Средства, влияющие на систему свертывания крови

1. Средства, влияющие на систему свертывания крови

2. Основные понятия

В организме существует тромбообразующая и тромболитическая
системы, которые находятся в динамическом равновесии. Преобладание
одной системы над другой может вызывать тромбоз (преобладание
тромбообразующей системы), либо кровотечение (преобладание
тромболитической системы).
При повреждении кровеносного сосуда инициируется каскад реакций, в
результате которого образуется сгусток крови - тромб, предотвращающий
кровотечение .
В остановке кровотечения различают 3 этапа.
• На первом этапе происходит сокращение кровеносного сосуда.
• Затем к месту повреждения прикрепляются тромбоциты (агрегация
тромбоцитов), которые наслаиваясь друг на друга, образуют
тромбоцитарную пробку (белый тромб). Белый тромб является не
прочным и может закупорить только небольшой кровеносный сосуд.
• На третьем этапе растворимый белок плазмы крови фибриноген
превращается в нерастворимый белок фибрин, который откладывается
между тромбоцитами, и формируется прочный фибриновый тромб.
Такой тромб содержит эритроциты и поэтому называется красным
тромбом.

3.

АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ – объединение тромбоцитов в
агрегаты разной величины и плотности. Этот процесс
инициируется при повреждении сосудистой стенки. В месте
повреждения тромбоциты связываются с фактором
Виллебранда и с коллагеном субэндотелиального слоя, что
стимулирует их агрегацию. При этом сами тромбоциты
становятся источниками веществ, стимулирующих агрегацию,
таких как тромбоксан А2, АДФ, серотонин.
• Тромбин, который высвобождается из тромбоцитов и
образуется локально в процессе свертывания крови, также
является индуктором агрегации тромбоцитов.
• Кроме того агрегацию индуцируют катехоламины, фактор
активации тромбоцитов и некоторые другие эндогенные
вещества.

4.

Агрегации тромбоцитов препятствует простациклин и эндотелиальный
релаксирующий фактор, которые образуются клетками эндотелия сосудов и
высвобождаются в кровоток.
Однако при повреждении эндотелиальных клеток синтез этих веществ
снижается и на таком фоне действие веществ, стимулирующих агрегацию,
становится доминирующим.
В результате тромбоциты объединяются в агрегаты, из которых
формируется тромбоцитарный тромб.

5.

Тромбоцитарный тромб становится более прочным благодаря нитям
фибрина, которые образуются в процессе свертывания крови. Основными
участниками этого процесса являются белки плазмы крови, называемые
факторами свертывания крови.
Плазменные факторы свертывания синтезируются в печени и циркулируют
в крови в неактивной форме. При повреждении сосудистой стенки происходит
быстрая активация фактора VII при участии тканевого фактора, который
синтезируется эндотелиальными клетками, но в норме не контактирует с
кровью. Экспрессия тканевого фактора на поверхности поврежденных
эндотелиальных клеток значительно ускоряет активацию фактора VII
(образование фактора VIIa) в присутствии ионов Са2+. Под действием фактора
VIIa происходит последовательная активация других факторов свертывания
крови (IX и X) в сложной аутокаталитической системе, называемой каскадом
свертывания крови. В результате образуется тромбин (фактор IIа), который
превращает циркулирующий в крови растворимый белок фибриноген (фактор I)
в нерастворимый фибрин. Фибрин заполняет пространство между
тромбоцитами и укрепляет тромбоцитарный тромб. Фибриновые нити
образуют сеть, которая задерживает циркулирующие в крови эритроциты.
Формируется так называемый красный тромб.

6.

Свертыванию крови
противодействуют вещества,
которые являются естественными
ингибиторами факторов
свертывания крови. Активации
фактора X под действием фактора
VIIa препятствует ингибитор пути
тканевого фактора, синтезируемый
эндотелиальными клетками.
Ингибитором тромбина и некоторых
других факторов свертывания (за
исключением фактора VII) является
антитромбин III -белок плазмы
крови, действующий в комплексе с
гепарином. Эти вещества являются
компонентами
противосвертывающей системы,
которая способствует поддержанию
крови в жидком состоянии даже при
локальном образовании тромбов в
месте повреждения сосуда.

7.

Последующая судьба образовавшегося тромба зависит от
активности фибринолитической системы. Если эта система
функционирует нормально, происходит постепенное
растворение фибрина (фибринолиз) при участии фермента
плазмина (фибринолизина), который образуется из
неактивного плазминогена под влиянием активаторов
плазминогена.
Действию плазмина препятствуют циркулирующие в крови
антиплазмины. Активаторы плазминогена нейтрализуются
специфическими ингибиторами.

