Краткосрочная терапия тревожных расстройств

1.

Краткосрочная терапия тревожных расстройств
Власов Никита Анатольевич – клинический психолог, кандидат психологических
наук, психотерапевт европейского реестра (с правом практики на территории
Евросоюза), специалист в области краткосрочной психотерапии.
vlasov.mentalhelper

2. Структура семинара

1. Тревога, ее разновидности и теории;
2. Тревожные расстройства, их классификация,
эпидемиология, этиология и диагностика;
3. Паническое расстройство: критерии, этиология, стратегии и
протоколы психотерапии ;
4. Фобии: агорафобия, социофобия, изолированная фобия,
ипохондрия – критерии, этиология, стратегии и протоколы
психотерапии;
5. Обсессивно-компульсивное расстройство: критерии,
этиология, стратегии и протоколы психотерапии ;
6. Генерализованное тревожное расстройство: критерии,
этиология, стратегии и протоколы терапии;
7. Инсомния: критерии, этиология, стратегии и протоколы
психотерапии .

3. Литература по краткосрочной терапии тревожных расстройств

4.

Тревога, ее разновидности и теории
Тревоги дня не облегчает ночь,
А ночь, как день, томит меня тоскою.
Уильям Шекспир

5. Тревога

Тревога – это переживание эмоционального дискомфорта, связанное с
ожиданием неопределенного неблагополучия, предчувствием грозящей
опасности .
Когнитивный компонент тревоги содержит два элемента :
• Мысли о самих угрожающих обстоятельствах (ситуационные когниции,
например мысли о возможном провале на экзамене).
• Мысли о недостаточной контролируемости этих обстоятельств,
особенно сомнения насчет способности справиться с проблемой
собственными силами (когниции, относящиеся к самому себе и своему
поведению, например сомнения в собственных способностях
выдержать экзамен).
Тревожность – это индивидуальная психологическая особенность,
проявляющаяся в склонности животного, в том числе человека, к частым и
интенсивным переживаниям состояния тревоги, а также в низком пороге
его возникновения.
Выделяют две разновидности тревожности:
• Личностную, являющуюся стабильным свойством личности.
• Ситуативную, связанную с конкретной внешней ситуацией.

6. Тревога

Выделяют различные формы тревоги:
• Ситуационная тревога. Возникает в ответ на стрессовые воздействия –
например, врачебный осмотр или хирургическую операцию; такая тревога
обычно кратковременна и заканчивается с началом ожидаемого события или при
его завершении.
• Тревога ожидания. Часто сочетается с фобической тревогой, ситуационной
тревогой и паническими приступами; она проявляется тем, что больной боится
попасть в устрашающую ситуацию, а иногда – страхом тревожных или
панических приступов.
• Спонтанная тревога. При такой форме тревоги, которую З. Фрейд называл
«свободным страхом», не удается установить связь тревоги с какой-либо
конкретной ситуацией или раздражителем; она может проявляться беспричинным
беспокойством, неясными дурными предчувствиями, и именно эта тревога
наиболее характерна для невроза тревоги.
• Постстрессовая тревога. Развивается после экстремальных, обычно
неожиданных ситуаций – пожаров, наводнений, участия в боевых действиях,
изнасилования, похищения ребенка; обычно наблюдаются также беспокойство,
раздражительность, головная боль, расстройства сна и кошмары, включающие
картины пережитой ситуации, чувство одиночества и недоверия, ощущение
собственной неполноценности, избегание общения и любых видов деятельности,
которые могут напомнить происшедшие события.

7. Охранительное поведение и тревога

Тревога в значительной степени поддерживается охранительным поведением (ОП).
ОП – это поведение, направленное на снижение тревоги, которое позволяет почувствовать
себя спокойнее в данный момент, но не позволяет ему почувствовать и узнать, что
ситуация не опасна на самом деле.
Особенности ОП
Разновидности ОП
Часто происходит «на
автомате»
Избегание
Существенно снижает
эффект экспозиции
Использование других
людей в качестве
помощников
Тактический выигрыш
при стратегическом
проигрыше
Ритуалы
Снижает эффективность
терапии
«Амулеты»
Зависит от конкретного
клиента и его
расстройства

8. Тревога

Теории тревоги: биологическая
Биологическая теория рассматривает влияние различных систем мозга на
формирование повышенной тревожности. Было установлено, что при фобиях
наблюдается сверхчувствительность голубого пятна, а при навязчивых
состояниях было отмечено уменьшение объема базальных ганглиев (хвостатое
ядро) и дефицит серотонина. На данный момент причинно-следственные связи
между указанными изменениями и тревогой продолжают изучаться.
Теории тревоги: психофизиологическая
Психофизиологические концепции (Pitts, McClure) тревоги базируются на
различных аспектах соматических симптомокоплексов и рассматривают данный
феномен как результат оценки мозгом физиологический импульсов. Основываясь
на теории эмоций Джеймса-Ланге, авторы подхода придают большое значение
тому, как психика человека реагирует на испытываемые различными органами
(сердце, скелетная мускулатура и др.) ощущения.
Примером патологической тревоги в рамках данной теории может служить
паническое расстройство, приступы при котором развиваются как результат
комбинации соматических тревожных симптомов, в первую очередь
гипервентиляции, и когнитивной обработки и интерпретации этих симптомов в
категориях катастрофизации.

9. Тревога

Теории тревоги: психоаналитическая
Первым психотерапевтом, попытавшимся изучить тревогу и ее функции, стал
З. Фрейд. Он пишет в своих «Лекциях по введению в психоанализ»: «Как бы то
ни было, следует констатировать, что проблема тревоги является узловой точкой,
где сходятся самые разные и самые важные вопросы, загадка, решение которой во
многом должно пролить свет на всю нашу душевную жизнь».
Фрейд определял тревогу как специфическое состояние неудовольствия, для
которого характерна моторная разрядка, происходящая определенным образом.
Он выделял три вида тревоги:
• Реалистическая тревога. Представляет собой эмоциональный ответ на угрозу
и/или понимание реальных опасностей внешнего мира (например, опасные
животные или выпускной экзамен).
• Невротическая тревога. Эмоциональный ответ на опасность того, что
неприемлемые импульсы со стороны Ид станут осознанными.
• Моральная тревога. Эмоциональный ответ на угрозу наказания со стороны
Супер-эго.
Основной функцией тревоги Фрейд считал предостережение человека о
надвигающейся опасности; фактически, это сигнал для Эго о том, что, хотя
приняты соответствующие меры, опасность может возрастать, и Эго может
потерпеть поражение. Если это происходит, то Эго прибегает к защитным
механизмам, которые искажают или фальсифицируют реальность.

10. Тревога

Теории тревоги: поведенческая
Как известно, при многократном повторении сочетания безусловного и
нейтрального стимулов нейтральный стимул (теперь ставший условным стимулом)
воспринимает качества безусловного стимула и может вызывать ту же самую
реакцию, хотя теперь она называется условной реакцией. Дж. Вольпе указывает,
что тревога является «характерным для данного организма стереотипом вегетативных
реакций на тревожные раздражители».
Теории тревоги: когнитивная
Данная модель была разработана А. Беком. Согласно ей эмоции и поведение человека
в значительной степени детерминированы тем, как он структурирует мир; иными
словами, не события сами по себе определяют самочувствие людей, а их толкование.
Патологическая тревога имеет следующие когнитивные особенности:
• Постоянное предвосхищение отрицательных событий в будущем.
• Представление о необходимости соответствовать высоким стандартам качества и
количества выполняемой работы и убежденность в собственной некомпетентности
в ежедневных делах, которая сохраняется даже в случае очевидной
компетентности.
• Опасение потерять тех, кто помогает в выполнении этой массы «необходимых»
дел.
• Представление о собственной неспособности ладить с окружающими и страхе
быть осмеянным или отвергнутым вследствие некомпетентности.

11. Тревога

Теории тревоги: экзистенциальная
Классики экзистенциального подхода, такие как Л. Бинсвангер и М. Босс, особое
внимание уделяли четырем данностям человеческого существования – смерти,
свободе, бессмысленности и одиночеству. Именно столкновение с ними, их осознание
порождает тревогу.
Смерть является наиболее значимой из этих данностей, «невозможностью
дальнейшей возможности». И. Ялом пишет: «Каждый человек по-своему боится
смерти… Для некоторых этот страх – фоновая музыка жизни, и чем бы они ни
занимались, их преследует мысль, что тот или иной момент никогда не повториться…
У других это переживание интенсивнее, оно неуправляемо и в любой момент грозит
вырваться наружу, обретая людей на удушливый страх перед призраком смерти… Есть
люди, которых мучает видение надвигающейся смерти». Смерть – это абсолютно
Ничто и пасть туда означает утратить бытие, стать ничем.
Р. Мэй пишет, что тревога представляет собой «угрозу нашему существованию или
ценностям, которые мы идентифицируем с нашим существованием».
В вопросе сущности тревоги с экзистенциальной точки зрения В. Франкл
предельно категоричен: «Сознательная тревога может быть понята только… как
тревога человека как такового: как экзистенциальная тревога».
При высокой тревоге пациент испытывает одновременно и страх жизни, и страх
смерти; при навязчивых состояниях он «не несет ответственности за свои навязчивые
идеи… но он несет ответственность за свое отношение к этим идеям».

12. Проявления тревоги

Сердечно-сосудистая система
Дыхательная система
Прерывистый пульс
Периоды учащённого пульса
«Отсутствие» сердцебиения
Сильное сердцебиение
Холодная и липкая кожа
Побледнение кожи
Покраснение кожи
Вспышки жара и озноба
Сильная пульсация
Опорно-двигательная система
Неспособность «вздохнуть полной грудью»
Сопение
Прерывистое дыхание
Давление или ощущение тяжести в груди
Боли в груди
Одышка
Сдавленность в груди
Пищеварительная и выделительная системы
Тремор
Дрожь
Мышечное напряжение
Судороги
Мышечная слабость
Скрежетание зубами
Мышечное подёргивание
Чрезмерное надавливание при письме
или похожей деятельности
Мигание
Напряжённые лицевые мышцы
Головные боли от напряжения
Сухость во рту
Ком в горле
Затруднённое глотание
Рвота
Тошнота
Расстройство желудка
Вздутие
Диарея
Запор
Затрудненное мочеиспускание
Частое мочеиспускание или
позывы
частые

13. Проявления тревоги

Сон и отдых
Слух, равновесие и координация
Трудности засыпания
Пробуждение по ночам
Раннее пробуждение
Ночные кошмары
Неглубокий сон
Неспособность отдохнуть
Неспособность расслабиться
Лунатизм
Затуманенное зрение
Суженное зрение
Неспособность удерживать равновесие
Головокружение
Кособокость
Неустойчивость
Звон в ушах
Другие аномальные ощущения
Аномальные психические переживания
Покалывание
Онемение
Физические боли
Усталость
Рассеянность
Потеря сознания
Ощущение отдалённости от мира
Ощущение собственной нереальности,
роботоообразности
Неспособность к концентрации
Высокая отвлекаемость
Забывание хорошо известных вещей
Неспособность
освободиться
от
неприятных мыслей
Сильное
беспокойство
о
незначительных вещах
Трудно думать
Пустота в голове

14. Механизмы поддержания тревоги

Внешние
источники
(угрозы,
конфликты)
Внутренние
источники
(убеждения,
травма)
Фокусирование
на себе, сверхбдительность
Тревога
Дезадаптивное
поведение
(избегание,
контроль)
Недостаток
информации
Мета-тревога
(страх страха)

15.

Классификация тревожных расстройств, их
эпидемиология, этиология и диагностика.
Тревожные мысли создают маленьким вещам большие тени.
Шведская пословица

16. Тревожные расстройства – общая характеристика

Тревожные расстройства – группа психических расстройств,
объединенных наличием симптомов тревоги различной степени
проявления.
В основе ТР лежит либо хронический, либо кратковременный и
сильный стресс.
Основные понятия:
1. Страх – физиологическая и эмоциональная реакция организма
на конкретную предполагаемую или реальную опасность;
2. Паника – сильнейший страх, практически неподдающийся
контролю;
3. Навязчивые состояния – это мысли, сомнения, страхи,
влечения, действия, возникающие у человека вопреки его
желанию.
Эпидемиология – ТР (по данным ВОЗ) страдает около 10%
населения, среди больных женщины встречаются, в среднем, в дватри раза чаще, чем мужчины.

17. Классификация

Согласно МКБ-10 выделяется группа невротических, связанных
со стрессом и соматоформных расстройств (шифр F40-F48):
F40 Фобические тревожные расстройства (в том числе):
F40.0 Агорафобия
F40.1 Социальные фобии
F40.2 Специфические (изолированные) фобии
F41 Другие тревожные расстройства (в том числе):
F41.0 Паническое расстройство
F41.1 Генерализованное тревожное расстройство
F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство
F42 Обсессивно-компульсивное расстройство

18.

Паническое расстройство
Паника, охватывающая человека, когда он в толпе и разделяет общую участь,
не так ужасна, как страх, переживаемый в одиночестве.
Дж. Лондон

19. Паническое расстройство

Паническое расстройство – это психическое расстройство тревожного
спектра, характеризующееся повторяющимися приступами паники.
Переживание панических атак включает в себя страх смерти или потери
контроля (сойти с ума) с выраженными дискомфортными ощущениями –
учащенным сердцебиением, отдышкой, болью в области сердца и т.п.
Довольно часто паническое расстройство сочетается с агорафобией. Различают
спонтанные, т.е. не связанные с определенными ситуациями, и вторичные
панические атаки, которые вызываются определенной ситуацией, однако
такая дифференциация зачастую бывает затруднительной в силу
комбинированного влияния как внешних, так и внутренних факторов.
Течение заболевания. Как правило, заболевание начинается в возрасте 15-24
года, либо в возрасте 45-54 лет. Первый приступ паники, как правило, связан
с относительно безобидными и объективными ситуациями – человек может
переесть или страдать от изменения атмосферного давления, что и вызовет у
него легкое недомогание, например, боли в груди или головокружение.
Эпидемиология: 2-5% населения.

20. Паническое расстройство

А. У человека происходят повторяющиеся панические атаки, которые логически
не связаны со специфической ситуацией или объектом и которые часто
возникают спонтанно (эпизоды не могут быть предсказаны). Панические атаки
не являются сопутствующим проявлением значительного напряжения или
действием опасных для жизни ситуаций.
Б. Паническая атака характеризуется следующими признаками:
1. самостоятельный приступ сильной тревоги или беспокойство;
2. начинается внезапно;
3. достигает максимума и продолжается в течение нескольких минут;
4. должны присутствовать хотя бы 4 симптома, причем один должен быть из
пункта от а до d:
Симптомы вегетативной активации: a)
сердцебиение
или
ускоренный
сердечный ритм; b) потливость; c) дрожь или тремор ; d) сухость в горле;
Симптомы, связанные с грудной клеткой или брюшной полостью: e) затруднение
дыхания; f) чувство удушья; g) боль или дискомфорт в груди; h) тошнота или
дискомфорт в брюшной полости;
Симптомы, связанные с психическим состоянием: i) головокружение,
беспокойство, слабость; j) дереализация или деперсонализация; k) страх
потери контроля и «сойти с ума», потеря сознания; l) страх смерти;
Общие симптомы: m) холодные или горячие приливы; n) чувство
онемения
или покалывания.

21.

