь пострадавшим в
чрезвычайных ситуациях.

3.

Планируемые результаты реализации программы
воспитания в процессе освоения профессионального модуля
ЛР 1 - Чувство патриотизма
ЛР 3 - Уважение к Закону
ЛР 2 - Чувство гражданственности
ЛР 4 - Уважение к труду и человеку труда
ЛР 6 - Уважение к старшему поколению
ЛР 7 - Чувство взаимного уважения
ЛР 9 - Бережное отношение к собственному здоровью
ЛР 10 - Бережное отношение к природе

4.

Трудовые действия
Профстандарт «Фельдшер»:
- Оценка состояния, требующего оказания медицинской помощи в экстренной форме.
- Распознавание состояний, представляющих угрозу жизни, включая состояние
клинической смерти (остановка жизненно важных функций организма человека
(кровообращения и (или) дыхания), состояния при осложнениях беременности,
угрожающих жизни женщины, требующих оказания медицинской помощи в
экстренной форме.
- Оказание медицинской помощи в экстренной форме при состояниях,
представляющих угрозу жизни, в том числе клинической смерти (остановка
жизненно важных функций организма человека (кровообращения и (или) дыхания),
состояниях при осложнениях беременности.
- Проведение мероприятий базовой сердечно- легочной реанимации.
- Применение лекарственных препаратов и медицинских изделий при оказании
медицинской помощи в экстренной форме.

5.

Шок (англ. Shock – удар, сотрясение)
Это общая типовая неспецифическая пассивная патологическая
реакция организма, развивающаяся при воздействии на
организм
экстремальных
(сверхсильных
факторов)
и
проявляющаяся расстройством сосудистого тонуса, нарушением
системного и органного кровотока, приводящими к
критическому поражению функций органов и тканей,
нарушению их функций и развитию гибели организма.
Биологическая цель шока – сохранение жизни организма после
воздействия экстремального фактора.

6.

Шок
- остро развивающая сосудистая недостаточность
, характеризующаяся падением сосудистого
тонуса, относительным уменьшением объема
циркулирующей крови, нарушением
микроциркуляции .

7.

травма
ШОК
Шок – ответная реакция организма на
чрезмерное воздействие
повреждающих факторов

8.

ШОК
это наиболее тяжелая форма острой сосудистой
недостаточности, при которой доставка
кислорода к органам для поддержания их
функции недостаточна, характеризуется
нарушением тканевого дыхания, развитием
дистрофии, ацидоза и некроза тканей
ПРИЧИНЫ ШОКА
тяжелые травмы, ожоги, инфаркт миокарда, аллергические
реакции, потеря крови и жидкости.
ХАРКТЕРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ШОКА
артериальная гипотония, олигурия, психические нарушения,
развитие ацидоза.

9.

Анафилактический шок - непереносимость антибиотиков, вакцин, укусов насекомых и др.
Гиповолемический шок
1. явная кровопотеря
(легочное, маточное, носовое, кишечное кровотечения)
скрытая кровопотеря
разрыв аневризмы, травмы внтренних органов
2. потеря жидкости -профузные поносы, рвота (перитонит, панкреатит), кишечные свищи
3. белковые потери - при ожогах, экссудативных энтеропатиях.
Инфекционно-токсический шок - сепсис (аборты), уросепсис, пневмония, гнойный холецистит
Кардиогенный шок – инфаркт миокарда, миокардит
Неврогенный шок – обморок, ортостатический коллапс
Обструктивный шок - ТЭЛА, тампонада сердца, сдавление полой вены, шаровидный тромб предсердия
Эндокринный шок – острая надпочечниковая недостаточность
Травматический шок - травма

10.

11.

Клинические признаки шокового состояния
1. Уменьшение артериального и пульсового давления
(САД 80мм рт ст; пульсовое АД 20 мм рт стр)
2. Холодная , влажная , бледно - цианотичная и мраморная
кожа ;
3. Резко замедленный кровоток ногтевого ложа.

12.

Клинические признаки шокового
состояния
4. Затемненное сознание ;
5. Диспноэ
6. Олигурия (до 20 мм/ч и менее)
7. Тахикардия

13.

В качестве экспресс- диагностики
используется определение
«шокового индекса» (ШИ)
Альговера ШИ = ЧСС за 1 мин :
САД

14.