8. Тромбоциты и механизмы их активации

Тромбоциты - это небольшие по размеру форменные элементы крови
дисковидной формы, которые образуются как фрагменты мегакариоцитов костного
мозга. Эндотелий сосудов оказывает влияние на функциональную активность
тромбоцитов. Эндотелиальные клетки выделяют в кровоток простациклин
(простагландин I2) и эндотелиальный релаксирующий фактор (ЭРФ), который
идентифицируют с оксидом азота — NO. Эти вещества препятствуют агрегации
тромбоцитов. Кроме того, эндотелиальные клетки секретируют вещества,
уменьшающие свертывание крови и способствующие лизису тромба. Все это
обеспечивает антитромбогенные свойства неповрежденного эндотелия сосудов.
При повреждении эндотелия сосудов, которое может быть вызвано различными
факторами (включая механическую травму, инфекции, атеросклеротические
изменения сосудистой стенки и др.), антитромбогенные свойства эндотелия
снижаются и создаются условия для формирования тромба. В частности, нарушается
синтез простациклина и ЭРФ и это облегчает контакт тромбоцитов с поврежденной
поверхностью эндотелия. Тромбоциты скапливаются в месте повреждения и начинают
взаимодействовать с субэндотелием сосудов: связываются с белками субэндотелия фактором Виллебранда и коллагеном при участии специфических гликопротеинов,
локализованных в мембране тромбоцитов. Этот процесс носит название адгезии.
Фактор Виллебранда связывается с гликопротеином lb, а коллаген - с гликопротеином
Iа тромбоцитарной мембраны.

9. Адгезия и агрегация тромбоцитов при повреждении сосудистой стенки

10.

Воздействие коллагена (а также тромбина, который в небольших количествах
образуется локально уже на начальном этапе тромбообразования) на тромбоциты
вызывает изменение их состояния, которое называют активацией. Тромбоциты
меняют свою форму - из дисковидных они становятся распластанными с множе-ством
отростков (псевдоподий) и таким образом покрывают поврежденную по-верхность
сосуда. При активации из тромбоцитов высвобождаются различные биологически
активные вещества. Эти вещества в неактивированных тромбоцитах находятся в
гранулах (альфа-гранулы, плотные гранулы). Плотные гранулы являются хранилищем
веществ, стимулирующих агрегацию тромбоцитов - АДФ и серотонина.
Высвобождение этих веществ из тромбоцитарных гранул происходит в результате
повышения внутриклеточной концентрации Са2+ при действии на тромбоциты
коллагена, тромбина и других индукторов агрегаций, в том числе и самого АДФ.
Высвобождаемый в кровоток АДФ стимулирует специфические -(пуринергические)
рецепторы, локализованные в мембране тромбоцитов. Через рецепторы, связанные
с Gi-белками, АДФ вызывает угнетение аденилатциклазы и снижение уровня цАМФ,
что приводит к повышению уровня Са2+ в цитоплазме тромбоцитов.
При активации тромбоцитов повышается активность фосфолипазы А2
тромбоцитарных мембран - фермента, который участвует в образовании
арахидоновой кислоты из мембранных фосфолипидов. В тромбоцитах из
арахидоновой кислоты под влиянием циклооксигеназы сначала синтезируются
циклические эндопероксиды (простагландины G2/H2), а из них при участии
тромбоксансинтетазы образуется тромбоксан А2 — активный стимулятор агрегации
тромбоцитов и вазоконстриктор.

11.

После высвобождения в кровоток тромбоксан А2 стимулирует
тромбоксановые рецепторы в мембране тромбоцитов. В результате через
связанные с этими рецепторами Q-белки активируется фосфолипаза С и
увеличивается образование инозитол-1,4,5-трифосфата (IР3), который
способствует высвобождению Са2+ из кальциевого депо тромбоцитов .Это
приводит к увеличению цитоплазматической концентрации Са2+.Тромбоксан
А2 также вызывает повышение концентрации Са2+ в гладкомышечных клетках
сосудов, что является причиной вазоконстрикции.

12.

