Когнитивно-поведенческая психотерапия тревожных расстройств

1. Когнитивно-поведенческая психотерапия тревожных расстройств

2.

Тревожная реакция имеет характерную
временную кривую
Тревога
Быстро нарастает
Время
(Важна мгновенная реакция на опасность)
Медленно угасает
(Для выживания полезно поддержание готовности)
Нельзя «выключить»
(Гормоны тревоги имеют время полувыведения >0)

3.

Паттерны симптомов: тревожные
расстройства
Тревожные
состояния
Спонтанные или
«свободно плавающая»
тревога
Фобии
Паническое расстройство
Генерализованное тревожное
расстройство
Тревога или избегание,
связанное с объектом
или ситуацией
Специфические фобии
Социофобия
Агорафобия
Другие тревожные
расстройства
Обсессивно-компульсивное
расстройство
Посттравматическое
стрессовое расстройство

4.

Дифдиагностика на основе главного
страха
Опасность от
объекта/ситуации
Специфическая
фобия!
Опасность от оценки
со стороны других
Социальная
фобия!
Опасность от симптомов
тревоги
Агорафобия,
Паническое
расстройство!

5.

Паническое расстройство и
панические атаки
• Хроническое, тяжёлое и часто встречающееся
расстройство
– Менее 10% спонтанных ремиссия
– Заболеваемость расстройством в течение жизни 5%,
возникновение самих панических атак 50%
• Значительные последствия для пациентов и их
семей
– Частота суицида в 18 раз выше
– Сложная и дорогостоящая дифдиагностика
– Высокая частота неправильных диагнозов и
неправильного лечения
• Высокий уровень обращения за мед. помощью
– Высокие затраты системы здравоохранения
– Терапевтический пессимизм вплоть до конца 1980-х
(например, Richter & Beckmann)
– С того времени – новое лечение

6.

Разнообразные субъективные жалобы
• «Частота пульса под 300!»
• «Моё сердце как будто взрывается!»
• «Я задыхаюсь!»
• «Я упаду замертво!»
• «Я схожу с ума!»
• «Я перестаю быть собой!»
• «Я теряю сознание!»

7.

Критерии МКБ-10
Повторные, непредсказуемые приступы (не
ограничивающиеся какой-либо определённой
ситуацией) выраженной тревоги (паники).
Сопровождающие тревогу вегетативные
симптомы, дереализация и деперсонализация.
Вторичные страхи смерти и сумасшествия.
Вторичное избегание какой-либо ситуации,
в которой паническая атака возникла впервые.
Вторичные страхи одиночества, людных мест,
повторных панических атак.

8.

Паническое расстройство является основным диагнозом в случае
отсутствия какой-либо фобии как первичного расстройства (в
противном случае, паническая атака рассматривается как признак
выраженной фобии).
Достоверный диагноз панического расстройства требует,
чтобы несколько тяжёлых приступов тревоги наблюдалось, по
меньше мере, в течение одного месяца и отвечали следующим
требованиям:
Паническое расстройство возникает при обстоятельствах, не
связанных с объективной угрозой (возможно тревога
предвосхищения атаки).
Паническое расстройство не ограничивается известной,
предсказуемой ситуацией.
Наличие свободных от тревоги периодов между атаками.

9. DSM Паническое расстройство: Диагностика 4 и более из следующих симптомов

11 соматических симптомов
• Учащение частоты
сердечных сокращений
• Одышка
• Боль в груди
• Ощущение удушья
• Дрожь
• Потливость
• Тошнота
• Головокружение
• Онемение/Покалывание
• Приливы или озноб
• Деперсонализация
2 когнитивных симптома
• Страх смерти
• Страх утраты контроля

10. Паническое расстройство

• Периодические неожиданные приступы паники
КРИТЕРИИ Б
• Беспокойство о будущих атаках
• Беспокойство о последствиях атак (например о сердечном
приступе)
• Существенное изменение поведения в ответ на атаки

11.

Модели
Панического расстройства
Биологическая модель
Когнитивная модель
Норадреналин — медиатор,
аномальная активность
которого связана с
паническим расстройством и
депрессией. (В настоящее
время много вопросов).
Кларк, Салковскис – «Паника –
результат неправильного объяснения
телесных ощущений или психических
переживаний как признаков
неминуемой катастрофы»
Марграф, Эллерс «психофизиологический замкнутый
круг»

12.

