Кровь и система кроветворения (АТХ B ) > ЛС, влияющие на гемостаз

1. Кровь и система кроветворения (АТХ B ) >  ЛС, влияющие на гемостаз: 

КРОВЬ И СИСТЕМА
КРОВЕТВОРЕНИЯ (АТХ B ) >
ЛС, ВЛИЯЮЩИЕ
НА ГЕМОСТАЗ:
Лекция № 8 для студентов специальности
Фармация, ВО, 3 курс (ФФ, 6 семестр)
Позднякова С.В.

2. Направленность действия препаратов при различных патологиях гемостаза

НАПРАВЛЕННОСТЬ ДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРАТОВ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЯХ ГЕМОСТАЗА
Компонент
гемостаза
Сосудистая
стенка
Тромбозы
АНТИтромботические
средства (B01A)
Геморрагии
Гемостатики (B02)
ангиопротекторы (C05)
вазодилататоры (C04A ) вазоспастические
↓ → тромбоцитов
↑→↑пролиферацию
Клеточный
агрегации
мегакариоцитов (B02BX)
(тр.-эр.) тромб
ингибиторы (B01AC)
Коагуляцио
↓ →АНТИкоагулянты ↑ → ПРОкоагулянты
нный
(ингибиторы плазмен.
(плазмен. ф-ы и их
(фибриновый)
тромб
периферические
ф-ов) (B01AB)
Фибринолиз ↑ → фибринолитики
(расщепление
фибрина)
(ферментные
средства) (B01AD)
актив-ры) (B02B)
↓→ (B02A)
АНТИфибринолитики
(АНТИферментные средства)

3. АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (B01A)

4.

СТРАТЕГИЯ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Артериальные
тромбозы
Атеротромбоз
(АФС, СД, ОИМ, ИИ,
критическая ишемия НК)
Антиагреганты +
антикоагулянты для
предотвращения отложений
фибрина
Венозные
тромбозы
Венозная тромбоэмболия
(ТЭЛА, ТГВ), внутрисердечное
тромбообразование
Антикоагулянты
для купирования
фибринообразования,
профилактики эмболизации

5. Тромбоцитов агрегации ингибиторы, кроме гепарина (B01AC)

ТРОМБОЦИТОВ
АГРЕГАЦИИ
ИНГИБИТОРЫ, КРОМЕ
ГЕПАРИНА (B01AC)

6. АНТИАГРЕГАНТЫ препараты, тормозящие адгезию и агрегацию тромбоцитов и эритроцитов (основные группы) - B01AC:

АНТИАГРЕГАНТЫ
ПРЕПАРАТЫ,
ТОРМОЗЯЩИЕ
АДГЕЗИЮ
И
АГРЕГАЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ И ЭРИТРОЦИТОВ
(ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ) - B01AC:
ФГ
GP IIb/IIIa
Рецептор
Дефект эндотелия
GP Ib
рецептор
1.1. Агонисты ПГ
рецепторов
эндотелия
сосудов
1.2. Ингибиторы
ферментов в
тромбоцитах,
ЦОГ и ФДЭ
1.3. Антагонисты
тромбоцитарных
рецепторов,

7. АНТИАГРЕГАНТЫ (B01AC)

↓ Р2Y12 АДФ -индуцированной
агрегации:
необратимые антагонисты
Ингибиторы ферментов
ингибитор ЦОГ →↓Тх-А2/Рс
• АСКНЖВЛП [аспинат, аспикор,
аспирин кардио (табл. 0,1; 0,3),
тромбо АСС (табл. 0,05; 0,1)];
• АСК + гидроксид магния
(кардиомагнил, тромбитал,
Кардевит®АС тромбоМаг);
зилт, плагрил, табл п/о 75 мг),
• прасугрел (эффиент)
обратимый антагонист
тикагрелорНЖВЛП (брилинта)
↓ IIb/IIIa рецепторов
МАТ: абциксимаб (РеоПро);
• АСК + клопидогрел (коплавикс,
плагрил А);
• АСК + дипиридамол (агренокс)
• пентоксифиллинНЖВЛП (C04A )
эптифибатид (коромакс,
Непептидные
тирофибан
агонисты
простациклиновых
рецепторов
↓ФДЭ- III
• дипиридамол
Синтетические пептиды
интегрелин)
↓ФДЭ →↑цАМФ :
• цилостазол (плетакс, плетоп) +↑ аденозина
клопидогрелНЖВЛП (плавикс,
илопрост
селексипаг (гидролизуется
карбоксилэстеразами)

8.