22. Паническое расстройство

Гипервентиляция
1. Ощущение «булавок» и
«иголок»
(покалывание
в
кончиках пальцев).
2. Онемение частей тела.
3.
Обморочное
состояние,
головокружение.
Учащение дыхания во время
физических нагрузок или
волнения
Увеличение количества
кислорода и уменьшение
количества углекислого газа в
крови
4. «Невозможность дышать».
5. Приступы жара и озноба.
6. Сильное сердцебиение.
7. Чувство неустойчивости.
8. Слабость в ногах.
9. Временные расстройства
зрения («все как в тумане»).
10. Ком в горле.

23. Паническое расстройство

Потеря равновесия и головокружение
Специфические ситуации
1. Дефицит зрительных стимулов,
используемых при ориентации
(открытое поле или дорога, темнота).
2. Вестибулярная стимуляция
(поворот или изменение скорости
машины, катание на аттракционах,
встряхивание головой, поездка в
лифте).
3. Искаженные или сложные стимулы
пространства и движения (смотреть в
окно машины, кино на широком
экране, наблюдать за движением
объектом, спуск на эскалаторе, плыть
и лететь куда-то).
Высокая
чувствительность к
стимулам
пространства и
движения
Потеря
равновесия и
головокружение

24.

Видеофрагмент: паническое расстройство

25.

Незнакомая обстановка
Высокое место
Тесное, закрытое пространство
Широкое, высокое, открытое пространство
Ситуации,
увеличивающие риск
возникновения
приступа паники
Удаление от дома или машины
Близость к краю платформы, парапета и т.п.
Ожидание в очереди (автобус, касса)
Многолюдное место
Пребывание в одиночестве
Жаркая погода, яркий солнечный свет
Темнота
Усталость, подавленность
Физическое заболевание
Быть объектом наблюдения со стороны других (например, в поезде)
Кофеин (чай или кофе)

26. Причины возникновения панического расстройства

Теория
Причина возникновения панического
расстройства
Поведенческая
(Й. Вольпе)
ПР – это выученная реакция, которая запускается
определенным триггером или набором триггеров,
таких как учащенное сердцебиение или
головокружение
Когнитивная
(А. Бек)
ПР – это результат повышенной чувствительности
к телесным ощущениям и их неверной
интерпретации.
ИнформационноПР
–
это
нейрофизиологическ психотравмы.
ая
(Ф. Шапиро)
Стратегическая
(Дж. Нардонэ)
результат
непереработанной
ПР – это результат предпринятых попыток
решения, в первую очередь – попыток
контролировать свою физиологию, избегания и
помощи близких.

27.

"Физический
сигнал"
Фокусировка
внимания на
физическом
сигнале (начало
ПА)
Повышение
чувствительности
к телесным
сигналам
Выраженный
панический
приступ
Усиление
физического
сигнала
Усиление
физического
сигнала
Попытка
контролировать
источник
физического
сигнала (развитие
ПА)

28.

Название и
номер
Поведенческий протокол работы с
паническим расстройством
Годы
разработки
№
Техника (предписание)
Критерий эффективности
1
Определение ситуаций,
вызывающих панические атаки
(выделение контекста воздействия)
Определены ситуации, в которых
возникают панические атаки
2
Ранжирование этапов экспозиции
Определены этапы экспозиции
3
Поэтапная экспозиция
(конфронтация с ситуациями
вживую)
Постепенное угашение тревоги
клиента, снижение частоты и силы
панических атак
4
Развитие навыков медленного
дыхания (в случае наличия
гипервентиляции)
Клиент перестает дышать слишком
часто
5
Тренировка вестибулярного
аппарата (в случае наличия
ощущения потери равновесия и
головокружения)
Клиента не беспокоит ощущение
потери равновесия и головокружения
6
Завершение работы (оценка
состояния клиента и сопоставление
его с критериями диагноза
«паническое расстройство»)
Симптомы, достаточные для
постановки диагноза «паническое
расстройство» отсутствуют
1960-ые

29. Определение ситуаций, ранжирование и экспозиция

Определение ситуаций
Необходимо понять, в каких ситуациях у клиента происходят
панические атаки. Если это одна и та же ситуация или схожие
(например, транспорт), то этот протокол хорошо подойдет для терапии.
Ранжирование этапов экспозиции
Определив ситуацию, необходимо продумать, как мы можем
постепенно вводить клиента в нее, повышая порог его
чувствительности. Например, при панических атаках в метро: 1 этап:
тренируемся подходить к входу в метро; 2 этап: тренируемся заходить
вовнутрь; 3 этап: тренируемся проходить через турникет и т.д.
Экспозиция
Клиент поэтапно находится в ситуации (как правило, не более 2 этапов
за раз). Порог его чувствительности к самой ситуации и своим
ощущениям растет. Как только этап перестает его тревожить, то
переходим к следующему.

30. Факторы эффективности экспозиции

• Экспозиция должна проводиться систематично, то есть довольно
часто.
• Ее продолжительность зависит от эффекта.
• Должна быть четкой – что и как делать.
• Необходимо учесть возможность избегания клиента (не всегда
осознанную).
• Градиентность – движемся от более легких к более сложным
ступеням.
• Тревога должна повышаться до адекватного уровня, то есть не очень
сильно.
• Допустимо дозированное (временное) использование помощи других
лиц или «амулетов» с последующей постепенной отменой в случае,
если клиенту слишком тяжело.
• В итоге от охранительного поведения надо вообще избавиться.
• В результате экспозиции клиент получает новый опыт того, что он
может справиться с ситуацией; необходима когнитивная переработка
– вместо убеждения «я не могу с этим справиться (вынести)»
необходимо сформулировать новое – «я могу с этим справиться
(вынести)».

31. Наиболее часто встречающиеся проблемы при экспозиции

• Ситуация (реальная или символическая), по отношению к которой проводится
экспозиция, не имеет отношения к значимым (или наиболее значимым) элементам
тревожной памяти.
• Терапевт движется слишком быстро, поскольку не дает достаточно времени для
достижения доверительных отношений или не заинтересован в получении обратной
связи от клиента.
• Эффект угасания/привыкания не переносится на значимые повседневные ситуации,
поэтому такие ситуации должны быть дополнительно включены в программу. С
другой стороны, неприятные события повседневной жизни (например, враждебные
реакции, промахи) могут повысить уязвимость клиента.
• Экспозиция проводится недостаточно регулярно, длительно или систематично.
• Уровень постепенности этапов программы экспозиции недостаточен для
поступательного формирования уверенности. Клиент теряет мотивацию, выполняя
недоступно сложные для него задания.
• Клиент приступает к экспозиции с неадекватным психологическим настроем;
например, избегает полного вхождения в ситуацию, воспринимает её как нереальную,
«борется» с напряжением или не может принять испытываемый дискомфорт
(«отдаться» ему).
• Недостаточное внимание уделялось закреплению успеха (то есть «избыточному
обучению») и установлению готовности клиента справиться со сложными событиями,
которые возникают редко, но в жизни клиента их появление вероятно.

32.

Развитие навыков медленного дыхания
Медленное дыхание преследует три цели:
• Купирование панического приступа.
• Снижение частоты дыхания и избавление от симптомов гипервентиляции.
• Дыхание требует меньших усилий и способствует общей релаксации.
Обычно дыхание не требует сознательного контроля, поэтому клиенту может
показаться, что это сложно. Поэтому надо донести до клиента идею о пользе этих
упражнений (см. выше).
Навыки медленного дыхания тренируются так:
1. 15-секундное ускоренное дыхание – вызываем гипервентиляцию.
2. Замедление дыхания:
• Расслабление плеч на выдохе, пауза в 3 секунды после выдоха и перед вдохом.
или
• Дышать в бумажный пакет.
3.
Клиенту объясняют, что эту технику можно использовать (1) в случае появления
первых признаков ПА (или вообще при высокой тревоге, когда наблюдается
гипервентиляция), и (2) как методику релаксации и снижения общего уровня тревоги
вообще.

33.

Тренировка вестибулярного аппарата
Цель этих тренировок – развитие толерантности к головокружению (и его
уменьшение).
Методика – специально вызывать ощущение легкого головокружения,
систематически и постепенно усиливая.
Варианты вызывания головкружения:
• Потряхивая головой.
• Крутясь на вращающемся кресле.
• Занимаясь физической нагрузкой.
Постепенно у клиента начинает вырабатываться привыкание (толерантность) к
головокружению, что приводит к его субъективному уменьшению.
Общие правила тренировки:
• Необходимо постепенно наращивать нагрузку (по мере роста толерантности).
Например, выполняя упражнения на вращающемся кресле: 5 секунд – 7 секунд – 10
секунд.
• Каждый сеанс стимуляции головокружения завершался соответствующим
восстановительным периодом, после которого можно переходить к следующему
сеансу.

34.

Название и
номер
Стратегический протокол для работы с
паническим расстройством
Годы
разработки
1980-ые
Метод и
автор
Краткосрочная стратегическая терапия /
КСТ (П. Вацлавик,
Дж. Нардонэ)
Место
разработки
Mental research institute
(USA), Centro di Terapia
Strategica (Arezzo, Italy)
№
Техника (предписание)
Критерий эффективности
1
Как ухудшить? (подвергнуть сомнению
ППР)
Клиент убеждается в неэффективности
ППР
2
Обет молчания / Вечерняя конференция Клиент перестает обсуждать проблему с
(блокирование ППР «обсуждения
близкими
проблемы»)
3
Вахтенный журнал (блокирование ППР
«контроль над физиологией»)
Резкое снижение частоты и силы
панических атак, избавление от них
4
Страх помощи (блокирование ППР
«помощь близких»)
Близкие больше не поддерживают
паническое расстройство
5
Фантазия страха: 1, 2 и 3 фазы
(блокирование ППР «избегание»)
Клиент перестает избегать мест, в
которых с ним случались пан. атаки
6
Шкалирование (снятие ограничений)
Клиент живет все более полной жизнью
7
Как если бы (фактическое завершение
работы)
Клиент исцеляется
8
Как все испортить? (профилактика
рецидива)
У клиента нет рецидивов, либо они
очень редки и слабы

35.

Как ухудшить?
Клиенту говорят, что ему дадут несколько странное предписание. Ему напоминают, что
его стратегия «думать о том, как решить проблему» не работает; следовательно, нужна
новая стратегия. Пусть это будет парадокс, а именно размышления на тему «как усугубить
проблему». Так клиенту будет проще его принять. Далее ему говорят, чтобы он каждый
день тратил несколько минут своего времени на то, чтобы порассуждать о том, как
ухудшить его ситуацию, вместо того, чтобы улучшить; как будто он сошел с ума и хочет
сделать себе хуже. Чтобы клиент должен был делать или не делать, думать или не думать?
Конечно, он не должен делать в реальности ничего из того, о чем помыслит, это чисто
теоретические размышления и не более того. Завершается предписание словами о том, что
на следующую встречу клиент должен принести список способов ухудшения ситуации,
которые он придумал.
Обет молчания
Полное табу на обсуждение проблемы с близкими. Если не срабатывает, то даем ВК.
Вечерняя конференция:
И клиенту, и его близким говорят, что каждый вечер до следующего визита к терапевту
им необходимо собираться вместе и совершать следующую процедуру: 1. поставить
будильник или мобильный телефон таким образом, чтобы он подал сигнал по прошествии
получаса; 2. в отведенное таким образом время клиент рассказывает близким о том, как его
проблема проявлялась в течение дня, что он испытывал, о чем думал и т.п.; если рассказ
пациента займет не все время, то он должен повторять его до тех пор, пока не прозвонит
будильник или телефон; 3.
при этом члены семьи должны все время молчать, взирая на
клиента наподобие того, как это делают прихожане в церкви; 4.
«проповедь»
завершается тогда, когда прозвонит будильник, после чего все участники этой процедуры
идут заниматься своими делами… до следующей «вечерней конференции».

36. «Вахтенный журнал»

«Вахтенный журнал» – это заранее приготовленная небольшая таблица,
который дается пациенту во время предписания: речь идет об очень скучном
формуляре с примерно десятью колонками, относящимися к дате, месту,
ситуации, мыслям, действиям, симптомам и т. д., на заполнение которого каждый
раз уходит около пяти минут времени.
Клиенту дается следующая инструкция: «Всякий раз, когда вы чувствуете
кризис, чувствуете момент паники, чувствуете, как растет уровень тревожности и
т. д.. даже если это случается по сто раз в день, выньте из кармана «вахтенный
журнал», который я вам даю, и запишите все, что происходит, детально следуя
инструкциям и заполняя каждый раздел этого журнала. На следующей сессии вы
оставите мне относящиеся к прошедшей неделе страницы, и я буду их изучать».
Дата
Время
Место
Присутствующие люди
Ситуация
Сила (%)
Мысли
Реакции

37.

Страх помощи
Клиенту говорят, что каждый раз, когда кто-то ему помогает в рамках его
проблемы, он получает два послания. Первое – «ты ценен для меня»,
второе – «ты не можешь справиться с расстройством, поэтому тебе
нужна моя помощь».
Далее клиенту объясняют, что каждый раз принимая такую помощь, он
все больше убеждается в своей неспособности справиться с проблемой
самостоятельно, что лишь укрепляет ее. Таким образом, близкие,
стремясь помочь, оказывают ему «медвежью услугу». Завершается этот
монолог собственно предписанием: «Я понимаю, что Вы сейчас не
сможете отказаться от этой помощи ; но каждый раз, когда Вы просите
о помощи и получаете ее, напомните себе, что тем самым Вы лишь
ухудшаете свою ситуацию».
Вариант: превратить помощь близких в кошмар.

38.

Фантазия страха (1 фаза)
«Я дам вам сейчас задание, которое покажется странным и абсурдным.
Но, как мы договаривались, вы должны в точности его выполнить.
Значит, так: я предполагаю, что у вас дома есть будильник – из тех, что
звонят таким несимпатичным образом? Хорошо, каждый день вы
должны взять этот будильник и завести его, чтобы он позвонил через
полчаса. В течение этого получаса вы закроетесь в комнате своего дома
и, сидя или лежа, постараетесь почувствовать себя как можно хуже,
концентрируясь на наихудших фантазиях, относящихся к вашей
проблеме. Думайте о самых ужасных страхах, пока не вызовете у себя
сознательно приступ тревоги и паники. Оставайтесь в этом положении
в течение получаса. Как только прозвонит будильник, выключите его и
прекратите упражнение, оставив свои мысли и ощущения, которые вы
у себя спровоцировали, и вернитесь к своей обычной повседневной
деятельности».
2 фаза: 5 минут каждые три часа
3 фаза: как инструмент при возникновении страха

39. «Шкалирование», «Как если бы» и «Как все испортить»

Шкалирование
«Если 0 – наша первая встреча, а 10 – полное избавление от проблемы, то где Вы
сейчас? (как правило, уже не ниже 7). Чего не хватает, чтобы достичь 10? Что за
точки 8 и 9? Каждый день совершайте что-то, что позволит Вам почувствовать в
точке 8. Другое может происходить само, но что-то конкретное надо сделать».
Затем, когда клиент окажется в точке 8, делаем тоже самое для точки 9.
Как если бы
Используется в точке 9.
«Ведите себя так, как если бы проблемы более не существовало, а, затем, ведите
себя так, как если бы проблемы никогда и не было»
Как все испортить?
«Иногда, изредка, когда начинаете думать о бывшей проблеме, представьте себе
как сделать хуже – какие ППР можно использовать и т.п.».

