Внематочная беременность

1.

Внематочная беременность-имплантация
оплодотворённого яйца вне полости матки.
Чаще всего прикрепление оплодотворённой яйцеклетки
происходит в фаллопиевых трубах. В редких случаях она
прикрепляется к яичникам, рудиментарному рогу матки,
цервикальному каналу. Ещё реже это происходит
интралигаментарно (между связками) и в брюшной полости. Рост
эмбриона, локализующегося в любом из этих органов, может
привести к его разрыву, что является угрожающим состоянием
для репродуктивного здоровья и даже для жизни женщины. На
данный момент, эктопическая беременность занимает одно из
первых мест среди заболеваний, приводящих к внутрибрюшному
кровотечению[1], летальность при такой патологии достигает
7,4%.

2.

Классификация:
По локализации внематочная беременность бывает:
1. трубной (98%) — характеризуется прикреплением плодного яйца в отделе маточной трубы
(ампулярный, истмический, интерстициальный и фимбриальный отделы);
2. яичниковой (0,1-0,7%) — интрафолликулярна (яйцеклетка сливается со сперматозоидом в
овулированном фолликуле) или эпиофолликулярна (прикрепление и развитие плодного яйца на
поверхности яичника);
3. беременностью в рудиментарном роге матки (0,1-0,9%) — возможна при наличии аномалий развития
данного органа; в таком роге мышечная стенка развита недостаточно хорошо, что способно привести к
разрыву и развитию кровотечения,однако в литературе зафиксированы ситуации, когда исход такой
беременности был благоприятным;
4. брюшной (0,3-0,4%) — оплодотворённая яйцеклетка прикрепляется к брюшной полости,
имплантируется к кишечнику, сальнику, брюшине и её органам;
5. шеечной (0,1-0,4%) — прикрепление плодного яйца к цилиндрическому эпителию шейки матки;
6. интралигаментарной (0,1%) — плодное яйцо прикрепляется между листками широких маточных
связок из-за разрыва маточной трубы;
7. беременностью в культе маточной трубы (0,08-0,1%)
8. гетеротопической — одно плодное яйцо прикрепляется к матке, а другое вне её полости; Редкая
патология, однако её частота значительно увеличивается в связи с процессом развития вспомогательных
методов репродукции.

3.

Классификация
С клинической точки зрения выделяют:
- прогрессирующую трубную беременность и
- нарушенную трубную беременность
- разрыв маточной трубы, трубный аборт(различают полный трубный
аборт — плодное яйцо полностью отделяется от стенки маточной трубы и
целиком изгоняется в брюшную полость и неполный трубный аборт —
остается связь между плодным яйцом и фимбриями).

4.

Факторы риска:
1. Анатомо-физиологические факторы (связанные с нарушением транспортной функции маточных труб):
- воспалительные заболевания внутренних половых органов, приводящие к нарушению проходимости маточных труб
в результате как анатомических повреждений (образование спаек, перетяжек, карманов);
- хирургическая стерилизация (перевязка) маточных труб;
- использование внутриматочного контрацептива (ВМК);
- операции на маточных трубах: сальпингоовариолизис, фимбриопластика, сальпинго-сальпингоанастомоз, трубноматочный анастомоз, сальпингостомия;
- опухоли матки и придатков;
2. Гормональные факторы: -индукция овуляции;
-- нарушение синтеза простагландинов. Простагланди-ны влияют на сокращение и расслабление мышечного слоя
труб, регулируя транспорт зиготы и объем ретроградной менструальной крови.
- гормональные контрацептивы. Оральные контрацептивы, содержащие прогестины («мини-пили», «чистые»
прогестагены), приводят к замедлению сократительной активности маточных труб на фоне сохраненной овуляции.
3. Повышенная биологическая активность плодного яйца. На 8-9 сутки после оплодотворения трофобласт синтезирует
глико- и протеолитические ферменты, вызывающие лизис эндометрия и способствующие инвазии бластоцисты в
подлежащие ткани. При ускоренном росте трофобласта увеличивается риск преждевременной имплантации
бластоцисты до ее проникновения в полость матки.

5.