ШОК
I степени – ШИ = 1
II степени – ШИ = 1,5
III степени – ШИ = 2

15.

Классификация шоков
Гиповолемические
шоки
Кардиогенные
шоки
Перераспредел
ительные шоки
Обструктивные
шоки
Рефлекторный
Геморрагический
Истинный
Травматический
Аритмогенный
Ожоговый
Дегидратационный
Анафилактический
ТЭЛА
Септический
Тампонада
сердца
Вазогенный
Пневмоторакс

16.

Стадии шока
I стадия – Компенсированный шок
Характеризуется нарушением микроциркуляции, но сохранением макроциркуляции
(АД сохраняется на нормальном уровне или даже повышается!!!) за счет:
o Тахикардии;
o Сужения артерий и вен;
o Уменьшения диуреза (олигурии);
o Аутогемодилюции (перемещения тканевой жидкости в сосудистое русло).
Основные клинические симптомы: возбуждение, тахикардия, бледность, холодный
пот, незначительное снижение АД, обостряющиеся при переходе в вертикальное
положение.

17.

Стадии шока
II стадия – Декомпенсированный обратимый шок
Характеризуется нарушением как микро-, так и макроциркуляции (АД снижается даже
в горизонтальном положении) за счет:
o Нарастания гиповолемии – утраты ОЦК;
o Развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС);
o Нарастания гипоксии и метаболического ацидоза (закисления крови);
o Нарушения реологии (текучести) крови.
Основные клинические симптомы: нарушение сознания, усиление тахикардии,
нарастание цианоза и тахипноэ, значительное снижение АД, критическое падение
диуреза (менее 30 мл/час).

18.

Стадии шока
III стадия – Декомпенсированный необратимый шок
Характеризуется тотальным поражением кровообращения (АД не определяется) и
развитием терминального состояния за счет развития полиорганной недостаточности
(почечной, печеночной, дыхательной, сердечной и т.п.
Основные клинические симптомы: угнетение сознания, выраженейшая тахикардия,
нарушения ритма сердца, землистый (серый) цвет, мраморный рисунок кожи,
тахипноэ, критическое снижение АД (менее 40 мм рт.ст.), тотальное падение диуреза
(менее 10 мл/час).

19.

Стандарт диагностики шоковых
состояний на догоспитальном этапе
1. Сбор жалоб и анамнеза с целью выявления основных поражающих (причинных)
факторов, механизма и длительности их воздействия.
2. Физикальный осмотр (по системам).
o оценка выраженности клинических симптомов,
o обязательное измерение АД и подсчет ЧСС в горизонтальном и вертикальном
положении – при вертикализации отмечается нарастание тахикардии, падение АД на
10-20 мм рт.ст.,
o определение шокового индекса (индекса Алговера) – отношения ЧСС к САД.
Нормальные значения индекса не должны превышать 0,8. Значения ШИ в районе 2,0
и более свидетельствует о тяжелой степени шока.
3. Пульсоксиметрия.
4. Регистрация и расшифровка ЭКГ.

20.

Общие принципы экстренной медицинской
помощи при шоковых состояниях
1. Устранение или уменьшение воздействия этиологического фактора:
• остановка кровотечений;
• адекватная анальгезия (при травмах, болевом синдроме при коронарной
недостаточности, остром животе и т.п.);
• транспортная иммобилизация – при скелетных травмах;
• прекращение поступления аллергена при анафилаксии;
• прекращение и скорейшее выведение токсических веществ при отравлениях;
• растворение тромбов при тромбоэмболиях и т.д.

21.

Общие принципы экстренной медицинской
помощи при шоковых состояниях
1. Устранение или уменьшение воздействия этиологического фактора:
Анальгезия внутривенно:
Анальгезия местно:
Общая анестезия
Наркотические анальгетики:
• Новокаин 2%
• Закись азота
• Тиопентал натрия
• Миорелаксанты
• Кетамин
• Пропофол
• фентанил
• промедол
• трамадол
• НПВС:
• Кеторолак.

22.

Общие принципы экстренной медицинской
помощи при шоковых состояниях
1. Устранение или уменьшение воздействия этиологического фактора:

23.