40.

Агорафобия
Быть рабом страха — самый худший вид рабства
Б. Шоу

41. Агорафобия

Агорафобия – это обширная фобия, при которой люди, страдающие ею, боятся
покидать свой дом и посещать общественные места и попадать в ситуации,
где, как они считают, можно испытать тревожащие симптомы и оказаться не в
состоянии справиться с ними или получить помощь.
Часто сочетается с паническим расстройством.
Переживание данного расстройства включает в себя резкое повышение тревоги
по мере удаления от своего дома, которые сопровождается различными
симптомами, такими как потливость, тремор, нехватка воздуха и ряд других.
Течение заболевания. Как правило, заболевание начинается в возрасте 23-29 лет,
в более редких случаях в возрасте 16 и 45 лет, а за медицинской помощью
больные обращаются в среднем в 34 года. Довольно часто данное
расстройство возникает у лиц, уже имеющих диагноз вегето-сосудистая
дистония (ВСД). Считается, что у многих больных агорафобия развивается
после приступа паники в общественном месте, например, в метро.
Эпидемиология: 2,9-6,7% населения.

42. Агорафобия

А. Ощущение ярко выраженного страха не менее чем в двух следующих
ситуациях, или их избегание: находится в толпе людей; находиться в
общественном месте; перемещаться без сопровождения; выходить из дома.
Б. С начала заболевания хотя бы в одном случае должны быть представлены
одновременно не менее, чем два симптома тревоги в пугающих ситуациях,
причем один из них должен относиться к пунктам 1-4 нижеследующего
списка:
Вегетативные симптомы: сердцебиение или ускоренный пульс; потливость;
дрожь или тремор; сухость во рту;
Симптомы, связанные с грудной клеткой или брюшной полостью: затруднение
дыхания; нехватка воздуха; боль или неприятные ощущения в грудной клетке;
тошнота или абдоминальный дискомфорт;
Симптомы, связанные с психическим состоянием: головокружение, возбуждение,
потеря сознания; дереализация или деперсонализация; страх потерять
контроль, сознание, возможности сойти с ума; страх смерти;
Общие симптомы: приливы тепла или холода; чувство онемения или
покалывания.
В. Тревожные симптомы причиняют значительный эмоциональный дискомфорт.
Индивид понимает, что они преувеличены или неразумны.
Г. Симптомы ограничены пугающими ситуациями, проявляются при тревожных
ситуациях или их ожидании.

43.

Видеофрагмент: агорафобия

44. Агорафобия

Фокусировка внимания на возбуждении
Мысли: "Я схожу с ума/умираю"
Настороженное прислушивание к любым ощущеням
Возбуждение усиливается
Ложная тревога
Паника
Предвосхищение тревоги
Использование охранительного поведения
Магические мысли о безопасности
Избегание
Агорафобия

45.

Название и
номер
Поведенческий протокол работы с
агорафобией
Годы
разработки
№
Техника (предписание)
Критерий эффективности
1
Определение ситуаций,
вызывающих агорафобию
(выделение контекста воздействия)
Определены ситуации, в которых
возникает агорафобия
2
Ранжирование этапов экспозиции
Определены этапы экспозиции
3
Поэтапная экспозиция
(конфронтация с ситуациями
вживую)
Постепенное угашение тревоги
клиента, снижение частоты приступов
и силы агорафобии
4
Развитие навыков медленного
дыхания (в случае наличия
гипервентиляции)
Клиент перестает дышать слишком
часто
5
Тренировка вестибулярного
аппарата (в случае наличия
ощущения потери равновесия и
головокружения)
Клиента не беспокоит ощущение
потери равновесия и головокружения
6
Завершение работы (оценка
состояния клиента и сопоставление
его с критериями диагноза
«агорафобия»)
Симптомы, достаточные для
постановки диагноза «агорафобия»
отсутствуют
1960-ые

46. Определение ситуаций, ранжирование и экспозиция

Определение ситуаций
Необходимо понять, в каких ситуациях у клиента происходят
приступы агорафобии.
Ранжирование этапов экспозиции
Определив ситуацию, необходимо продумать, как мы можем
постепенно вводить клиента в нее, повышая порог его
чувствительности. Например: 1 этап: тренируемся подходить к
двери подъезда изнутри дома; 2 этап: тренируемся открывать дверь;
3 этап: тренируемся выходить за порог дома и т.д.
Экспозиция
Клиент поэтапно находится в ситуации (как правило, не более 2
этапов за раз). Порог его чувствительности к самой ситуации и
своим ощущениям растет. Как только этап перестает его тревожить,
то переходим к следующему.

47.

Развитие навыков медленного дыхания
Медленное дыхание преследует три цели:
• Купирование панического приступа.
• Снижение частоты дыхания и избавление от симптомов гипервентиляции.
• Дыхание требует меньших усилий и способствует общей релаксации.
Обычно дыхание не требует сознательного контроля, поэтому клиенту может
показаться, что это сложно. Поэтому надо донести до клиента идею о пользе этих
упражнений (см. выше).
Навыки медленного дыхания тренируются так:
1. 15-секундное ускоренное дыхание – вызываем гипервентиляцию.
2. Замедление дыхания:
• Расслабление плеч на выдохе, пауза в 3 секунды после выдоха и перед вдохом.
или
• 6-секундные дыхательные циклы (см. раздатку для клиента) с 10-секундными
паузами.
или
• Дышать в бумажный пакет.
3.
Клиенту объясняют, что эту технику можно использовать (1) в случае появления
первых признаков ПА (или вообще при высокой тревоге, когда наблюдается
гипервентиляция), и (2) как методику релаксации и снижения общего уровня тревоги
вообще.

48.

Тренировка вестибулярного аппарата
Цель этих тренировок – развитие толерантности к головокружению (и его
уменьшение).
Методика – специально вызывать ощущение легкого головокружения,
систематически и постепенно усиливая.
Варианты вызывания головкружения:
• Потряхивая головой.
• Крутясь на вращающемся кресле.
• Занимаясь физической нагрузкой.
Постепенно у клиента начинает вырабатываться привыкание (толерантность) к
головокружению, что приводит к его субъективному уменьшению.
Общие правила тренировки:
• Необходимо постепенно наращивать нагрузку (по мере роста толерантности).
Например, выполняя упражнения на вращающемся кресле: 5 секунд – 7 секунд – 10
секунд.
• Каждый сеанс стимуляции головокружения завершался соответствующим
восстановительным периодом, после которого можно переходить к следующему
сеансу.

49.

Название
и номер
Стратегический протокол для работы с
агорафобией
Годы
разработки
1980-ые
Метод и
автор
Краткосрочная стратегическая терапия /
КСТ (П. Вацлавик,
Дж. Нардонэ)
Место
разработки
Mental research institute
(USA), Centro di Terapia
Strategica (Arezzo, Italy)
№
Техника (предписание)
Критерий эффективности
1
Как ухудшить? (подвергнуть сомнению
ППР)
Клиент убеждается в неэффективности
ППР
2
Обет молчания / Вечерняя конференция
(блокирование ППР «обсуждения
проблемы»)
Клиент перестает обсуждать проблему с
близкими
3
Вахтенный журнал (только если
агорафобия сопровождается пан. атак!)
Резкое снижение частоты и силы
панических атак, избавление от них
4
Страх помощи (блокирование ППР
«помощь близких»)
Близкие больше не поддерживают
паническое расстройство
5
Фантазия страха: 1, 2 и 3 фазы
(блокирование ППР «избегание»)
Клиент перестает избегать мест, в
которых с ним случались пан. атаки
6
Географическая карта (десенсибилизация)
Клиент не боится быть на улице
7
Шкалирование (снятие ограничений)
Клиент живет все более полной жизнью
8
Как если бы (факт. завершение работы)
Клиент исцеляется
9
Как все испортить? (проф. рецидива)
У клиента нет рецидивов, либо они
очень редки и слабы

50.

Как ухудшить?
Клиенту говорят, что ему дадут несколько странное предписание. Ему напоминают, что
его стратегия «думать о том, как решить проблему» не работает; следовательно, нужна
новая стратегия. Пусть это будет парадокс, а именно размышления на тему «как усугубить
проблему». Так клиенту будет проще его принять. Далее ему говорят, чтобы он каждый
день тратил несколько минут своего времени на то, чтобы порассуждать о том, как
ухудшить его ситуацию, вместо того, чтобы улучшить; как будто он сошел с ума и хочет
сделать себе хуже. Чтобы клиент должен был делать или не делать, думать или не думать?
Конечно, он не должен делать в реальности ничего из того, о чем помыслит, это чисто
теоретические размышления и не более того. Завершается предписание словами о том, что
на следующую встречу клиент должен принести список способов ухудшения ситуации,
которые он придумал.
Обет молчания
Полное табу на обсуждение проблемы с близкими. Если не срабатывает, то даем ВК.
Вечерняя конференция:
И клиенту, и его близким говорят, что каждый вечер до следующего визита к терапевту
им необходимо собираться вместе и совершать следующую процедуру: 1. поставить
будильник или мобильный телефон таким образом, чтобы он подал сигнал по прошествии
получаса; 2. в отведенное таким образом время клиент рассказывает близким о том, как его
проблема проявлялась в течение дня, что он испытывал, о чем думал и т.п.; если рассказ
пациента займет не все время, то он должен повторять его до тех пор, пока не прозвонит
будильник или телефон; 3.
при этом члены семьи должны все время молчать, взирая на
клиента наподобие того, как это делают прихожане в церкви; 4.
«проповедь»
завершается тогда, когда прозвонит будильник, после чего все участники этой процедуры
идут заниматься своими делами… до следующей «вечерней конференции».

51. «Вахтенный журнал»

«Вахтенный журнал» – это заранее приготовленная небольшая таблица,
который дается пациенту во время предписания: речь идет об очень скучном
формуляре с примерно десятью колонками, относящимися к дате, месту,
ситуации, мыслям, действиям, симптомам и т. д., на заполнение которого каждый
раз уходит около пяти минут времени.
Клиенту дается следующая инструкция: «Всякий раз, когда вы чувствуете
кризис, чувствуете момент паники, чувствуете, как растет уровень тревожности и
т. д.. даже если это случается по сто раз в день, выньте из кармана «вахтенный
журнал», который я вам даю, и запишите все, что происходит, детально следуя
инструкциям и заполняя каждый раздел этого журнала. На следующей сессии вы
оставите мне относящиеся к прошедшей неделе страницы, и я буду их изучать».
Дата
Время
Место
Присутствующие люди
Ситуация
Сила (%)
Мысли
Реакции

52.

Страх помощи
Клиенту говорят, что каждый раз, когда кто-то ему помогает в рамках его
проблемы, он получает два послания. Первое – «ты ценен для меня»,
второе – «ты не можешь справиться с расстройством, поэтому тебе
нужна моя помощь».
Далее клиенту объясняют, что каждый раз принимая такую помощь, он
все больше убеждается в своей неспособности справиться с проблемой
самостоятельно, что лишь укрепляет ее. Таким образом, близкие,
стремясь помочь, оказывают ему «медвежью услугу». Завершается этот
монолог собственно предписанием: «Я понимаю, что Вы сейчас не
сможете отказаться от этой помощи ; но каждый раз, когда Вы просите
о помощи и получаете ее, напомните себе, что тем самым Вы лишь
ухудшаете свою ситуацию».
Вариант: превратить помощь близких в кошмар.

53.

Фантазия страха (1 фаза)
«Я дам вам сейчас задание, которое покажется странным и абсурдным.
Но, как мы договаривались, вы должны в точности его выполнить.
Значит, так: я предполагаю, что у вас дома есть будильник – из тех, что
звонят таким несимпатичным образом? Хорошо, каждый день вы
должны взять этот будильник и завести его, чтобы он позвонил через
полчаса. В течение этого получаса вы закроетесь в комнате своего дома
и, сидя или лежа, постараетесь почувствовать себя как можно хуже,
концентрируясь на наихудших фантазиях, относящихся к вашей
проблеме. Думайте о самых ужасных страхах, пока не вызовете у себя
сознательно приступ тревоги и паники. Оставайтесь в этом положении
в течение получаса. Как только прозвонит будильник, выключите его и
прекратите упражнение, оставив свои мысли и ощущения, которые вы
у себя спровоцировали, и вернитесь к своей обычной повседневной
деятельности».
2 фаза: 5 минут каждые три часа
3 фаза: как инструмент при возникновении страха

54.

Географическая карта
Техника используется после начала 3 фазы «Фантазии страха» и для нее понадобится
распечатанная карта территории около дома. Перед выходом из дома клиент делает
«Фантазию страха» в течение 5 минут. Затем выходит с картой. Он идет в любую из
четырёх сторон света так далеко, как только сможет, не испытывая страха. Затем
отмечает на карте эту точку. Затем развернуться лицом к дому и задом наперёд пройти
10 метров, после чего вернутся обратно. На следующий день – следующая сторона
света.
Шкалирование
«Если 0 – наша первая встреча, а 10 – полное избавление от проблемы, то где Вы
сейчас? (как правило, уже не ниже 7). Чего не хватает, чтобы достичь 10? Что за точки 8
и 9? Каждый день совершайте что-то, что позволит Вам почувствовать в точке 8. Другое
может происходить само, но что-то конкретное надо сделать».
Затем, когда клиент окажется в точке 8, делаем тоже самое для точки 9.
Как если бы
Используется в точке 9.
«Ведите себя так, как если бы проблемы более не существовало, а, затем, ведите себя
так, как если бы проблемы никогда и не было»
Как все испортить?
«Иногда, изредка, когда начинаете думать о бывшей проблеме, представьте себе как
сделать хуже – какие ППР можно использовать и т.п.».

55.

Социофобия
Стадные животные вынуждены постоянно доказывать свое право на пребывание в стаде.
Возможно, и мы, готовясь к публичному выступлению, подсознательно считаем, что нам
предстоит доказывать свое право находиться среди тех людей, перед которыми мы
выступаем. И неудачное выступление, как нам кажется, может привести к изгнанию. А это
– смерть. Возможно, именно поэтому страх публичного выступления соперничает со
страхом смерти.
Р. Гандапас

56. Социальные фобии

Социофобия (социальная фобия, социальное тревожное расстройство) – это
навязчивый страх социальных ситуаций или ситуаций выступления, в которых
может возникнуть замешательство.
Переживание данного расстройства включает в себя резкое повышение тревоги в
ситуации совершения каких-либо социальных действий. Кроме того, у
больных социофобией довольно быстро формируется страх от ожидания
страха – страх страха.
Течение заболевания. Как правило, заболевание начинается в возрасте 15 лет.
Хотя заболевание является хроническим, у него могут быть периоды
обострения, например, когда пациенту приходится совершат больше
публичных действий, чем обычно. Избегание, свойственное всем фобикам,
может навредить в данном случае профессионально-карьерному развитию. По
мере развития заболевания, его влияние на жизнь больного усиливается:
пациент все меньше общается с другими людьми, не может справиться с
ответственной работой, отказываются от деловых обедов и «интимных»
ужинов, отказываются от участия в различных мероприятиях и старательно
скрывают свою патологию.
Эпидемиология: 8% населения.

57.

Страх
выступления
Страх рвоты при
посторонних
Социофобия
Страх перед
невозможностью
проглотить пищу
при посторонних
Страх
покраснения на
людях

58.