Биологическая модель ПР
Норадреналин, один из
медиаторов, передающих
сигналы от нейрона к
нейрону в мозге
Голубоватое пятно —
область мозга, богатую
нейронами,
использующими
норадреналин,
активно влияющий на
регуляцию эмоций

13. Базовые паттерны панического расстройства

• Опасения симптомов тревоги (Тревожная
чувствительность)
• Риск для начала панических атак
• Риск биологической провокации панических
атак
• Риск рецидива панических атак
(McNally , 2002)

14. Когнитивная модель панического расстройства

(adapted from Clark, 1986)
Внешние/Внутренние триггеры
Воспринимаемая угроза
Тревога
(Эмоции)
MISINTERPREATION
© Think CBT Ltd. info@thinkcbt.com
01732 808 626 www.thinkcbt.com
PHYSICAL / COGNITIVE
SYMPTOMS
AVOIDANCE AND SAFETY
BEHAVIOURS
(Including Selective Attention)

15. Когнитивный цикл страха при панике

Биологическая
уязвимость
Стрессовые
события
Реакция тревоги.
Тахикардии, одышка,
боль в груди,
дереализация
Страх
Рост тревоги
Расширение площадки
симптомов
Катастрофические
мысли
“Ох, Ох, ОХ.”
“Я умираю”
“Теряю сознание, схожу с
ума”
Поведение
Бежать, спасаться
© Think CBT Ltd. info@thinkcbt.com
01732 808 626 www.thinkcbt.com
Бдительность
Избегание
Предвосхищающая
тревога

16.

Когнитивно-поведенческая
модель ПР
•Гормональные изменения,
абстиненция, стресс,
неосознанная агрессия
Непривычные физиологические ощущения
ЧСС, учащенное сердцебиение,
Одышка, Ощущение удушья
Боль в груди или дискомфорт,
Онемение или покалывание
Повышенная тревожность
и страх
Условный страх
соматических
ощущений
Катастрофически
неправильные интерпретации
ощущений
(Сначала реагируй,
потом проверь это)
Сверхнастороженность
с симптомами
Упреждающая тревога
Память о прошлых атаках

17. Общие катастрофические мысли при паническом расстройстве

• Опасение смерти или инвалидности
• Случиться ли у меня сердечный приступ ?
• У меня будет инсульт!
• Мне не хватит воздуха, я задохнусь!
• Опасение потерять контроль/Сойти с ума
• Я потеряю контроль, буду кричать
• У меня будет нервный срыв
• Если я не смогу избежать ситуацию, я сойду с ума
• Опасения по поводу унижения или стыда
• Люди будут думать что со мной что-то не так
• Они будут думать что я сумасшедший
• Я упаду в обморок, будет неловко

18.

Модификаторы – факторы изменяющие
интенсивность негативных эмоций (частота
сердцебиения, «свежесть» воздуха, время суток,
наличие/отсутствие людей и т.д.)
Охранительное поведение –
1) Избегание (ситуаций, действий и т.д.)
2) «Сканирование» организма
3) Контроль (над мыслями, дыханием,
мышцами)
4) Прием препаратов, алкоголя и т.д.
5) Релаксация

19. Когнитивная карта панического расстройства

Мир – опасное место
Я слабый и беспомощный
Мне необходимо все держать под контролем,
чтобы быть в безопасности
Мне нужно контролировать
окружающую среду
Мне нужно контролировать
внутреннюю среду
Опасна любая ситуация, не поддающаяся контролю
(незнакомые ситуации, места, из которых
нельзя выбраться, сильные эмоции)
МакМаллин, 2001

20.

21.