Таким образом, АДФ и тромбоксан А2 повышают уровень Са2+ в
цитоплазме тромбоцитов. Цитоплазматический Са2+ вызывает изменение
конформации гликопротеинов IIb/IIIа в мембране тромбоцитов, в результате
чего они приобретают способность связывать фибриноген. Одна молекула
фибриногена имеет два участка связывания для гликопротеинов IIb/IIIа и
таким образом может объединить между собой два тромбоцита.
Объединение многих тромбоцитов фибриногеновыми мостиками приводит к
образованию тромбоцитарных агрегатов.

13.

Противоположным образом на агрегацию
тромбоцитов влияет простациклин
(простагландин I2). Так же, как и тромбоксан,
простациклин образуется из циклических
эндопероксидов. В отличие от тромбоксана
для превращения циклических
эндопероксидов в простациклин необходима
простациклинсинтетаза. Простациклин
синтезируется эндотелиальными клетками и
высвобождается в кровоток, где стимулирует
простациклиновые рецепторы в мембране
тромбоцитов и связанную с ними через Gsбелок аденилатциклазу. В результате в
тромбоцитах повышается уровень цАМФ и
снижается концентрация
цитоплазматического Са2+. Это препятствует
изменению конформации гликопротеинов
IIb/IIIа и они утрачивают способность
связывать фибриноген. Таким образом,
простациклин предупреждает агрегацию
тромбоцитов. Под действием простациклина
также снижается концентрация Са2+ в
гладкомышечных клетках сосудов, что
приводит к расширению сосудов.
Можно упрощенно выделить
следующую последовательность
основных событий, которые
приводят к агрегации
тромбоцитов:

14. Классификация средств, влияющих на систему свертывания крови

I.
1.
2.
1)
2)
3.
1)
2)
3)
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАГРЕГАНТОВ
Ингибиторы циклооксигеназы
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин кардио)
Блокаторы АДФ (P2Y12)-рецепторов
Тиенопиридины
Клопидогрел (плавикс)
Прасугрел (Эффиент)
Аналоги нуклеотидов
Тикагрелор (Брилинта)
Блокаторы гликопротеиновых (GP) рецепторов типа Iib/IIIa
Моноклональные антитела
Абциксимаб (РеоПро)
Монафрам
Циклические пептиды
Эптифибатид (Интегрилин)
Непептидные блокаторы
Тирофибан (Аграстат)

15.

4.
5.
6.
7.
Аналоги простагландинов (PGl2)
Илопрост (Вентавис)
Ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) и потенциаторы аденозина
Дипиридамол (Курантил)
Ингибиторы рецепторов тромбина (PAR-1)
Ворапаксар (Зонтивити)
Комбинированные препараты
Ацетилсалициловая кислота + Дипиридамол (Агренокс)
Ацетилсалициловая кислота + Клопидогрел (Коплавикс)

16.

1.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
II. КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИКОАГУЛЯНТОВ
Прямого действия
Нефракционированный гепарин
Гепарин
Низкомолекулярные гепарины
Эноксапарин (Клексан)
Далтепарин (Фрагмин)
Надропарин (Фраксипарин)
Гепариноиды (парентеральные ингибиторы Ха фактора)
Фондапаринукс (Арикстра)
Гирудиноиды (парентеральные ингибиторы IIa фактора)
Бивалирудин (Ангиокс)
Ксабаны (пероральные ингибиторы Ха фактора)
Риваксабан (Ксарелто)
Апиксабан (Эливикс)
Гатраны (пероральные ингибиторы IIa фактора)
Дабигатран (Прадакса)

17.

2.
1)
2)
3.
Непрямого действия
Производные кумарина
Варфарин (Варфарекс)
Аценокумарол (Синкумар)
Производные индандиона
Фениндион (Фенилин)
Антагонисты антикоагулянтов
Антагонист гепарина – Протамина сульфат
Антагонист непрямых антикоагулянтов – Менадиона натрия бисульфит
Антагонист дабигатрана – Идаруцизумаб (Праксбайнд)