59. Социальные фобии

А. Должен присутствовать один из следующих симптомов:
• пациент испытывает сильный страх того, что он окажется в центре внимания, или
будет вести себя неприличным или унизительным образом;
• пациент явно избегает ситуаций, где он может оказаться в центре внимания, или
будет беспокоиться о том, что ведет себя унизительным или неподобающим
образом. Эти страхи проявляются в социальных ситуациях.
Б. С начала заболевания должны проявиться, по крайней мере, два симптома тревоги в
пугающей ситуации из перечисленных:
Вегетативные симптомы: сильное сердцебиение; потливость; тремор; сухость во рту;
Симптомы, связанные с грудной клеткой или брюшной полостью: затруднение
дыхания; нехватка воздуха; боль или неприятные ощущения в грудной клетке;
тошнота или абдоминальный дискомфорт;
Симптомы, связанные с психическим состоянием: головокружение, возбуждение,
потеря сознания; дереализация или деперсонализация; страх потерять контроль,
сознание, возможности сойти с ума; страх смерти;
Общие симптомы: приливы тепла или холода; чувство онемения или покалывания.
совместно с одним из следующих симптомов: покраснение или тремор; страх рвоты;
потребность или страх мочеиспускания или дефекации.
В. Тяжелая эмоциональная тревога вызвана симптомами или избеганием этих
симптомов, и человек осознает ее чрезмерность и необоснованность.
Г. Симптомы приурочены к пугающей ситуации или к ее ожиданию, либо значительно
превалируют в этих ситуациях.

60. Социальные фобии

Социофобия
Негативная реакция
окружающих
Неспособность к
полноценной
коммуникации
Избегание социальных
контактов и/или опека
Несформированность
социальных навыков

61.

Название
и номер
Протокол развития социальных
навыков для работы с социофобией
Годы
разработки
№
Техника (предписание)
Критерий эффективности
1
Развитие чуткости (способность
интересоваться состоянием других и
сопереживать им)
Клиент интересуется
состоянием других
1970-ые
2
Считывание вербальных и невербальных Клиент научился «считывать»
сигналов, подстройка
состояние других и совершать
(способность воспринимать состояние
подстройку
других и подстраиваться к нему)
3
Ролевой тренинг социальных навыков
(формирование навыков социального
взаимодействия)
Клиент обретает навыки
социального взаимодействия в
различных ситуациях
4
Интеграция в социум (получение опыта
социального взаимодействия)
Клиент включен в социум
5
Завершение работы (оценка состояния
клиента и сопоставление его с
критериями диагноза «социофобия»)
Симптомы, достаточные для
постановки диагноза
«социофобия» отсутствуют

62. Развитие чуткости

1. Учитесь ставить себя на место других людей;
2. Научитесь понимать свои и чужие эмоции (в т.ч. Д. Гоулман
«Эмоциональный интеллект»);
3. Будьте активным слушателем (используйте перефразирование,
обобщение и др.);
4. Ищите общие интересы;
5. Интересуйтесь жизнью и историями других людей.

63. Считывание вербальных и невербальных сигналов

1. Наблюдайте за языком тела
(в т.ч. книги А. и Б. Пизов);
2. Обращайте внимание на тон
голоса;
3. Обращайте внимание на
расстояние между
общающимися;
4. Обращайте внимание на
реакцию людей на ваши слова;

64. Подстройка

Раппорт - доверительное взаимодействие, взаимопонимание и создание
общего мира между двумя или более людьми.
Подстройка – термин нейролингвистического программирования (НЛП),
означающий вхождение в состояние раппорта с клиентом.
Виды подстройки:
1. По репрезентативным системам – определив ту систему, которая
является для клиента ведущей;
2. По позе и жестам – «отзеркаливание», но не судорожное и не сразу;
3. По голосу – интонации, тембру, но без фанатизма;
4. По дыханию – синхронизированно, но с учетом особенностей
клиента, например, болезней;
5. По ключевым словам – по которым он характеризует себя, свое
настоящее состояние, свою цель;
6. По ценностям – те, которые руководят его целями и поступками,
особенно когда мы слышим «надо» и «должен»;
7. По культуре – подстройка не просто к личным ценностям клиента, а
к тем, которые приняты в его культуре, но адекватно ситуации и
вашим особенностям.

65.

Ролевой тренинг социальных навыков
Клиент в паре с терапевтом или в группе разыгрывает социальные
ситуации – разговор в магазине, с начальником, лицом другого пола
и т.п. Это репетиция и лучше брать «проблемные» ситуации.
Терапевт обеспечивает открытую обратную связь и подкрепляет
(хвалит) клиента за успешное выполнение упражнения.
Интеграция в социум
1.
2.
3.
4.
5.
Помогайте кому-нибудь, например, в качестве волонтера;
Интересуйтесь проблемами людей;
Путешествуйте, бывайте в новых местах;
Ходите на праздники, мероприятия, конференции, выставки;
Найдите клуб по интересам и посещайте его.

66.

Назв.
и№
Стратегический протокол для работы с
социофобией
Годы
разработки
1980-ые
Метод
и
автор
Краткосрочная стратегическая терапия / КСТ
(П. Вацлавик,
Дж. Нардонэ)
Место
разработки
Mental research institute
(USA), Centro di Terapia
Strategica (Arezzo, Italy)
№
Техника (предписание)
Критерий эффективности
1
Как ухудшить? (подвергнуть сомнению ППР)
Клиент убеждается в неэффект. ППР
2
Обет молчания / Вечерняя конференция
(блокирование ППР «обсуждения пробл.»)
Клиент перестает обсуждать проблему с
близкими
3
Фантазия страха: 1, 2 и 3 фазы
(блокирование ППР «избегание»)
Клиент перестает избегать мест, в
которых у него усиливаются соц. страхи
4
Смотри и говори (в случае страха
социальных контактов)
Клиент перестает боятся социальных
контактов
5
Объявить неудобный секрет (в случае страха
публичных выступлений)
Клиент перестает боятся публичных
выступлений
6
Управляемое покраснение (при ст. краснеть)
Страх покраснения проходит
7
Прививка от отказа (при страхе отвержения)
Страх отвержения проходит
8
Шкалирование (снятие ограничений)
Клиент живет все более полной жизнью
9
Как если бы (факт. завершение работы)
Клиент исцеляется
10
Как все испортить? (проф. рецидива)
У клиента нет рецидивов, либо они
очень редки и слабы

67.

Как ухудшить?
Клиенту говорят, что ему дадут несколько странное предписание. Ему напоминают, что
его стратегия «думать о том, как решить проблему» не работает; следовательно, нужна
новая стратегия. Пусть это будет парадокс, а именно размышления на тему «как усугубить
проблему». Так клиенту будет проще его принять. Далее ему говорят, чтобы он каждый
день тратил несколько минут своего времени на то, чтобы порассуждать о том, как
ухудшить его ситуацию, вместо того, чтобы улучшить; как будто он сошел с ума и хочет
сделать себе хуже. Чтобы клиент должен был делать или не делать, думать или не думать?
Конечно, он не должен делать в реальности ничего из того, о чем помыслит, это чисто
теоретические размышления и не более того. Завершается предписание словами о том, что
на следующую встречу клиент должен принести список способов ухудшения ситуации,
которые он придумал.
Обет молчания
Полное табу на обсуждение проблемы с близкими. Если не срабатывает, то даем ВК.
Вечерняя конференция:
И клиенту, и его близким говорят, что каждый вечер до следующего визита к терапевту
им необходимо собираться вместе и совершать следующую процедуру: 1. поставить
будильник или мобильный телефон таким образом, чтобы он подал сигнал по прошествии
получаса; 2. в отведенное таким образом время клиент рассказывает близким о том, как его
проблема проявлялась в течение дня, что он испытывал, о чем думал и т.п.; если рассказ
пациента займет не все время, то он должен повторять его до тех пор, пока не прозвонит
будильник или телефон; 3.
при этом члены семьи должны все время молчать, взирая на
клиента наподобие того, как это делают прихожане в церкви; 4.
«проповедь»
завершается тогда, когда прозвонит будильник, после чего все участники этой процедуры
идут заниматься своими делами… до следующей «вечерней конференции».

68.

Фантазия страха (1 фаза)
«Я дам вам сейчас задание, которое покажется странным и абсурдным. Но, как мы
договаривались, вы должны в точности его выполнить. Значит, так: я предполагаю,
что у вас дома есть будильник – из тех, что звонят таким несимпатичным образом?
Хорошо, каждый день вы должны взять этот будильник и завести его, чтобы он
позвонил через полчаса. В течение этого получаса вы закроетесь в комнате своего
дома и, сидя или лежа, постараетесь почувствовать себя как можно хуже,
концентрируясь на наихудших фантазиях, относящихся к вашей проблеме.
Думайте о самых ужасных страхах, пока не вызовете у себя сознательно приступ
тревоги и паники. Оставайтесь в этом положении в течение получаса. Как только
прозвонит будильник, выключите его и прекратите упражнение, оставив свои
мысли и ощущения, которые вы у себя спровоцировали, и вернитесь к своей
обычной повседневной деятельности».
2 фаза: 5 минут каждые три часа
3 фаза: как инструмент при возникновении страха
Управляемое покраснение
Каждый день перед зеркалом 10 минут говорить, максимально краснея и ошибаясь.
Прививка от отказа
По 10 раз в день задавать людям вопрос, ответ на который заведомо отрицателен –
- Это Арбат?
- Нет, Моховая…
Затем усиление – 9 невинных и 1 личный вопрос, 8 невинных и 2 личных («Как вас
зовут?» «Где живете?», «Какой у вас номер и т.п.»).

69.

Смотри и говори
Клиент должен каждый день по 10 раз делать однотипное социальное действие: (1)
посмотреть в глаза встречному прохожему; (2) улыбнуться встречному прохожему; (3)
спросить у встречного прохожего «который час?»; (4) спросить у встречного прохожего
«как пройти к…». Варианты: раздача флаеров, рекламок и т.п.
Объявить неудобный секрет
Перед выступлением сказать публике , что именно беспокоит – заикание, покраснение,
запинки и т.п.
Шкалирование
«Если 0 – наша первая встреча, а 10 – полное избавление от проблемы, то где Вы сейчас?
(как правило, уже не ниже 7). Чего не хватает, чтобы достичь 10? Что за точки 8 и 9?
Каждый день совершайте что-то, что позволит Вам почувствовать в точке 8. Другое может
происходить само, но что-то конкретное надо сделать».
Затем, когда клиент окажется в точке 8, делаем тоже самое для точки 9.
Как если бы
Используется в точке 9.
«Ведите себя так, как если бы проблемы более не существовало, а, затем, ведите себя так,
как если бы проблемы никогда и не было»
Как все испортить?
«Иногда, изредка, когда начинаете думать о бывшей проблеме, представьте себе как
сделать хуже – какие ППР можно использовать и т.п.».

70.

Изолированная фобия
Вымышленное тревожит сильнее. Действительное имеет свою меру, а о том, что доходит
неведомо откуда, пугливая душа вольна строить догадки.
Л. Сенека

71. Специфические (изолированные) фобии

Изолированная (специфическая) фобия – это стойкий и необоснованный страх
перед отдельными предметами, действиями или ситуациями.
Переживание данного расстройства включает в себя резкое повышение тревоги в
ситуации столкновения с объектом фобии или даже размышлении о таком
столкновении.
Влияние специфический фобий на жизнь человека зависит от того, что именно
вызывает страх: люди, боящиеся воды или собак, будут неизбежно встречаться
с ними чаще и испытывать сопутствующий этой встрече стресс, нежели люди,
боящиеся змей или трупов; соответственно, степень ограниченности их жизни
будет различаться.
Как правило, заболевание начинается в детском или подростком возрасте;
средний возраст манифестации – 15 лет; при этом фобии животных
начинаются в возрасте 4,4 лет, ситуационная фобия проявляет себя в 22,7 года,
а матери 77% детей с фобии воды говорят, что этот страх был у их ребенка с
рождения. Реже она возникает во взрослом возрасте после провоцирующего ее
стрессового события, психической травмы.
Эпидемиология: 5-12% населения.

72.

Животные
(змеи, пауки и
др.)
Другие виды
фобий
(бедность,
деньги и др.)
Природные
явления (ветер,
вода и др.)
Изолированная
фобия
Определенные
места (лифты,
мосты и др.)
Инъекции,
кровь и
травмы (кровь,
раны и др.)

73. Диагностика изолированной фобии

А. Должен присутствовать один из следующих симптомов:
значительный страх от специфических вещей или ситуаций, которые не включены
в агорафобию или социальную фобию;
явное избегание определенных специфических вещей или ситуаций, которые не
являются предметом или причиной агорафобии или социальной фобии.
Б. При начале расстройства не менее двух следующих симптомов тревоги должно
иногда проявляться в пугающих ситуациях:
Вегетат. симптомы: быстрое сердцебиение; потливость; тремор; сухость во рту;
Симптомы, связанные с грудной клеткой или брюшной полостью: затруднение
дыхания; нехватка воздуха; боль или неприятные ощущения в грудной клетке;
тошнота или абдоминальный дискомфорт;
Симптомы, связанные с психическим состоянием: головокружение, возбуждение,
потеря сознания; дереализация или деперсонализация; страх потерять контроль,
сознание, возможности сойти с ума; страх смерти;
Общ. симптомы: приливы тепла или холода; чувство онемения или покалывания.
В. Тяжелая тревога вызвана симптомами или избеганием этих симптомов, и человек
осознает, что эта тревога является чрезмерной и необоснованной.
Г. Симптомы являются следствием пугающей ситуации или возникают при ее
ожидании.

74.

Видеофрагмент: фобия

75. Причины возникновения фобий

Теория
Причина возникновения фобии
Поведенческая
(Й. Вольпе)
Фобия – это результат классического или социального
научения. Эксперименты с Маленьким Альбертом и
куклой Бобо.
Когнитивная
(А. Бек)
Фобия – это результат дезадаптивной обработки
информации и действия иррациональных убеждений.
ИнформационноФобия – это результат непереработанной психотравмы.
нейрофизиологическая
(Ф. Шапиро)
Стратегическая
(Дж. Нардонэ)
Фобия – это результат предпринятых
решения, в первую очередь – избегания.
попыток
Эволюционная
(Д. Кенрик)
Фобия – это нормальный эволюционно значимый
механизм, который начал давать сбои.
Психоаналитическая
(З. Фрейд)
Фобия – это результат кастрационной или иных тревог.
Случай Маленького Ганса.

76. Стратегическая модель фобии

Первое, реальное или воображаемое событие, которое вызывает первое ощущение страха, или первое сомнение
(первое изменение перспективы в восприятии действительности).
Реакции субъекта, направленные на снижение страха, контроль над ним и борьбу со страхом (первые предпринятые
попытки решения проблемы, личные или с участием других людей).
Усложнение проблемы на более высоком уровне. А именно, одномоментное облегчение чувства страха в результате
осуществляемых попыток решения, но вместе с тем возрастание и усложнение симптоматики.
Эскалация предпринятых попыток решения, дальнейшее усложнение проблемы. Симптоматика требует
вмешательства других людей (члены семьи, друзья, врачи и т. д.), то есть проблема начинает становиться частью
более широкого системного равновесия, с соответствующими второстепенными преимуществами.
Многократное повторение, все более ригидное в силу закрепления реакций и предвосхищения страха, становится
спонтанным, автоматическим механизмом, более не требующим когнитивного усилия.
Установилась ригидная в своем дисфункциональном равновесии система восприятия окружающей действительности
и реакций на нее, а именно замкнутый круг взаимодействий между предпринятыми попытками решения и
устойчивым существованием проблемы.