Общие принципы экстренной медицинской
помощи при шоковых состояниях
2. Придание пациенту транспортного положения:
горизонтальное с приподнятым на 30-45 ° ножным концом – основное положение;
стабильное боковое – в случае бессознательного состояния;
с приподнятым головным концом – при застое крове в малом круге кровообращения
(сердечная астма, отек легких);
повернув на пораженную сторону – при ранениях грудной клетки

24.

Общие принципы экстренной медицинской
помощи при шоковых состояниях
3. Восполнение ОЦК и восстановление органного кровообращения.
Выбор тактики:
Гиповолемические шоки – массивная быстрая инфузия
Кардиогенные шоки – быстрое повышение сократительной функции миокарда
Перераспределительные шоки – повышение сосудистого тонуса, инфузионная
терапия
Обструктивные шоки – устранение препятствия кровотоку (ТЛТ, пункция
перикарда, плевральной полости)

25.

Общие принципы экстренной медицинской
помощи при шоковых состояниях
3. Восполнение ОЦК и восстановление органного кровообращения.
Обеспечение адекватного сосудистого доступа:

26.

Общие принципы экстренной медицинской
помощи при шоковых состояниях
3. Восполнение ОЦК и восстановление органного кровообращения.
Обеспечение адекватного сосудистого доступа:

27.

Общие принципы экстренной медицинской
помощи при шоковых состояниях
3. Восполнение ОЦК и восстановление органного кровообращения.
Коллоидные растворы
Кристаллоидные
растворы
Гидроксиэтилкрахмалы
(HES):
Раствор Рингера
• Гемохес, реохес
• Волювен
• Рефортан и др.
Изотонический раствор
Декстраны:
• Полиглюкин
• Реополиглюкин
ВЭ = 100 – 400 %
Стерофундин
ВЭ = 25 – 30 %

28.

Общие принципы экстренной медицинской
помощи при шоковых состояниях
3. Восполнение ОЦК и восстановление органного кровообращения.
Глюкокортикостероидная терапия – применяется с целью повышения сосудистого
тонуса, стабилизации клеточных мембран при всех видах шоков:
• Преднизолон
• Дексаметазон
• Бетаметазон
• Гидрокортизон.
Вазопрессорная терапия – направлена на быстрое повышение сосудистого тонуса,
является первичной при перераспределительных и кардиогенных шоках, вторичной при
гиповолемических (допамин, эпинефрин, норэпинефрин)

29.

Общие принципы экстренной медицинской
помощи при шоковых состояниях
4. Поддержание адекватного газообмена:
Оксигенотерапия – применяется при наличии симптомов
дыхательной недостаточности (сатурация кислорода менее
96 %) через лицевые маски или носовые катетеры;
Обеспечение проходимости и защита дыхательных путей
– достигается с помощью санации дыхательных путей
аспираторами,
применением
ларингеальных
или
эндотрахеальных трубок при коматозных состояниях,
стойком падении сатурации кислорода менее 70 % и др.;
Искусственная или вспомогательная вентиляция легких –
применяется при апноэ, выраженном брадипноэ, тяжелой
степени дыхательной недостаточности и др.

30.

Общие принципы экстренной медицинской
помощи при шоковых состояниях
5. Своевременная медицинская эвакуация пациентов в специализированные
организации или подразделения:
Фактор времени:
«Платиновые 10 минут» – время на начало фазы спасения;
«Золотой час» – время на оказание медицинской помощи и доставку пациента в
специализированное медицинское подразделение.
Тактика:
при гиповолемических и обструктивных шоках – скорейшая транспортировка в сочетании с
оказанием неотложной помощи;
при кардиогенных и перераспределительных шоках – пациент первично нетранспортабелен,
транспортировка осуществляется только после стабилизации гемодинамики.

31.

Общие принципы экстренной медицинской
помощи при шоковых состояниях
5. Своевременная
медицинская
эвакуация
пациентов
специализированные организации или подразделения:
Способы транспортировки:
в

32.

Общие принципы экстренной медицинской
помощи при шоковых состояниях
5. Своевременная
медицинская
эвакуация
пациентов
специализированные организации или подразделения:
Направления транспортировки:
• Гиповолемические шоки
• Кардиогенные шоки
• Обструткивные шоки на фоне тромбоэмболий
• Перераспеделительные шоки
• Обструктивные шоки на фоне пневмоторакса
травматологические центры
сосудистые центры
ОРИТ
торакальная хирургия
в

33.