↓Тх-А2 / Рс

9.

Ингибиторы ФДЭ и
потенциаторы аденозина
обладают вазодилатирующей активностью,
улучшают реологические свойства крови (медленно,
через 2-4 недели):
↑ «эластичность» эритроцитов → ↑ прохождение
через капилляры (Dэр - 7 мкм, а Dкапил - 5 мкм).
↓ агглютинацию эритроцитов и агрегацию
тромбоцитов

10.

↓Р2Y12-рецепторов и
транспортной системы ENT-1

11.

12.

13. Показания к применению антиагрегантов

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АНТИАГРЕГАНТОВ
ПРОФИЛАКТИКА (при наличии факторов риска)
АРТЕРИАЛЬНЫХ ТРОМБОВ, ТЭЛА и
возникновения:
острого инфаркта миокарда,
тромбоза стента при остром коронарном синдроме
пациентам с нестабильной стенокардией
преходящего нарушения мозгового кровообращения,
инсульта
нарушений периферического кровообращения
тяжелый синдром Рейно, тяжелые формы
окклюзионного заболевания периферических артерий,
особенно в случаях риска ампутации и при
невозможности хирургической операции на сосудах или
ангиопластики
тромбоэмболии после операций,

14. Средства, влияющие на коагуляционно-ферментативный гемостаз

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ
НА КОАГУЛЯЦИОННО-
ФЕРМЕНТАТИВНЫЙ
ГЕМОСТАЗ

15. СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА КАК БАЛАНС

Фибрин
Фосфолипиды,
Факторы, Ca++
tPA,
uPA
+
+
Коагуляция
Фибринолиз
ТРОМБИН
ПЛАЗМИН
-
-
AT III
PC, PS
TFPI…
PAI-1
Antiplasmin
Продукты деградации
фибрина

16. АНТИКОАГУЛЯНТЫ

B01AA антагонисты вит. К
( НЕпрямого
действия)
ингибиторы ф-ов, FIIа и/или FХа
(прямого действия)
B01AB препараты антитромбина III
B01AB АТ III – зависимые ингибиторы группа гепарина
B01AE АТ III - НЕзависимые непосредственные ингибиторы

17. антагонисты витамина К (B01AA) (антикоагулянты непрямого действия)

АНТАГОНИСТЫ ВИТАМИНА К (B01AA)
(АНТИКОАГУЛЯНТЫ
НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ)
Производные 4-оксикумарина–
варфаринЖНВЛП (Т1/2 – 40-70 ч, варфарекс табл. 1, 3 и 5 мг;
варфарин, варфарин Никомед табл 2,5 мг),
аценокумарол (Т1/2 – 3-10 ч, cинкумар, табл. 2 мг),
Производные фенилин-индандиона – фениндион
(Т1/2 – 4-9 ч, фенилин, табл 30 мг)

18. антагонисты вит К (B01AA)

АНТАГОНИСТЫ ВИТ К (B01AA)
Конкурентно блокируют НАД*Н-эпоксидредуктазу
Гипокоагулянтный эффект наступает через 8–10 ч и
достигает максимума через 72-96 ч после приема:
II(Т1/2 – 60 ч), X(Т1/2 – 40 ч), IX(Т1/2 –20-24 ч), VII(Т1/2 – 5-6 ч) факторов
→ истощение циркулирующих факторов (2-7 дней)
протромбиновое время (норма 11–14 с / (нарушения во внешнем F VII и
общем путях F: X, V, II, I )) и его производные (ПТИ и МНО)

19.