77.

Название
и номер
Нейролингвистический протокол для
работы с изолированными фобиями
Годы
разработки
1970-ые
Метод и
автор
Нейролингвистическое
программирование / НЛП (Дж.
Гриндер, Р. Бэндлер)
Место
разработки
Mental research institute
(California, USA), Palo
Alto (California, USA)
№
Техника (предписание)
Критерий эффективности
1
Выявление события, вызвавшего
фобию (травма, с которой все
началось)
Событие, вызвавшее фобию,
выявлено
2
Быстрое лечение фобий
(«перезапись» травматичного
события)
Клиент перестает боятся того, что
вызывало фобию
3
Завершение работы (оценка
состояния клиента и сопоставление
его с критериями диагноза
«изолированная фобия»)
Симптомы, достаточные для
постановки диагноза
«изолированная фобия»
отсутствуют

78. Быстрое лечение фобий

В основе техники лежит базовая предпосылка НЛП о связи наших
нынешних состояний с опытом прошлого, который кодируется в виде
образов – VAK (визуальная, аудиальная, кинестетическая системы).
Соответственно, перекодировка этого прошлого опыта изменит
эмоциональные реакции клиента.
Этапы техники:
1. Определите ситуацию, в которой существует фобия;
2. Попросите клиента представить себя в ней и быстро откалибруйте;
3. Попросите клиента рассказать о событии с которого все началось (это
будет «фильм»). Определите момент, когда еще не было травмы, а
также момент, когда он пришел в себя после травмы.
4. Попросите клиента представить кинозал из проекционной будки. Где
находятся кресла, какого они цвета? Сколько рядов? Как выглядит
экран? Описывать как можно более подробно.
Теперь пусть посадит в зале своего двойника, который будет смотреть
фильм. Его тоже нужно описать очень подробно.

79. Быстрое лечение фобий

5. Ставим на экран первый кадр фильма (когда все было хорошо) в чернобелом цвете; фильм далее этого кадра не смотреть.
6. Пусть клиент переведет свой взгляд на двойника. Запускаем этот чернобелый фильм, но его видит только двойник. Необходимо следить за
поведением клиента, «переводя» его на двойника, если это нужно. Для этого
пусть он описывает двойника, его реакции, поведение.
7. Когда по поведению двойника станет ясно, что фильм подходит к концу, то
просим остановить его на последнем кадре (когда все хорошо). В этот момент
клиент входит в своего двойника в зале, видит на экране последний кадр и
вместе с двойником ассоциируется с собой на экране. При этом изображение
становится цветным.
8. После ассоциации с образом в цветном кадре клиента просим прокрутить
весь фильм назад в цвете. Он увидит, как люди двигаются задом наперед , все
действия происходят в обратном порядке, все заканчивается причиной, а не
следствием. Все это должно сопровождаться веселой мелодией.
9. На первом кадре просим клиента описать свои ощущения.
10. Повторяем 4-9 шаги еще 3-4 раза.
11. Проверка.

80.

Название Поведенческий протокол для работы с
и номер
изолированными фобиями
Годы
разработки
1950-ые
Метод и
автор
Систематическая десенсибилизация /
(Й. Вольпе)
Место
разработки
University of
Witwatersrand
(Johannesburg, South
Africa)
№
Техника (предписание)
Критерий эффективности
1
Определение объекта фобии (на что
воздействуем?)
Объект фобии определен
2
Обучение прогрессивной мышечной
релаксации
Клиент умеет произвольно
расслабляться
3
Составление иерархии пугающих
стимулов (объект фобии
представляется в виде набора
стимулов)
Составлена иерархия пугающих
стимулов
4
Собственно десенсибилизация
Объект фобии перестает вызывать
страх
5
Завершение работы (оценка состояния
клиента и сопоставление его с
критериями диагноза «изолированная
фобия»)
Симптомы, достаточные для
постановки диагноза «изолированная
фобия» отсутствуют

81. Прогрессивная мышечная релаксация

Метод прогрессивной мышечной релаксации был создан
Эдмундом Джейкобсоном (1888-1983).
Как правило, этот метод используется в сочетании с
другими процедурами, но возможно и отдельное его
использование.
Метод позволяет клиенту научиться произвольно управлять
степенью напряжения своего тела, и, как следствие –
своим психическим состоянием.
Основные этапы:
1.
Клиент учится выборочно уменьшать напряжение в конкретной
мышце в определенной последовательности (прогрессии)
2.
Клиент учится расслаблять мышцы таким образом, чтобы перейти от
расслабления мышечных групп к расслаблению всего тела
3.
При постоянных ежедневных занятиях у клиента отмечается
прогрессирующая тенденция к развитию привычки отдыхать –
психологической установки, характеризующейся меньшей
возбудимостью и подверженностью стрессам.

82. Прогрессивная мышечная релаксация

Инструкция:
Подготовительная часть
Расположитесь, пожалуйста, на ваших ковриках (креслах)
максимально удобно. Измените позу, если вы чувствуете
какое-либо напряжение, если что-либо вам мешает
расслабиться. Если одежда очень давит, расстегните,
пожалуйста, застежки или пуговицы. Ваши руки лежат
свободно вдоль туловища. Ноги лежат свободно.
Теперь закройте глаза и постарайтесь ни о чем не думать.
Позвольте вашим мыслям уйти. Насладитесь тем, что вас
сейчас никто не будет беспокоить, вам ничего не нужно
делать, вы никуда не спешите, Вы можете полностью
насладиться приятным чувством расслабления.

83. Прогрессивная мышечная релаксация

1 блок тренировки: расслабление рук
Сейчас, когда вы расслабились, сожмите правый кулак, сжимайте
его все сильнее, и сильнее и сосредоточьтесь на напряжении.
Держите кулак сжатым, проследите за напряжением в пальцах,
кулаке, в мышцах руки, плеча...
А теперь расслабьтесь. Дайте пальцам правой руки разогнуться,
расслабиться и понаблюдайте за новыми ощущениями, за
разницей в ощущениях. Дайте расслаблению распространиться
на всю руку, на все тело.
Теперь еще раз: сжимаем правый кулак как можно крепче...
удерживаем его сжатым, сжимаем как можно сильнее,
наблюдаем за чувством напряжения...
Это общий принцип. Так мы делаем со всеми крупными
мышцами руки. Затем – мышцы шеи, спины, груди, ног.
Можно еще и мышцы лица сделать.

84. Прогрессивная мышечная релаксация

Основные рекомендации по выполнению :
1.
Никогда не напрягайте мышцы до ощущения боли. Вам нужно достичь
явного мышечного напряжения, не переступая болевого порога. Если перед
началом упражнения в той или иной группе мышц ощущается боль,
например, в шее, спине, лицевые боли, то будьте особенно осторожны.
Напрягайте эти мышцы очень бережно, следите за ощущениями и
продолжайте лишь в том случае, если последовательное напряжение и
расслабление будут облегчать боль. Если боль от напряжения усиливается,
остановитесь. Перейдите к другой группе мышц. Расслабленность, которую
вы создадите в других мышцах, в конце концов распространится и на группу
хронически напряженных мышц.
2.
Всегда максимально усиливайте разницу между напряжением и
расслаблением. Когда вы ослабляете напряжение, делайте это целиком и
сразу.
3.
По ходу упражнений обращайте внимание на контраст между ощущениями
напряжения и расслабления. Если вы обнаружили, что во время упражнения
ваши мысли где-то далеко, сконцентрируйте внимание на мышцах.
4.
Не засыпайте во время упражнения Вам нужно научиться расслабляться в
любой момент вашей повседневной деятельности. Не стоит осваивать эту
технику для того, чтобы уснуть.

85. Прогрессивная мышечная релаксация

Условия для релаксации:
1. Для занятий релаксацией постарайтесь выделить комнату
тихую, уединенную. Пусть обстановка комнаты не вызывает у
вас негативных воспоминаний.
2. Позаботьтесь о кресле или кровати – они должны быть в меру
мягкими, а главное – вам должно быть в них комфортно.
3. Свет не должен быть резким и слишком ярким.
4. Время для занятий выбирайте согласно своему ритму и
распорядку, однако помните, что на полный желудок никакой
релаксации не получится, да и ощущение острого голода будет
отвлекать.
5. Хорошо, если в первый месяц вы сможете заниматься по
полчаса ежедневно (а лучше по 30 минут дважды в день) – это
поможет избавиться от застарелых мышечных зажимов.
Несколько позже для поддержания состояния достаточно будет
20 минут в день (или даже дважды в неделю).

86. Систематическая десенсибилизация

Метод систематической десенсибилизации был предложен
психиатром Йозефом Вольпе (1915-1997).
Фобия и тревога связаны с напряжением (эксперименты на
кошках), если нет напряжения – то исчезнет и тревога.
Этапы СД:
1.
Овладение методикой нервно-мышечной релаксации
– настолько, чтобы пациент за 20-30 секунд мог
произвольно расслабиться.
2.
Составление иерархии ситуаций, вызывающих страх - в виде
списка, в процентах, с «шагом» не менее 10%:
1. Картинка с собакой – 10% страха
2. Фотография собаки – 20% страха
*
10. Общение с живой собакой – 100% страха
3.
Собственно десенсибилизация – представление клиентом на 5-7
секунд в состоянии расслабления ситуаций в воображении, затем
снова возвращение на 20-30 секунд к релаксации. За одно занятие
прорабатывается 3-4 ситуации

87. Варианты систематической десенсибилизации

1.
Контактная десенсибилизация – клиент не представляет себе
образы объектов, вызывающих страх, а контактирует с ними
напрямую.
2.
Эмотивное воображение – вариант СД для детей:
Составление иерархии фобических стимулов;
Идентификация любимого героя, с которым ребенок может себя
отождествить;
Выявление фабулы действия, которое ребенок хотел бы совершить
в образе этого героя;
Представление этого героя в повседневной ситуации;
Собственно десенсибилизация – после достаточно глубокого
эмоционального вовлечение ребенка в игру воображаемый герой
сталкивается с первой ситуацией из иерархии страхов, затем, после
ее нейтрализации, со следующей и т.д.
3.
Ролевая игра с терапевтом и другими детьми.

88.

Видеофрагмент: десенсибилизация_фобия

89.

Название
и номер
Стратегический протокол для работы с
изолированной фобией
Годы
разработки
1980-ые
Метод и
автор
Краткосрочная стратегическая терапия /
КСТ (П. Вацлавик,
Дж. Нардонэ)
Место
разработки
Mental research institute
(USA), Centro di Terapia
Strategica (Arezzo, Italy)
№
Техника (предписание)
Критерий эффективности
1
Как ухудшить? (подвергнуть
сомнению ППР)
Клиент убеждается в
неэффективности ППР
2
Обет молчания / Вечерняя
конференция (блокирование ППР
«обсуждения проблемы»)
Клиент перестает обсуждать
проблему с близкими
3
Фантазия страха: 1, 2 и 3 фазы
(блокирование ППР «избегание»)
Клиент перестает избегать мест и
ситуаций, в которых раньше
возникал страх
4
Шкалирование (снятие
ограничений)
Клиент живет все более полной
жизнью
5
Как если бы (факт. завершение
работы)
Клиент исцеляется
6
Как все испортить? (проф.
рецидива)
У клиента нет рецидивов, либо
они очень редки и слабы

90.

Как ухудшить?
Клиенту говорят, что ему дадут несколько странное предписание. Ему напоминают, что
его стратегия «думать о том, как решить проблему» не работает; следовательно, нужна
новая стратегия. Пусть это будет парадокс, а именно размышления на тему «как усугубить
проблему». Так клиенту будет проще его принять. Далее ему говорят, чтобы он каждый
день тратил несколько минут своего времени на то, чтобы порассуждать о том, как
ухудшить его ситуацию, вместо того, чтобы улучшить; как будто он сошел с ума и хочет
сделать себе хуже. Чтобы клиент должен был делать или не делать, думать или не думать?
Конечно, он не должен делать в реальности ничего из того, о чем помыслит, это чисто
теоретические размышления и не более того. Завершается предписание словами о том, что
на следующую встречу клиент должен принести список способов ухудшения ситуации,
которые он придумал.
Обет молчания
Полное табу на обсуждение проблемы с близкими. Если не срабатывает, то даем ВК.
Вечерняя конференция:
И клиенту, и его близким говорят, что каждый вечер до следующего визита к терапевту
им необходимо собираться вместе и совершать следующую процедуру: 1. поставить
будильник или мобильный телефон таким образом, чтобы он подал сигнал по прошествии
получаса; 2. в отведенное таким образом время клиент рассказывает близким о том, как его
проблема проявлялась в течение дня, что он испытывал, о чем думал и т.п.; если рассказ
пациента займет не все время, то он должен повторять его до тех пор, пока не прозвонит
будильник или телефон; 3.
при этом члены семьи должны все время молчать, взирая на
клиента наподобие того, как это делают прихожане в церкви; 4.
«проповедь»
завершается тогда, когда прозвонит будильник, после чего все участники этой процедуры
идут заниматься своими делами… до следующей «вечерней конференции».

91.

Фантазия страха (1 фаза)
«Я дам вам сейчас задание, которое покажется странным и абсурдным.
Но, как мы договаривались, вы должны в точности его выполнить.
Значит, так: я предполагаю, что у вас дома есть будильник – из тех, что
звонят таким несимпатичным образом? Хорошо, каждый день вы
должны взять этот будильник и завести его, чтобы он позвонил через
полчаса. В течение этого получаса вы закроетесь в комнате своего дома
и, сидя или лежа, постараетесь почувствовать себя как можно хуже,
концентрируясь на наихудших фантазиях, относящихся к вашей
проблеме. Думайте о самых ужасных страхах, пока не вызовете у себя
сознательно приступ тревоги и паники. Оставайтесь в этом положении
в течение получаса. Как только прозвонит будильник, выключите его и
прекратите упражнение, оставив свои мысли и ощущения, которые вы
у себя спровоцировали, и вернитесь к своей обычной повседневной
деятельности».
2 фаза: 5 минут каждые три часа
3 фаза: как инструмент при возникновении страха

92.

Шкалирование
«Если 0 – наша первая встреча, а 10 – полное избавление от проблемы,
то где Вы сейчас? (как правило, уже не ниже 7). Чего не хватает, чтобы
достичь 10? Что за точки 8 и 9? Каждый день совершайте что-то, что
позволит Вам почувствовать в точке 8. Другое может происходить само,
но что-то конкретное надо сделать».
Затем, когда клиент окажется в точке 8, делаем тоже самое для точки 9.
Как если бы
Используется в точке 9.
«Ведите себя так, как если бы проблемы более не существовало, а,
затем, ведите себя так, как если бы проблемы никогда и не было»
Как все испортить?
«Иногда, изредка, когда начинаете думать о бывшей проблеме,
представьте себе как сделать хуже – какие ППР можно использовать и
т.п.».

93.

