Анкілозивний спондиліт

1. Анкілозивний спондиліт

Проф. Андрушко Інна

2. Анкілозивний спондиліт (АС)

АС це хронічне, прогресуюче
імуноопосередковане запальне
захворювання, що призводить до анкілозу
хребта та крижово-клубових суглобів.
АС є одним із серонегативних
спондилоартритів

3. Спондилоартрити

Спондилоартрити – це загальний термін для запальних
захворювань, які можуть вражати спину, таз, шию та
периферичні суглоби, а також внутрішні органи, такі як
кишечник і очі. Найпоширенішими з цих захворювань є
анкілозивний спондиліт. Інші форми спондилоартритів
включають:
аксіальний спондилоартрит із переважним залученням
суглобів хребта і тазу
периферичний спондилоартрит із враженням переважно
суглобів верхніх та нижніх кінцівок
реактивний артрит (раніше відомий як синдром Рейтера)
псоріатичний артрит
ентеропатичний артрит/спондиліт, асоційований із
запальними захворюваннями кишечника (виразковий
коліт та хвороба Крона).
3

4. Анкілозивний спондиліт: Визначення

Аксіальний спондилоартрит
Хронічний запальний артрит, що вражає осьовий скелет
Уражені особи зазвичай позитивні на HLA-B27.
Позасуглобові прояви, такі як передній увеїт, запальне захворювання
кишечника (ЗЗК) та ентезит, є поширеними.
Анкілозивний спондиліт (рентгенологічний осьовий спондилоартрит;
АС)
Симптоми аксіального спондилоартриту із запальними змінами крижовоклубових суглобів та анкілозом хребта, які видно на рентгенограмах
Нерентгенологічний аксіальний спондилоартрит
Симптоми аксіального спондилоартриту без ознак сакроілеїту або
анкілозу хребта на звичайних рентгенограмах
У більшості пацієнтів сакроілеїт виявляється на МРТ.
До 30% уражених людей прогресують до АС протягом 10 років після
встановлення діагнозу.
4

5.

Аксіальний спондилоартрит, включаючи АС
(запальний) біль в спині
Стадія 1
Сакроілеїт (МРТ)
Стадія 2
Р-гр. ознаки сакроілеїту
(mNY критерії)
Стадія 3
Р-гр. ознаки спондиліту
(синдесмофіти)
Спондиліт (МРТ)
СпА
Аксіальний СпА
Р-гр. АС
Не-Р-гр. АС
Анкілозивний спондиліт
5

6. Епідеміологія та етіологія

Стать: ♂> ♀ (3:1)
Вік: 15–40 years
Поширеність: ∼ 0.5%
Генетична схильність : 90–95%
пацієнтів
є HLA-B27 позитивні.
6

7. Генетична схильність до розвитку Анкілозивного спондиліту (АС)

АС та HLA-B27 – сильна асоціація
Етнічна та расова мінливість у наявності та
експресії HLA-B27
HLA-B27
позитивний
АС та HLA-B27
позитивний
Білі Західноєвропейці
8%
90%
Афроамериканці
2% to 4%
48%
7

8. Патогенез АС

До кінця незрозумілий, але поглиблено вивчається
Взаємодія між HLA-B27 і Т-клітинною відповіддю
Підвищена концентрація Т-клітин, макрофагів і
прозапальних цитокінів
Роль TNF
Запальні реакції продукція маркерів запалення
У деяких випадках захворювання виникає у схильних
людей після контакту з інфекціями кишечника або
сечовивідних шляхів.
8

9. Запропонований механізм запалення

Активація вродженого імунітету:
Внаслідок попадання в системний кровообіг мікроорганізмів ШКТ через
порушення бар’єру слизової оболонки кишечника
Продукція цитокінів та інтерлейкінів (ILs):
IL-17 та IL-23
Фактор некрозу пухлини альфа (TNF-α)
Трансформуючий фактор росту бета (TGF-β)
Розвиток ентезиту (запалення в місці прикріплення зв’язки або
сухожилля до кістки):
Мікротравми від механічного перевантаження можуть сприяти розвитку
запалення в ентезах.
Інфільтрація суглобів макрофагами і Т-клітинами CD4 і CD8.
Частіше в запальний процес залучаються:
Крижово-клубові суглоби
Паравертебральні суглоби
9

10. Патофізіологія: аксіоскелетні зміни

Норма
Запалення
Формування
синдесмофітів
Зрощення
Хронічне запалення зв'язок і фіброзного кільця міжхребцевого
диска → ерозія кістки та руйнування суглобових тканин
Ерозія → регенерація фіброзного хряща → фіброз і окостеніння
→ утворення синдесмофітів
Синдесмофіти з’єднуються → зрощення хребців
10