ПОКАЗАНИЯ
тромбозы глубоких вен и ТЭЛА (лечение и
профилактика)
нестабильной стенокардией или ОИМ,
при проведении чрескожного транслюминального
коронарного вмешательства (ЧТКВ)
ОСЛОЖНЕНИЯ:
расстройства со стороны ЖКТ (диарея, тошнота, рвота,
гастралгия);
аллергические реакции;
агранулоцитозы;
нарушения функции почек (протеинурия, отеки)
риск варфаринового некроза кожи
тератогенный эффект – «варфариновый синдром плода»
-множественные врожденные пороки: гидроцефалия,
задержка оссификации костей черепа, конечностей,
затронуты глаза, головной мозг.

20.

B01AB Гепарин и его
производные
Прямые ингибиторы
↓ активность F: Xa, XIa,
XIIa, ХIIIa, тромбина (IIa) и
калликреина (многоточечное
B01AB природный гирудин (V
действие)
антитромбин III
человеческий (2 - 8 °С)
гепарин натрияЖНВЛП
ингибиторы FXa и FIIa
(двухточечное действие)
сулодексид
далтепарин
надропарин
эноксапарин
2.7 : 1
3.6 : 1
3.8 : 1
↓ активность FXa
(одноточечное действие):
(B01AX) фондапаринус
натрия (арикстра, не выше
25 °C).
век до н.э.)
• пиявка медицинскаяОТС
(Hirudo medicinalis)
• пиявок порошок («пиявитRx»
- из слюнных желез
медицинских пиявок, капс 0,15 и
0,3, не выше 10°С.)
↓ плазменное и тромбоцитарное
звенья гемостаза,
↑ фибринолитическую активность
↓ тромбина B01AE
бивалирудин F: II, V, VIII
и XIII, протеина С и агрегацию
тромбоцитов (многоточечное
действие).
дабигатран этексилат FII,
↓ FXa (одноточечное действие):
апиксабан
(эликвис)
ривароксабан (ксарелто)

21. Механизм действия прямых антикоагулянтов Катализ антитромбина (AT III) → активированный AT III ингибирует активные центры

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПРЯМЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ
КАТАЛИЗ АНТИТРОМБИНА (AT III) → АКТИВИРОВАННЫЙ AT III
ИНГИБИРУЕТ АКТИВНЫЕ ЦЕНТРЫ ТРОМБИНА F: IIa, IXa, Xa, XIa,
XIIa И ХIIIa.
Х
Тро
мбо
цит
НМГ
Гепарин
АТ- III
Ха
АТ- III
Тр (II а)
пТр(II)
ФГ
Фн

22.

23. ПРОТАМИНА СУЛЬФАТ

эффективный антидот гепарина (V03AB14 антидоты):
Ампулы по 5 мл 1% раствора в упаковке по 5 штук.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: образование стабильных
комплексов связано с обилием катионных групп
протамина (благодаря содержанию аргинина),
связывающихся с анионными центрами в гепарине.
1 мг протамина сульфата нейтрализует 100 МЕ
гепарина.
СД 5-8 мг/кг в 2 приема с интервалом в 6 ч.
Действие наступает мгновенно ("на игле").
Эффект продолжается приблизительно 2 ч.
Рассчитанную дозу растворить и вводить внутривенно
медленно (в 20 мл) или
капельно (в 300-500 мл изотонического раствора натрия хлорида).
Максимальный курс лечения - 3 дня.

24.

B01AB Гепарин и его
производные

25.

26.