Оценка состояния перед лечением
1. Общее впечатление
Психологический диагноз
2.1. Психоз?
2.2. Депрессия?
2.3. Злоупотребление алкоголем или наркотиками?
2.4. Какой тип тревожного расстройства?
2.5. Структурированное интервью (напр., ADIS)
Органические факторы и осложнения
Анализ проблемного поведения
4.1. Проблемные зоны? (работа, досуг, реакции окружения?)
4.2. Опросники (Опросник подвижности [Mobility Inventory], ACQ, BSQ, SCL-90)
4.3. Дневники (напр., дневник панических атак, дневник активности)
4.4. Функциональный анализ для каждой проблемной зоны (что происходит до, во
время (три системы) и после тревоги, каковы поддерживающие условия,
SORCK)
4.5. Поведение по поиску помощи (стратегии копинга, „crutches“, ранние попытки
терапии)
4.6. Объясняющие модели пациента
4.7. Другие релевантные страхи или конфликты?
4.8. Жизненные события и повседневные ссоры
5. Дополнительные диагностические средства во время лечения

22.

Когнитивно-поведенческая психотерапия
панического расстройства

23. Основные элементы КПТ

• Психообразование/Информационные интервенции
• Когнитивные вмешательства
• Интроцептивные экспозиции
• Экспозиция in vivo

24.

Диагностическая оценка
Анализ истории ПР – первый приступ, стрессовые
факторы, история обращения за помощью
Подробный анализ физиологических,
эмоциональных и когнитивных компонентов
панического приступа
Панический сценарий – запускающие факторы,
поддерживающие циклы, охранительное
поведение, модификаторы

25. Информационные интервенции

• Руководства для пациентов
• Объяснение различий между ощущениями,
мыслями, эмоциями и поведением
• Разъясняется представление о катастрофизирующих
мыслях и их последствиях
• Объясняется роль избегания
• Помощь и обоснование пациенту его роли в лечении

26. Когнитивная реструктуризация- Основное

• Идентификация а.м.
• Обучение навыкам работы с АМ (бланк для работы с АМ, вопросы для оценки АМ)
• Ведение дневника
• Совладающие карточки
• Выявление и проработка убеждений
• Работа с метакогнитивными мыслями
Работа с поведенческим компонентом
• Работа с охранительным поведением
• Поведенческие эксперименты
• Контроль над дыханием и релаксация
• Переживание паники – метафора «волна» или «опьянение»
• Нормализация стиля жизни

27. Экспозиционные интервенции

• Обеспечить обоснование для противостояния
вызывающей страх ситуации
• Создание иерархии ситуаций вызывающих опасение
• Выявить «дисфункциональные» ожидания пациента
• Повторять экспозицию пока страх не уменьшится
• Обсуждение ("Что мы узнали из экспозиции?")

28.

Преодоление тревожных расстройств с
помощью экспозиции: обоснование
Тревога
Время
Избегание и быстрое снижение тревоги
Пугающее вероятное течение тревоги без избегания
Экспозиция и привыкание
Margraf 2000

29. Интроцептивные экспозиции

Обоснование:
• Обсуждение негативных прогнозов
относительно внутренних ощущений
• Увеличение толерантности к принятию
внутренних телесных ощущений
Метод:
• Использовать упражнения вызывающие
беспокоящие ощущения (т.е. головокружения,
учащение пульса и тд)

30. Общие интроцептивные экспозиции

• Headrolling – 30 секунд - головокружение, дезориентация
• Hyperventilation – 1 минута - дает головокружение
легкомысленность онемение, покалывание, приливы,
визуальное искажение
• Лестничный бег– несколько раз – дает одышку, сильное
сердцебиение, тяжелые ноги, дрожь
• Полная напряженность тела– 1 минута– дает дрожь,
тяжелые мышцы, онемение
• Вращение на стуле– несколько вращений – дает сильное
головокружение, дезориентацию
• Зеркало (или рука) смотрела - 1 минута - дает
дереализацию

31.

Панический
цикл
Ой-ой!
Что если:
Это становится хуже?
Я теряю контроль?
Это инсульт?
Я должен
контролировать это!
Относительный
комфорт
•Обратите внимание
на ощущения
•Ничего не делать,
чтобы
контролировать его.
•Расслабиться с
ощущением

32. Обучение безопасности в панике

Интроцептивные экспозиции
• Вызывающие страх ощущения становятся безопасными:
• В офисе с терапевтом
• В доме
• Все зависит от когнитивной обработки

33. Ситуационные воздействия

• Рациональное:
• Предоставление новой возможности изучить негативные прогнозы о
страшных результатах
• Повышение толерантности к внутренним ощущениям в страшных
ситуациях

34. Рекомендации к ситуационным экспозициям

• До начала экспериментов в естественных условиях необходимо
создать иерархию вызывающих страх ситуаций,
идентифицирующихся как опасные
• Определение охранительного поведения
• Избегание
• Проверка (пульса, выходов, больниц)
• Использование средств («спасательные» лекарства, сотовый телефон)

35.