Ипохондрия
Ипохондрия — способность высасывать из каждого жизненного явления
максимальное количество яда для собственного употребления.
Г. Лехтенберг

94. Ипохондрия

Ипохондрия – это расстройство, при котором основным симптомом является
чрезмерная озабоченность собственным здоровьем в целом, или
функционированием какого-либо органа, или, реже, состоянием своих
умственных способностей.
Родственной
ипохондрии
является
дисморфофобия
–
расстройство,
характеризующиеся
исключительным
беспокойством
по
поводу
предполагаемых недостатков внешности.
Переживание данного расстройства включает в себя неверную интерпретацию
особенностей функционирования своего организма, тревожным самоанализом
и страхом болезни.
Течение заболевания. Как правило, расстройство возникает в конце
подросткового возраста или в начале взрослого, пик заболеваемости приходит
на 30 лет у мужчин и на 40 лет у женщин, хотя часто симптомы могут
появляться и в возрасте после 50 лет. Как правило, ипохондрия вызывается
каким-либо тяжелым стрессом, таким как собственный недуг или болезнь
(смерть) значимого человека.
Эпидемиология: 3-13% населения.

95.

Кожа и
подкожная
клетчатка
Слизистые
оболочки
ЦНС
Ипохондрия
Пищеварительная
система
Кости
Дыхательная
система

96. Ипохондрия

А. Должен присутствовать любой из следующих признаков:
• пациент убежден на протяжении не менее 6 месяцев в том, что у него
присутствует максимум 2 серьезных соматических заболевания (из
которых по крайней мере одно заболевание он должен с точностью
определить);
• пациент постоянно думает о том, что у него имеется дефект внешности
или он обезображен (дисморфофобия).
Б. Убеждение пациента в наличие заболевания и постоянное наблюдение за
своими симптомами вызывает непрекращающееся чувство подавленности,
нарушает его функционирование в повседневной жизни и приводит к
поиску лечения и проведения обследований (или эквивалентной помощи
врачей).
В. Пациент постоянно отказывается от заверения врачей, что не существует
никаких соматических причин для симптомов или физического нарушения.
Краткосрочной принятие такого заверения, то есть всего несколько недель
во время обследования, или непосредственно сразу после обследования, не
исключает этот диагноз.
Г. Наиболее часто используемое положение об исключении. Симптомы не
появляются во время расстройств шизофренического спектра или
расстройств настроения..

97. Причины возникновения ипохондрии

Теория
Причина возникновения ипохондрии
Поведенческая
(Й. Вольпе)
Ипохондрия – это результат выученного поведения.
Когнитивная
(А. Бек)
Ипохондрия – это результат восприятии и
интерпретации относительно безопасных телесных
сигналов как явно опасных.
СоциальноИпохондрия – это способ манипуляции членами своей
коммуникационная
социальной системы; она может позволить больному
(Дж. Хейли, К. Маданес) избежать принятия значимых решений в семье,
делегируя этот процесс ее более «здоровым» членам.
Стратегическая
(Дж. Нардонэ)
Ипохондрия – это результат предпринятых попыток
решения, в первую очередь – поиска симптомов,
информации, обращения к специалистам и разговоров
о проблеме.
Эволюционная
(Д. Кенрик)
Ипохондрия – это нормальный эволюционно значимый
механизм, который начал давать сбои.
Психоаналитическая
(З. Фрейд)
Ипохондрия – это результат фиксирования своих
интересов не на внешних, а на внутренних объектах.

98. Модель возникновения ипохондрии

Предыдущий опыт болезни и медицинские факторы
Ригидные или негативные убеждения по отношению к болезни и здоровью
Негативная интерпретация, которая поддерживается за счет механизма обратной
связи тревогой, защитным поведением, физическими реакциями, а также
событиями, раздражителями и ситуациями.

99.

Название
и номер
Стратегический протокол для работы с
ипохондрией
Годы
разработки
1980-ые
Метод и
автор
Краткосрочная стратегическая терапия /
КСТ (П. Вацлавик,
Дж. Нардонэ)
Место
разработки
Mental research institute
(USA), Centro di Terapia
Strategica (Arezzo, Italy)
№
Техника (предписание)
Критерий эффективности
1
Как ухудшить? (подвергнуть сомнению
ППР)
Клиент убеждается в неэффективности
ППР
2
Обет молчания / Вечерняя конференция
(блокирование ППР «обсуждения
проблемы», «обращение к специалисту» и
«поиск информации»)
Клиент перестает все время «вариться»
в информации о проблеме
3
Самообследование / Дневник сердца /
Дневник давления (блокирование ППР
«поиск симптома»)
Клиент перестает искать симптомы.
4
Шкалирование (снятие ограничений)
Клиент живет все более полной жизнью
5
Как если бы (факт. завершение работы)
Клиент исцеляется
6
Как все испортить? (проф. рецидива)
У клиента нет рецидивов, либо они
очень редки и слабы

100.

Как ухудшить?
Клиенту говорят, что ему дадут несколько странное предписание. Ему напоминают, что
его стратегия «думать о том, как решить проблему» не работает; следовательно, нужна
новая стратегия. Пусть это будет парадокс, а именно размышления на тему «как усугубить
проблему». Так клиенту будет проще его принять. Далее ему говорят, чтобы он каждый
день тратил несколько минут своего времени на то, чтобы порассуждать о том, как
ухудшить его ситуацию, вместо того, чтобы улучшить; как будто он сошел с ума и хочет
сделать себе хуже. Чтобы клиент должен был делать или не делать, думать или не думать?
Конечно, он не должен делать в реальности ничего из того, о чем помыслит, это чисто
теоретические размышления и не более того. Завершается предписание словами о том, что
на следующую встречу клиент должен принести список способов ухудшения ситуации,
которые он придумал.
Обет молчания
Полное табу на обсуждение проблемы с близкими и специалистами.
Вечерняя конференция:
И клиенту, и его близким говорят, что каждый вечер до следующего визита к терапевту
им необходимо собираться вместе и совершать следующую процедуру: 1. поставить
будильник или мобильный телефон таким образом, чтобы он подал сигнал по прошествии
получаса; 2. в отведенное таким образом время клиент рассказывает близким о том, как его
проблема проявлялась в течение дня, что он испытывал, о чем думал и т.п.; если рассказ
пациента займет не все время, то он должен повторять его до тех пор, пока не прозвонит
будильник или телефон; 3.
при этом члены семьи должны все время молчать, взирая на
клиента наподобие того, как это делают прихожане в церкви; 4.
«проповедь»
завершается тогда, когда прозвонит будильник, после чего все участники этой процедуры
идут заниматься своими делами… до следующей «вечерней конференции».

101.

Самообследование – check up (1 фаза)
3 раза в день (утро, обед и вечер) встать голым перед зеркалом и в
течение 15 минут прислушиваться (просто так и/или ощупывая) к
себе отмечая в специальной тетради симптомы (болезнь симптом).
2 фаза: 2 раза в день;
3 фаза: 1 раз в день;
4 фаза: по необходимости (когда возникает желание наблюдать за
симптомом).

102.

103.

104.

105.

Шкалирование
«Если 0 – наша первая встреча, а 10 – полное избавление от проблемы,
то где Вы сейчас? (как правило, уже не ниже 7). Чего не хватает, чтобы
достичь 10? Что за точки 8 и 9? Каждый день совершайте что-то, что
позволит Вам почувствовать в точке 8. Другое может происходить само,
но что-то конкретное надо сделать».
Затем, когда клиент окажется в точке 8, делаем тоже самое для точки 9.
Как если бы
Используется в точке 9.
«Ведите себя так, как если бы проблемы более не существовало, а,
затем, ведите себя так, как если бы проблемы никогда и не было»
Как все испортить?
«Иногда, изредка, когда начинаете думать о бывшей проблеме,
представьте себе как сделать хуже – какие ППР можно использовать и
т.п.».

106.

Название Поведенческий протокол для работы с
и номер
ипохондрией
Годы
разработки
1960-1980-ые
Метод и
автор
Иплозивная терапия (Т. Стэмпфл)
Место
разработки
University of J. Carrol
(Ohio, USA)
№
Техника (предписание)
Критерий эффективности
1
Определение объекта фобии (на что
воздействуем?)
Объект фобии определен
2
Предотвращение получения
заверений (специалистов и близких)
Близкие и родственники более не
заверяют пациент в том, что он здоров
3
Подготовка к имплозии (это работа
терапевта - подбор сцен для
имплозии)
Сцены для имплозии подобраны
4
Собственно имплозия
У пациента пропадает навязчивый
страх заболеть и убежденность в том,
что он болен
5
Завершение работы (оценка состояния
клиента и сопоставление его с
критериями диагноза «ипохондрия»)
Симптомы, достаточные для
постановки диагноза «ипохондрия»
отсутствуют

107.

Предотвращение получения заверений
При анализе заверений мы спрашиваем о том, как они действуют сразу после их
дачи и как они действуют отсрочено. Акцент делаем на том, что в
краткосрочной перспективе это помогает, но в долгосрочной лишь
поддерживает ипохондрию.
Предлагаем эксперимент: постепенное продление времени без получения
заверений и оценка силы тревоги, связанной со здоровьем.
Подготовка к имплозии
Это работа психотерапевта.
Ему необходимо сконструировать максимально страшные для клиента сцены
исходя из его опасений.
Имплозия
В отличие от систематической десенсибилизации, необходимо это делать без
релаксации и предъявлять сразу наиболее пугающий материал в деталях, как
можно более подробно, даже гротескно.
Мы можем просить клиента представить сцены (по 1-2 за раз), где он узнает о
своей болезни от врача… как происходит патологический процесс… сообщает об
этом близким… ему становится все хуже… он уже не может встать с кровати…
медленно умирает… умер… его хоронят (сжигают)… тело разлагается…
приходят родственники…

108.

Обсессивно-компульсивное расстройство
«Потому здесь и нет слонов».
П. Вацлавик

109. Обсессивно-компульсивное расстройство

Обсессивно-компульсивно расстройство (ОКР) – это психическое расстройство
тревожного спектра, характеризующееся наличием навязчивых мыслей и/или
образов (обсессий), которые против воли человека вторгаются в сознание и
вызывают дискомфорт и беспокойство, и навязчивых действий (компульсий),
которые представляют собой повторяющиеся и устойчивые поведенческие или
мыслительные акты, которые люди вынуждены производить, чтобы
предотвратить или снизить тревогу.
Выделяют следующие разновидности навязчивых расстройств: преимущественно
навязчивые мысли или размышления, преимущественно компульсивные
действия и смешанные навязчивые мысли и действия.
Как и при других тревожных расстройствах, эти навязчивости могут стать
проблемой тогда, когда становятся избыточными.
Течение заболевания. Расстройство может начинаться как постепенно, так и
внезапно. Примерно у 50% больных заболеванию предшествовал стрессовый
опыт. У мужчин средний возраст манифестации симптоматики составляет 1315 лет, у женщин – 20-24 года. Часто больные скрывают расстройство, будучи
в состоянии его более-менее контролировать, и иногда проходит от 5 до 10 лет,
прежде чем они, потеряв всякую надежду на самостоятельное излечение,
обращаются к специалисту; средний возраст госпитализации составляет 30
лет.
Эпидемиология: 2% населения.

110.

Разновидности обсессий
«Если я это
не сделаю,
случится
что-то
плохое»
«Вещи
должны
лежать
именно в
таком
порядке»
«Я боюсь,
что
причиню
вред
близким»
Виды
обсессий
«Я могу
совершить
ошибку и не
заметить
этого»
«А вдруг я
такой же…»
(гомосекс.,
педофилия)
«Я могу
заразиться
чем-то
опасным,
неизлечимым»

111.

Механизмы поддержания обсессий
Подавление
(стараться не
думать)
Привлечение
других людей
(особенно
при
сомнении)
Поддержание
обсессий
Избегание
Ритуалы
(компульсии)

112.

Компенсирующие
(исправить то, что
случилось)
Предупреждающие (чтобы
не случилось плохого)
Компульсии
(ритуалы)
Рациональные (основаны
на обычной логике)
Магические (основаны на
магическом мышлении)
Цифровые (надо
выполнить определенное
количество действий)
Аналоговые (остановить
выполнение действий по
ощущениям)

113.

Разновидности компульсий
Навязчивое мытьё рук
Ритуалы основанные на
тревоге по поводу
заражения
Навязчивая стирка белья
и одежды
Виды
ритуалов
Ритуалы основанные на
тревоге по поводу
нежелательного
развития событий
Ритуалы основанные на
тревоге по поводу
отсутствия желаемого
порядка
Компульсивные
проверки (закрыта ли
дверь, окно и т.п.)
Магические ритуалы
(щелкнуть три раза
пальцами, если наступил
на стык плитки)
Компульсивное
наведение чистоты и
порядка

114. Модель функционирования ОКР

Раздражитель:
прикосновение к
дверной ручке
Повышенная общая
тревога
Обсессия: "я заражусь"
Последствия
(долгосрочные): стыд,
самоосуждение,
снижение уверенности
Последствия
(краткосрочные):
временное снижение
тревоги
Последствие:
повышение тревоги
Компульсия: частое
мытье рук

115. Обсессивно-компульсивное расстройство

А. На протяжении, по крайней мере, 2-х недель присутствуют навязчивые
мысли или компульсивное поведение (либо оба варианта).
Б. Обсессии (мысли, идеи или представления) или компульсивное поведение
имеют следующие общие особенности, все из которых должны
присутствовать:
• Пациент должен признать, что они формируются в его собственном
сознании, а не вызваны другими людьми или внешним воздействием.
• Они являются неприятными и повторяющимися, должна присутствовать,
по крайней мере, одна обсессия или компульсия, которая считается
чрезмерной или необоснованной.
• Пациент пытается противостоять им, (однако, устойчивость к
долгосрочным обсессиям или компульсиям может быть минимальной).
Должна присутствовать хотя бы одна обсессия или компульсия, которой
пациент безуспешно сопротивляется.
• Переживание обсессивной мысли или проведение компульсивного
действия само по себе неприятно (это следует отличать от временного
облегчения после напряжения и тревоги).
В. Обсессия или компульсия вызывают страдания или нарушают социальную
или индивидуальную деятельность пациента пустой тратой времени.

116. Типы мотивации, инициирующие возникновение обсессий и компульсий

Первый тип – сомнение, которое вызывает потребность успевающего ответа.
Например, если человек боится заразиться, то он должен получить абсолютный и
обнадеживающий ответ: я должен очень качественно помыться, используя все
возможные средства дезинфекции. Т.е. вначале появляется сомнение, которое
нейтрализуется предупредительным или исправляющим ритуалом.
Второй тип – связан с выполнением ритуалов, которые происходят из-за избыточной
ригидности, норм морали или в связи с религиозным суеверием.
Третий тип – избыток рационального рассуждения приводит к потере разумности
(избыток контроля приводит к потере контроля). Часто, если при принятии
решения перебирать слишком много вариантов, то риск ошибиться будет
неминуемым. В своей крайней степени человек блокируется до такой степени, что
он не может просто принять никакого решения.
Четвертый тип – действия по профилактике здоровья, доведенные до крайности.
Забота о здоровье – безусловно положительный момент, но если мать окружает
своеобразным «стеклянным шаром», защищающим ребенка от воздействий
внешнего мира, когда дом становится храмом чистоты и тех, кто входит в него
дезинфицируют с головы до ног, то эти меры предосторожности формируют
самостоятельную проблему.
Пятый тип – это влияние травматического опыта, когда действия, предпринятые
человеком успокаивают и снимают эмоциональное напряжение. Например,
женщина, подвергшаяся насилию, придя домой, чрезмерно моется, «смывая грязь,
в которую она выпачкалась» в результате насилия.