11. Патогенез анкілозивного спондиліту

Ерозія клубової
сторони крижовоклубових суглобів
11

12. Симптоми та ознаки Анкілозивного спондиліту

12

13. Клінічна картина: Суглобові прояви АС

Біль:
Запальний біль у попереку та шиї
Прогресуючий
Часто нічний
Різної інтенсивністі
Біль не залежить від положення
Чутливість у крижово-клубових суглобах (ККС)
Спазм параспинальних м'язів
Ранкова скутість:
Покращується під час руху або вправ
Погіршується в стані спокою
Зменшення об’єму рухів хребта
Олігоартрит (50% хворих):
Асиметричне ураження ≤ 4 периферичних суглобів
Маніфестується болем, набряком, скутістю
13

14. Запальний біль у спині

Поява дискомфорту в спині у віці до 40 років
Поступовий початок з болю тупого характеру,
повільно-прогресуючий
Присутній > 3 місяців
Ранкова скутість у спині > 30 хвилин, яка
покращується під час активності
Поліпшення від фізичних вправ і погіршення в
спокою
Якщо наявні 4 з вищезазначених ознак,
діагностується запальний характер болю при
АС

15. Клінічна картина: позаскелетні прояви

Періартикулярні:
Запальний ентезит (підошовний фасціїт,
реберні з’єднання)
Тендиніт (ахіллового сухожилля, колінної
чашечки)
Дактиліт
Периферичний артрит (кульшових,
плечових, колінних суглобів)
15

16. Ентезит

Запалення ентезиса (точка прикріплення
сухожилля до кістки).
Зазвичай спостерігається у пацієнтів з
позитивним HLA-B27 (наприклад, анкілозивний
спондиліт, псоріатичний артрит, ювенільний
ідіопатичний артрит, асоційований з ентезитом)
як прояв реактивного артриту.
Найчастіша локалізація ентезиту: хребет,
ахіллове сухожилля, сухожилля надостьового
м’яза та гребінь клубової кістки.

17.

Ентезит
Ахіллового
сухожилку

18. Ентезит і дактиліт при ПсА

19. Фасціїт

Ахіллове
сухожилля
Плеснові
кістки
П’яткова
кістка
Підошовний
фасціїт
Фасціїт - це запалення фасції, яка є сполучною тканиною, що оточує м'язи, кровоносні
судини і нерви.
Підошовний фасциїт: запалення підошовного апоневрозу
Клінічні особливості
Біль у п’яті та підошві
Біль посилюється після періодів бездіяльності (наприклад, сну) і тривалого
носіння ваги.

20. Тендиніт

Це запалення або враження
сухожилля — товстих
волокнистих тяжів, які
прикріплюють м’яз до кістки.
Цей стан викликає біль і
чутливість безпосередньо за
межами суглоба.
Біль часто описують як
тупий біль, особливо при
русі ураженої кінцівки або
суглоба
Болючість
Помірний набряк

21. Дактиліт

Набряк лівого вказівного
пальця у хворого з
псоріатичним артритом
Такий вигляд є типовим
для дактиліту
(сосископодібні
пальці), який може бути
викликаний різними
станами, включаючи
спондилоартропатії,
інфекції та серповидноклітинну анемію.
21

22. Анкілозивний спондиліт: позасуглобові прояви

Конституційні симптоми:
втома,
o слабкість,
o субфебрильна температура,
o анорексія,
o втрата ваги
o
22

23. Анкілозивний спондиліт: позасуглобові прояви

Гострий односторонній передній увеїт
(найчастіший позасуглобовий прояв; ~ 25%
пацієнтів)
Характерні клінічні ознаки
Болісне червоне око
Світлобоязнь
Втрата гостроти зору
23

24. Передній увеїт (Фото правого ока)

Бульбарна
кон’юнктива та лімб
гіперемовані
внаслідок змішаної
кон’юнктивальної та
циліарної ін’єкції.
Втрата округлої
форми зіниці є
результатом
зчеплення райдужки
з рогівкою, що також
відомо як передня
синехія. Крім того,
відбувається
звуження зіниці,
пов’язане із
запаленням.
24

25. Анкілозивний спондиліт: позасуглобові прояви

Серцеві:
Аортит
Недостатність аортального клапана
Порушення провідності:
• Внаслідок фіброзу провідної системи
• Може спричинити атріовентрикулярну блокаду різного
ступеня.
Перикардит
Характерні клінічні ознаки
Симптоми серцевої недостатності
При аускультації виявляється серцевий шум
Незрозуміле серцебиття або синкопе
25