Экспозиция: подготовка пациента
Когда присутствует сильное избегающее поведение: техника наводнения, возможно, в
комбинации или с последующими когнитивными методами.
Подготовка пациентов (критически важно для успеха!)
На основе анализа проблемы и опросника подвижности создаётся достаточно
свободная иерархия
Информация/Подготовка
Акцент на личном выборе. Время для принятия решения, если необходимо – обсудить
альтернативы для повышения мотивации (например, депрессия, возможные решения,
такие как домашние задания для агорафобиков)
Задача в том, чтобы чувствовать страх и овладеть тревогой, чтобы разбить замкнутый
круг ожидания и избегания
Объясните поведение терапевта (предотвращение бегства/избегания, а не снижение
страха)
Обсудить механизмы поддержки и, если возможно, устранить их
Это будет изматывающе (часто физически изматывающе)
Отделить физические симптомы от тревоги (страх уходит первым)
Важно то, чего вы достигаете, а не то, насколько приятны эти переживания
Акцент на самоподкреплении (личная производительность обычно недостаточно
оценивается в ретроспективе)
Финальная цель не в «нулевой тревоге», а в реалистичном объёме тревоги
Имейте ввиду эффект ожидания (долгие паузы ухудшают ситуацию)
Адресуйтесь к возможности отсутствия тревоги
Обсуждайте прогресс в конце дня
Имейте ввиду, что ощущения на следующий день, скорее всего, будут хуже

36.

Экспозиция: оптимальная процедура
Оптимальная процедура
3-5 сеансов (целый день или полдня) экспозиции
Желательно in vivo (подробности см. далее - «Техника наводнения»)
Вначале с терапевтом, далее постепенно самостоятельно
Начинать с самой или с одной из самой сложной ситуаций (гиперстимуляция =
наводнение)
Критерий завершения: снижение тревоги
Позволить тревоге прийти, затем проживать автоматическое снижение страха
(привыкание), не применять сразу же техник копинга от тревоги
Повторение как принцип научения
Дневники и отчёты о прогрессе
Хвалить пациентов и поддерживать корректное поведение (а не отсутствие страха!)
Точно и конкретно планировать домашние задания

37.

Практические подсказки для работы с кривыми
тревоги
В нашей практике в работе с кривыми тревоги большую пользу продемонстрировал
следующий подход:
1. Графическая презентация предыдущего опыта в агорафобических ситуациях
Пациент письменно фиксирует процесс своей тревоги
Терапевт готовит несколько листов с двумя осями:
Горизонтальная шкала: время; вертикальная шкала: степень тревоги 0 - 10
2. Объяснение предыдущей истории научения
Терапевт предоставляет общую информацию о тревоге
Терапевт объясняет, как избегающее поведение снижает тревогу в краткосрочной
перспективе, но стабилизирует реакцию страха в долгосрочной перспективе
3. Мысленный эксперимент: что если?
Пациент должен представить, что произойдёт, если он окажется в ситуации, которая
вызывает страх, без возможности избежать этого
Терапевт несколько раз инструктирует пациента выполнить такой мысленный
эксперимент до конца
Пациент проживает, как тревога снижается со временем безо всяких происшествий
4. Объяснение терапевтической цели
Попасть в провоцирующую страх ситуацию и оставаться там, пока тревожная реакция
не снизится
Получить опыт, что реакция страха снижается сама по себе

38.

Противопоказания к интенсивному наводнению
Интенсивное наводнение НЕЛЬЗЯ проводить в следующих случаях
•опасные ситуации (например, управление машиной, восхождение на гору
по узкой тропе),
•сопутствующие физические болезни, которые значительно ограничивают
физические возможности (например, сердечно-сосудистые заболевания,
эпилепсия, астма),
•ситуации, в которых ожидается высокая степень трудоспособности.
В таких случаях нужно использовать ступенчатую процедуру; пациента шаг
за шагом подводят к наиболее трудной ситуации.

