Механизмы образования желтух

1.

Механизмы
образования
желтух

2.

Виды желтух:
•Ложная желтуха
•Истинная желтуха

3.

Ложная желтуха
(син. псевдожелтуха, каротиновая желтуха) —
желтушное окрашивание кожи (но не слизистых
оболочек)
Причины развития ложной желтухи:
•Накопление в коже каротинов при обильном
употреблении в пищу моркови, свеклы, апельсинов,
тыквы
•Возникает при приёме внутрь акрихина, пикриновой
кислоты и некоторых других препаратов (вредные

4.

Истинная желтуха – это всегда (!) следствие повышения
концентрации общего билирубина (ОБ) в плазме крови
Желтуха (icterus) – синдром, характеризующийся избыточным
содержание в крови, интерстициальной жидкости и тканях
компонентов желчи, обусловливающее желтушное
окрашивание кожи, слизистых оболочек и мочи.
Гипербилирубинемия – следствие нарушений обмена
билирубина. Различают следующие фракции билирубина:
свободный билирубин (непрямой, неконъюгированный);
связанный билирубин (прямой, конъюгированный).

5.

Происхождение билирубина:
•Время жизни эритроцитов 120 дней
•Ежедневно распадается около 1% эритроцитов
•Гемоглобин эритроцитов распадается на гем и глобин
•Из гема за сутки в клетках РЭС образуется 200 – 250
мг свободного билирубина.

6.

Токсическое действие свободного билирубина
обусловлено повреждением клеточных мембран тканей
головного мозга, что приводит к нарушению утилизации
кислорода.
Не растворяется в воде, не фильтруется почками и не
попадает в мочу.

7.

Схемы строения печеночной
дольки по Чайлду:
1—ductuli biliferi;
2 — желчные капилляры;
3 — v. centralis;
4 — v. sublobularis;
5 — ductus interlobularis;
6 —a. interlobularis;
7 —v. interlobularis;
8 — междольковые
лимфатические капилляры;
9 — периваскулярное нервное
сплетение;
10 — приток междольковых вен.

8.

Метаболизм билирубина.
1.в макрофагах печени, костного мозга и селезёнки из гема
разрушенных эритроцитов образуется биливердин (под влиянием
фермента гемоксигеназы), который при участии фермента
биливердинредуктазы превращается в билирубин свободный
(неконъюгированный, непрямой);
2.в крови он связывается с альбумином, образуя нерастворимый в воде
комплекс, который не проходит через почечный фильтр, токсичен,
липофилен.
3.Свободный билирубин при участии белков переносится в гепатоциты,
где осуществляется его конъюгация с глюкуроновой кислотой под
влиянием фермента глюкуронилтрансферазы. Образуется связанный
билирубин (прямой, конъюгированный), который растворим в воде, не
токсичен.

9.

4. в составе желчи связанный билирубин поступает в кишечник,
где под действием ферментов кишечной микрофлоры превращается в
уробилиноген (мезобилиноген). Из тонкого кишечника часть
уробилиногена всасывается в кровь и по воротной вене поступает в
печень и в общий кровоток не проникает.
5. Невсосавшийся в кровь уробилиноген в толстом кишечнике
восстанавливается в стеркобилиноген, а в нижних отделах толстой
кишки окисляется, превращаясь в стеркобилин. Основная часть
стеркобилина выделяется с калом, придавая ему естественную
окраску.
6. Небольшое количество стеркобилиногена поступает через стенку
кишечника в геморроидальные вены, а оттуда в общий кровоток и
выделяется с мочой. Таким образом, нормальная моча содержит
следы стеркобилиногена.

10.

11.

12.

Нормальные показатели концентрации общего билирубина (ОБ) в
сыворотке крови колеблются от 3,4 до 20,5 мкмоль/л.
Обычно фракция связанного билирубина (СБ) составляет менее 15
% от общего (ОБ).
Желтуха (желтушное окрашивание) и иктеричность (желая
пигментация) склер заметны глазу только при концентрации ОБ в
плазме крови более 50 мкмоль/л
•Легкая - концентрация билирубина в сыворотке крови до 85
мкмоль/л,
•Среднетяжелая - концентрация билирубина в сыворотке крови до
86-169 мкмоль/л
•Тяжелая - концентрация билирубина в сыворотке крови выше 170
мкмоль/л.

13.