26. Анкілозивний спондиліт: позасуглобові прояви

Рестриктивне захворювання легень:
Внаслідок зниження рухливості грудного відділу
хребта та реберно-хребетних суглобів
o Вторинний по відношенню до апікального
легеневого фіброзу або більш поширеного
інтерстиціального захворювання легень
o
Характерні клінічні ознаки:
Задишка
o Обмеження екскурсії грудної клітки
o Дрібно-пухерцеві хрипи при аускультації
o
26

27. Анкілозивний спондиліт: позасуглобові прояви

Шлунково-кишкові симптоми: як прояв
хронічних запальних захворювань кишечника (~
5–10% пацієнтів)
Характерні клінічні ознаки:
o Діарея (може бути з кров'ю)
o Біль у животі
o Втрата ваги
27

28. Анкілозивний спондиліт: позасуглобові прояви

Ниркові:
Імуноглобулін А (IgA) нефропатія
o Амілоїдоз нирок
o
З боку сечостатевої системи: простатит
Характерні клінічні ознаки:
o Гематурія
o Біль у боці
o Особливості нефритичного синдрому
28

29. Об’єктивне обстеження: хребет і крижово-клубовий суглоб

Шийні та верхні грудні хребці:
Підкреслений грудний кіфоз
Згорблене, нахилене вперед положення (при зрощенні)
Відстань між підборіддям і грудиною при зігнутій голові
> 2 см
Поперекові хребці:
Зменшення обсягу руху (тест Шобера)
Втрата поперекового лордозу
Крижово-клубовий суглоб:
Локалізована болючість
Ознака Меннелла
Тест Фабера (згинання, відведення та зовнішня ротація).
29

30. Зігнуте вперед положення та підкреслений грудний кіфоз

Втрата висоти
Виразний
анкілозивний
спондиліт
Кіфоз
Лордоз
30

31. Об’єктивне обстеження: болючість в наступних точках

Прикріплення ахіллового сухожилля
Прикріплення підошовної фасції на
п’ятковій кістці або головках плеснових
кісток
Основа головки 5 плеснової кістки
Горбистість великогомілкової кістки
Верхній і нижній полюси колінної чашечки
Клубовий гребінь
31

32. Об’єктивне обстеження Тести

32

33. Оцінка рухливості при анкілозивному спондиліті: ТЕСТИ та ВИМІРЮВАННЯ

Загальна рухливість і
постава
Відстань від пальця до підлоги
Рухливість шийного
відділу хребта
Ротація шийного відділу хребта
Відстань від потилиці до стіни (тест Флеше, Форестьє
Згинання-розгинання шийного відділу хребта
Бічні згинання
Відстань від потилиці та козелка до стінки
Відстань від підборіддя до грудини
Вертикальний кут підборіддя-брови
Рухливість грудної
клітки
Тест Отто
Рухливість поперекового
відділу хребта
Тест Шобера
Тести на сакроілеїт
Тест Патріка або Фабера
Розширення грудної клітки
Ознака Меннелла
Тест Генслена
33

34. Загальна рухливість і постава

34

35. Відстань від пальця до підлоги

Виразність
рухливості хребта
при нахилі вперед;
Вимірюється
відстань між
кінчиками пальців
і підлогою, коли
пацієнт нахилений
вперед з повністю
витягнутими
колінами та
руками.

36. Відстань від потилиці до стіни / Тест Флеще

Попросіть пацієнта встати до стіни, притиснувши до
неї п’яти, сідниці та плечі.
Виміряйте відстань між потилицею і стіною.
У здорової людини потилиця має торкатися стінки;
відстань від П- до С має дорівнювати нулю;
нездатність це зробити вважається ненормальним.

37. Оцінка рухливості шийного відділу хребта при анкілозуючому спондиліті

37

38. Ротація шийного відділу хребта

Пацієнт лежить на спині, голова
в нейтральному положенні, лоб
горизонтальний (при
необхідності голова на подушці
або пінопласті, вважається, що
необхідно задокументувати для
подальшої повторної оцінки).
Гравітаційний гоніометр
розміщений по центру на лобі.
Пацієнт повертає голову
наскільки це можливо,
залишаючи плечі нерухомими,
щоб не було згинання шиї або
згинання вбік.
Нормальний об'єм рухів:
70-900

39. Об’єм рухів

Шийний відділ хребта
Згинання вперед: від 0 до 45
градусів
Розгинання: від 0 до 45
градусів
Лівобічне згинання: від 0 до
45
Правобічне згинання: від 0
до 45
Поворот ліворуч: від 0 до 80
Поворот вправоруч: від 0 до
80

