Тромбоэмболия легочной артерии

1. Тромбоэмболия легочной артерии

Выполнил: студент группы 1510
Знатнов Е.С.

2. Определение и актуальность

ТЭЛА — острое закупоривание ветвей лёгочной артерии тромбом,
чаще эмболом из вен таза или нижних конечностей.
• ТЭЛА — одно из трёх самых частых жизнеугрожающих состояний
наряду с ОИМ и инсультом.
• Высокая смертность при несвоевременной диагностике: до 30%.
• Часто маскируется под другие заболевания (инфаркт, пневмония,
коллапс).
• Требует быстрой диагностики и начала терапии.

3. Этиология

Глубокий венозный тромбоз (основной источник)
Травмы, переломы, операции
Иммобилизация (гиподинамия, длительные поездки)
Онкологические заболевания
Беременность, роды, гормоны (КОК)
Тромбофилии (дефицит ATIII, мутация Leiden и др.)

4. Патогенез

• В основе патогенеза лежит окклюзия
легочных артерий или их ветвей
тромбами, образовавшимися чаще в
глубоких венах нижних конечностей
• Попадание тромба в легочное
артериальное русло → прекращение
перфузии участка легочной ткани
• Сопротивление сосудов легочной ткани
резко ↑ , развивается острая ПЖН
• При обширном поражении легочных
сосудов резко ↓ сердечный выброс →
гипотензия и шок
• Активируются нейрогуморальные
механизмы: выброс катехоламинов,
вазоконстрикция.
• Возможен рефлекторный спазм сосудов

5. Классификация

По тяжести (ESC):
• Высокий риск: гемодинамическая нестабильность
• Промежуточный риск: ПЖ дисфункция ± маркеры
повреждения
• Низкий риск: без признаков ПЖ-дисфункции и тропониннегативная
По объему поражения:
• Массивная: >50% легочного кровотока
• Субмассивная: 30–50%
• Немассивная: <30%

6. Клиника

Основные симптомы:
• Одышка
• Боль в груди
• Синкопальное состояние
• Признаки ОПЖН:
- набухание и пульсация шейных
вен;
- расширение границ сердца
вправо;
- систолический шум у
мечевидного отростка;
- акцент II тона над легочной
артерией.
Дополнительные признаки:
• кашель,
• кровохарканье,
• лихорадка,
• боль в одной из нижних
конечностей и признаки
тромбоза глубоких вен (отек
одной нижней конечности).

7. Алгоритмы диагностики

Оценка клинической вероятности

8. Алгоритмы диагностики

Стратификация риска
• ТЭЛА высокого риска - при наличии признаков шока или
гипотензии (снижение САД ниже 90 мм рт. ст. или снижение
САД на 40 мм рт. ст. и более в течение не менее чем 15 мин
вне связи с аритмией, гиповолемией или сепсисом).
• ТЭЛА промежуточного риска - если ТЭЛА не сопровождалась
шоком или гипотензией, но есть признаки нарушения
функции правого желудочка и/или повышение уровня
тропонина
• ТЭЛА низкого риска - если ТЭЛА не сопровождалась шоком
или гипотензией, но есть признаки нарушения функции
правого желудочка и/или повышение уровня тропонина

9.

Стратификация риска

10.

Стратификация риска

11. Лабораторные методы

• D-димер: высокий при ТЭЛА, но неспецифичен
• Тропонин, BNP: маркеры перегрузки ПЖ
• Газовый состав: гипоксемия, гипокапния,
респираторный алкалоз

12. Инструментальные методы

КТ-ангиография — метод выбора
ЭхоКГ — признаки ПЖ-дисфункции
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
УЗИ вен — подтверждение ГТВ
ЭКГ: S1Q3T3, тахикардия

13. Инструментальные методы

14. Алгоритмы лечения

15. Алгоритмы лечения

• При подозрении на ТЭЛА высокого риска антикоагулянтная
терапия начинается еще до установления окончательного
диагноза. Используется нефракционированный гепарин в/в
под контролем АЧТВ.
• После установления диагноза ТЭЛА высокого риска показано
проведение тромболизиса при отсутствии абсолютных
противопоказаний.
• Тромболитическая терапия наиболее эффективна в первые 72
часа от начала заболевания, но может иметь положительный
эффект в течение 14 суток.
• Абсолютное показание для проведения тромболизиса
массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики
(шок, стойкая артериальная гипотензия)

16. Алгоритмы лечения

17. Алгоритмы лечения

18. Алгоритмы лечения

Хирургическое лечение
Эмболэктомия — при неэффективности тромболизиса
Катетерная тромбэктомия — менее инвазивный метод
Установка кава-фильтра — при противопоказаниях к
антикоагуляции

19. Алгоритмы лечения

• Лечение ОДН. У пациентов с ТЭЛА часто встречаются гипоксия и
гиперкапния. Гипоксемия купируется ингаляциями кислорода. При
неэффективности проводится ИВЛ.
• Купирование ПЖН. Для профилактики дальнейшего
прогрессирования ПЖН необходимо устранить системную
гипотензию. С этой целью рекомендуются вазопрессорные
препараты . У пациентов с низким сердечным выбросом даже при
нормальном АД могут быть использованы добутамин и допамин.
• При острой ПЖН рекомендовано проведение инфузионной
терапии с медленным введением кристаллоидных растворов со
скоростью не более 20 мл/мин. При увеличении САД до 100 мм рт.
ст.или возникновении влажных хрипов в легких как проявления
ЛЖН введение жидкости необходимо прекратить.

20. Алгоритмы лечения

• Антикоагулянтная терапия НФГ/НМГ должна продолжаться не менее 5
дней и может быть заменена на варфарин только после достижения
целевого МНО и удержания его на протяжении как минимум 2 дней .
Перспективно использование селективного тромбинового ингибитора
дабигатрана этексилата; ингибиторов FXa: ривароксабана и апиксабана, не
требующих тщательного лабораторного контроля.
• При лечении с применением НФГ и НМГ необходимо контролировать :
гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, при использовании НМГ
- функцию почек (КК и СКФ).
При лечении НФГ производится контроль АЧТВ через 2-3 ч после начала
лечения и через 2-3 ч после каждого изменения дозы. Целевое значение
АЧТВ - в 1,5-2,5 раза выше нормы для данной лаборатории.

21. Профилактика

Немедикаментозная
• Ранняя мобилизация после операций
• Компрессионная терапия (чулки)
• Достаточная гидратация
Медикаментозная
– Профилактические антикоагулянты:
• Низкомолекулярный гепарин (эноксапарин)
• Показания: после операций, при иммобилизации
– Контроль факторов риска (ожирение, курение)

22. Прогноз

• Без лечения — смертность до 30–40%
• Своевременная терапия снижает до 2–8%
• Возможные осложнения:
-Повторная ТЭЛА
-Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЛГ)
-Правожелудочковая недостаточность.
• Заключение
• ТЭЛА — неотложное состояние, требующее быстрого
реагирования.
• Ключ к спасению — быстрая диагностика и правильная тактика
лечения.
• Знание шкал, алгоритмов, противопоказаний — основа
эффективной помощи.