18. Фармакологическая характеристика средств, уменьшающих агрегацию тромбоцитов

Одним из этапов свертывания крови является агрегация тромбоцитов и выделение
из них тромбопластина. Тромбопластин совместно с другими факторами свертывания
крови, переводит не активный протромбин в активный тромбин, что в дальнейшем
приводит к образованию тромба. В медецинской практике используют препараты,
которые различными путями предотвращают агрегацию тромбоцитов.
1. Ингибиторы циклооксигеназы
• Ацетисалициловая кислота (Тромбо АСС, Аспирин-кардио)
Механизм действия: необратимо ингибирует (путем ацетилирования) ЦОГ, что
сопровождается угнетением синтеза тромбоксана А2 в тромбоцитах. Т.к. тромбоциты не
имеют ядра в них нет системы ресинтеза белка, ЦОГ не восстанавливается. Тромбокан
А2 вызывает повышение концентрации в цитоплазме Са2+, это вызывает активацию
гликопротеиновых рецепторов и агрегацию тромбоцитов. В условиях воздействия
Ацетилсалициловой кислоты агрегация нарушается.
Показания: профилактика тромбозов и тромбоэмболий при сердечно-сосудистых
заболеваниях (профилактика инсультов и инфарктов, после операций на сердце и
сосуды, при атеросклерозе коронарных, мозговых, преферических сосудов и др.).
Противопоказания: бронхиальная астма, индуцированная приемом салицилатов и
НПВС, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, гемморагический диатез, желудочнокишечное кровотечение, беременность.
Побочные эффекты: возможны желудочно-кишечные кровотечения и другие
геморрагические осложнения.

19.

2. Блокаторы АДФ (P2Y12)-рецепторов
АДФ взаимодействует с пуриновыми (P2Y12) рецепторами на мембране
тромбоцитов, понижается концентрация цАМФ, что приводит к повышению
концентрации Са2+ в цитоплазме, это вызывает активацию гликопротеиновых
рецепторов и агрегацию тромбоцитов. Препараты данной группы блокируют
пуриновые рецепторы путем связывания с ними и тем самым ингибируют
агрегацию тромбоцитов.
• Клопидогрел (Плавикс) – по строению относится к группе тиенопиридинов.
Является пролекарством, его активный метаболит селективносвязывается с
пуриновыми рецепторами тромбоцитов. Тромбоциты вступая во
взаимодействие с клопидогрелом становятся невоспреимчивы к стимулам
АДФ на протяжении всего срока жизни.
Показания: предотвращение атеротромбических осложнений у пациентов
с инфарктом миокарда, ишемическим инсультом, предотвращение
атеротромбических и тромбоэмболических осложнений.
Противопоказания: тяжелая печеночная недостаточность, острое
кровотечение, беременность, лактация, возраст до 18 лет.
Побочные эффекты: кровотечения, диспепсия, диарея.
• Тикагрелор (Брилинта) – аналог нуклеотидов, блокирует пуриновые
рецепторы

20.

3. Блокаторы гликопротеиновых (GP) рецепторов типа IIb/IIIа.
Гликопротеиновые рецепторы распологаются на тромбоцитах, при их
блокировке препаратами данной группы эти рецепторы теряют способность
связывать фибриноген, вследствие чего нарушается образование
тромбоцитарных агрегатов.
• Абциксимаб (РеоПро) – является фрагментом моноклональных антител.
Обладает способностью необратимо блокировать гликопротеиновые
рецепторы и не дают связаться с ними активаторам адгезии и агрегации.
Показания: при хирургических вмешательствах на коронарных сосудах,
при стенокардии, инфаркте миокарда.
Противопоказания: внутреннее кровотечение, нарушение мозгового
кровообращения, гемморагические диатезы, тяжелая артериальная
гипертензия, беременность.
Побочные эффекты: кровотечения, брадикардия, гипотензия, отеки,
тошнота, анемия, лейкопения, аллергия и др.
• Также к этой группе препаратов относят циклический пептид –
Эптифибатид (Интегрилин) и непептидное вещество – Тирофибан (Аграстат).

21.

4. Ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) и потенцаторы аденозина.
• Дипиридамол (Курантил) – оказывает антиагрегантное,
вазодилатирующее действие, улучшает микроциркуляцию.
Механизм действия: ингибирует аденозиндезаминазу (которая
разрушает аденозин) и ФДЭIII (которая разрушает цАМФ). В результате в
крови накапливаются эндогенные антиагреганты – аденозин и АМФ.
Аденозин стимулирует аденозиновые (А2-) рецепторы на тромбоцитах, в них
увеличивается образоание цАМФ, уменьшается концентрация Са2+,
уменьшается агрегация тромбоцитов. Блокада ФДЭIII, также ведет к
нкоплению цАМФ.
Показания: профилактика артериальных и венозных тромбозов, лечение
и профилактика нарушений мозгового кровообращения по ишемическому
типу, нарушения микроциркуляции любого генеза.
Противопоказания: острый инфаркт миокарда, атеросклероз, геморрагии,
гипотензия.
Побочные эффекты: тошнота, боли в животе, головные боли, тахикардия,
гипотензия, кожные сыпи.