При желтухе билирубином окрашиваются:
1.Молоко кормящих женщин
2.Плевральный выпот
3.Перикардиальный выпот
4.Асцитическая жидкость
Не окрашиваются
1.Слезы
2.Слюна
3.Желудочный сок
4.Спинномозговая жидкость
5.Мозговые оболочки

14.

В нормальных условиях транспорт билирубина через
гепатоцит происходит только в одном направлении: от
кровеносного капилляра к желчному капилляру. При
повреждении гепатоцита (например, некроз) или
препятствии для прохождения желчи (на уровне
желчных ходов или ниже) возможна регургитация
связанного билирубина, его движение в обратном
направлении – в кровеносный капилляр.

15.

Классификация истинных желтух по этиологии:
•Надпеченочная желтуха (гемолитическая)
•Печеночная желтуха (паренхиматозная)
•Подпеченочная желтуха (механическая)

16.

Гемолитическая желтуха развивается вследствие гемолиза
эритроцитов (гемолитические анемии). Усиленный фагоцитоз
эритроцитов приводит к образованию в фагоцитах больших
количеств свободного билирубина, который, связываясь с
белками, поступает в кровь, а затем в печень.
Гепатоциты при этом испытывают повышенную нагрузку,
преобразуя большие количества свободного билирубина в
связанный и экскретируют последний в составе желчи (гиперхолия
– увеличенная секреция желчи в кишечник). Этим объясняется
высокое содержание стеркобилиногена в кале (гиперхоличный
кал) и в моче. В связи с тем, что свободный билирубин не
фильтруется в почках (связан с альбуминами плазмы крови), он
не содержится в моче.

17.

С учётом этого основными признаками нарушения пигментного
обмена при гемолитической желтухе являются:
• ↑ содержания свободного билирубина в крови;
• ↑ содержания стеркобилиногена в кале (гиперхоличный кал);
• ↑ содержания стеркобилиногена в моче;
• появление в моче уробилиногена (в связи с тем, что печень не
в состоянии окислить большие количества этого вещества,
поступающего из кишечника).

18.

Механическая желтуха (подпечёночная) развивается при стойком
нарушение выведении желчи по желчным протокам и из желчного
пузыря.
Причины:
• сдавление желчевыводящих путей извне (опухоль головки
поджелудочной железы, опухоль большого дуоденального сосочка;
рубцовые изменения ткани вокруг жёлчевыводящих путей;
увеличенные лимфоузлы);
• закупорка желчевыводящих путей изнутри (конкременты; опухоли;
паразиты; густая жёлчь).
Патогенез. Механическое препятствие оттоку желчи приводит к
застою и повышению давления жёлчи, расширению и разрыву желчных
капилляров и поступлению желчи в кровь.

19.

20.

21.

В связи с этим возникают следующие изменения показателей обмена желчных пигментов:
• ↑ содержание в крови связанного билирубина;
• в крови появляются желчные кислоты (холемия);
• ↑ содержание в крови холестерина (гиперхолестеринемия);
• в моче появляется билирубин, вследствие чего она приобретает темную окраску («цвет
пива»), а также желчные кислоты (холурия). Из мочи исчезает стеркобилиноген;
• в кале не содержится стеркобилиноген (бесцветный кал, ахоличный).
Перечисленные изменения пигментного обмена обусловливают развитие двух
клинических синдромов, характерных для механической желтухи: холемического и
ахолического.

22.

Синдром холемии (желчекровие) – комплекс расстройств, обусловленных появлением
в крови компонентов желчи: желчных кислот (гликохолевой, таурохолевой и др.),
прямого билирубина и холестерина.
Признаки холемии.
• Высокая концентрация связанного билирубина в крови и моче («цвет пива»).
• Гиперхолестеринемия. Избыток холестерина может накапливается в тканях в виде
ксантом – бляшки жёлтого цвета на коже кистей, предплечий, стоп.
• Зуд кожи вследствие раздражения желчными кислотами нервных окончаний.
• Артериальная гипотензия, брадикардия – их развитие обусловлено повышением
тонуса блуждающего нерва и непосредственным действием желчных кислот на
синусно-предсердный узел и кровеносные сосуды;
• Расстройства деятельности ЦНС – следствие общетоксического действия желчных
кислот: общая слабость; раздражительность, сменяющаяся депрессией; сонливость
днем и бессонница ночью; головные боли; утомляемость;
• Появление жёлчных кислот в моче (холурия).

23.