40. Згинання-розгинання шийного відділу хребта та бічні згинання

40

41. Бічне згинання шийного віддіду хребта

1) Зменшення відстані між мочкою вуха (козелок) і (горбом) відростком
ключиці вимірюють стрічкою від нульового положення (голова прямо) до
максимального згинання в обидві сторони (ліворуч і праворуч) без
обертання для оцінки бічного згинання шийного відділу хребта.
(2) Зменшення відстані між верхньою частиною підборіддя (у
горизонтальному положенні без згинання) і ключичнимвідростком
вимірюється стрічкою від нульового положення (підборіддя прямо вперед)
до максимальної ротації з обох боків.
41

42. Відстань від козелка до стіни

Зберігайте вихідне положення,
тобто переконайтеся, що голова
знаходиться в нейтральному
положенні (анатомічне
вирівнювання), підборіддя
максимально втягнуте. За
допомогою жорсткої лінійки
виміряйте відстань між
козелком вуха та стінкою з обох
сторін. Переконайтеся, що не
відбувається розгинання
шийного відділу, обертання,
згинання або бокового згинання.
42

43. Відстань від підборіддя до грудини

Вертикальний кут
підборіддя-брови (CBVA)
Оцінка кіфотичної
деформації
Процедура:
Вимірюється кут між
вертикальною лінією та
лінією, що з’єднує брову з
підборіддям, коли пацієнт
стоїть
Будь-який градус, більший
за нуль, є ненормальним.
43

44.

Нормальне положення
Прогресивний анкілозивний
спондиліт
Вертикальний кут
підборіддя-брови
(CBVA)
0 градусів
30 градусів
44

45. Екскурсія грудної клітки

45

46. Екскурсія грудної клітки при глибокому вдиху

Огляд бля ліжка для оцінки рухливості грудного відділу
хребта
Виміряйте окружність грудної клітки після максимального
видиху і знову після максимального вдиху.
Нормальна екскурсія грудної клітки становить ≥5 см.
Зменшення різниці < 2,5 см вказує на обмежену
рухливість грудного відділу хребта та реберно-хребцевого
суглоба.
Зменшення екскурсії грудної клітки також може бути
наслідком супутнього захворювання легень, деформації
грудної стінки або слабкого дихального зусилля.
46

47. Екскурсія грудної клітки

Вимірюється як різниця між максимальним вдихом і максимальним
форсованим видихом у четвертому міжребер’ї у чоловіків або трохи нижче
грудей у жінок.

48. Тест Отто

48

49. Рухливість попереку

49

50. Об’єктивне обстеження: Знижена рухливість хребта.

Тест Шобера. Огляд біля ліжка
для оцінки поперекового
згинання вперед
В положенні стоячи, дослідник
позначає дві точки на спині
пацієнта: одну на рівні L5,
іншу на 10 см вище.
Пацієнта просять торкнутися
пальцями ніг, не згинаючи
коліна.
Збільшення відстані < 4 см
між двома точками свідчить
про порушення згинання
хребта.
50

51. Тест Шобера

51

52. Бічне згинання хребта

Пацієнт стоїть, п’яти та сідниці торкаються стіни, коліна прямі,
зовнішні краї стоп на відстані 30 см один від одного, стопи
паралельні. Виміряється мінімальна відстань від кінчика пальця
до підлоги при повному бічному згинанні та без згинання,
розгинання, обертання тулуба або згинання колін.
Норма - більше 10 см.
>>>>
>>>>
52

53. Об’єм рухів

Грудинно-поперековий відділ
хребта
Згинання вперед: від 0 до 90
градусів
Розширення: від 0 до 30
градусів
Лівобічне згинання: від 0 до 30
Правобічне згинання: від 0 до
30
Поворот ліворуч: від 0 до 30
Поворот праворуч: від 0 до 30

54. Тести на сакроілеїт

54

55. Обєктивне обстеження: Позитивні провокаційні проби крижово-клубових суглобів (ККС)

Тест Фабера - Біль в іпсилатеральному ККС при згинанні,
відведенні та зовнішній ротації свідчить про позитивний тест:
Оцінюється в положенні пацієнта лежачи
Ногу, яка підлягає випробуванню, поміщають у позицію
цифри 4, гомілковостопний суглоб пацієнта кладуть на
протилежне коліно.
Натиснути на зігнуте коліно пацієнта.
Біль буде відчуватися в іпсилатеральній ККС, якщо є
запалення.
55

56. Тест ФАБЕРА (Згинання, відведення та зовнішня ротація) (FABER - Flexion, Abduction, and External Rotation)

56

57. Тест Патріка чи тест Фабера

Тест проводиться шляхом
згинання досліджуваної ноги, її
відведення та ротації назовні.
Якщо виникає біль, це
вважається позитивним тестом
Патріка.