22. Средства влияющие на свертывание крови

Повреждение сосудистой стенки инициирует не только агрегацию
тромбоцитов, но и свертывание крови. Известно множество факторов
(плазменных, тканевых, тромбоцитарных), которые являются участниками этого
процесса. Большинство из них — это белки плазмы крови, которые циркулируют в
крови в неактивном состоянии, но последовательно активируются в процессе
свертывания крови. Для объяснения действия лекарственных препаратов
необходимо упомянуть фактор VII (проконвертин), фактор IX (Кристмаса), фактор X
(Стюарта— Прауера), фактор II (протромбин). Эти факторы свертывания крови
являются проферментами и, в результате активации, превращаются в
протеолитические ферменты. Факторы VIII и V после активации выполняют роль
белков-кофакторов этих ферментов, повышающих их протеолитическую
активность.
Фактор VII изначально обладает невысокой протеолитической активностью, но
в результате взаимодействия с тканевым фактором его протеолитическая
активность быстро возрастает. Активированный фактор VII (фактор VIIa) вместе с
тканевым фактором и Са2+ образует комплекс, который вызывает частичный
протеолиз факторов IX и X и, таким образом, активирует их. Фактор IХа, в свою
очередь, дополнительно активирует фактор X (переводит его в фактор Ха). Фактор
Ха действует на протромбин (фактор II) и превращает его в тромбин (фактор IIа).
Тромбин вызывает частичный протеолиз фибриногена с образованием фибрина.

23.

Протеолитическая активация факторов свертывания крови в значительной степени
ускоряется, когда эти факторы через ионы Са2+ связываются с отрица-тельно
заряженными фосфолипидами клеточных мембран. Эти фосфолипиды выполняют роль
своеобразной матрицы, на которой факторы свертывания соби-раются в комплексы
при участии ионов Са2+. При этом скорость активации фак-торов в этих комплексах
возрастает в 10 тысяч раз и более. Необходимым условием формирования таких
комплексов является способность факторов II, VII, IX и X связываться с Са2+. Эти
факторы содержат отрицательно заряженные остатки у-карбоксиглутаминовых кислот,
которые и обеспечивают их связывание с Са2+. Образование у-карбоксиглутаминовых
кислот происходит в печени при участии витамина К. При дефиците витамина К в крови
появляются неполноценные II, VII, IX и X факторы свертывания крови; в результате
нарушается образование фибрина.

24. Фармакологическая характеристика антикоагулянтов прямого типа действия

Препараты антикоагулянтов прямого типа действия влияют на факторы
свертывания непосредственно в крови, они оказывают свой эффект in vivio и in vitro.
Эффект наступает сразу. Прямые антикоагулянты используют при необходимости
быстрого и эффективного предотвращения тромбза: операции, переливания крови,
тромбоэмболии, тромбозы коронарных сосудов, гемодиализ.
1. Гепарин.
Гепарин является нефракционированным, естественным факторорм свертывания
крови. По строению полисахарид, содержащий в своем составе остатки серной
кислоты, что придает молекуле сильный отрицательный заряд. За счет этого заряда
гепраин связывается с белками (которые являются ФСК) и рецепторами.
Механизм действия: нарушение перехода протромбина в тромбин. Антитромбин
III блокирует плазменные ФСК, образуя с ними стабильные комплексы. Гепарин
усиливает противосвертыающее действие антитромбина III. Антитромбин III в
комплексе с гепарином блокирует активатор протромбина (Ха). Гепарин способствует
инактивации тромбина (IIа). Т.е. гепарин действует через ФСК Ха и IIа. В более высоких
дозах гепарин способен связываться с гепариновыми рецепторами эндотелия сосудов,
адсорбироваться на тромбоцитах, Нарушая их адгезию и агрегацию.
Показания: профилактика тромбозов и тромбоэмболий во время операций
(сердечнососудистых, ортопедических и др.); тромбоз коронарных, легочных и
мозговых сосудов; гемодиализ, искусственное кровообращение; тромбофлебиты.