Терапия шока кардиогенного
(Тяжёлая форма )
1) выявление и ликвидация причины шока;
2) обеспечение увеличения притока крови к сердцу
(коррекция ОЦК под контролем АД, состояние
пульса);
3) при повышении АД проведение осторожной
вазодилятации введением нитратов под непрерывным
контролем АД , пульса, диуреза;

34.

Терапия шока
4) при сохранении низкого АД назначение
адреналина (в сочетании с нитратами);
5) введение малых доз гепарина и
контрикала для профилактики и лечения
ДВС- синдрома;
6) введение кортикостероидов для
нормализации состояния тканевой
проницаемости, повышения АД.

35.

Классификация кардиогенного
шока (КШ)
1. Истинный КШ
2. Рефлекторный КШ
3. Аритмический КШ
4. Ареактивный КШ

36.

Патологические изменения при
кардиогенном шоке.
Снижение насосной функции левого желудочка.
Снижение ударного объёма.
Снижение сердечного выброса.
Падение артериального давления.
Снижение
тканевой
перфузии
Снижение
коронарного
кровотока.
Ишемия и
инфаркт
миокарда.

37.

Централизация
кровообращения

38.

Принципы лечения
кардиогенного шока
1.
Истинный КШ:
адекватное обезболивание;
Симпатомиметики;
фибринолитики и гепарин;
низкомолекулярные декстраны;
нормализация КЩС.
2. Рефлекторный КШ:
адекватное обезболивание;
прессорные препараты;
коррекция ОЦК.

39.

Принципы лечения
кардиогенного шока
3. Аритмический КШ:
адекватное обезболивание;
ЭИТ, электростимуляция сердца;
анитиаритмические препараты.
4. Ареактивный КШ:
адекватное обезболивание;
симптоматическая терапия.

40.

41.

Септический шок
Фазы течения шока:
1. Гипердинамическая ( повышение МО
сердца за счёт повышения УО и
повышения ЧСС с одновременным
понижением ПС ).
2. Гиподинамическая ( понижение УО,
выраженная артериальная гипотония ).

42.

Интенсивная терапия на догоспитальном
этапе.
1. Коррекция расстройств дыхания
(оксигенотерапия, ИВЛ ).
2. Нормализация деятельности системы
кровообращения (инфузионная терапия ).
3. 4. Симптоматическая терапия.

43.

Анафилактический шок — это серьезная опасная для жизни
неотложная ситуация, которая требует быстрого распознавания,
быстрого реагирования и терапии,
спасающей жизнь.
Анафилактический шок (АШ) — острая недостаточность
кровообращения в результате анафилаксии, проявляющаяся
снижением систолического артериального давления (АД) ниже
90 мм рт. ст. или на 30 % от привычного уровня и приводящая
к гипоксии жизненно важных органов.
Без выраженных гемодинамических нарушений диагноз шока
неправомерен: например, жизнеугрожающий бронхоспазм
в сочетании с крапивницей — анафилаксия, но не АШ!!!

44.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы
заболеваний или состояний) по Международной статистической
классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
T78.0 — Анафилактический шок, вызванный па
тологической реакцией на пищу
Т78.2 — Анафилактический шок, неуточненный
Т80.5 — Анафилактический шок, связанный с вве
дением сыворотки
T88.6 — Анафилактический шок, обусловленный
патологической реакцией на адекватно назна ченное
и правильно примененное лекарственное средство

45.

Классификация АШ по степени тяжести:
1-я степень тяжести АШ. Гемодинамические нарушения незначительные, АД снижено на 30–40 мм
рт. ст. от рабочих величин. Начало АШ может сопровождаться появлением предвестников (зуд
кожи, сыпь, першение в горле, кашель и др.). Пациент в сознании, может быть возбуждение
или вялость, беспокойство, страх смерти и пр. Отмечается чувство жара, шум в ушах, головная
боль, сжимающая боль за грудиной. Кожные покровы гиперемированы, возможны крапивница,
ангиоотек, риноконъюнктивит, кашель и пр.
2-я степень тяжести АШ. Гемодинамические нарушения более выражены. Продолжается снижение
АД ниже 90–60/40 мм рт. ст. Возможна потеря сознания. У больного может быть чувство
беспокойства, страха, ощущение жара, слабость, зуд кожи, крапивница, ангиоотек, симптомы
ринита, затруднение глотания, осиплость голоса (вплоть до афонии), головокружение, шум в ушах,
парестезии, головная боль, боли в животе, в пояснице, в области сердца. При осмотре — кожа
бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких. Тоны сердца глухие,
тахикардия, тахиаритмия. Может быть рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
3-я степень тяжести АШ. Потеря сознания, АД 60 40/0 мм рт. ст. Нередко судороги, холодный
липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный,
пульс нитевидный.
4-я степень тяжести АШ. АД не определяется. Тоны сердца и дыхание не прослушиваются.
Остановка крово обращения и дыхания — применяется протокол сердечно-легочной реанимации.