4. Трансмиграция яйцеклетки и/или сперматозоидов:
- наружная трансабдоминальная миграция яйцеклетки (переход через брюшную полость в маточную
трубу, противоположную от овулировавшего яичника);
- сперматозоидов (происходит при возникновении маточно-перитонеальной фистулы или
реканализации маточных труб после добровольной хирургической стерилизации);
- внутренняя миграция зиготы в маточную трубу из полости матки в результате повышенной
возбудимости миометрия.
5. Другие факторы:
-эндометриоз, врожденные аномалии матки, аномалии развития труб (дивертикулы, добавочные
трубы и отверстия, слепые ходы);
-патология яйцеклетки;
-качество спермы, аномалии уровня простагландинов в сперме;
-хромосомные аномалии; стрессовые ситуации, психические травмы (могут нарушить перистальтику
маточной трубы).

6.

Локализация внематочной беременности

7.

Оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом в
норме происходит в ампулярном отделе маточной
трубы. Благодаря перистальтическому движению
трубы, а также с помощью мерцания реснитчатого
эпителия эндосальпинкса зигота через 3—4 дня
попадает в полость матки, где бластоциста на
протяжении 2—4 дней может находиться в
свободном состоянии. После увеличения в объеме
бластоциста внедряется в эндометрий, где и
происходит дальнейшее развитие зародыша.
Таким образом, можно выделить 2 группы причин
развития внематочной беременности. Первая
группа — причины, связанные с нарушением
транспортной функции маточных труб, вторая — с
функциональными изменениями самой
яйцеклетки.

8.

Этиология
Повышение частоты внематочной беременности обусловлено увеличением
числа абортов, воспалительных заболеваний женских половых органов,
наружного генитального эндометриоза, использованием ВМК,
нейроэндокринных нарушений, психоэмоционального напряжения.
Воспалительные заболевания в этиологии внематочной беременности
составляют 42– 80%. Определённую роль в этиологии внематочной
беременности играют опухоли матки и придатков. Появились сообщения о
возникновении внематочной беременности у 2% женщин, которым было
проведено ЭКО.

9.

Патогенез
В норме оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярном отделе
маточной трубы, и затем оплодотворённая яйцеклетка продвигается в
полость матки, где и происходит имплантация плодного яйца. Такое
продвижение обусловлено транспортной функцией маточной трубы
(перистальтикой и движением ресничек мерцательных клеток
цилиндрического эпителия слизистой оболочки). Транспортная функция
маточных труб зависит от многих факторов: гормональной функции яичников
и введённых экзогенно гормонов, полноценности всех слоёв стенки
маточной трубы, состояния кровоснабжения и иннервации внутренних
половых органов. Таким образом, нарушение нормального механизма
транспортировки оплодотворённой яйцеклетки может привести к
внематочной беременности.
*При трубной беременности образуется плодовместилище из оболочек
маточной трубы: слизистая оболочка формирует внутреннюю капсулу
плодовместилища, а мышечная и серозная — наружную.

10.

Симптомы:
Характерные жалобы:
- задержка менструации (73%);
- кровянистые выделения из половых путей (71%);
-боли различного характера и интенсивности (68%);
-сочетание трёх симптомов (52%);
-тошнота (48%);
-иррадиация боли в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю
поверхность бедра (32%).

11.

Прогрессирующая трубная беременность
Клиническая картина:задержка менструации; нагрубание молочных желез; тошнота, вкусовые изменения.
Бимануально и в зеркалах: цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки матки. Шейка уплощенная, а в
области перешейка отмечается частичное размягчение. Матка размягчена, несколько увеличивается в
размерах за счет утолщения мышечной стенки и развития децидуальной оболочки. Симптомы Гегара,
Пискачека и др. слабо выражены или не определяются. В яичнике образуется желтое тело беременности.
Характерны кровянистые маточные выделения, обусловленные отторжением эндометрия в выраженной
секреторной фазе. При этом нет эффекта от терапии, включая гормональные методы гемостаза.
Главным признаком данной формы внематочной беременности является отставание размеров матки
соответственно предполагаемым срокам беременности при увеличении опухолевидных образований,
определяемых в местах локализа-ции плодного яйца.
В зависимости от локализации плодного яйца наблюдаются деформация матки или наличие
опухолевидных образований (в матке и яичниках — в области придатков; между листками ши-рокой связки
— сбоку от матки; в рудиментарном роге — рядом с телом матки; в шейке матки — колбообразная шейка;
в брюшной полости — опухолевидные образования различной локализации).