25.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость, кровотечения, геморрагии,
почечная и печеночная недостаточность, тромбоцитопения.
Побочные эффекты: кровотечения, геморрагии, аллергия, тромбоцитопения, остеопороз,
гематомы на месте инъекций.
Антидот – Протамина сульфат – положительно заряженный белок, образующий с
гепарином прочный комплекс.
2. Низкомолекулярные гепарины (НМГ)
В молекуле гепарина только 1/3 обладает антикоагулянтными свойствами, остальная часть,
это балласт, вызывающий аллергические реакции.
НМГ обладают меньшей молекулярной массой и способны активировать только фактор Ха,
почти не влияя на фактор IIa. Фактор Ха, совместно с ионами кальция, являются ключевыми
факторами в переходе протромбина в тромбин.
НМГ имеют более высокую биодоступность, большую продолжительность действия,
меньше побочных действий по сравнению с гепарином.
К препаратам НМГ относят: Эноксапарин (Клексан), Далтепарин (Фрагмин), Надропарин
(Фраксипарин).
Показания: профилактика тромбозов и тромбоэмболий в хирургии, ортопедии, при
различной острой и хронической патологии, гемодиализ.
Противопоказания: аналогичны гепарину.
Побочные эффекты: так же, как и препараты нефракционированного гепарина, могут
вызвать кровотечения. В первые дни лечения возможна умеренная тромбоцитопения.
Низкомолекулярные гепарины в ряде случаев повышают активность печеночных ферментов,
могут вызвать аллергические реакции.
Эффекты низкомолекулярных гепаринов не полностью устраняются протамина сульфатом.

26.

3. Гепариноиды (парентеральные ингибиторы фактора Ха)
Сульфатированные гликозаминогликаны, родственные по структуре гепарину.
• Фондапаринукс (Арикстра) – синтетический селективный ингибитор Ха фактора.
Противосвертывающая активность препарата, это результат угнетения Ха фактора,
опосредованного антитромбином III. Фондапрнукс избирательно связываясь с
антитромбином III, повышает еоактивность. Происходит нейтрализация фактора Ха.
Нарушается цепочка коагуляции и образование тромбина.
Показания: венозная тромбоэмболия (хирургия, ортопедия, ИБС) профилактика и
лечение.
Противопоказания: кровотечения, тяжелая хроническая почечная
недостаточность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д.
Побочные эффекты: кровотечения, анемия, отеки и др.
4. Ксабаны (пероральные ингибиторы фактора Ха)
Высокоселективные ингибиторы фактора Ха, обладающие высокой
биодоступностью при приеме внутрь. К этой группе относят – Ривароксабан (Ксарелто)
и Апиксабан (Эливикс).
Показания: венозная тромбоэмболия (операции на нижних конечностях).
Противопоказания: аналогичны гепариноидам.
Побочные эффекты: аналогичны непариноидам.

27.

5. Гирудиноиды (парентеральные ингибиторы фактора IIa).
Гирудин представляет собой белок с молекулярной массой 7 кД, который впервые
был обнаружен в слюнных железах медицинских пиявок Hirudo medicinalis. Гирудин,
как и гепарин, относится к антикоагулянтам, действующим непосредственно в крови,
но в отличие от него является прямым ингибитором тромбина. Гирудин избирательно
связывается с тромбином и инактивирует его без участия антитромбина III.
Ингибирование носит необратимый характер. В отличие от гепарина гирудин
обладает способностью ингибировать тромбин, связанный с тромбом, и, таким
образом, задерживает рост тромба. Гирудин не взаимодействует с фактором 4
тромбоцитов и поэтому не вызывает тромбоцитопению.
• Бивалирудин (Ангиокс) – производное гирудина. Прямой ингибитор тромбина,
действие не зависит от антитромбина III.
Показания: при проведении чрескожного транслюминального коронарного
вмешательства, нестабильная стенокардия, профилактика тромбоэмболических
осложнений.
Противопоказания: активное кровотечение, тяжелая неконтролируемая
артериальная гипертензия, подострый бактериальный эндокардит, тяжелая почечная
недостаточность.
Побочные эффекты: незначительные/значительные кровотечения различной
локализации, кровоподтеки.

28.

6. Гатраны (пероральные ингибиторы фактора IIa)
• Дабигатран (Прадакса) – низкомолекулярное соеденение применяемое внутрь. В
состав ЛП входит пролекарство – дабигатрана этексилат, который быстро всасывается
из ЖКТ и гидролизуется в организме в активную форму. Дабигатран мощный прямой
обратимый ингибитор тромбина. Нарушает переход фибриногена в фибрин и
образование тромба.
Показания: профилактика венозной тромбоэмболии после ортопедических
операций, профилактика тромбоэмболий при сердечно-сосудистой патологии.
Противопоказания: кровотечения, геморрагии, нарушения функции печени,
возраст до 18 лет.
Побочные эффекты: различные кровотечения, анемия, тромбоцитопения,
аллергические реакции, рвота, диспепсия, диарея.
Антагонист – Идаруцизумаб.