Показания
профилактика инсульта, системных тромбоэмболий и
снижение сердечно-сосудистой смертности ;
у взрослых пациентов с нестабильной стенокардией
или ОИМ без подъема сегмента ST на ЭКГ,
при проведении чрескожного транслюминального
коронарного вмешательства (ЧТКВ);
первичная профилактика венозных
тромбоэмболических осложнений у взрослых
пациентов, перенесших плановое тотальное
эндопротезирование тазобедренного, коленного
сустава;
лечение и профилактика рецидивов острого тромбоза
ТГВ и/или ТЭЛА
Побочные действия
как невыраженные, так и выраженные кровотечения
различной локализации
тромбоцитопения, анемия, лейкопении
нарушение функции печени/отклонение от нормы
показателя функциональной пробы печени
При длительном применении: остеопороз,
спонтанные переломы костей, кальцификация мягких
тканей, гипоальдостеронизм, преходящая алопеция,

27. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФЕРМЕНТАТИВНЫЙ ФИБРИНОЛИЗ (тромболиз)

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА
ФЕРМЕНТАТИВНЫЙ
ФИБРИНОЛИЗ (ТРОМБОЛИЗ)
ФИБРИНОЛИТИКИ, препараты,
растворяющие тромб (B01AD
ферментные препараты):
1.
2.
Прямые
Активаторного действия
Фибринспецифичные
ФибринНЕспецифичные

28. ферментные препараты B01AD

ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ B01AD
1. ПРЯМЫЕ • фибринолизин - исключен из Госреестра,
• тромбовазим
капс. 400/600/800 ЕД/сут за 30–40 мин до еды.; лиофилизат

29.

ФИБРИНОЛИТИКИ
МЕХАНИЗМ:
Фибрин
НЕспецифические
активаторы
реагируют как с
плазминогеном,
адсорбированным на
фибрине, так и с
плазминогеном,
циркулирующим в
крови.
Фибрин
специфические
активаторы реагирует
только с
плазминогеном,
связанным с частично
деградированным
фибрином,
находящимся в области
тромба (т.н. γплазминоген), и не
взаимодействует с
плазминогеном в
системном кровотоке.

30. тромболитик для перорального приема - комплекс очищенных протеолитических ферментов – субтилизинов (сериновая протеиназа),

иммобилизированных на полиэтиленоксиде-1500 с добавлением декстрана
разработан Сибирским центром фармакологии и биотехнологии совместно с ИЦиГ
и ИЯФ СО РАН. Произведен по AXIS® - технологии.
фибринолитической – прямая деструкцию нитей фибрина (о.ИМ с
подъемом сегмента ST в первые 12 ч).
антитромботической - ↓ полимеризации фибрина и ↓ адгезию
тромбоцитов
противовоспалительной - ↓ эндогенно-обусловленную дисфункцию
эндотелия и ↑ протективную функцию лимфатической системы (ХВН)
кардиопротективное действие связано с улучшением кровоснабжения
миокарда
Энтеральная форма
Внутривенная форма

31. ПРЕПАРАТЫ АКТИВАТОРНОГО ДЕЙСТВИЯ

Фибрин-НЕспецифические
активаторы плазминогена
Стрептокиназа
Урокиназа
Фибрин-специфические
активаторы плазминогена
ПРОурокиназаЖНВЛП
(пуролаза; кровотечения - у
1%)
АлтеплазаЖНВЛП
ТенектеплазаЖНВЛП
ФортеплазеЖНВЛП
(рекомбинантный белок, содержащий
аминокислотную последовательность
стафилокиназы) - фортеплазеплазмин-плазминоген

32.

СТРЕПТОКИНАЗА взаимодействует с плазминогеном
(расщепляет в нем связь арг/вал) → комплекс стрептокиназы с
плазминогеном (анистреплазе) диффундирует в тромб и
активирует плазминоген-2 → который растворяет фибрин
Толерантность
снижение запасов фибринолизина
АТ

33. ФИБРИНОЛИТИКИ

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Острый артериальный и венозный тромбоз
(способствуют рассасыванию свежих, не
подвергшихся ретракции, тромбов).
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
кровотечение,
аллергические реакции в виде зуда,
крапивницы, гиперемии лица,
ознобы, повышение температуры тела →
назначение глюкокортикоидов,
антигистаминных или антипиретических
средств.

34. ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ B02 Гемостатические средства 

ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ B02
ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
1. ПРЕПАРАТЫ, СНИЖАЮЩИЕ
ПРОНИЦАЕМОСТЬ КАПИЛЛЯРОВ (C05C)
2. СТИМУЛЯТОРЫ АГРЕГАЦИИ
ТРОМБОЦИТОВ (агреганты)
3. МЕСТНЫЕ ГЕМОСТАТИКИ (B02BC)
4. ГЕМОСТАТИКИ (B02B) Витамин K
ГЕМОСТАТИКИ СИСТЕМНЫЕ ДРУГИЕ
B02BX
5. АНТИФИБРИНОЛИТИЧЕСКИЕ (B02A)

35.

Др. системные
гемостатики
B02BX
ромиплостим
(энплейт)
элтромбопаг
(револейд) ↑количества
тромбоцитов в
периферической
крови,
↑адгезию и
агрегацию
тромбоцитов,
↑ резистентности
мелких кровеносных
сосудов,
Хроническая идиопатическая
(иммунная)
тромбоцитопеническая
пурпура
ЭТАМЗИЛАТ (дицинон)
Табл. 250 мг N10, по 250–500 мг каждые 8–12 ч ;
р-р д/в/в и в/в 125 мг/мл; амп 2 мл, 250–500 мг каждые
6–8 ч в течение 5–10 дней
1.
АНГИОПРОТЕКТОРНОЕ:
Обладает антигиалуронидазной активностью
↑ образование тканевого тромбопластина
↑ выход тромбоцитов из костного мозга
→ ↑ образование в стенке капилляров
мукополисахаридов → ↑ резистентность
капилляров, ↓ их хрупкость
2. ПРОАГРЕГАНТНОЕ действие:
↓ образования PgI2 в эндотелии сосудов ,
Эффект при парентеральном введении проявляется
быстро, достигает максимума через 1-3 ч.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ - профилактика и
остановка паренхиматозных и капиллярных
кровотечений
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:
изжога, тяжесть в эпигастральной области,
гиперемия кожи лица,
↓ систолического АД, головная боль,
головокружение,
парестезии нижних конечностей,
аллергические реакции.

36. Коагулянты (в т.ч. факторы свертывания крови)

КОАГУЛЯНТЫ (В Т.Ч. ФАКТОРЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ)
Местные гемостатики
(B02BC):
желатиновая
абсорбирующая губкаотс
коллаген (губка гемост-ая
коллагеноваяотс)
фибриноген чел-й +
тромбин чел-й (тахокомб,
ивисел)
тромбин (B02BD)
Для остановки капиллярных
кровотечений различной
этиологии.
Прилипают к поверхности ткани и
образуют барьер, замедляющий
кровотечение.
Гемостатики системные
(B02BX)
Рекомбинантные
препараты факторов
свертывания крови (B02BD)
фактора VIII и фактора
Виллебранда (октоког
альфа),
Факторы свертывания
крови IX, II, VII и X в
комбинации
(Протромплекс 600)
Гемостатик непрямого
действия
B02BA менадиона натрия
бисульфит* (викасол).
Перца водяного трава,
Крапивы листья

37. 5. ИНГИБИТОРЫ ФИБРИНОЛИЗА (антифибринолитические (B02A)):

5. ИНГИБИТОРЫ ФИБРИНОЛИЗА
(АНТИФИБРИНОЛИТИЧЕСКИЕ (B02A)):
Аминокислоты (B02AA):
• аминокапроновая к-таЖНВЛП,
• транексамовая к-таЖНВЛП,
• аминометилбензойная кислота (амбен,
памба)
Ингибитор протеиназ плазмы (B02AB):
апротининЖНВЛП (контрикал, пантрипин,
гордокс, ингитрил, трасилол);

38.

Ингибиторы
фибринолиза
конкурентно ↓
активаторов
плазминогена
(насыщая
лизинсвязывающие
р-ры для связывания
плазмина с
фибрином) →
• ↓образования
плазмина
• ↓ физиологической
секреции
урокиназы
не вызывают резкой
гиперкоагуляции, но
нормализуют
уровень
фибриногена, время
свёртывания и
тромбиновое время
НЕконкурентного
ингибирования
плазмина
(апротинин).