58. Ознака Меннелла

Ознака Меннелла - чутливість при перкусії та біль при
зміщенні (дистракції) ККС свідчить про сакроілеїт або
дегенерацію. ККС можна змістити за допомогою наступних
маневрів.
o
o
Положення лежачи: підніміть ногу пасивно (тобто витягніть
стегно) однією рукою, одночасно натискаючи іншою рукою на
іпсилатеральний ККС
Бічне положення:
Попросіть пацієнта зігнути нижню частину стегна та коліно
приблизно на 90°.
Підніміть верхню ногу та витягніть стегно однією рукою, а іншою
рукою фіксуйте таз.
Положення на спині: тисніть на передню верхню клубову кістку.
58

59. Ознака Меннелла

59

60. Тест Генслена

Проба Генслена проводиться в
положенні пацієнта лежачи (на
спині). Тазостегновий суглоб
максимально
згинається
з
одного боку, а протилежний —
розгинається.
Цей
маневр
напружує обидва крижовоклубових суглоби одночасно.
Проба Генслена напружує крижово-клубові суглоби,
Посилення болю під час цього тесту може свідчити про захворювання
суглобів.

61. Інтермалеолярна дистанція

Інтермалеолярна дистанція (IMД) < 100 см свідчить про
захворювання кульшового суглоба при АС.
Існують два рекомендовані методи вимірювання IMД.
Спочатку вимірюють відстань між двома медіальними
щиколотками, при цьому пацієнт у положенні лежачи з
повністю відведеними стегнами.
По-друге, пацієнт встає і розводить ноги якомога ширше, і
вимірюється відстань між медіальними щиколотками.
61

62. Специфічні інструменти для вимірювання Анкілозивного спондиліту

BASFI (The Bath
Ankylosing
Spondylitis
Functional Index)
BASFI — це набір із 10 запитань,
призначених для визначення ступеня
функціональних обмежень у пацієнтів із АС.
Перші 8 запитань оцінюють діяльність,
пов’язану з функціональними анатомічними
обмеженнями через перебіг цього запального
захворювання. Останні 2 запитання оцінюють
здатність пацієнтів справлятися з
повсякденним життям.
BASMI (The Bath
Ankylosing
Spondylitis
Metrology Index)
Індекс, що включає 5 показників рухливості
хребта та стегна при АС: від козелка до
стіни, згинання в поперековому відділі,
поперекове згинання (тест Шобера),
ротація шийного відділу, інтермалеолярна
62

63. Індекс функціональних порушень при Акнілозивному спондиліті (BASFI)

Візуальна аналогова шкала (ВАШ) – 10 см
Питання для оцінки функціональної активності:
Спроможність згинатися в попереку відділі і виконувати
завдання
Дивитися через плече, не повертаючи тіла
Стояти без опори впродовж 10 хвилин без дискомфорту
Підйом з положення сидячи без допомоги
Заняття фізичними вправами та виконання напруженої
роботи
Виконання повсякденної діяльності
Підйом на 12-15 сходинок без сторонньої допомоги
63

64. Індекс активності захворювання на Анкілозивний спондиліт (BASDAI)

Прилад для самостійного керування (з використанням 10сантиметрових горизонтальних візуальних аналогових
шкал), що містить 6 питань :
Як би ви описали загальний стан за останній тиждень :
Втома/втомленість
Біль у спині, шиї або стегнах
Біль/набряк у суглобах, відмінних від вищезазначених
Рівень дискомфорту від чутливих ділянок
Ранкова скутість після пробудження
Скільки триває ранкова скутість?
64

65. Діагностика АС: тактика

АС необхідно запідозрити у пацієнтів віком
< 45 років, які мають ознаки запального болю
в спині тривалістю > 3 міс.
Початкове обстеження у всіх осіб з
підозрою на АС: рентгенографія крижовоклубових суглобів
Рентгенологічні дані, що відповідають АС у
пацієнта з типовими ознаками АС: діагноз
підтверджено
Рентгенологічні результати неоднозначні:
отримати СРБ (або ШОЕ) і HLA-B27.
65

66. Діагностика АС: тактика

HLA -B27 позитивний
Переконлива клінічна картина: діагноз підтверджено; не
потрібно додаткового зображення
Лише кілька класичних клінічних ознак АС: МРТ крижовоклубових суглобів
HLA -B27 негативний
Присутні деякі (2–3) класичні клінічні ознаки АС: МРТ
крижово-клубових суглобів
≤ 1 класична клінічна ознака: розглянути диференційний
діагноз АС.
Розгляньте можливість візуалізації хребта у пацієнтів з
болем у шийному, грудному або поперековому відділах
хребта.
Залежно від позасуглобових проявів може бути доречним
подальше обстеження щодо супутніх захворювань.
66

67.