29. Фармакологическая характеристика антикоагулянтов непрямого типа действия

Препараты данной группы в отличие от гепарина не оказывают влияния на
факторы свертывания непосредственно в крови. Оказывают эффект только in vivo.
Угнетают образование новых ФСК в организме. Они ингибируют синтез в печени
белков плазмы крови, зависимых от витамина К - фактора II (протромбин), факторов
VII, IX и X. Витамин К необходим для образования функционально полноценных
факторов, так как выполняет роль кофермента в реакции гамма-карбоксилирования
остатков глутаминовых кислот. Коферментную активность проявляет восстановленная
форма витамина К - гидрохинон. В процессе реакции карбоксилирования витамин Кгидрохинон окисляется с образованием неактивного витамин К-эпоксида.
Антикоагулянты непрямого действия препятствуют обратному превращению
(восстановлению) витамин К-эпоксида в активный витамин К-гидрохинон под
действием эпоксидредуктазы и DT-диафоразы, вследствие чего их относят к
антагонистам витамина К.
Антикоагулянты непрямого действия снижают концентрацию факторов
свертывания в крови не сразу. Их действие характеризуется латентным периодом,
который может длиться до двух суток. Такое медленное развитие эффекта объясняется
тем, что при введении этих препаратов в крови еще какое-то время циркулируют
полноценные факторы свертывания. Препараты антикоагулянтов непрямого действия в
среднем действуют около 2—4 дней и обладают способностью к кумуляции.

30.

К этой группе относят следующие препараты:
• Производные кумарина – Варфарин (Варфарекс), Аценокумарол (Синкумар)
• Производные индандиона – Фениндион (Фенилин)
Механизм действия: имея похожую структуру, они вступают в конкурентные
отношения с витамином К1. Предотвращают переход неактивной (эпоксидной) формы
витамина в активную (гидрохиноновую) форму. В результате угнетается работа
ферментов печеи, учавствующих в синтезе протромбина и других ФСК (II, VII, IX, X).
Показания: хроническая патология – профилактика и лечение тромбозов и
тромбоэмболии при сердечно-сосудистых заболеваниях, предупреждение осложнений
после операций, при тромбоэмболии легочной артерии и др.
Противопоказания: острые кровотечения, геморрагии, тяжелые нарушения
функции печени и почек, беременность, тромбоцитопения.
Побочные эффекты: кровотечение, кровоизлияния, диспепсия, изменение
функции печени, аллергические реакции.

31. Средства влияющие на фибринолиз

При образовании тромбов происходит активация фибринолитической
системы, которая обеспечивает растворение (лизис) фибрина и разрушение
тромба. Это приводит к восстановлению нормального кровотока.
В процессе фибринолиза происходит превращение неактивного
плазминогена в плазмин (фибринолизин) при участии активаторов
плазминогена. Плазмин гидролизует фибрин с образованием растворимых
пептидов. Плазмин не обладает специфичностью и вызывает также
разрушение фибриногена и некоторых других факторов свертывания крови.
Это повышает риск развития кровотечений. Плазмин, циркулирующий в
крови, быстро инактивируется а2-антиплазмином и другими ингибиторами и
поэтому в норме не оказывает системного фибринолитического действия.
Однако при определенных патологических состояниях или применении
фибринолитических средств возможна чрезмерная активация системного
фибринолиза, что может стать причиной кровотечений.

32. Фармакологическая характеристика фибринолитиков

Фибринолитики активируют физиологическую систему фибринолиза, ускоряя
перевод профибринолизина в фибринолизин.
• Препараты стрептокиназы.
Стрептокиназа (Тромбофлюс) – полипептид, продуцируется определенным
штаммом гемолиттического стрептококка. Она образует комплекс с
профибринолизином, ускоряет переход профибринолизина в фибринолизин.
Стрептокиназа активирует как плазменный, так и тканевой профибринолизин, т.е.
оказывает системное, неизбирательное действие.
Применение: острый инфаркт миокарда; эмболия легочных артерий; тромбозы и
эмболии периферических сосудов; офтальмология (сосуды сечатки).
Противопоказания: кровотечения, кровоизлияния, опухоли, эрозивно-язвенные
поражения ЖКТ.
Побочные эффекты: аллергические реакции (повышение температуры тела,
головные боли, бронхоспазм, нарушения со стороны ЖКТ, крапивница), кровотечения,
аритмии, снижение АД.
• Урокиназа – получают из мочи (образуется в почках). Оказывает действие
аналогично стрептокиназе, но являясь человеческим ферментом, редко вызывает
аллергии.