39.

Планирование сеансов экспозиции
Планирование программы экспозиции требует от терапевта организаторских
навыков и знакомства с местностью: выясните, какая автобусная линия в
какое время особенно загружена, в каком супермаркете в какое время
самые длинные очереди. При планировании упражнений по экспозиции
имейте ввиду следующее:
Упражнения нужно адаптировать к индивидуальным симптомам.
Начинайте с ситуаций, провоцирующих самую сильную тревогу.
Должно быть достаточно времени для упражнений, чтобы у пациента была
возможность почувствовать снижение тревоги в конкретной ситуации.
Цель в значительном усилении и последующем ослаблении страха в
ситуации. Усиление тревоги не является проблемой.
Пациента поддерживают за то, что он терпит страх, а не за то, что страх
слабый.

40.

Техника наводнения в воображении
Можно использовать, если реальные ситуации невозможны, опасны или
не контролируемы (например, некоторые социальные ситуации,
иррациональные страхи).
По Лазарусу можно комбинировать с техников «взрыва» („blow-up“).
1. Подробный сценарий
Обсудить с пациентом, исследовать ситуацию настолько конкретно,
насколько возможно, включить наихудшее развитие событий, которого
боится пациент. Примеры вопросов: где это случится? Кто там будет?
Будут ли люди говорить о вас? Какие физические ощущения у вас
будут?
2. Практический прогон
Обобщите, проговорите снова, если нужно, внесите коррективы.
3. Проведение упражнения в воображении
Сядьте комфортно, закройте глаза, опишите во всех красках, включите
телесные ощущения, наблюдайте за реакциями пациента.
4. Обсуждение упражнения

41.

Имя:_____________________Дата:____________
Проблемная область:___________________________
Отчёт о прогрессе
Действия
Время начала,
окончания?
Макс.
тревога
(0-100)
Тревога
в конце
(0-100)
Замечания

42.

Программа лечения панических атак: обзор
Когда панические атаки являются первичным симптомом: когнитивные методы, возможно, в комбинации или с последующим
наводнением.
Терапевтический подход
- Основная цель избавиться от панических атак
- Сфокусироваться на неправильной интерпретации симптомов
- Понять обоснование процесса (повторения, примеры)
- Дополнительные цели: подбираются индивидуально (снижение стресса,
анализ, логические ошибки, тренировка социальных навыков, тренировка навыков решения
проблем, тренировка самоинструктажа)
Внешний контекст сеансов
- 15 сеансов (50-60 минут каждый)
- Сеансы 1-10: дважды в неделю
- Сеансы 11-15: раз в неделю
- Все сеансы записываются (прослушивать дома)
Структура сеансов
1. Обсуждение предыдущей недели
2. Задачи и цели, план действий (устанавливаются совместно, чёткая
структура)
3. Обсудить домашнее задание
4. Информация и техники для снижения тревоги
- сеансы 1-3: информация, тренировка наблюдательности
- сеансы 4-12: изменение тревожных реакций
- сеансы 13-15: стабилизация, обобщение, предотвращение
рецидивов
5. Итоги и планирование
- Обобщение и итоги
- Обратная связь пациенту
- с сеанса 4: планирование домашнего задания

43.

Объяснение обоснования лечения:
Вопросы о появлении порочного круга
1. Типичная, “свежая” паническая атака
2. Спросить о физических симптомах
3. „Что приходило на ум во время панической атаки?“
В случае неспецифических ответов спросите:
„Что, как вы думали, могли произойти?“
„Что самое худшее могло произойти?“
„Что бы случилось, если бы вам не удалось уйти?“
„Что означали симптомы в моменты максимальной интенсивности?“
4. Специфические связи между симптомами и когнициями
„Когда вы чувствуете X, что приходит вам на ум?“
„Когда вы думаете Y, какие физические симптомы вы чувствуете?“
5. Исследовать триггеры порочного круга
Подсказки:
1. Отделить открытие порочного круга от его изменения.
2. Компоненты порочного круга имеют разную важность для разных пациентов.
Эффективные действия:
1. Вначале создать список всех событий во время атаки.
2. Придумать и разукрасить круглый рисунок.
3. (Со временем: показывать заготовленные рисунки.)