СпА та HLA-B27
Захворювання
Поширеність HLAB27 (%)
90
АС
Реактивні артрити (РеA)
40-80
Ювенільні спондилоартропатії
70
Ентеропатичні спондилоартропатії
35-75
Псоріатичні артрити
40-50
Недиференційовані спондилоартропатії
70
Гострий передній увеїт
50
Аортальна недостатність з блокадою
серця
80
Khan MA. Ann Intern Med 2002;136(12):896-907

68. Класифікаційні критерії (ASAS) для аксіального спондилоартриту

Біль у попереку тривалістю > 3 місяців у пацієнтів віком до 45 років і одна
з наступних ознак:
Сакроілеїт, підтверджений рентгенографічно або МРТ і ≥ 1 типового
клінічного симптому або лабораторного показника
Позитивний тест на HLA-B27 і ≥ 2 типових клінічних або лабораторних
результатів
Клінічні та лабораторні дані, що використовуються в діагностичних
критеріях АС, включають:
Суглобові прояви: запальний біль у спині, дактиліт, артрит
Позасуглобові прояви: ентезит (може проявлятися болем у п’яті), увеїт,
ЗЗК, псоріаз
Анамнез:
o Позитивний сімейний анамнез на аксіальний спондилоартрит
o Симптоми зменшуються протягом 24–48 годин після повної дози НПЗП
Лабораторні дані: позитивні на HLA-B27; ↑ СРБ та/або ШОЕ
68

69. Класифікаційні критерії (ASAS) для аксіального спондилоартриту

Сакроілеїт за даними
візуалізації + ≥1 ознака СпА
Або
Наявність HLA-B27 + ≥2
інших ознак СпА
СпА включає біль в спині
Сосископодібні пальці (дактиліт)
Сімейний анамнез СпА
Запальний біль в спині
Хороша відповідь на НПЗП
Ентезит
Артрит
Хвороба Крона / НВК
HLA-B27
Увеїт

70. Класифікаційні критерії ASAS для периферичного спондилоартриту (СпА)

Артрит та/або ентезит та/або дактиліт
плюс
≥1 ознака СпА
Або ≥2 інших ознак СпА
Увеїт
Псоріаз
Хвороба Крона/НВК
Попередня інфекція
HLA-B27
Сакроілеїт
візуалізаційно
Чутливість 77,8%
Артрит
Ентезит
Дактиліт
Запальний біль у спині
(будь-коли)
Сімейний анамнез СпА
Спеціфічність 82,2%
70

71. Особливості анамнезу

Відмінності запального болю у спині від
незапального болю:
початок у віці ≤ 40 років,
поступовий початок,
ранкова скутість, покращення після активності,
тривалість ≥ 3 місяці до звернення до лікаря.
71

72. Модифіковані Нью-Йоркські критерії для діагностики АС

Клінічні критерії
Біль у попереку, > 3
місяців, покращується під
час фізичних навантажень,
не зменшується під час
відпочинку
Обмеження рухливості
поперекового відділу
хребта, сагітальної та
фронтальної площин
Обмеження розширення
грудної клітки відносно
нормальних значень для
віку та статі
• Рентгенологічні критерії
– Двобічний сакроілеїт 2 стадії або
однобічний сакроілеїт 3-4 стадії
• Оцінка
– Достовірний АС, якщо є
рентгенологічний критерій плюс
хоча б один клінічний критерій
– Ймовірний АС:
• Три клінічні критерії
• Рентгенологічний критерій
присутній, але жодні ознаки чи
симптоми не відповідають
клінічним критеріям
72

73. Лабораторні дані

СРБ і ШОЕ зазвичай підвищені.
HLA-B27: позитивний у 90-95% пацієнтів з
аксіальним спондилоартритом
Аутоантитіла (наприклад, ревматоїдний
фактор, антинуклеарні антитіла) негативні
ЗАК: може свідчити про анемію
73

74. Візуалізація: Рентгенографія

Крижово-клубові суглоби (пряма проекція)
Показання: найкращий початковий тест для
підтвердження діагнозу АС та оцінки тяжкості
захворювання
Характерні ознаки (зазвичай симетричні):
o Ранні рентгенологічні зміни - це псевдорозширення,
викликане субхондральними ерозіями
o Ознаки сакроілеїту: ерозія та склероз (підвищена
щільність) крижово-клубових суглобів
o Анкілоз: зрощення суглобових поверхонь
74

75.

