Рацфармакотерап ОБ

1.

Кашель который нельзя игнорировать.
От диагностики к терапии
ФИО: Страбыкина Полина Евгеньевна, пульмонолог,
терапевт.
Место работы: клиника «Евромед»
Город: Новосибирск
Дата: 23.10.2025.
ООО «Замбон Фарма», Россия,
119002 Москва, Глазовский переулок, 7
Тел.: +7 495 933 38 30
Материал предназначен для медицинских и фармацевтических работников

2.

Острый бронхит: синдром или
отдельное заболевание?
Международный взгляд:
Российская практика:
Острый бронхит рассматривается
как клинический синдром, а не
J20-J22 и формально считается
самостоятельная болезнь
отдельным заболеванием
Это воспаление трахеи и бронхов,
вирусами, раздражителями,
аллергенами
Не имеет специфического
Часто выставляется как диагноз в
амбулаторной практике
вызванное различными факторами:
В МКБ-10 острый бронхит имеет код
Всё чаще подчеркивается его
синдромная природа, особенно
при частых обострениях
возбудителя и требует
индивидуализированного подхода
к диагностике и лечению
Gavriilidis, J. M., et al. (2018). Acute Bronchitis in Adults: A Review of the Evidence for Diagnosis and Treatment. Journal of Family Medicine, 5(4)
Попова, Е. А., & Баранова, Н. В. (2019). Амбулаторная диагностика и лечение острого бронхита у взрослых. Вестник терапевта, 2019(1), 34–42.

3.

Этиология острого бронхита у взрослых
Тип возбудителя
Доля случаев
Основные патогены
Вирусные
85–95%
Грипп (24%), риновирусы (33%), аденовирусы, коксакивирус, энтеровирус,
вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, сочетанная
инфекция (30%)
Бактериальные
5–15%
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma
pneumoniae и Chlamydia pneumoniae (5-7%), Moraxella catarrhalis,
Bordetella pertussis (5-10%), Bordetella parapertussis, Branhamella
catarrhalis
Неинфекционные
<5%
Аэрополлютанты (вулканическое загрязнение воздуха, аммиак, табак,
металлические микроэлементы и др.), курение, аллергены
1. Singh A, Avula A, Zahn E. Acute Bronchitis. [Updated 2024 Mar 9]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-.
2. Клинические рекомендации «Острый бронхит (взрослые)» Министерства здравоохранения РФ, 2024

4.

Патогенез острого бронхита
1. Повреждение реснитчатого
эпителия в результате вирусной
инфекции(85-95% случаев:
риновирусы, грипп, РСВ)
7. Окислительный
стресс(массивный выброс ROS
нейтрофилами и прямое
повреждение эпителия →
апоптоз клеток.
2. Активация иммунного ответа
(инфильтрация нейтрофилов и
макрофагов и выброс
провоспалительных цитокинов
(TNF-α, IL-8)
Бактериальная суперинфекция
присоединяется лишь в 5–15%
случаев, преимущественно у
пациентов с факторами риска.
6. Бактериальная адгезия и
колонизация (формирование
биопленок (Moraxella catarrhalis, S.
pneumoniae)) → вторичная
бактериальная суперинфекция (5-15%
случаев)
5. Нарушение мукоцилиарного
клиренса (дисфункция ресничек
и накопление слизи в просвете
бронхов).
3. Гиперплазия бокаловидных клеток →
Гиперсекреция слизи (увеличение
продукции муцинов (MUC5AC)и
нарушение соотношения
«вода/гликопротеины».
4.Повышение вязкости
мокроты(усиление
дисульфидных связей (S-S) в
мукопротеинах и снижение pH
среды → полимеризация
муцинов.
Ссылки на исследования →

5.

Клинический кейс: Острый бронхит с трудноотделяемой мокротой
Пациент Н., 45 лет, курение — 20 пачко-лет
Анамнез заболевания:
5 дней назад — начало ОРВИ (ринорея,
першение в горле, сухой кашель)
Продолжал работать, не соблюдал
постельный режим, не лечился системно
На 4–5-й день — кашель усилился, появилась густая, трудноотделяемая мокрота, одышка при ходьбе
Жалобы при приёме:
Кашель мучительный, мокрота «не отходит»
Слабость, снижение трудоспособности
Одышка при умеренной нагрузке
Объективно:
Общее состояние удовлетворительное
Температура тела: 36,8 °C (нормальная)
Аускультативно: жесткое дыхание, рассеянные сухие и мелкие влажные хрипы
ЧДД — 18/мин, SpO₂ — 97% на воздухе
История болезни реконструирована для демонстрации типичной клинической ситуации. Пациент — гипотетический

6.