44.

Как исправлять неверные интерпретации
1. Выявить ложную интерпретацию
2. Шкала убеждённости
3. Данные за ложную интерпретацию
4. Наблюдения в пользу противоположного
5. Альтернативные интерпретации
6. Данные за альтернативную интерпретацию
7. Шкала убеждённости (в ложной интерпретации)
8. Шкала убеждённости (в альтернативной интерпретации)

45.

Практические подсказки для коррекции ложных
интерпретаций
Чтобы обсуждать ложные интерпретации пациента без попыток убедить в
чём-то, требуются риторические навыки и эмпатия. Важны следующие
моменты:
• Направляемое исследование
• Адресоваться к точке зрения пациента (а не пытаться ему
«продвинуть» свою точку зрения)
• Активно поддерживать и подробно обсуждать все вопросы и
сомнения
• Создавать конфликты решений (крайние позиции!)
• Терпение прежде всего (не подталкивайте пациента)!

46. Желание 100% безопасности

• Многие пациенты ищут кое-что, чего им никогда не получить: 100%
безопасность (“У меня никогда не будет сердечного приступа”, “не умереть
до возраста X лет” и т.д.)
• Это желание само по себе понятно.
• Чтобы изменить – сведите к абсурду
Дайте подумать о последствиях (“Означает ли это, что мне придётся жить под
постоянным медицинским наблюдением?”)
Подсчёт затрат и выгоды (“Стоит ли это того, чтобы жить под постоянным
медицинским наблюдением, и точно ли я не умру даже в присутствии врача?”)
• Заключение:
• Ни 100%, ни 0% не подходят.
• Это индивидуальное решение, насколько вкладываться в ту или иную степень
безопасности.
• Одно ясно: Не бывает 100% безопасности независимо от того, сколько за это
готов заплатить!
100,00 %

47. Страх потерять сознание

Вы когда-нибудь падали в обморок?
•Если да:
1. Исследовать процесс (ситуация, была ли до или после тревога?)
2. Различия между тревогой и обмороком (вначале проверить основные знания; затем
рассказать об артериальном давлении, сердцебиении, его страхе, причинах и влиянии)
3. Объяснить, почему с нами происходит чувство потери сознания несмотря на то, что
давление остаётся высоким и т.д. (чувство слабости неспецифично)
•Если нет:
1. Различия между тревогой и потерей сознания (сначала проверить основные знания;
затем рассказать о давлении, сердцебиении, страхе, его причинах и влиянии)
2. Объяснить, почему возникает чувство потери сознания несмотря на высокое давление и
т.д. (чувство слабости неспецифично).
•Исследовать стратегии контроля и избегания
•Возможные поведенческие эксперименты: гипервентиляция, измерении АД
•Если нужно: декатастрофизировать (потеря сознания = защитный механизм)

48. Спаренные ассоциации

Одышка – удушье
дрожь – серд. приступ
дереализация – сумасшествие
Боль в груди – серд. приступ онемение – инсульт
головокружение – обморок
Слабость – обморок
сердцебиение - смерть
онемение – инсульт
Одышка – удушье
дрожь – серд. приступ
дереализация – сумасшествие
Боль в груди – серд. приступ онемение – инсульт
головокружение – обморок
Слабость – обморок
сердцебиение - смерть
онемение – инсульт
Одышка – удушье
дрожь – серд. приступ
дереализация – сумасшествие
Онемение – инсульт
головокружение – обморок Слабость – обморок
Сердцебиение - смерть
онемение – инсульт
Одышка – удушье
Дрожь – серд. приступ
дереал. – сумасшествие
Боль в груди – серд. Присту
Онемение – инсульт
Головокружение – обморок Сердцебиение – смерть
Онемение – инсульт
дрожь – серд. приступ
дереализация – сумасшествие

49.

Folie 49

50.

Профилактика рецидивов и генерализации
1. Исследовать оставшиеся иррациональные убеждения
(интерпретации старых катастроф, общая опасность
физических симптомов, абсолютное предотвращение
тревоги; конечная цель не «страх на нуле»)
2. Освоенные навыки
3. Домашние задания во многих натуралистичных ситуациях
4. Увеличение собственной ответственности и
самоподкрепления
5. Имейте ввиду возможные флуктуации
6. Отступления vs. рецидивы (не «всё или ничего»)
7. Другие нерешённые проблемы

51. Агорафобия

• Беспокойство о ситуациях связанных с предполагаемой
неспособностью избежать или получить помощь, если возникнет
приступ паники.
• Ситуацию можно избежать или пережить со значительным
дистрессом.