12.

Нарушенная внематочная беременность
Для разрыва трубы характерны симптомы внутреннего кровотечения различной выраженности
(патологическая кровопотеря, синдром массивной кровопотери, геморрагический шок), а также
симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение передней
брюшной стенки, перитонеальные симптомы. При разрыве плодовместилища появляется резкая
боль в животе, которой могут предшествовать менее интенсивные схваткообразные боли,
связанные с трубной перистальтикой («трубной коликой»). В момент интенсивного болевого
приступа иногда бывает потеря сознания. Отмечается тошнота, головокружение, бледность
кожных покровов, иногда жидкий стул. Появляется холодный пот, снижается артериальное
давление, пульс становится частым и слабым. При перкуссии живота определяется притупление
звука в отлогих местах.
При гинекологическом исследовании с помощью зеркал обнаруживается цианоз слизистой
оболочки влагалища и шейки матки. Матка слегка увеличена, размягчена, подвижна
(«плавающая»), В области придатков матки определяется пастозность или пальпируется
опухолевидное образование тестоватой консистенции. Задний и один из боковых сводов
выпячены. Отмечается резкая болезненность при попытке смещения шейки матки кпереди и при
пальпации заднего свода. Боль иррадиирует в прямую кишку.

13.

Прерывание трубной беременности по типу
трубного аборта
протекает более медленно (от нескольких дней до нескольких недель). Основные
жалобы: приступообразные боли внизу живота, мажущие, скудные, темнокоричневые или почти черные выделения из половых путей (кровянистые
выделения из влагалища обусловлены отторжением децидуальной оболочки в
результате снижения уровня стероидных гормонов, возникающего при нарушении
связи плодного яйца с плодовместилищем). Могут возникать повторные
кратковременные обморочные состояния, слабость, головокружения, холодный пот,
рвота.
При гинекологическом исследовании— цианоз слизистых, скудные кровянистые
выделения из цервикального канала. Увеличение матки не соответствует сроку
беременности, она размягчена в области перешейка. В области придатков матки
пальпируется опухолевидное образование ограниченно-подвижное с нечеткими
контурами. Задний и соответствующий боковой своды уплощенные или выпячены,
умеренно выражена их болезненность.

14.

-При яичниковой беременности плодное яйцо может имплантироваться на поверхности яичника, что иногда
связывают с эндометриозом, или же развиваться внутри фолликула. Данная беременность прерывается на ранних
сроках и сопровождается сходными симптомами, которые наблюдаются при прерывании трубной беременности.
-Брюшная беременность как первичная, так и вторичная, встречается чрезвычайно редко. Плодное яйцо может
прикрепляться к различным органам брюшной полости, кроме кишечника. Очень редко абдоминальная
беременность достигает больших сроков. Как правило, она заканчивается разрывом капсулы плодовместилища на
ранних сроках, обильным кровотечением и перитонеальным шоком. Характеризуется повторными болевыми
приступами в животе, иногда с потерей сознания. Резкая боль возникает при движении плода. При влагалищном
исследовании пальпируется немного увеличенная матка, расположенная отдельно от плодовместилища. Части плода
определяются под брюшной стенкой.
-Шеечная беременность в ранние сроки протекает бессимптомно. В дальнейшем появляются кровянистые выделения.
При осмотре наблюдается колбообразное увеличение шейки матки. Существует высокая опасность профузного
кровотечения.
-Перешеечно-шеечная беременность клинически проявляется кровотечением из влагалища на фоне задержки
менструации и отсутствием болевого синдрома. При гинекологическом осмотре обращает на себя внимание
эксцентрическая локализация наружного зева и расширение сосудов шейки матки.
При бимануальном исследовании определяется мягкая шаровидная увеличенная шейка и небольшая плотная матка.
После проведенного обследования кровотечение усиливается.
-Беременность в рудиментарном роге матки, имеющим недостаточно развитый мышечный слой и неполноценную
слизистую оболочку, прерывается в 8—16 недель. В этом случае возникает интенсивное кровотечение и развитие
внутренних перитонеальных симптомов.
-Межсвязочная (интралигаментарная) беременность— плодное яйцо прикрепляется к трубе и развивается между
листками широкой связки. При этом могут появляться периодические кровянистые выделения в широкую связку с
образованием гематомы и смещением матки в сторону.