Кровотечения из дистальных отделов ЖКТ (кишечное и геморроидальное)

1. Кровотечения из дистальных отделов ЖКТ (кишечное и геморроидальное)

Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Современная тактика
ведения и превенции.
Выполнил врач-ординатор 1 года обучения
по специальности «Гастроэнтерология»
Бостриков Кирилл Игоревич.
Новосибирск, 2025

2. Определение

Желудочно-кишечное (ЖК)
кровотечение — термин для любого
кровотечения происходящего в ЖКТ: от
рта до ануса.
Кровотечение в дистальном отделе ЖКТ
– любое кровотечение дистальнее
связки Трейтца.
Amin SK, Antunes C. Lower Gastrointestinal Bleeding. [Updated 2023 Jul 17]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448126/
Рис. 1. Связка Трейтца.
Изображение из свободных
источников.

3. Классификация кровотечений из нижних отделов ЖКТ

Кровотечение
Скрытое
Умеренное
Массивное
Amin SK, Antunes C. Lower Gastrointestinal Bleeding. [Updated 2023 Jul 17]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448126/

4. Клиническая картина

Массивное
Умеренное
чаще >65 лет
любой
возраст
высокая коморбидность
гематохезия
гематохезия/
мелена
гемодинамика
стабильна
Скрытое
любой
возраст
микроцитарная гипохромная анемия
гемодинамика
стабильна
САД <90 мм.рт.ст.
ЧСС ≤100 уд/мин
снижение диуреза
анемия ≤60
г/л
Amin SK, Antunes C. Lower Gastrointestinal Bleeding. [Updated 2023 Jul 17]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448126/

5. Критерии BLEED - система оценки риска, неблагоприятных исходов у пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением.

Bleeding ongoing – продолжающееся кровотечение.
Low systolic blood pressure – снижение САД менее 100 мм.рт.ст.
Elevated protrombine time – более чем в 1,2 раза от референса.
Erratic mental status – нарушение психического состояния.
Disease – отягчающая коморбидность.

6. Этиопатогенез

Источники кровотечения:
90-95 % - толстая кишка+анус:
5-10% - тонкая кишка:
Дивертикулярное (20-60%)
Сосудистые мальформации (54,4%)
Геморроидальное (14-22,5%)
Неоплазия (12%)
Неоплазия (10-15%)
ВЗК (35%)
Сосудистые мальформации (3-6%)
Меккелев дивертикул (-)
ВЗК (0,6-4,2%)
Язвы (13%)
Ишемический колит (-)
Синдром Дьелафуа (-)
Лучевой энтероколит (-)
Инфекционный колит (-)
Аноректальное кровотечение (-)
Синдром Дьелафуа (-)
Adegboyega T, Rivadeneira D. Lower GI Bleeding: An Update on Incidences and Causes. Clin Colon Rectal Surg.
2020 Jan;33(1):28-34. doi: 10.1055/s-0039-1695035. Epub 2019 Nov 11.

7. Этиопатогенез

Дивертикулярное кровотечение.
Дивертикул возникает в точке структурной
слабости кишечной стенки, где перфорантные
кровеносные сосуды проникают в стенку
толстой кишки наискосок в подслизистый слой.
Рис. 1. По материалам ресурса https://www.proctolog.ru/
Мышечный слой в дивертикуле отсутствует.
При формировании дивертикула и истончении
кишечной стенки сосуд приближается к
слизистой оболочке. Кровотечение возникает изза эрозии или разрыва vasa recti у купола или
шейки дивертикула.
Adegboyega T, Rivadeneira D. Lower GI Bleeding: An Update on Incidences
and Causes. Clin Colon Rectal Surg. 2020 Jan;33(1):28-34. doi: 10.1055/s0039-1695035. Epub 2019 Nov 11.
Рис. 2. На шейке дивертикула идентифицирован кровоточащий
сосуд (стрелка). Гемостаз адреналином. По материалам
ресурса https://medicine-live.ru/

8.

Диагностика и лечение:
Колоноскопия – позволяет определить
источник и провести лечебные
мероприятия: (инъекция адреналина
рядом с сосудистым дефектом,
лигирование). (Рис. 3).
МСКТ-ангиография – если
нестабильная гемодинамика не
позволяет применить колоноскопию.
Позволяет применить метод
транскатетерной эмболизации. (Рис.
4).
Сцинтиграфия – для скудных
периодических («перемежающихся
кровотечений»). (Рис. 5).
Рис. 3. По материалам ресурса
https://endoexpert.ru/klinicheskiesluchai/sluchay_kishechnogo_krovotecheniya_iz_divertikula_obodoc
hnoy_kishki/
Эндоскопически визуализировано кровотечене из эрозии шейки
дивертикула. С целью гемостаза на шейку дивертикула
наложено 3 эндоклипсы.