Распространённые клинические дилеммы
Оптимизация терапии острого бронхита
Назначение антибиотиков
Дифференциальная диагностика
Несмотря на вирусную этиологию в 90-95% случаев,
Сложность разграничения вирусного и бактериального
антибиотики назначаются в 60-80% случаев острого
бронхита на основании клинических данных.
бронхита в клинической практике. Это приводит к
Необходимость учета дополнительных критериев для
развитию резистентности и неоправданным затратам.
принятия решения о назначении антимикробной
терапии.
Ожидания пациентов
Длительность кашля
Высокие ожидания пациентов относительно назначения
Кашель может персистировать до 2-3 недель после
"активного" лечения, включая антибиотики.
разрешения острой фазы заболевания. Важность
Необходимость образовательной работы и объяснения
информирования пациентов о естественном течении
принципов доказательной медицины.
болезни.
Smith SM, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017;11:CD006462.
ICE Guideline NG117: Bronchitis (acute) – prescribing antibiotics, 2018., КР Минздрав РФ «Острый бронхит», 2024, взрослые
Ewig S, et al. Eur Respir J. 2019;54(3):1900993.; Metlay JP, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e61.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).2025

7.

Принципы терапии острого бронхита
Клинические рекомендации «Острый бронхит (взрослые)» Министерства здравоохранения РФ, 2024

8.

Фармакотерапия острого бронхита
Противовирусные средства
Мукоактивные средства
У пациентов с симптомами
При продуктивном кашле с трудно
гриппа/подтвержденным гриппом,
отходящей мокротой
имеющих факторы риска (пожилой
возраст, СД, ХСН и др.)
Осельтамивир
Занамивир
Балоксавир марбоксил
Растительные средства
Синтетические муколитики
Обезболивающие/жаропонижаю
щие
У пациентов с t >38 °C, мышечными и
суставными болями (с осторожностью)
Ибупрофен
Преднизолон (при выраженной
интоксикации)
Антибиотикотерапия строго в отдельных ситуациях:
высоковероятная связь кашля с B. pertussis
кашель с гнойной мокротой + выраженная интоксикация + лабораторные признаки бактериальной инфекции
лихорадка >38°C, продолжающаяся >5 дней
возраст >65 лет

9.

Детализация принципов терапии
острого бронхита
Противокашлевые препараты
Показаны только при длительном постинфекционном непродуктивном кашле,
нарушающем качество жизни пациента (бессонница, болевой синдром, ограничение
дневной активности). Применение ограничено строгими показаниями.
Антибактериальная терапия
НЕ является рутинной! Назначается только при высокой вероятности бактериальной
суперинфекции с учетом клинических и лабораторных критериев.
Бронхолитики
Бета2-агонисты и антихолинергики показаны только при признаках бронхиальной
гиперреактивности, наличии обструктивного компонента (одышка, свистящие хрипы,
длительный кашель с обструкцией).
Ингаляционные кортикостероиды
НЕ рекомендуются для рутинного применения при остром бронхите согласно
современным клиническим рекомендациям.
Клинические рекомендации «Острый бронхит (взрослые)» Министерства здравоохранения РФ, 2024

10.

Международные рекомендации по муколитикам
Позиция в клинических рекомендациях различных стран
Страна
Организация
Позиция по муколитикам
Рекомендуемые препараты
Россия
Минздрав РФ
✅ Включены в КР
Ацетилцистеин, амброксол,
бромгексин, эрдостеин
Италия
SIMG (общая практика)
✅ Рекомендуются
Ацетилцистеин, карбоцистеин,
эрдостеин
Германия
DEGAM, AWMF
✅ Умеренно рекомендуются
Ацетилцистеин, амброксол
Франция
HAS
✅ По показаниям
Ацетилцистеин, карбоцистеин
Китай
CTS
✅ При густой мокроте
Ацетилцистеин, амброксол
Япония, Корея
JRS, KSID
✅ Широко используются
Ацетилцистеин, амброксол,
дорназа альфа
Муколитики входят в клинические рекомендации по острому бронхиту в большинстве европейских и азиатских стран,
что подтверждает их терапевтическую значимость и доказанную эффективность в лечении заболеваний с нарушением
мукоцилиарного клиренса.
SIMG Guidelines; DEGAM/AWMF Management; КР Минздрава РФ 2024; HAS Recommendations; CTS Guidelines; JRS, KSID Management guidelines
.