Рентгенографічна оцінка
крижово-клубових суглобів
Стадія 0
Зміни відсутні
Стадія 1
Підозрілі зміни
Стадія 2
Мінімальні зміни: невеликі, локальні зони ерозій або склерозу при
відсутності звуження щілини
Стадія 3
Безумовні зміни (помірний або значний сакроілеїт з ерозіями,
склерозом (розширенням або звуженням) щілини або частковим
анкілозом
Стадія 4
Повний анкілоз
75

76. Сакроілеїт

Рентгенографія
поперекового
відділу хребта
(положення
лежачи, пряма
проекція) пацієнта
з АС
Характерні
ознаки сакроілеїту
крижово-клубових
суглобів:
обширний
периартикулярни
й склероз (зелений
колір) та ерозії
(приклад
позначений
червоним
кольором).
76

77. Візуалізація: Рентгенографія

Хребет (пряма та бічна проекції)
Показання
Біль у шийному, грудному або поперековому відділах хребта
Підозра на АС залишається після негативної рентгенограми та МРТ
крижово-клубових суглобів
Характерні ознаки
Втрата поперекового лордозу: аномальне випрямлення хребта
Анкілоз реберно-грудних і реберно-хребцевих суглобів
Ознака кинджала:
Щільна лінія, що проходить через центр тіл хребців
Викликається окостенінням зв’язок хребців
Бамбуковий хребет: спостерігається на пізніх стадіях і викликається
наступним:
Осифікація зовнішніх волокон фіброзного кільця, що призводить до
анкілозу (зрощення) міжхребцевих суглобів
Синдесмофіти між сусідніми тілами хребців
Симптом блискучих кутів: реактивний склероз верхнього та нижнього
77
країв хребців

78. Візуалізація: Рентгенографія хребта

Ранні зміни в хребті – ерозування в ділянках
верхніх і нижніх кутів тіл хребців, зникнення
нормальної увігнутості тіл хребців, осифікація
передньої поздовжньої зв’язки – симптом
«квадратилізація» тіл хребців; плямистий
кальциноз зв’язок; поодинокі синдесмофіти.
o Пізні зміни: формування хребта у вигляді
«бамбукової палиці» внаслідок виражених
синдесмофітів, дифузного кальцинозу
параспінальної зв’язки та остеопорозу; ці зміни
розвиваються у деяких пацієнтів в середньому
впродовж 10 років.
o
78

79. Симптом «бамбукової палиці» тасимптом «кинджала» при АС

Рентгенографія поперекового
відділу хребта (пряма проекція)
Крайові синдесмофіти, утворені
в результаті окостеніння
зовнішніх волокон фіброзного
кільця, призводять до
формування хребта у вигляді
стебла бамбука (так званий
«бамбуковий хребет»; червоні
лінії).
Додаткове окостеніння
надостистої та міжостистої
зв’язок утворює щільну лінію
(знак кинджала; зелений колір),
що виступає через хребці. Також
можна побачити зрощення
(анкілоз) крижово-клубових
79
суглобів (позначено стрілками).

80. Синдесмофіти при АС

Рентгенографія
поперекового відділу
хребта (AP)
Горизонтальні
остеофіти (кісткові
шпори; зелене
накладення), що
вказують на
остеоартрит, можна
побачити в поєднанні
з вертикальними
синдесмофітами
(червоне накладення)
АС. Спостерігається
також зрощення
(анкілоз) крижовоклубових суглобів
(зелена штрихована
накладка).
80

81. Візуалізація: МРТ

МРТ є найбільш чутливим методом для раннього виявлення
запальних змін при АС. Однак для підтвердження діагнозу
АС зазвичай МРТ не використовується.
Крижово-клубові суглоби з гадолінієвим контрастом
Показання: негативні або двозначні рентгенограми крижовоклубових суглобів у пацієнта з деякими класичними
ознаками АС
Характерні висновки:
Активні запальні ураження: ерозії крижово-клубових
суглобів та набряк кісткового мозку (висока інтенсивність
сигналу)
Репаративні зміни: вторинне формування кістки (низька
інтенсивність сигналу)
81

82. Сакроілеїт

Відзначається
збільшення
лівого
крижовоклубового
суглоба та
прилеглих
крижів і
крила
клубової
кістки
(прямокутник)
внаслідок
синовіту та
остеїту.
82

83. МРТ хребта без контрасту

Показання: підозра на АС у пацієнта з будь-яким із
перерахованих нижче ознак
Непереконлива або негативна рентгенограма та МРТ
крижово-клубових суглобів
Негативні рентгенограми хребта
Характерні висновки
Ранні ураження: запальні ураження (висока інтенсивність
сигналу), видимі передні або задні кути хребців
Репаративні зміни: вторинне кісткове утворення,
наприклад, на периферії або всередині міжхребцевих
дисків
83