46.

Классификация АШ по течению:
Злокачественное течение характеризуется острым началом с быстрым падением АД (диа столическое —
до 0 мм рт. ст.), нарушением со знания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности
с явлениями бронхоспазма.
Острое доброкачественное течение характерно для типичной формы АШ. Расстройство созна ния носит
характер оглушения или сопора, со провождается умеренными функциональными изменениями
сосудистого тонуса и признаками дыхательной недостаточности. Для острого до брокачественного
течения АШ характерны наличие хорошего эффекта от своевременной и адекватной терапии,
благоприятный исход.
Затяжной характер течения наблюдается после проведения активной противошоковой терапии, которая
дает временный или частичный эффект. В последующий период симптоматика не такая острая, как при
первых двух разновидностях АШ, но отличается резистентностью к терапевтическим мерам, что нередко
приводит к формированию таких осложнений, как пневмония, гепатит, энцефалит.
Рецидивирующее течение характеризуется возникновением повторного шокового состояния после
первоначального купирования его симптомов. Часто развивается после применения ЛС
пролонгированного действия. Рецидивы по клинической картине могут отличаться от первоначальной
симптоматики, в ряде случаев имеют более тяжелое и острое течение, более резистентны к терапии.
Абортивное течение — наиболее благоприятное. Часто протекает в виде асфиктического вариан та АШ.
Гемодинамические нарушения при этой форме АШ выражены минимально. Купируется достаточно
быстро

47.

По доминирующей клинической
симптоматике:
а)Типичный вариант — гемодинамические нарушения часто сочетаются
с поражением кожи и слизистых (крапивница, ангиоотек), бронхоспазм.
б) Гемодинамический вариант — гемодинамические нарушения выступают
на первый план или носят изолированный характер.
в) Асфиктический вариант — преобладают симптомы острой дыхательной
недостаточности.
г) Абдоминальный вариант — преобладают симптомы поражения органов
брюшной полости в сочетании с гемодинамическими или асфиктическими
проявлениями.
д) Церебральный вариант — преобладают симптомы поражения центральной
нервной системы в сочетании с гемодинамическими или асфиктическими
проявлениями.

48.

Диагностика заболевания
Как правило, диагноз АШ устанавливается на осно
вании клинической картины заболевания (острое нача
ло характерных симптомов через минуты — часы
после контакта с триггером) и обстоятельств, при
которых возникла реакция (применение ЛС,
употребление пи щевого продукта, ужаление
перепончатокрылым, без установленной причины)

49.

Диагностика заболевания
Жалобы (при сохраненном сознании) на кожный зуд,
высыпания на коже, отек глаз, слизистой полости рта,
слизистые выделения из носа, чихание, кашель, одышку,
боли в груди, животе, металлический привкус во рту,
беспокой ство, чувство страха, тревогу, озноб, слабость,
голово кружение, онемение языка, пальцев, шум в ушах,
ухудшение зрения, тошноту, схваткообразные боли в
животе

50.