11.

Детализированная классификация муколитиков
Муколитики прямого действия
Мукорегуляторы
На дисульфидные связи: N-ацетилцистеин, эрдостеин - разрывают
Действие на бокаловидные клетки: Амброксол, бромгексин,
дисульфидные мостики в молекулах мукополисахаридов и
карбоцистеин нормализуют внутриклеточное образование
гликопротеидов мокроты, обеспечивая быстрое и эффективное
бронхиального секрета, восстанавливают нормальное соотношение
разжижение.
серозного и слизистого компонентов.
На пептидные связи: Протеолитические ферменты (трипсин,
химотрипсин, рибонуклеаза, дорназа альфа) - расщепляют белковые
компоненты и нуклеиновые кислоты в составе мокроты.
Мукокинетики рефлекторного действия
Мукокинетики прямого действия
Растительного происхождения: Препараты корня солодки, алтея,
Регидратанты: Растворы NaCl, натрия гидрокарбонат увлажняют
первоцвета, листьев плюща усиливают секрецию менее вязкой
слизистую оболочку. Секретомоторные: Калия йодид, натрия йодид,
мокроты через рефлекторную стимуляцию бронхиальных желез.
гвайфенезин, терпингидрат непосредственно стимулируют
бронхиальные железы.
Зайцев A.А. Современный взгляд на фармакотерапию кашля. Практическая пульмонология. 2018; №4.

12.

Флуимуцил® — муколитик с комплексным действием
Механизм действия
Ацетилцистеин
Эрдостеин
Амброксол
Бромгексин
Оценка
Разжижение мокроты
+++
++
+
+
Быстрый эффект через 2–4 ч
Антиоксидантное действие
+++
++
++
–
Золотой стандарт
Противовоспалительное
+++
++
++
–
Доказано в мета-анализах
Мукоцилиарный клиренс
+
+
+++
+
Косвенное влияние
Действие на биопленки
+++
+
+
–
Доказанное нарушение
Доказательная база
Уровень 1–2
Уровень 2–3
Уровень 2–3
Слабая
Наиболее сильная
действие
Уникальные преимущества Флуимуцила®
Флуимуцил® обладает наиболее широким спектром фармакологических эффектов среди всех мукоактивных
препаратов, воздействуя на все звенья патогенеза острого бронхита.
Ссылки на исследования доступны по запросу. Сравнительный анализ основан на данных клинических исследований и мета-анализов.

13.

Свойства Ацетилцистеина ( Флуимуцила®)
Многокомпонентный механизм действия
Муколитическое действие
Антиоксидантное действие
Прямое разрушение дисульфидных
Восстановление внутриклеточных
Противовоспалительное
действие
связей в молекулах
запасов глутатиона, нейтрализация
Подавление активности
мукополисахаридов мокроты, что
свободных радикалов, защита клеток
провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-
приводит к быстрому и эффективному
от оксидативного повреждения.
1β, TNF-α), снижение активности
разжижению бронхиального секрета.
ядерного фактора NF-κB.
Антиадгезивное действие
Детоксикационное действие
Нарушение формирования и разрушение уже
Связывание и нейтрализация токсических метаболитов,
сформированных бактериальных биопленок, повышение
продуктов перекисного окисления липидов, защита
эффективности антибактериальной терапии.
гепатоцитов от повреждения.
Mokhtari V., Afsharian P., Shahhoseini M. et al. Cell J. 2017. Pei Y., Liu H., Yang Y. et al. Oxidative Medicine and Cellular Longevity. 2018. Dhoub I. E. et al. Life Sciences. 2016. Qu D., Ren X. X., Guo L. Y. et al. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2016. Aruoma O. I., Halliwell B. et al. Free
Radical Biology and Medicine. 1989.