Синдром ахолии – состояние, характеризующееся значительным уменьшением или
прекращением поступления желчи в кишечник.
Признаки ахолии.
1. Расстройства переваривания и всасывания жиров – обусловлены нарушением процессов
эмульгирования жиров, уменьшением активности панкреатической липазы, активируемой
желчью; нарушением всасывания жиров в тонкой кишке. Следствием указанных
изменений являются:
• Стеаторея – наличие жира в кале, что обусловлено нарушением эмульгирования,
переваривания и усвоения жира в кишечнике в связи с дефицитом жёлчи.
• Полигиповитаминоз (за счёт дефицита жирорастворимых витаминов A, D, E, K). Дефицит
жирорастворимых витаминов приводит к нарушению сумеречного зрения,
деминерализации костей с развитием остеомаляции и переломов, снижение
эффективности системы антиоксидантной защиты, развитию геморрагического синдрома.
2. Дисбактериоз. Активации процессов гниения и брожения в кишечнике в результате
уменьшения бактерицидного действия жёлчи, что приводит к увеличению нагрузки на
антитоксические системы печени.
3. Обесцвеченный кал вследствие уменьшения или отсутствия желчи в кишечнике.

24.

Печеночная желтуха.
В основе развития печеночной (паренхиматозной) желтухи лежат
изолированные или комбинированные нарушения захвата,
конъюгации и экскреции билирубина клетками печени.
Три формы печеночной желтухи:
•Печеночно-клеточная ( повреждение структуры и нарушение
функции гепатоцитов (цитолиз), что сопровождается развитием
гепатоцеллюлярной недостаточности
•Холестатическая (внутрипеченочный холестаз, как на уровне
гепатоцитов, так и на уровне желчных протоков)
•Энзимопатичная (наследственный гепатоз с нарушением
внутрипеченочного образования билирубина)

25.

1.Нарушение
преобразования
свободного билирубина в
связанный и экскреции
его в желчь.
2.Повышение в крови
концентрации связанного
билирубина, который не
экскретируется в
желчные пигменты, а
попадает опять в кровь

26.

Печеночные желтухи
Инфекционные
•Вирусные гепатиты А,В, С.
•Герпетический гепатит
•Цитомегаловирусный гепатит
•Желтая лихорадка
•Инфекционный мононуклеоз
•Возвратный тиф
•Кишечный иерсинеоз
•Орнитоз
•Лептоспироз
•Псевдотуберкулез
•Сальмонелез
•Сап
•Листериоз
•Амебеоз
•Сифилис
Неинфекционные
•Токсические гепатиты
•Цирроз печени

27.

Печеночно-клеточная желтуха.
В её основе лежит повреждение функции и структуры гепатоцитов
– цитолитический синдром, приводящий к печёночно-клеточной
недостаточности.
В результате поражения гепатоцитов печеночные клетки
выделяют желчь в кровеносные сосуды (холемия). В крови
отмечается гипербилирубинемия за счёт свободного и связанного
билирубина. Увеличение содержания в крови свободного
билирубина связано со снижением активности
глюкуронилтрансферазы в повреждённых гепатоцитах и
нарушением, соответственно, образования связанного
билирубина.

28.

Холестатическая желтуха (внутрипечёночный холестаз)
может наблюдаться как самостоятельное явление или чаще
осложняет цитолитический синдром. Холестаз может
проявляться как на уровне гепатоцита, когда нарушается
метаболизм компонентов желчи, так и на уровне желчных
ходов, при этом имеется билирубинемия, а выделение
уробилиновых соединений с мочой и калом снижено.

29.

В связи с указанными нарушениями появляются следующие изменения
показателей пигментного обмена:
• ↑ содержания в крови свободного билирубина (нарушается его захват
гепатоцитами);
• ↑ содержания в крови связанного билирубина (результат поступления
желчи в кровь);
• ↓ содержания стеркобилиногена в кале (гипохоличный кал);
• появление в моче билирубина (прямого билирубина);
• уменьшение или полное отсутствие стеркобилиногена в моче. Кроме того,
в крови и моче обнаруживаются желчные кислоты (холемия и холурия).

30.