. Физикальное обследование
Всем пациентам с анафилаксией или АШ рекомендуется провести физикальный осмотр с целью
постановки диагноза, определения варианта, характера течения, степени тяжести.
Обязательным критерием анафилаксии/ АШ являются жизнеугрожающие нарушения со стороны
дыхания и/или снижение АД в сочетании с нарушениями со стороны других органов и систем:
сердечно-сосудистой системы: тахикардия, брадикардия, нарушения ритма сердца, сжимающая боль за
грудиной, шум в ушах, парестезии, недержание мочи, кала, остановка сердца;
кожных покровов и слизистых: эритема и гиперемия, генерализованный зуд кожи и слизистых,
уртикарные высыпания, ангиоотек губ, языка, периорбитальный отек, конъюнктивит, на более поздних
стадиях — бледность, холодный пот, цианоз губ;
дыхательной системы: ринит, ринорея, чихание, одышка, кашель, бронхоспазм, гиперсекреция сли зи,
дисфония, стридор, отек дыхательных путей (возможно развитие асфиксии при отеке гортани);
центральной нервной системы: головная боль, головокружение, изменение поведения, возбуждение,
вялость, страх смерти, судороги, потеря сознания, мидриаз;
желудочно-кишечного тракта: боль в животе, тош нота, рвота, диарея;
других органов и систем: металлический привкус во рту, метроррагия

51.

Лабораторные диагностические
исследования
Всем пациентам с анафилаксией/ АШ при оказании
помощи в экстренной и неотложной формах рекомендуется
мониторировать АД, частоту сердечных сокращений,
частоту дыхательных движений (При отсутствии
возможности подсо единить монитор измерять АД и пульс
вручную каждые 2–5 мин)

52.

Лечение, включая медикаментозную и
немедикаментозную терапии,
При развитии анафилаксии/АШ вне медицинской
организации или в медицинской организации без отделения
анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
рекомендуется вызвать скорую медицинскую помощь; если
в медицинской организации с отделением анестезиологии,
реанимации и интенсивной терапии — реанимационную
бригаду

53.

Лечение
Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется прекратить поступление
предполага емого аллергена в организм для снижения тяжести анафилаксии/АШ
При развитии АШ: на в/в введение ЛС — не медленно остановить введение ЛС,
сохранить венозный доступ; на яд перепончатокрылых — удалить жало (при
наличии), выше места ужаления на конечность наложить венозный жгут. Если
удаление аллергена требует значительных затрат времени (например, промывания
желудка), делать этого не следует.
Всех пациентов с АШ рекомендуется уложить в положение на спине с приподнятыми
нижними конечностями и повернутой на бок головой.
При АШ нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как
это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу!
Пациентам с анафилаксией/АШ в сочетании с удушьем вследствие бронхоспазма или
ангиоотека верхних дыхательных путей рекомендуется положение сидя.

54.

Лечение
Всем пациентам с анафилаксией/ АШ рекомендуется
незамедлительно ввести эпинефрин для купирования
анафилаксии/АШ!
Всем пациентам с анафилаксией/ АШ рекомендуется в/м
введение эпинефрина в переднебоковую поверхность
верхней трети бедра, при необходимости — через одежду,
для купирования анафилаксии/АШ.
Данная локализация предпочтительна в сравнении с
введением в дельтовидную мышцу и под кожным
введением.

55.

Лечение
При наличии в/в доступа обученный персонал с опытом
применения и титрования вазопрессоров (например,
анестезиологи и реаниматологи) может начать с введения
эпинефрина в/в при обязательном мониторировании
сердечной деятельности.
Всем пациентам с анафилаксией/ АШ рекомендуется в/м
введение эпинефрина из расчета 0,01 мг/кг, максимальная
разовая доза для взрослого пациента составляет 0,5 мг, для
ребенка 6–12 лет — 0,3 мг, до 6 лет — 0,15 мг для
купирования анафилаксии/АШ.

56.

Лечение
Всем пациентам с анафилаксией/ АШ при отсутствии ответа на первую
дозу не менее чем через 5 мин рекомендуется в/м ввести повторную дозу
эпинефрина для достижения клинического эффекта.
Всем пациентам с анафилаксией/ АШ при недостаточном ответе на 2 дозы
эпинефрина и более, введенных в/м, рекомендуется в/в введение
эпинефрина только при мониторировании сердечной деятельности
(электрокардиограмма, ЧСС, АД, контроль дыхания).
Всем пациентам с анафилаксией/ АШ при отсутствии эффекта от в/м
введения эпинефрина рекомендуется ввести его в/в в разведении до 1:10
000 (1 мл раствора эпинефрина на 10 мл раствора натрия хлорида 0,9 %).

57.