84. Анкілозивний спондиліт

Множинні
гіперінтенсивні
ураження хребців
(зелені накладки)
корелюють з осередками
запалення (спондиліт).
Дисковий простір L4–5
звужений і
неправильний (червоне
накладення), а передній
верхній кут L5
зламаний (червона
стрілка). Синдесмофіти
(приклади, позначені
зеленими стрілками)
видно на кількох рівнях.
MRI spine (T2-weighted; sagittal plane)
84

85. Візуалізація: КТ крижово-клубових суглобів та/або хребта

Показання
Для оцінки ранніх змін у осіб з невизначеною
рентгенограмою та протипоказаннями для
МРТ
Травма (навіть незначна) у пацієнтів з
анкілозом для виключення перелому хребта
Виявляють: ерозії кісток, репаративні зміни
85

86. Двосторонній сакроілеїт при анкілозивному спондиліті. КТ таза (осьова площина; кісткове вікно)

86

87.

Можна помітити
типові зміни при
АС із численними
ділянками ерозії
(приклади
позначені зеленим
накладенням) і
склерозом
(приклади
позначені червоним
накладенням).
Ходи крижовоклубових суглобів
(зелені пунктирні
лінії) погано
візуалізуються в
результаті ділянок
звуження та
зрощення поперек
суглобових щілин.
1: крижовий отвір;
2: крижовий канал
87

88. Діагностика позасуглобових захворювань

Рестриктивне захворювання легенів
o Оцінка функції легень: рестриктивний
патерн
o Комп'ютерна томографія високої роздільної
здатності:
- Анкілоз реберно-грудних та реберно-хребцевих
суглобів
- Верхівковий (верхньої частки) фіброз
- Інтерстиційне захворювання легень
88

89.

Апікальний фіброз Apical lobe fibrosis
89

90.

Легеневий фіброз. Дифузний ретикулярний інтерстиціальний малюнок супроводжується
тракційними бронхоектазами (приклади позначені зеленим контуром) і згрупованими
невеликими кістозними повітряними просторами (стільниковими). Багатошарові вогнища 90
(приклад позначений червоним контуром) помітні на периферії легенів.

91. Лікування Анкілозивного спондиліту

Метою лікування анкілозивного спондиліту є полегшення болю,
підтримка об’єму руху суглоба та запобігання пошкодженню
кінцевих органів.
Підхід:
- Раннє звернення до ревматолога рекомендується всім пацієнтам з підозрою
або підтвердженим АС.
- Переконайтеся, що всі пацієнти отримують підтримуючу терапію.
- Оцінити тяжкість симптомів.
o Тяжкі тривалі симптоми: Лікування, як активного захворювання.
o Пацієнт безсимптомний або симптоми, які можна керувати протягом > 6
місяців: Лікування, як стабільного захворювання.
o Новий, гострий біль (може свідчити про патологічний перелом)
- Відповідне лікування позасуглобових ускладнень та супутніх
захворювань.
-Керування нерентгенологічного аксіального спондилоартриту подібне до
АС
91

92. Підтримуюча терапія

Усі пацієнти з АС, незалежно від стадії захворювання, повинні
отримувати відповідну підтримуючу терапію для покращення
їхньої рухливості та запобігання ускладнень:
Регулярні фізичні вправи для підтримки діапазону рухів і
постави. Фізична терапія є життєво важливою в лікуванні
пацієнтів з АС.
Відмова від паління.
Діагностика та лікування остеопорозу.
Виключити будь які маніпуляції із хребтом у пацієнтів із
виразним остеопорозом та анкілозом
92

93. Лікування активного захворювання

Фармакотерапія першої лінії у більшості пацієнтів: НПЗП
зменшують біль і пригнічують запалення суглобів і м’язовий спазм,
тим самим збільшуючи амплітуду рухів, що полегшує фізичні вправи
та запобігає контрактурам. Більшість НПЗП діють при
анкілозуючому спондиліті, а переносимість і токсичність диктують
вибір препарату.
Друга лінія: інгібітори TNF-α (наприклад, етанерцепт, адалімумаб).
Альтернативні методи лікування (наприклад, ХМПРП, такі як
сульфасалазин, внутрішньосуглобові глюкокортикоїди): розглянути у
пацієнтів із значним периферичним захворюванням або
недостатньою відповіддю на терапію першої лінії.
Місцеві ін’єкції глюкокортикоїдів – при стійкому синовіті та
ентезопатії (уникайте довгострокового системного ГК)
Тофацитиніб (цільовий ХМПРП): розглянути питання у пацієнтів,
які не реагують на НПЗП, інгібітори TNF-α або інтерлейкіну-17.
93

94. Дякую за увагу!

94