Энзимопатические желтухи обусловлены нарушением метаболизма
билирубина в гепатоцитах, связанной с уменьшением или невозможностью
синтеза ферментов, участвующих в пигментном обмене. Происхождение их,
чаще, наследственное.
Синдром Жильбера – это генетический пигментный гепатоз с аутосомнодоминантным типом наследования, протекающий с повышением уровня
свободного билирубина, чаще проявляющееся в период полового созревания и
характеризующийся доброкачественным течением.
В основе развития этой желтухи лежит нарушение активного захвата и
транспорта свободного билирубина из крови в печёночную клетку. Причина –
генетический дефект синтеза соответствующих ферментов.
При этом синдроме повышение уровня общего билирубина в крови обусловлено
увеличением содержания в ней свободного билирубина. Интенсивность желтухи
преходящая (то исчезает, то усиливается). Последнее наблюдается после
продолжительного голодания либо соблюдения низкокалорийной диеты, после
приема алкоголя и др.

31.

Синдром Криглера-Найяра
Этот вариант желтухи развивается вследствие дефицита
глюкуронилтрансферазы – ключевого фермента превращения
свободного билирубина в связанный. Известны две формы этого
заболевания: тип I - клинически тяжелая форма, связанная с полным
отсутствием глюкуронилтрансферазы (дети обычно погибают на
первом году жизни из-за поражения головного мозга), и тип II,
связанный с частичным её дефицитом (заболевание протекает
относительно благоприятно).
Возможен приобретенный дефицит глюкуронилтрансферазы,
возникающий у новорожденных в связи с ингибированием этого
фермента рядом лекарственных препаратов (например,
левомицетин, витамин К).

32.

Синдром Дабина-Джонсона
Данный вариант желтухи возникает вследствие дефекта
ферментов, участвующих в экскреции связанного
билирубина через мембрану гепатоцитов в желчные
капилляры.
В результате этого связанный билирубин поступает не
только в желчные капилляры, но и частично в кровь.
Клинически проявляется желтухой с умеренным
увеличением содержания в крови прямого билирубина и
появлением его в моче.

33.

34.

оттенок кожных покровов
Гемолитическая Паренхиматозная
желтуха
желтуха
Механическая
желтуха
Лимонно-желтый
Желтый, с
зеленоватым
оттенком
Шафранножелтый

35.

Гемолитическая желтуха
новорожденных

36.

Желтуха у новорожденных
Желтуха новорождённых – физиологическое (нормальное)
состояние, возникающее у новорождённых в первые недели
жизни ребёнка. Причина заключается в несовершенстве
ферментных систем, обеспечивающих распад билирубина, в
сочетании с повышенной утилизацией фетальной формы
гемоглобина, характерной только для периода внутриутробного
развития.
Физиологическая желтуха новорожденных диагностируется
примерно у 60-80% детей. При недоношенности этот показатель
увеличивается, хотя подобное состояние не несёт опасности.

37.

Для физиологической желтухи характерно:
•Удовлетворительное состояние ребенка
•Нормальные размеры печени и отсутствие признаков увеличения
селезёнки
•Появление желтой окраски кожи после 24 часов жизни ребенка
•Максимальная выраженность желтой окраски лица, туловища и
конечностей отмечается на 3-4 сутки жизни. Ладони и стопы не
прокрашиваются.
•Не наблюдается патологического оттенка кожи ( серого,
зеленоватого, лимонного)
•Нормальная, соответственно возрасту окраска стула
•Быстрое уменьшение интенсивности и распространенности
желтухи после 4х суток жизни, угасание к 8-10 дню.

38.

Гемолитическая желтуха новорожденных (патологическая)
Гипербилирубинемия у новорождённых связана с массивным гемолизом
эритроцитов в сосудах ребёнка во время родового акта, образованием
большого количества свободного билирубина и временной неспособностью
печени новорождённых к конъюгации (связыванию).
«Запуск» системы конъюгации билирубина происходит в норме за период от
нескольких часов до нескольких дней после рождения. Активность
конъюгирующей системы печени нарастает медленно и достигает уровня
взрослых к концу 3-4-й недели жизни
Опасность желтухи у новорожденных заключается в возможности развития
билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи), которая встречается
исключительно в период новорождённости и ведёт к развитию глубокой
умственной отсталости и детского церебрального паралича (ДЦП).

39.

Лечение:
с 1956 года основным методом лечения является фототерапия.
Под влиянием света свободный билирубин из жирорастворимого,
токсичного для мозга вещества, превращается в нетоксичную
водорастворимую форму - люмирубин.
Люмирубин быстро выводится из организма через желчь и мочу.
В результате значительно снижается уровень гипербилирубинемии
без применения каких-либо лекарственных средств.
Первый, кто это заметил была мед. сестра Вард, которая работала в
отделении новорожденных госпиталя Эссекска, Англия.

40.

Фототерапия