117. Причины возникновения ОКР

Теория
Причина возникновения ОКР
Поведенческая
(группа авторов)
Обсессии являются условными рефлексами; случайное
совершение какого-то действия, снижающего тревогу
от обсессий, приводит к возникновению компульсий.
Когнитивная
(А. Бек)
ОКР – это результат повышенного внимания больных к
«нежелательным» мыслям, которые они пытаются
нейтрализовать с помощью ритуалов.
ИнформационноОКР – это результат непереработанной травмы.
нейрофизиологическая
(Ф. Шапиро)
Стратегическая
(Дж. Нардонэ)
ОКР – это результат предпринятых попыток решения,
в первую очередь – поиска рационального ответа и
выполнения ритуалов (может включать третьих лиц).
Психоаналитическая
(З. Фрейд)
ОКР закладывается еще на анальной стадии
психосексуального развития; по сути, такие пациенты
страдают от избыточного контроля над мощными
нежелательными импульсами Ид.

118.

Назв.
и№
Стратегический протокол для работы с
обсессиями
Годы
разработки
2000-ые
Метод
и
автор
Краткосрочная стратегическая терапия / КСТ
(П. Вацлавик,
Дж. Нардонэ)
Место
разработки
Mental research institute
(USA), Centro di Terapia
Strategica (Arezzo, Italy)
№
Техника (предписание)
Критерий эффективности
1
Как ухудшить? (подвергнуть сомнению
ППР)
Клиент убеждается в
неэффективности ППР
2
Обет молчания / Вечерняя конференция
/ Добрые самаритяне (блокирование
ППР «использование других людей»)
«Выключение» близких из
поддержания проблемы
3
Анти-мысли, анти-образы (различные
стратегии в зависимости от
особенностей обсессивного
расстройства)
4
Шкалирование (снятие ограничений)
Клиент живет все более полной
жизнью
5
Как если бы (фактическое завершение
работы)
Клиент исцеляется
6
Как все испортить? (профилактика
рецидива)
У клиента нет рецидивов, либо они
очень редки и слабы

119.

Как ухудшить?
Клиенту говорят, что ему дадут несколько странное предписание. Ему напоминают,
что его стратегия «думать о том, как решить проблему» не работает; следовательно,
нужна новая стратегия. Пусть это будет парадокс, а именно размышления на тему «как
усугубить проблему». Так клиенту будет проще его принять. Далее ему говорят, чтобы
он каждый день тратил несколько минут своего времени на то, чтобы порассуждать о
том, как ухудшить его ситуацию, вместо того, чтобы улучшить; как будто он сошел с ума
и хочет сделать себе хуже. Чтобы клиент должен был делать или не делать, думать или
не думать? Конечно, он не должен делать в реальности ничего из того, о чем помыслит,
это чисто теоретические размышления и не более того. Завершается предписание
словами о том, что на следующую встречу клиент должен принести список способов
ухудшения ситуации, которые он придумал.
Обет молчания
Полное табу на обсуждение проблемы с близкими и специалистами.
Вечерняя конференция:
По полчаса в день выслушивать своего близкого.
Добрые самаритяне
Это предписание дается близким пациента. Если он задает им какой-то вопрос,
связанный с проблемой, то они должны «вернуть» его обратно: «а что ты думаешь?».

120.

Анти-мысли (анти-образы)
Фантазия страха
Десенсибилизация
(нарушение
механизма
избегания)
Каждый день по полчаса погружать себя в то, что вызывает
страх.
Пытка обсессией
Десенсибилизация
(нарушение
механизма
избегания)
Каждый час в течение пяти минут вызывать у себя навязчивые
мысли или образы.
Извращение
обсессий
Разрушение
стереотипа
Выписывать навязчивую фразу по 5-10 раз задом наперед,
вниз головой и т.п.
Исследование на
табуированную
тему
Десенсибилизация
(нарушение
механизма
избегания)
Посвящать 1 час в день изучению табуированной темы.
Клиент должен написать реферат по результатам.
Блокирование
сомнения
Отказ от поиска
ответов на
вопросысомнения
Пациенту говорят: «каждый раз, когда в вашей голове
возникают вопросы-сомнения, вы должны помнить о
непродуктивности поисков ответов на них. Проговорите про
себя следующую фразу: «Если я отвечу на этот вопроссомнение, то вызову лишь появлений новых; не отвечая, я
позволю им уйти также, как они появились».
Контр-ритуал (в
случае ОКР)
Разрушение
стереотипа
В выполнение ритуалов вносятся такие изменения, которые
приводят к их разрушению (об этом мы поговорим позже), а
без ритуала в случае ОКР обсессии часто очень быстро
проходят.

121.

Шкалирование
«Если 0 – наша первая встреча, а 10 – полное избавление от
проблемы, то где Вы сейчас? (как правило, уже не ниже 7). Чего не
хватает, чтобы достичь 10? Что за точки 8 и 9? Каждый день
совершайте что-то, что позволит Вам почувствовать в точке 8.
Другое может происходить само, но что-то конкретное надо
сделать».
Затем, когда клиент окажется в точке 8, делаем тоже самое для точки
9.
Как если бы
Используется в точке 9.
«Ведите себя так, как если бы проблемы более не существовало, а,
затем, ведите себя так, как если бы проблемы никогда и не было»
Как все испортить?
«Иногда, изредка, когда начинаете думать о бывшей проблеме,
представьте себе как сделать хуже – какие ППР можно использовать
и т.п.».

122.

Назв.
и№
Стратегический протокол для работы с ОКР
Годы
разработки
1980-ые
Метод
и
автор
Краткосрочная стратегическая терапия / КСТ
(П. Вацлавик,
Дж. Нардонэ)
Место
разработки
Mental research institute
(USA), Centro di Terapia
Strategica (Arezzo, Italy)
№
Техника (предписание)
Критерий эффективности
1
Как ухудшить? (подвергнуть сомнению
ППР)
Клиент убеждается в
неэффективности ППР
2
Изменение ритуала (блокирование ППР
«ритуал»)
Ритуал больше не используется
3
Страх помощи (блокирование ППР
«помощь близких»)
Близкие больше не поддерживают
ОКР
4
Добрые самаритяне / Обет молчания
(блокирование ППР «поиск заверений»)
Близкие больше не поддерживают
ОКР
5
Шкалирование (снятие ограничений)
Клиент живет все более полной
жизнью
6
Как если бы (фактическое завершение
работы)
Клиент исцеляется
7
Как все испортить? (профилактика
рецидива)
У клиента нет рецидивов, либо они
очень редки и слабы

123.

Как ухудшить?
Клиенту говорят, что ему дадут несколько странное предписание. Ему
напоминают, что его стратегия «думать о том, как решить проблему» не работает;
следовательно, нужна новая стратегия. Пусть это будет парадокс, а именно
размышления на тему «как усугубить проблему». Так клиенту будет проще его
принять. Далее ему говорят, чтобы он каждый день тратил несколько минут
своего времени на то, чтобы порассуждать о том, как ухудшить его ситуацию,
вместо того, чтобы улучшить; как будто он сошел с ума и хочет сделать себе хуже.
Чтобы клиент должен был делать или не делать, думать или не думать? Конечно,
он не должен делать в реальности ничего из того, о чем помыслит, это чисто
теоретические размышления и не более того. Завершается предписание словами о
том, что на следующую встречу клиент должен принести список способов
ухудшения ситуации, которые он придумал.
Добрые самаритяне
Это предписание дается близким пациента. Если он задает им какой-то вопрос,
связанный с проблемой, то они должны «вернуть» его обратно: «а что ты
думаешь?».
Возможно вместо это дать предписание «Обет молчания» (но не Вечернюю
конференцию!).

124.

Страх помощи
Клиенту говорят, что каждый раз, когда кто-то ему помогает в рамках его
проблемы, он получает два послания. Первое – «ты ценен для меня»,
второе – «ты не можешь справиться с расстройством, поэтому тебе
нужна моя помощь».
Далее клиенту объясняют, что каждый раз принимая такую помощь, он
все больше убеждается в своей неспособности справиться с проблемой
самостоятельно, что лишь укрепляет ее. Таким образом, близкие,
стремясь помочь, оказывают ему «медвежью услугу». Завершается этот
монолог собственно предписанием: «Я понимаю, что Вы сейчас не
сможете отказаться от этой помощи ; но каждый раз, когда Вы просите
о помощи и получаете ее, напомните себе, что тем самым Вы лишь
ухудшаете свою ситуацию».
Вариант: превратить помощь близких в кошмар.

125.

Изменение ритуала (выбираем что-то одно)
• Контр-ритуал: «сделал 1 – сделай 5», при этом каждую сессию повышаем ставку
на 2 до тех пор, пока не перестанет делать ритуал. Затем используется как
инструмент.
• Введение нарушений: в стереотип ритуала вносится нарушение. Необходимо это
подкреплять идеей об улучшении эффекта от самого ритуала. Можно внести какоето конкретное нарушение («каждый раз, проверяя окна в доме, приседай 3 раза
перед каждым окном»), либо дать более широкую рамку: «каждый раз, выполняя
ритуал, сделай что-нибудь по-другому».
• Отложить выполнение ритуала: «каждый раз, перед тем, как выполнить ритуал,
отложите это на 30-60 секунд, затем выполните его, если это будет все еще
необходимо». Затем, с каждой сессией, время отсрочки увеличиваем.
• Маленький беспорядок (прививка) (при навязчивом стремлении к чистоте /
порядку работает особенно хорошо): «Когда вы более всего боитесь грязи? Верно,
когда все стерильно. Стало быть, оставьте маленький беспорядок / грязный угол
(либо, будучи чистой, дотроньтесь до «грязного предмета»). Затем уберите его, если
это будет необходимо». С каждой сессией время отсрочки увеличиваем.
Здесь может быть удачной метафора о Митридате Евпаторе.

126.

Шкалирование
«Если 0 – наша первая встреча, а 10 – полное избавление от
проблемы, то где Вы сейчас? (как правило, уже не ниже 7). Чего не
хватает, чтобы достичь 10? Что за точки 8 и 9? Каждый день
совершайте что-то, что позволит Вам почувствовать в точке 8.
Другое может происходить само, но что-то конкретное надо
сделать».
Затем, когда клиент окажется в точке 8, делаем тоже самое для точки
9.
Как если бы
Используется в точке 9.
«Ведите себя так, как если бы проблемы более не существовало, а,
затем, ведите себя так, как если бы проблемы никогда и не было»
Как все испортить?
«Иногда, изредка, когда начинаете думать о бывшей проблеме,
представьте себе как сделать хуже – какие ППР можно использовать
и т.п.».

127.

Название
и номер
Когнитивно-поведенческий
протокол работы с ОКР
Годы
разработки
№
Техника (предписание)
Критерий эффективности
1
Остановка мыслей
(воздействие на обсесии)
Частота и сила влияния обсессий
снижается
2
Определение ситуаций,
вызывающих ОКР (выделение
контекста воздействия)
Определены ситуации, в которых
возникают обсессии и
компульсии (ритуалы)
3
Ранжирование этапов
экспозиции
Определены этапы экспозиции
4
Поэтапная экспозиция без
совершения ритуалов
(конфронтация с ситуациями
вживую)
Постепенное угашение тревоги
клиента, снижение частоты и
силы обсессий и ритуалов
5
Завершение работы (оценка
состояния клиента и
сопоставление его с
критериями диагноза «ОКР»)
Симптомы, достаточные для
постановки диагноза «ОКР»
отсутствуют
1970-ые

128.

Остановка мыслей
1.
Составление списка мыслей (обсессий);
2.
Представить себя в ситуации, в которой возникает навязчивая мысль, и
остановить ее. Необходимо установить секундомер или таймер на три
минуты. Затем следует закрыть глаза и сосредоточить внимание на мысли,
которая должна быть устранена. Как только раздастся сигнал таймера,
следует громко сказать «Стоп!». Можно также завязать вокруг запястья
эластичный шнурок. Вместо команды «Стоп» следует оттянуть шнурок и
отпустить, чтобы причинить себе легкую боль (нет необходимости причинять
себе сильную боль). Затем следует в течение некоторого времени позволить
себе продумывать лишь нейтральные или позитивные мысли. Если
навязчивая или тревожная мысль возвращается, надо снова дать себе команду
«Стоп». Для начала лучше отрабатывать это с терапевтом.
3.
На этом этапе следует научиться контролировать свои мысли без
«напоминания» от внешнего источника (таймера или секундомера). Для
остановки мысли можно громко произносить команду «Стоп!» или
пользоваться эластичным шнурком (как описано выше). После того, как
громкая команда «Стоп!» стала эффективной для остановки мысли,
необходимо начать использовать ту же команду, но произносить её обычным
голосом, затем шепотом, затем про себя.

129. Определение ситуаций, ранжирование и экспозиция

Определение ситуаций
Необходимо понять, в каких ситуациях у клиента возникают
обсессии и компульсии. Если это одна и та же ситуация или схожие
(например, навязчивое мытье рук), то этот протокол хорошо
подойдет для терапии.
Ранжирование этапов экспозиции
Определив ситуацию, необходимо продумать, как мы можем
постепенно вводить клиента в нее, повышая порог его
чувствительности.
Экспозиция
Клиент поэтапно находится в ситуации (как правило, не более 2
этапов за раз). Порог его чувствительности к самой ситуации и
своим ощущениям растет. Как только этап перестает его тревожить,
то переходим к следующему.

130. Пример экспозиции без совершения ритуалов

Ранжирование этапов экспозиции
Легкие:
• Присесть на сидение унитаза у себя дома, не обложив его туалетной
бумагой;
• Не пойти мыться после того, как до меня дотронется мой партнер, который
пришел с улицы и не помыл руки;
• ….
Тяжелые:
• Сесть на унитаз в общественном туалете, не обложив его туалетной
бумагой;
• Прикасаться к дверным ручкам в различных учреждениях, этими руками,
не моя их, дотронуться до своей одежды и ходить в ней весь следующий
день, а также трогать ими лицо и волосы, и после этого не пойти
помыться;
• Сесть в общественном транспорте на место, на котором ранее сидел
человек, который мне неприятен и прикоснуться к этому сидению обеими
руками. Затем не пойти мыться и не стирать эту одежду.
• …

131.

Генерализованное тревожное расстройство
Нам нечего бояться, кроме самого страха.
Ф.Д. Рузвельт

132. Генерализованное тревожное расстройство

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) – это заболевание,
характеризующееся стойким и чрезмерным чувством тревоги, а также
беспокойством о множестве событий и действий.
Общий уровень тревоги при этом расстройстве стабильно превышает средний
уровень тревоги в норме, но уступает по степени ее выраженности при
столкновении с объектом страха при фобиях или при панических приступах.
Такая повышенная неспецифическая тревога, не ограниченная определенными
ситуациями или объектами (как при фобиях, паническом расстройстве, ОКР и
ипохондрии) может быть названа «свободно плавающей тревогой» или
«беспокойным умом» («волнующимся разумом»).
«Что-то может пойти не так» - вот своеобразный лозунг больного ГТР; он не
способен расслабиться, полноценно отдохнуть.
Последние когнитивные модели выделяют два вида тревоги: (1) тревога по
поводу событий или внутренних стимулов и (2) тревога по поводу
собственных тревожных мыслей или мета-тревога; пример мета-тревоги: «от
этой тревоги я сойду с ума».
Течение заболевания. Расстройство чаще всего развивается в возрасте 20 или 39
лет, хотя может возникнуть в любом возрасте. Всего одна треть таких больных
обращается к помощи специалистов, Человек может многие годы страдать от
него, прежде чем обратиться к врачу.
Эпидемиология: 2-5% населения.