33.

• Рекомбинантные, человеческие активаторы тканевого профибринолизина –
Алтеплаза (Актилизе) и Тенектеплаза (Метализе). Действуют преимуществено на
профибринолизин, связанный с фибрином тромба, т.е. их эффект ограничивается
тромбом и системное влияние на организм гораздо меньше, чем у стрептокиназы.
Показания: аналогичны стрептокиназе.
Противопоказания: аналогичны противопоказаниям к назначению
антикоагулянтов.
Побочные эффекты: внутренние и наружние кровотечения, реперфузионные
аритмии.

34. Фармакологическая характеристика ингибиторов фибринолиза

Антифибринолитические средства применяют для остановки кровотечений,
вызванных повышенной активностью фибринолитической системы, при травмах,
хирургических вмешательствах, родах, заболеваниях печени, простатитах, меноррагиях, а также при передозировке фибринолитических средств. Для этих целей
используют препараты, которые ингибируют активацию плазминогена или являются ингибиторами плазмина.
1. Аминокислоты.
• Аминокапроновая кислота (АКК) – производное лизина.
Механизм действия: АКК по конкурентному типу тормозит превращение
профибринолизина в фибринолизин за счет угнетения активации этого процесса;
оказывает прямое действие на фибринолизин. После ее введения созраняется
фибрин, стабилизируются тромбы.
Применение: кровотечения, заболевания внутренних органов с
гемморагическим синдромом.
Противопоказания: гиперкоагуляционные состояния, хроническая почечная
недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, ДВС-синдром,
беременность.
Побочные эффекты: тошнота, диарея, головокружение,
сонливость(токсичность низкая).

35.

• Транексамовая кислота (Трансамча) – как ингибитор фибринолиза в 10 раз
активней АКК.
Показания: локальные и генерализованные фибринолитические кровотечения
(операции, травмы, гинекология, урология, ЛОР, стоматология, передозировка
стрептокиназы).
2. Ингибиторы протеаз
• Апротинин (Контрикал) – антиферментный препарат животного происхождения
(из тканей убитого скота).
Механизм действия: ингибирует протеиназы плазмыклеток и крови тканей.
Связывает активный фибринолизин. Образовавшийся комплекс не обладает
фибринолитическим действием.
Показания: гиперфибринолитические кровотечения.
Противопоказания: наличие антител к препарату, резковыраженные
аллергические реакции, синдром диссеминированного внутрисосудистого
свертывания.
Побочные эффекты: гипертензия, тахикардия, аллергия (анафилактические
реакции).

36. Фармакологическая характеристика коагулянтов

Гемостаз – остановка кровотечения приповреждении сосудов посредством
образования тромба.
Гемостатики используются для остановки кровотечений из мелких сосудов
(капиляры, артериолы).
Существуют препараты прямого и непрямого действия.
1. Непрямого действия.
• Метадиона натрия бисульфит (Викасол) – синтетический водорастворимый
аналог витамина К1.
Участвует в синтезе различных ФСК в печени (I, II, VII, IX, X).
Показания: кровотечения связанные с недостатком протромбина (при
гепатите, язвенной болезни, после операций, геморрое, паренхиматозных
кровотечениях и др.).
Противопоказания: гиперкоагуляция, тромбоэмболия, гемолитическая
болезнь новорожденных.
Побочные эффекты: нарушение функции печени.

37.

2. Прямого действия.
• Этамзилат (Дицинон) – синтетическое вещество. Оказывает действие
на тромбоциты и капиляры. Нормализует проницаемость сосудистой
стенки (обладает антигиалуронидазной активностью), повышает
устойчивость капиляров, улучшает микроциркуляцию.
Механизм действия: активирует образование тромбопластина на
месте повреждения мелких сосудов. Стимулирует образование ФСК III,
улучшает адгезию тромбоцитов.
Показания: профилактика и лечение капилярных кровотечений
(сахарный диабет, гемморагические диатезы, операции в ЛОР,
стоматологии, офтальмологии, акушерстве). Назначают при состояниях,
связанных с нарушением функции и количества тромбоцитов.
Противопоказания: тромбозы, тромбоэмболии, повышенная
чувствительность к препарату.
Побочные эффекты: головные боли, головокружения, тошнота,
изжога, аллергические реакции.