14.

Муколитическое действие
Ацетилцистеина (Флуимуцила®)
N-ацетилцистеин расщепляет
дисульфидные связи
Увеличивает секрецию менее
вязких сиаломуцинов
Снижение вязкости мокроты
мукополисахаридов мокроты
(гель-слой)
откашливания, при этом объём мокроты
улучшение МЦК и облегчение
не увеличивается
Оковитый С.В., Зайцев А.А., Анисимова Н.А. Лечащий врач. 2020; (10): 6-10
Mokhtari V., Afsharian P., Shahhoseini M. et al. A review on various uses of N-acetylcysteine // Cell J. 2017. Vol. 19. Issue 1. P. 11 – 17

15.

Антиоксидантное действие Флуимуцил® (NAC) обусловлено непрямым (синтез
глутатиона), прямым антиоксидантным действием, а так же действием, направленным
на разрушение дисульфидных связей1
1. Aldini G et al. N-Acetylcysteine as an antioxidant and disulphide breaking agent: the reasons why. Free Radic Res. 2018 Jul;52(7):751-762.

16.

Флуимуцил® — оригинальный препарат N-ацетилцистеина
Статус референтного препарата
Референтный лекарственный препарат — ЛП, который впервые зарегистрирован в
Российской Федерации, качество, эффективность и безопасность которого доказаны на
основании результатов доклинических исследований лекарственных средств и
клинических исследований лекарственных препаратов, проведенных в соответствии с
требованиями Федерального закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ.
Международное признание
Флуимуцил® признан эталонным препаратом ацетилцистеина в Европейском союзе и
Важное замечание
АЦЦ не является МНН
МНН: N-ацетилцистеин, NAC или ацетилцистеин
включен в European Public Assessment Report как референтный препарат для оценки
биоэквивалентности генерических препаратов.
Клиническое значение
Все основные клинические исследования эффективности и безопасности
ацетилцистеина проведены именно с препаратом Флуимуцил®, что гарантирует
достоверность полученных результатов.
Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств». Acetylcysteine, DE/H/5304/001/DC Public AR.

17.

Флуимуцил ® – тройной эф ф ект в лечении кашл я: в ы водит
мокрот у, умень шает воспал ение, защищает легкие от
осложнений.
Гранул ы 200 мг №30
Раствор 1 00 мг/мл дл я в/в инъекций и
ингал яций
Шипучие таблетки 600 мг №1 0 и №20
В ходит в перечень ЖНВ ЛП
В ходит в перечень ЖНВ ЛП
В ходит в перечень ЖНВ ЛП
Не содержит сах арозу
Не содержит сах арозу
Для в\в введения
Не содержит лактозу
Не содержит лактозу
Для ингаляций
Индивидуаль ный блистер
Индивидуаль ное саше
Acetylcysteine, DE/H/5304/001/DC Public AR 9/9

18.

Способы применения Флуимуцила®
Универсальность использования в клинической практике
Пероральный
Ингаляционный
Парентеральный
Шипучие таблетки 600 мг и гранулы 200 мг
С помощью приборов для аэрозольной
Внутривенные инъекции при тяжелых
для приема внутрь. Наиболее
терапии (небулайзеры, ультразвуковые
состояниях, когда необходимо достижение
распространенный способ применения при
ингаляторы). Обеспечивает прямое
быстрого системного эффекта, в том числе
острых и хронических заболеваниях
воздействие на слизистую оболочку
при отравлениях парацетамолом.
дыхательных путей.
дыхательных путей.
Местный
Интратрахеальный
Закапывание в ухо и околоносовые пазухи
Промывание бронхиального дерева при
при синуситах и отитах с густым секретом.
лечебных бронхоскопиях, особенно у
Промывание бронхиального дерева при
пациентов с густой, трудноотделяемой
лечебных бронхоскопиях.
мокротой в условиях стационара.
Инструкция к препарату «Флуимуцил" ( доступна на официальном сайте ГРЛС:
https://grls.minzdrav.gov.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d4a71553-818d-4cda-8dc6-3a49a03b656e Дата обращения: 17 сентября 2025 г.

19. Флуимуцил® 600 мг 3 дня/неделя — доказанная польза