133.

Здоровье
Друзья
(семья)
Ежедневные
обязанности
ГТР
Финансы
Работа
(учеба)

134. Генерализованное тревожное расстройство

А. Значительное напряжение, страх перед ежедневными проблемами.
Б. Присутствуют, по крайней мере, 4 из следующих симптомов и хотя бы один
симптом вегетативного возбуждения:
Вегетативные симптомы: сердцебиение или ускоренный пульс; потливость; дрожь
или тремор; сухость во рту;
Симптомы, связанные с грудной клеткой или брюшной полостью: затруднение
дыхания; нехватка воздуха; боль или неприятные ощущения в грудной клетке;
тошнота или абдоминальный дискомфорт;
Симптомы, связанные с психическим состоянием: головокружение, возбуждение,
потеря сознания; дереализация или деперсонализация; страх потерять контроль,
сознание, возможности сойти с ума; страх смерти;
Общ. симптомы: приливы тепла или холода; чувство онемения или покалывания.
Симптомы напряжения: напряженность, боли в мышцах; беспокойство и
невозможность расслабиться; раздражение, невыносимое напряжение или
психическое перенапряжение; ком в горле или проблемы с глотанием;
Неспец. симптомы: чрезмерная реакция на небольшие непредвиденные ситуации;
трудности с концентрацией внимания, или «пустота в голове» по причине страха
или беспокойства; постоянное раздражение; трудности с засыпанием из-за
страха.
В. Расстройство не отвечает критериям панического, фобического и тревожного
расстройства, обсессивно-компульсивного или ипохондрического расстройства.

135. Причины возникновения ГТР

Теория
Причина возникновения ГТР
Поведенческая
(Й. Вольпе)
ГТР – это результат научения (классического или
социального).
Когнитивная
(А. Бек)
ГТР – это результат привычных схем, своего рода
фильтров, искажающих восприятие реальности и себя
самого.
Гуманистическая
(К. Роджерс)
ГТР – это результат дефицита безусловного позитивного
отношения к себе (принятия) со стороны родителей или
иных значимых персон.
Экзистенциальная
(И. Ялом)
ГТР развивается вследствие осознания данностей бытия смерти, бессмысленности, свободы и изоляции.
Психосоциальная
(Дж. Боулби)
ГТР может развиться у ребенка в ситуации, когда он
опасается потерять близкого, защищающего его человека.
Психоаналитическая
(З. Фрейд)
ГТР развивается вследствие разрушения или недостаточно
эффективного функционирования защитных механизмов,
минимизирующих влияние неприемлемых импульсов Ид.
Неопсихоанализ
(К. Хорни)
ГТР развивается вследствие фрустрации потребности в
безопасности, которая становится необходимой из-за
чувства коренной («базальной») тревоги.

136.

Интегративный протокол для работы с ГТР
№
Техника (предписание)
Критерий эффективности
1
Выявление дезадаптивных АМ
Клиент научается выявлять АМ
2
Рефрейминг дезадаптивных АМ
Клиент научается снижать свою
тревогу, изменяя АМ
3
Фантазия страха (постоянные тревоги и страх
своих страхов (мета-когниции))
Клиент меньше испытывает
тревоги, меньше избегает
4
Прогрессивная мышечная релаксация или
аутогенная тренировка (снятие хронического
напряжения и тревоги)
Клиент менее напряжен,
тревожен
5
Поведен. эксперименты (преодоление
стратегии гадания (предсказаний))
Клиент перестает гадать
6
Умышленные ошибки (коррекция
перфекционизма)
Клиент становится более
толерантным к ошибкам
7
Шкалирование (снятие ограничений)
Полнота жизни клиента
вырастает
8
Как если бы (фактическое завершение
работы)
Клиент исцеляется
9
Как все испортить? (профилактика рецидива)
У клиента нет рецидивов, либо
они очень редки и слабы

137.

Выявление дезадаптивных АМ
Техника, направленная на выявление автоматических мыслей, приводящих к тревоге.
Рефрейминг дезадаптивных АМ
Изменение рамок – быстрое и медленное проговаривание, пение, использование
персонажа.
Фантазия страха
1 фаза: 30 минут в день
2 фаза: 5 минут каждые три часа
3 фаза: как инструмент при возникновении страха
Прогрессивная мышечная релаксация
Техника, способствующая снижению мышечного напряжения и тревоги.
Поведенческие эксперименты
Вместе с клиентом составляется план действий, вызывающих опасения у клиента. Он
предсказывает, чем закончится каждое действие, как будет себя вести и т.п. Все это
записывается в специальной тетради.
После этого эксперимента пациент записывает в тетради результаты и затем, вместе с
терапевтом, сравнивает, насколько эти предсказания оказались верны.
!При планировании эксперимента нам необходимо максимизировать удачный исход.

138.

Аутогенная тренировка / АТ (И. Шульц)
Метод основан на самовнушении и направлен на релаксацию.
Лучше всего, как и методике прогрессивной мышечной релаксации, обучать в
своем кабинете (лучше – на кушетке, но и на кресле в позе «кучера» сойдет). Все
фразы изначально произносятся нами вслух, затем клиентом про себя.
Шаги техники:
1.
Подготовительная фраза: «Я совершенно спокоен» - 2 раза;
2.
«Моя правая рука тяжелая… моя левая рука тяжелая… мои обе руки
тяжелые… моя правая нога тяжелая… моя левая нога тяжелая… мои обе
ноги тяжелые… все тело тяжелое…» - повторить 4 раза;
3.
«Моя правая рука теплая… моя левая рука теплая… моя правая нога
теплая… моя левая нога теплая… мои руки и ноги тяжелые и теплые» - 6 раз;
4.
«Мое сердце бьется мощно и ровно» - 6 раз;
5.
«Мое дыхание спокойное, дышится спокойно» - 6 раз;
6.
«Мое солнечное сплетение излучает тепло» - 6 раз;
7.
«Мой лоб [слегка] прохладный» - 6 раз.
Затем клиент выполняет эти упражнения сам, перед сном.

139.

Видеофрагмент: аутогенная тренировка

140.

Умышленные ошибки
Клиент должен старательно запланировать и выполнить определенное количество
ошибок в день (опоздать, одеть белье наизнанку и т.п.). При этом ошибки должны
быть выполнены идеально (это «двойная связка» - или клиент подчинится указанию и
сделает что-то неправильно, или не подчиниться и тоже сделает неправильное – не
выполнит предписание). Эффект – клиент получает новый опыт (несовершенство
чего-либо не вызывает катастрофы).
Шкалирование
«Если 0 – наша первая встреча, а 10 – полное избавление от проблемы, то где Вы
сейчас? (как правило, уже не ниже 7). Чего не хватает, чтобы достичь 10? Что за точки
8 и 9? Каждый день совершайте что-то, что позволит Вам почувствовать в точке 8.
Другое может происходить само, но что-то конкретное надо сделать».
Затем, когда клиент окажется в точке 8, делаем тоже самое для точки 9.
Как если бы
Используется в точке 9.
«Ведите себя так, как если бы проблемы более не существовало, а, затем, ведите себя
так, как если бы проблемы никогда и не было»
Как все испортить?
«Иногда, изредка, когда начинаете думать о бывшей проблеме, представьте себе как
сделать хуже – какие ППР можно использовать и т.п.».

141.

Инсомния
Бессонница – это очень серьезно. Все вокруг кажется таким далёким, копией, снятой с
копии, сделанной с ещё одной копии. Бессонница встаёт вокруг как стена: ты не можешь
ни до чего дотронуться, и ничто не может дотронуться до тебя.
Ч. Паланик

142. Инсомния

Инсомния (бессонница) – это расстройство сна, проявляющееся нарушением
засыпания, прерывистым, поверхностным сном или преждевременным
пробуждением.
Его следует отличать от в отличие от других его расстройств, относимых к
категории «нарушения засыпания и поддержания сна» в рамках болезней
нервной системы.
Из этого следует, что инсомния не относится к тревожным расстройствам, хотя
повышенная тревога может быть ее причиной; также инсомния часто бывает
связана с различными психическими заболеваниями.
Различают следующие нарушения сна:
• первичные – нарушения сна выступают в качестве первичного расстройства;
• вторичные – нарушения сна связаны с другим соматическим или психическим
расстройством.
Течение заболевания. Расстройство чаще всего развивается как реакция на
стресс; к этому регулярно присоединяется и нарушение гигиены сна [Прашко].
Инсомния может длиться всю жизнь, чаще всего при колеблющейся
интенсивности, которая напрямую зависит от уровня переживаемого стресса.
Эпидемиология: около 30% населения развитых стран

143.

Транзиторные (длятся несколько
дней, связаны с незначительным
стрессом)
Инсомнии
Острые (длятся до трех недель,
связаны с неожиданной потерей
работы или с разрушением семейной
жизни)
Хронические (длятся более трех
недель, связаны с тяжелым стрессом)

144. Инсомния

А. Жалобы на трудности с первичным засыпанием, трудности с
поддержанием сна, слишком ранние пробуждения или на
хронически не освежающий или плохой сон.
В. Нарушения сна отмечаются несмотря на возможность и условия для
нормального сна.
С. Необходимо наличие, по меньшей мере, одного дневного симптома,
связанного с нарушением сна:
• усталость/слабость;
• нарушение внимания, концентрации или ухудшение памяти;
• снижение работоспособности или плохая успеваемость в учебе;
• раздражительность, снижение настроения;
• дневная сонливость;
• снижение мотивации/энергии/инициативы;
• склонность к ошибкам на работе или при управлением автомобилем;
• головная боль напряжения после «плохих» ночей;
• беспокойство по поводу плохого сна.

145.

Видеофрагмент: инсомния

146.

Инсомния
Когнитивная активация
1. Недомогание в результате
плохого сна;
2. Негативные автоматические
мысли об инсомнии;
3. Нерелистические ожидания.
Повышение возбуждения
1. Физиологическая активация
(реакция на стресс);
2. Эмоциональная активация
(депрессия, тревога).
Плохой сон
1. Слишком длительное время,
проводимое в постели;
2. Нерегулярное время
засыпания и пробуждения;
3. Сон в течение дня;
4. Деятельность в постели, не
связанная со сном.
Негативные последствия
инсомнии
1. Усталость;
2. Снижение ежедневной
производительности;
3. Влияние на социальное
функционирование.

147. Причины возникновения инсомнии

Теория
Причина возникновения инсомнии
Поведенческая
(Й. Вольпе)
Инсомния – это следствие классического научения.
Любая регулярно повторяющаяся активность в
кровати, такая как просмотр телевизора, чтение, работа
на компьютере, прием пищи и т.п., устанавливает
нежелательную связь «постель – отсутствие сна».
Когнитивная
(А. Бек)
Инсомния – это результат влияния когнитивных
факторов, в частности, негативных автоматических
мыслей, таких как «что со мной будет, если это будет
продолжаться таким образом?» и «я уже не в
состоянии нормально спать». Эти мысли вызывают
возбуждение нервной системы, что препятствует
нормальному засыпанию.
Стратегическая
Главной
предпринятой
попыткой
решения,
формирующей
и
поддерживающей
инсомнию,
является
попытка
заставить
себя
заснуть,
представляющая
собой
разновидность
контролирующего поведения.

148.

Название
и номер
Протокол работы с инсомнией,
основанный на улучшении
гигиены сна
№
Техника (предписание)
Критерий эффективности
1
Дневник сна (точный учет сна)
Учтены количество часов сна
и его качество
2
Изменение тактики сна
(выделение контекста
воздействия)
Неработающая тактика сна
изменена на более
эффективную
3
Гигиена сна (создание условий
способствующих хорошему сну)
Условия для сна становятся
лучше, клиент спит
эффективнее
4
Аутогенная тренировка /
прогрессивная мышечная
релаксация (методы релаксации)
Клиент может перед сном
расслабиться, его сон
становится эффективнее
5
Завершение работы (оценка
состояния клиента и
сопоставление его с критериями
диагноза «инсомния»)
Симптомы, достаточные для
постановки диагноза
«инсомния» отсутствуют

149.

Дневник сна
Клиент заводит особый блокнот, где отмечает продолжительность пребывания в постели и
сколько, примерно, из этого времени он собственно спал.
Изменение тактики сна
за 1 час до сна – «час спокойствия»: релаксация, теплая ванна, исключить волнение;
если пациент не может заснуть в течение 15-20 минут, то он должен уйти из комнаты и
заниматься спокойной деятельностью пока не почувствует себя сонным; если снова не
может уснуть 15-20 минут, то повторить;
использование будильника для пробуждения, даже если клиент просыпается или не
спит («якорь», регуляция циркадного ритма);
в постели запрещено все, кроме сна и секса;
пациенту строго запрещается спать или дремать днем.
Гигиена сна
защита от внешних шумов (уплотнение окон, беруши);
не употреблять за 4-5 часов до сна стимуляторы (чай, кофе, кока-кола, шоколад) и
жирную пищу;
ограничить физическую активность (бег, фитнес и др.) – не позднее 4 часов до отхода
ко сну.
Аутогенная тренировка (прогрессивная
расслабления и снижения тревоги.
мышечная
релаксация)
–
техники

150.

Название
и номер
Терапия испытанием при
инсомнии
Годы
разработки
№
Техника (предписание)
Критерий эффективности
1
Четкое определение проблемы,
связанной со сном
Проблема выявлена
2
Выбор вида тяжелого испытания
Испытание выбрано
3
Дача испытания в качестве
домашнего задания с конкретными
условиями выполнения
Клиент начинает спать
нормально
4
Заключение контракта «на всю
жизнь»
Клиент соглашается
самостоятельно подвергнуть
себя испытанием в случае
возвращения инсомнии
5
Завершение работы (оценка
состояния клиента и
сопоставление его с критериями
диагноза «инсомния»)
Симптомы, достаточные для
постановки диагноза
«инсомния» отсутствуют
1950-1970-ые

151.

Четкое определение проблемы, связанной со сном
Кристаллизация проблемы – не может быстро уснуть? Часто просыпается? Рано
пробуждается?
Выбор вида тяжелого испытания
испытание должно причинять клиенту больше неудобства, чем сама инсомния;
важно донести до клиента: испытание – это не наказание, а метод переучивания
бессознательного и способ выполнения нелюбимых, но нужных дел;
испытание должно активизироваться каждый раз, когда активизируется проблема,
связанная со сном;
испытание должно приносить пользу, но быть нелюбимым;
испытание должно быть по силам клиенту;
испытание не должно быть чрезмерным.
Дача испытания в качестве домашнего задания с конкретными условиями
выполнения
Обычно испытание дается клиенту как один из выборов: «Итак, вы ложитесь спать.
Если через 30 минут вы еще в состоянии разглядеть часы, это означает, что вы не
заснули. Тогда вы встаете и начинаете… [испытание]. Если же через 30 минут вы уже
спите – то есть не видите часы – то испытание вас не касается…».
Заключение контракта на всю жизнь: договариваемся с клиентом о том, что условия
испытания будут действовать всегда, до конца дней его.

152. Спасибо за внимание