Лечение
Всем пациентам с анафилаксией/ АШ при неэффективности трех
болюсов эпинефрина, введенных в/в или в/м, рекомендуется начать
инфузию эпинефрина в дозе 0,1 мкг/кг/мин с титрованием дозы (до
1 мкг/кг/мин)
Всем пациентам с анафилаксией/ АШ рекомендуется обеспечить
поступление кислорода потоком через лицевую маску для
коррекции гипоксемии
Всем пациентам с анафилаксией/ АШ после введения эпинефрина
рекомендуется в/в введение кристаллоидных растворов для
коррекции относительной гиповолемии.

58.

Лечение
Если вызвавшее аллергию ЛС вводилось в/в, то необходимо
сохранить доступ. Рекомендованная доза кристаллоидных
растворов составляет 20 мл/кг массы тела. Применяется
подогретый (по возможности) 0,9 % раствор натрия хлорида
или, предпочтительнее, сбалансированный кристаллоидный
раствор (500–1000 мл для пациента с нормотензией и 1000–2000
мл для пациента с артериальной гипотензией);
при наличии в анамнезе сердечной недостаточности — не более
250 мл за 5–10 мин, у детей — 20 мл/кг.
Растворы декстрозы не рекомендуются вследствие быстрой
экстравазации введенного объема.

59.

Лечение
Всем пациентам с анафилаксией/ АШ после введения эпинефрина
рекомендуется введение кортикостероидов для системного
использования для снижения риска продленной фазы
респираторных проявлений: взрослым: в/в или в/м
метилпреднизолон 50–100 мг или гидрокортизон 200 мг.
Эквивалентные дозы кортикостероидов для системного при
менения: преднизолон 60–120 мг, дексаметазон 8–16 мг; детям: в/в
или в/м метилпреднизолон 1–2 мг/кг, максимум 50 мг, или
гидрокортизон 2–4 мг/кг, максимум 100 мг, дексаметазон 0,1–0,4
мг/кг, максимум 10 мг. Эквивалентные дозы кортикостероидов для
системного применения: преднизолон 1,3 2,6 мг/кг, максимум 50 мг.

60.

Лечение
Пациентам с анафилаксией/АШ после стабилизации АД при наличии
проявлений со стороны кожи и слизистых рекомендуется введение
антигистаминных препаратов системного действия для уменьшения
проницаемости капилляров, отека тканей, зуда и гиперемии.
Рекомендуемые дозировки: клемастин 0,1 % — 2 мл (2 мг) взрослым для
в/в или в/м введения, детям — в/м по 25 мкг/кг в сутки, разделяя на 2
инъекции; хлоропирамин 2 % — 1 мл (20 мг) для в/в или в/м введения
взрослым 1–2 мл, детям — начинают лечение с дозы 5 мг (0,25 мл); ди
фенгидрамин для взрослого — 25–50 мг, для ребенка весом менее 35–40
кг — 1 мг/кг, максимально 50 мг

61.

Лечение
Начало действия антигистаминных препаратов существенно
превышает начало действия эпинефрина, поэтому в данном случае
нет пользы от их немедленного введения после возникновения
эпизода анафилаксии/АШ.
Существенным ограничением является факт возможного
усугубления гипотензии при быстром внутривенном введении.
Поэтому для взрослых дифенгидрамин назначается медленно (не
менее 5 мин) внутривенно в дозе 25–50 мг. Детям весом менее 35–
40 кг — 1 мл/кг, максимально 50 мг.
Препарат запрещен при недоношенности и в период
новорожденности!

62.

Лечение
Пациентам с анафилаксией/АШ при сохраняющемся
бронхоспазме несмотря на введение эпинефрина рекомендуется
применение бета2-адреностимулятора селективного действия.
Рекомендуемые дозировки: через небулайзер раствор
сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл
Диетотерапия и обезболивание не применяются!
Сбор анамнеза и жалоб чаще всего возможен после стабилизации
состояния и играет важную роль для постановки диагноза анафилаксии и
АШ, определения причины его развития и профилактики повторных
реакций!

63.

Показания к госпитализации
Показана экстренная госпитализация в стационар с отделением
интенсивной терапии и реанимации при диагностике
анафилаксии/АШ. Госпитализация в отделении реанимации —
не менее 24 ч. При купировании анафилаксии или АШ,
учитывая невозможность предсказать их затяжное или рециди
вирующее течение, показана госпитализация на срок не менее
12–24 ч. При необходимости возможно продление на 2–3 сут.
В течение 3–4 нед. могут сохраняться нарушения функции
различных органов и систем, в связи с чем требуется
амбулаторное наблюдение.