52. Понимание агрофобии

53. Агрофобия (не кодексовое расстройство)

• Агрофобия не является отдельным психическим диагнозом, но у
нее есть свое описание в DSM -IV. Это тревожность,
возникающая в ситуациях, из которых сложно или неудобно уйти
или выйти, или ситуации, в которых было бы сложно получить
помощь.
• И это тип ситуаций, в которых люди начинают бояться, таких
вещей, например, как оказаться далеко от дома, или оказаться
среди народа, в толпе, или поездки в общественном транспорте.
• И они начинают избегать ситуаций, которые вызывают чувство
тревоги, что вызывает в них чувство необходимости взять кого-то
с собой на случай, если что-то самое худшее случится.

54. Агрофобия: другой уровень понимания?

• Что же мы можем сделать с людьми, у которых нет панической
атаки, но есть большое количество ситуаций, связанных с
избеганием: страх ездить на автобусах, или далеко уходить от
дома ?
• Мы надеемся, что через привыкание ситуации постепенно станут
легче для них.
• Эксперименты, которые мы предлагаем делать, на самом деле
лучше, если мы проживем их вместе, проводя когнитивную
терапию вместе с пациентом, чтобы мы могли вместе проверить
их страхи в реальных ситуациях.

55.

.....Мы брали 16 пациентов со случаями панического растройства и агрофобией, у которых был 1 час
первычного интервью и после этого три часа терапии в реальной жизни, в тех местах, где им было очень
страшно.
С половиной из них мы взяли практическое обоснование. Чем больше они практиковали, тем легче у
них получалось, мы брали их в торговый центр или в большие магазины на долгое время, пока
тревожность не начинала спадать.
С другой группой, мы испробовали когнитивно обоснованные эксперименты. Мы обьяснили им
порочный круг, который происходит при панике, и предложили им продолжать проводить
эксперименты, пока они ходят по магазинам самостоятельно.
На пример, где пациентка пошла в магазин и начала бояться, что если она отпустит тележку, то она
может упасть. Мы ее вдохновили отпустить тележку и даже попытаться постоять на одной ноге, и
посомотреть, случиться ли с ней что-то страшное.
Результаты этого эксперимента, как вы видите, в так называемой группе контроля, где люди просто
провели три часа в ситуациях, в которых они боялись были не велики, было мало улучшения, что не
удивительно для короткого периода разоблачающего лечения...............
Оксфордское руководство по поведенческим экспериментам

56.

• Если мы вернемся к определению агрофобии, мы увидим здесь, возможно,
еще один пласт значения, к которому нам нужно будет обратиться. Если
посмотреть на эти ситуации, то они связаны с тем, что им стыдно уйти, и
они чувствуют себя в ловушке, будучи в ситуациях, где им не смогут
помочь или они окажутся в недоступном для помощи месте, даже, может
быть в таком публичном месте, как торговый центр, где многие из нас не
боялись бы, что мы не получим помощи, если упадем.
• Нам необходимо пойти глубже в интерпретации и изучить пациента
глубже, чего они на самом деле боятся. Из исследований агрофобии
известно, что люди с большим агорофобическим избеганием расположены
к депрессии и могут иметь диагноз по ОСИ2 (Зависимое Р.Л.), могут
избегать сложные ситуации, и будучи более зависимыми, они чувствуют,
что не могут положиться на самих себя, и быть твердыми в том, чтобы
совладать с ситуацией.

57. Специфические фобии КПТ-модель

Современная концепция разделяет специфические фобии на
следующие подтипы (АПА- Американская психиатрическая ассоциация,
2006):
• Естественные природные силы (например, гроза, вода, высота)
• Животные (жалящие насекомые собаки)
• Инъекция, кровь травмы
• Определение места (самолет, автомобиль, лифт, мост, закрытые
помещения)
• Другие (рвота, болезнь, громкие звуки)
Исследования С. Хоффмана показали, что специфическая фобия не
является настолько уж специфической, у 68% больных можно
обнаружить, по крайней мере, два её подтипа (Hoffman,2005).