9.

При КТ с контрастированием выявлено
кровотечение из дивертикула (стрелка)
нисходящей ободочной кишки
(а); аксиальный снимок показывающий
кровотечение (стрелка)
(b); ангиография после
суперселективной катетеризации подтверждено кровотечение (стрелка)
(с); Окончательная ангиограмма
выявила полную эмболизацию (D).
Рис. 4. По материалам Ierardi AM, Urbano J, De Marchi G, Micieli
C, Duka E, Iacobellis F, Fontana F, Carrafiello G. New advances in
lower gastrointestinal bleeding management with embolotherapy.
Br J Radiol. 2016;89(1061):20150934. doi: 10.1259/bjr.20150934.

10.

Метод сцинтиграфии. Эритроциты с
радиоактивными метками демонстрируют
очаговую экстравазацию в области
печёночного изгиба.
Стрелка указывает на место экстравазации.
Рис. 5. По материалам Syed, M.I., Shaikh, A. Accurate localization
of life threatening colonic hemorrhage during nuclear medicine
bleeding scan as an aid to selective angiography. World J Emerg
Surg 4, 20 (2009). https://doi.org/10.1186/1749-7922-4-20

11.

В случае неэффективности
эндоскопических и эмболизирующих
методов требуется хирургическое
вмешательство - экстренная сегментарная
резекция или субтотальная колэктомия
(Рис. 6)[1].
Большинство дивертикулярных
кровотечений проходят спонтанно
самостоятельно (75 до 90%). Увеличивается
риск рецидива.
При рецидивирующем дивертикулярном
кровотечении возникает необходимость
хирургического вмешательства [2].
Рис. 6. По материалам свободных источников.
1. Amin SK, Antunes C. Lower Gastrointestinal Bleeding. [Updated 2023 Jul 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448126/
2. Adegboyega T, Rivadeneira D. Lower GI Bleeding: An Update on Incidences and Causes. Clin Colon Rectal Surg. 2020
Jan;33(1):28-34. doi: 10.1055/s-0039-1695035. Epub 2019 Nov 11.

12. Этиопатогенез.

Геморроидальное кровотечение.
Обычно происходит из внутренних
геморроидальных узлов.
У большинства пациентов наблюдается
безболезненная гематохезия.
Кровотечение чаще скудное, но может
наблюдаться массивное кровотечение с
нарушением гемодинамики или тяжелой
анемией.
Рис. 6. По материалам свободных источников.
1. Amin SK, Antunes C. Lower Gastrointestinal Bleeding. [Updated 2023 Jul 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448126/
2. Adegboyega T, Rivadeneira D. Lower GI Bleeding: An Update on Incidences and Causes. Clin Colon Rectal Surg. 2020
Jan;33(1):28-34. doi: 10.1055/s-0039-1695035. Epub 2019 Nov 11.

13.

Диагностика и лечение:
Эндоскопия - золотой стандарт
исследования ректального
кровотечения.
Аноскоп или жесткий проктосигмоидоскоп.
Колоноскопия должна быть сделана,
если есть опасения по поводу
патологии проксимального отдела
нижнего отдела ЖКТ.
КТ-ангиография - если пациент
слишком нестабилен для проведения
анестезии для эндоскопического
вмешательства.
Сцинтиграфия - при рецидивирующем
и стойком ректальном кровотечении
неизвестной причины (Рис. 7).
Sabry AO, Sood T. Rectal Bleeding. [Updated 2023 Jul 31]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563143/
Рис. 7. По материалам Syed, M.I., Shaikh, A. Accurate localization
of life threatening colonic hemorrhage during nuclear medicine
bleeding scan as an aid to selective angiography. World J Emerg
Surg 4, 20 (2009). https://doi.org/10.1186/1749-7922-4-20

14.

Диагностика и лечение:
Рис.8
Лигирование латексными кольцами . Наложение
латексного кольца фиксирует узлы в анальном
канале, исправляя пролапс с уменьшением
кровотока, что уменьшает узел.
Инфракрасная/лазерная коагуляция. Тепло вызывает
некроз тканей, фиброз и рубцевание.
Инъекционная склеротерапия - введение склерозанта
в основание узла. Вызывает рубцевание, фиброз и
фиксацию геморроидального комплекса.
Рис.9
Артериальная эмболизация верхней и нижней
ректальных артерий также эффективны.
Оперативное лечение - геммороидэктомия.
Ущемленный или гангренозный геморрой немедленное оперативное вмешательство.
Sabry AO, Sood T. Rectal Bleeding. [Updated 2023 Jul 31]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563143/
Рис.10
Рис. 8,9,10. По материалам свободных источников