64.

Травматический шок
Звенья патогенеза:
1. Механическое повреждение тканей органов и
опорно - двигательного аппарата.
2. Острая кровопотеря.
3. Тканевая гипоксия.

65.

КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ
травматического шока
Шоковый
индекс
Значения
пульса и
АД
Величина
кровопотери
Степень
шока
0,5
60 : 120
до 400 мл
0
1
100 : 100
до 1 л
1
1,5
120 : 80
до 1,5 л
2
2
120 : 60
до 2 л
3

66.

Основные причины
травма
изолированная
кровотечение
политравма
рана перелом сочетанная комбинированная
переломы
раны, переломы +
+
ожоги
ушибы
инфекционное заболевание
+
разрывы органов радиационное поражение

67.

Травматический шок

68.

Травматический шок
Фазы:
I – эректильная (психо-моторное
возбуждение, тахикардия, повышение
АД, спазм периферических сосудов);
II – торпидная (угнетение сознания,
гиподинамия, гипорефлексия,
понижение АД, олигурия, понижение
температуры тела).

69.

Стадии геморрагического шока
I стадия
Признак
Компени
сированный
Кровопо 15-25 %
теря
Сознани Сохранено
е
Кожа
Бледная,
холодная
II стадия
III стадия
Декомпен
Необратимы
сирой
ванный
25-45%
Более 45%
Нарушено Нарушено
Бледная, Бледность,
ходолная, пятнистость,
акроциано рисунок
з

70.

Стадии геморрагического шока
I стадия
II стадия
Признаки Компенсиро- Декомпенси
ванный
ро-ванный
III стадия
Необратимый
Пульс
Слабость,
умеренная
тахикардия
Выраженная
тахикардия
(до 120-140
уд. В мин.)
Артериаль
ное
давление
Умеренное
снижение
Снижение
Снижение
систолическог систолического
о АД 100 мм давления 60 мм
рт ст
рт. Ст.
Нарушение Умеренная
функции
олигурия
почек
Олигурия
менее 20
мл/час
Резкая
тахикардия (до
140-160 ), пульс
в определяется
только на
крупных сосудах
анурия

71.

Кровопотеря:
30%
угрожающая жизни
40%
смертельно опасная
для жизни
50%
несовместимая с жизнью

72.

Неотложная помощь
Проводится под контролем показателей
жизненно важных функций!
1.Проверьте необходимость реанимации!
30:2

73.

2. Временная остановка кровотечения

74.

2. Временная
остановка
кровотечения
Прижатие сосуда на
протяжении

75.

3. Инфузионная терапия
Параллельные инфузии
полиглюкина и кристаллоидов до
300 мл/мин.

76.

4.Обезболивание.
Наркотические анальгетики
(противопоказаны при шоке III степени, при
подозрении на внутреннее кровотечение, ЧМТ или
на повреждение внутренних органов).
Местная анестезия зоны перелома новокаином 150–
200 мл 0,25–0,5 % раствора
Обезболивание – применяются промедол, трамадол,
фентанил, диазепам, также возможно использование
новокаиновых блокад

77.

5. Транспортная иммобилизация

78.

6. Введение глюкокортикоидов:
преднизолона– 60–90 мг
(гидрокортизона – 200–250 мг) внутривенно
Rp.: Sol. Prednisoloni phosphatis 3% 1 ml
D. t. d. N 10 in amp.
S.: Внутривенно 3 мл

79.

Оксигенотерапия:
ингаляции увлажненной кислородновоздушной смеси через маску или носовой
катетер (40–80 %).

80.

ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА
экстренная госпитализация на носилках в
реанимационное отделение после
стабилизации АД.
Если не удается вывести пациент из
шока, - вызвать реанимационную бригаду.

81.

Домашнее задание
Работа с учебником и конспектом занятия.
Составление графологической структуры изученного материала.
Рекомендуется учебник:
Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе / под
ред. А.Л. Вёрткина. М., «ГЭОТАР-Медиа», 2022 г.- 539 с.

82.

Рефлексия.
1
Мне было скучно, потому
что я все это знаю!!
2
На лекции было интересно, потому
что я понял как важно вовремя и
правильно оказывать помощь при
обмороках!!!?

83.

Благодарю за внимание и терпение!