58. Диагностика специфических фобий

А. Должен присутствовать один из следующих признаков:
1) Значительный страх от специфических вещей или ситуаций, которые не
включены в агорафобию или социальную фобию
2) Явное избегание определенных специфических вещей или ситуаций, которые не
являются предметом или причиной агорафобии или социальной фобии.
Наиболее распространенными объектами и ситуациями являются животные, птицы,
насекомые, высота, гром, полет, небольшие замкнутые пространства, вид крови или
травмы, иньекции, визит к стоматологу и поход в больницу.
Б. При начале расстройства симптомы тревоги должны иногда проявляться в
пугающих ситуациях.
В. Тяжелые эмоциональные переживания вызывают симптомы или избегание этих
симптомов и человек осознает, что они являются чрезмерными и необоснованными.
Г. Симптомы являются следствием пугающей ситуации или возникают при её
ожидании.

59. Бихевиоральные факторы (Fier, 1998)

• Многие пациенты страдающие специфической фобией не помнят свое первоначальное аверсивное
событие, т.е. если такое событие произошло на самом деле, то оно должно быть закодировано в
эмоциональной памяти (Амигдала), а не в декларативной памяти (Гиппокамп). Это может быть потому,
что событие произошло до 3х летнего возраста. Когда часть волокон гиппокампа еще не была
миелинизирована, и потому, что оно сопровождалось стрессовыми условиями, которые были
диссоциированы.
• C учетом того, что общее число объектов, которые вызывают фобию ограничено, кажется, что здесь
играет роль эволюционно сформированная предрасположенность к специфическим раздражителям.
• Только у ограниченного количества людей, которые подвергаются воздействию определенного
стимула, развивается фобическая реакция – это может свидетельствовать о важной роли других
факторов, таких как генетическая уязвимость или предыдущий опыт.
• Большинство специфических фобий являются резистентными к исчезновению, если их не лечить
специфическими методами, даже несмотря на то, что больные знают о том, что их страх преувеличен.

60. Когнитивные факторы специфических фобий (Clark, Kirk, Rouf, 2004).

• Согласно когнитивной модели в поддержании специфической фобии участвуют следующие
процессы:
Ожидание тревоги, основанное на оценке чрезмерной опасности или повреждения («Иглы
часто ломаются, Игла сломается и будет перемещаться по всему телу! Оно проколет мне
сердце!»
1) Физиологическое возбуждение – потенциальный источник дополнительных ожиданий
тревоги. Физические симптомы могут вызывать страх, схожий с переживанием при
стимуляции объектом.
2) Сверхнастороженность к стимулам, связанным с объектом фобии или ситуацией.
Наблюдение за окружением – не присутствует ли пугающий объект. Необходимость
получения заверений от других людей.
3) Защитное поведение, которое мешает осознанию, что объект или ситуация в
действительности не являются опасными.
4) Первичные убеждения («Молния всегда ударяет в дом»; «Паук больно кусается»)
5) Вторичные убеждения – значение, которое пациент придает тому, что страдает фобией (Я
слабый, Фобии разрушают мою жизнь, Я никогда не избавлюсь от этого и тд).

61.

62. Порочный круг специфических фобий

Ситуационные триггеры
Физиология
Поведение
Когнитивное
Сердце стучит, Дрожь,
Потливость
Убежать, заморозка, крик
о помощи
Я мог бы упасть; Это ужасно;
Страх; смущение .
Симптомы
Реакции
Физиология
Поведение
Когнитивное
ЧСС, Усталость
Избегание, активность,
доставляющая
удовольствие
«Я не справлюсь»
“Я должен уйти”
Снижение уверенности,
беспокойство
© Think CBT Ltd. info@thinkcbt.com
01732 808 626 www.thinkcbt.com
D. Clark, 2001

63. Этапы КПТ специфической фобии

• Выслушивание пациента, эмпатия;
• Информация о том, что такое специфическая фобия;
• Образование об избегающем поведении и экспозициях
• Дифференцированная экспозиция/погружение/ экспозиция в
воображении;
• Когнитивная реструктуризация