Диагностика и лечение атеросклероза, ишемической болезни сердца, стенокардии

1. Областное государственное автономное профессиональное образовательное учреждение «Старооскольский медицинский колледж» ПМ.02.

ПМ.02. Осуществление лечебно-диагностической
деятельности Раздел 1. Осуществление диагностики и
лечения заболеваний терапевтического профиля
МДК 02.01. Проведение медицинского обследования с
целью диагностики, назначения и проведения лечения
заболеваний терапевтического профиля
специальность 31.02.01 Лечебное дело
Лекция Тема 1.15
Тема: «Диагностика и лечение атеросклероза,
ишемической болезни сердца, стенокардии»
г. Старый Оскол
Подготовила преподаватель
Поливанова Л.В.
1
Областное государственное автономное профессиональное образовательное
учреждение «Старооскольский медицинский колледж»

2. Студенты освоят следующие компетенции:

Общие компетенции
•ОК 01 Выбирать способы решения задач профессиональной деятельности применительно к различным
контекстам
•ОК 02 Использовать современные средства поиска, анализа и интерпретации информации, и
информационные технологии для выполнения задач профессиональной деятельности
•ОК 04 Эффективно взаимодействовать и работать в коллективе и команде
•ОК 05 Осуществлять устную и письменную коммуникацию на государственном языке Российской
Федерации с учетом особенностей социального и культурного контекста
•ОК 07 Содействовать сохранению окружающей среды, ресурсосбережению, применять знания об
изменении климата, принципы бережливого производства, эффективно действовать в чрезвычайных
ситуациях
•ОК 09 Пользоваться профессиональной документацией на государственном и иностранном языках
Профессиональные компетенции
ВД 2 Осуществление лечебно-диагностической деятельности
•ПК 2.1 Проводить обследование пациентов с целью диагностики неосложненных острых заболеваний и
(или) состояний, хронических заболеваний и их обострений, травм, отравлений
•ПК 2.2 Назначать и проводить лечение неосложненных острых заболеваний и (или) состояний,
хронических заболеваний и их обострений, травм, отравлений
•ПК 2.3 Осуществлять динамическое наблюдение за пациентом при хронических заболеваниях и (или)
состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента
•ПК 2.4 Проводить экспертизу временной нетрудоспособности в соответствии с нормативными правовыми
актами.
2

3. Источники информации:

Источники информации:
3
Основные источники:
1.
Лечение пациентов терапевтического профиля: учебник / В.М. Нечаев, Л.С.
Фролькис, Л.Ю. Игнатюк [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 880 с.: ил. ISBN 978-5-9704-5471-8. - Текст : непосредственный
2.
Отвагина, Т. В. Терапия (оказание медицинских услуг в терапии) : учебное
пособие / Т. В. Отвагина. — 2-е изд. — Ростов-на-Дону : Феникс, 2019. — 394 с. —
ISBN 978-5-222-32441-7. — Текст : электронный // Лань : электронно-библиотечная
система. — URL: https://e.lanbook.com/book/129744
3.
Смолева, Э. В. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи :
учебные пособия / Э. В. Смолева, Е. Л. Аподиакос. — 3-е изд. — Ростов-на-Дону :
Феникс, 2021. — 654 с. — ISBN 978-5-222-35226-7. — Текст : электронный // Лань :
электронно-библиотечная система. — URL: https://e.lanbook.com/book/166914
4.
Федюкович, Н.И. Внутренние болезни: учебник / Н.И. Федюкович. – 2-е изд. –
Ростов н/Д: Феникс, 2019. - 505с.
Дополнительные источники:
1. Лычев, В.Г. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской
помощи. Руководство по проведению практических занятий: Учебное пособие / В.Г.
Лычев, В.К. Карманов . – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ФОРУМ: ИНФРА-М, 2018. 432с.
Интернет источники:
1. http://kingmed.info/
2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy

4. Содержание учебного материала:

• Атеросклероз. Ишемическая болезнь сердца.
Стенокардия. Определение, этиология, патогенез,
классификация, клиническая картина заболеваний.
• Особенности течения у пациентов пожилого и
старческого возраста
• Дифференциальная диагностика, осложнения, исходы.
• Методы лабораторного, инструментального исследования.
• Принципы немедикаментозного и медикаментозного
лечения, побочные действия лекарственных препаратов.
• Особенности лечения пациентов пожилого и старческого
возраста.
• Оценка эффективности и безопасности проводимого
лечения.
• Тактика ведения пациентов, показания к оказанию
специализированной медицинской помощи в
стационарных условиях.
4

5. Атеросклероз

«хроническое
заболевание,
возникающее в
результате нарушения
жирового и белкового
обмена,
характеризующееся
поражением артерий в
виде очагового отложения
в интиме сосудов липидов
и белков и реактивного
разрастания
соединительной ткани».
Атеросклероз
5

6. холестерин выполняет следующие функции:

Холестерин –
это сложное органическое соединение, относящееся к
классу жиров.
холестерин выполняет следующие
функции:
• Структурную –это один из основных компонентов
клеточных мембран. Благодаря холестерину мембраны
клеток нашего организма приобретают стабильность и
эластичность;
• Гормональную – на основе холестерина в нашем
организме синтезируются половые гормоны и гормоны
коры надпочечников;
• Пищеварительную – на основе холестерина в печени
синтезируются желчные кислоты, участвующие в
пищеварении жиров и жирорастворимых витаминов.
6

7. Основные факторы риска развития АТЕРОСКЛЕРОЗА

• Неконтролируемые
(немодифицируемые)
• Возраст
с возрастом риск
повышается
• Пол
Мужчины: старше 45
лет
Женщины: старше 55
лет
• Наследственная
предрасположенность
• Контролируемые
(модифицируемые)
• Образ жизни
курение,
неправильное
питание, недостаточная
физическая активность,
избыточная масса тела,
стресс
• СД
• АГ
• Изменения липидного
состава крови
ХС (TC, LDL, HDL), ТГ 7

8.

8

9. Патогенез

В основе патогенеза атеросклероза лежат
1. повреждение эндотелия артерий,
2. накопление липопротеидов в интиме,
3. пролиферация в
интиме гладкомышечных
клеток
4. пролиферация в
интиме макрофагов с
последующей
трансформацией в так
называемые пенистые
клетки.
9

10. Морфогенез

Макроскопически выделяют 4 стадии
поражения сосудов:
1) стадия жировых пятен и полосок;
2) стадия фиброзных бляшек;
3) стадия осложненных поражений
(изъязвление, кровоизлияния
тромботические наложения;
4) стадия кальциноза или атерокальциноза.
10

11.

11

12.

Осложненные поражения:
в толще бляшки преобладает распад жиробелковых
комплексов и образуется детрит (некротические
массы с преобладанием холестерина и омыленных
липидов).
деструкция покрышки бляшки,
её изъязвление (атероматозная язва),
кровоизлияниям в толщу бляшки (интрамуральная
гематома),
образование тромботических наложений на месте
изъязвления бляшки.
12

13.

С осложненными поражениями
связаны:
тромбоэмболические осложнения с
развитием инфарктов в различных
органах,
возникновение аневризмы аорты,
при разъедании стенки сосуда
атероматозной язвой может развиться
артериальное кровотечение.
13

14.

Осмотр больного
жировики на коже лица и всего тела,
обильный рост волос в ушных раковинах,
выпадение волос и деформация ногтей
на ногах,
ксантомы, ксантелазмы,
краевое помутнение роговицы
("старческая дуга")
14

15.

ксантомы (желтоватые образования
вокруг глаз)
утолщение ахилловых сухожилий
более 1 см
липоидная дуга вокруг роговицы
15

16. Клинико-морфологические формы

В зависимости от преимущественной локализации
атеросклеротического процесса выделяют
следующие клинико-анатомические его формы:
1)атеросклероз аорты;
2) атеросклероз артерий сердца (сердечная
форма, ишемическая болезнь сердца);
3) атеросклероз артерий головного мозга
(мозговая форма, цереброваскулярные
заболевания);
4) атеросклероз артерий почек (почечная
форма);
5)атеросклероз мезентериальных артерий
(кишечная форма);
6) атеросклероз артерий нижних конечностей.
16

17.

17

18. Методы обследования

• Биохимический анализ крови
• УЗИ сосудов
• Ангиография
18

19. Нормальными считаются следующие значения содержания липидов в крови:

• Общий холестерин (ХС) – ниже 5,2 ммоль/л
(200мг/дл);
• Триглицериды (ТГ)- ниже 1,7 ммоль/л
(150мг/дл);
• ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)выше 1 ммоль/л (38мг/дл);
• ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)ниже 3,5 ммоль/л (135мг/дл);
• Отношение общего ХС к ЛПВП – меньше 4.
19

20. Лечение АТЕРОСКЛЕРОЗА

♦ Изменение образа жизни.
Низкохолестериновая диета
Отказ от курения
Повышение физической активности
Снижение веса тела
♦ Гиполипидемическая терапия
Монотерапия
Комбинированная терапия
♦ Радикальные методы
Экстракорпоральные методы
Операция илеоцекального шунтирования
Пересадка печени
Генная терапия
20

21.

21

22.

Группы лекарственных
препаратов:
Статины;
Ингибиторы всасывания ХС в
кишечнике;
Фибраты;
Препараты, содержащие омега-3
полиненасыщенные жирные кислоты;
Ингибиторы PCSK9;
Секвестранты желчных кислот и никотиновая кислота
замедленного высвобождения
22

23.

Откуда берется холестерин?
Аторвастатин 10 - 80 мг
Розувастатин 5 - 40 мг.
~15%ХС2
СОБСТВЕННЫЙ
СИНТЕЗ ХС
~85%ХС2
СТАТИНЫ1
ХС – холестерин
1. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза ВНОК // Секция атеросклероза, стр 10, 2007г
URL: http://www.athero.ru/athero-VNOK-2007.pdf
2 – Анохина А.Г. Рациональное питание. // медицинский портал Medicus Amicus [Электронный ресурс], 03 октября 2011г URL: http://www.medicusamicus.com/index.php?action=4x946-3d-13gx1
23
M

24.

Особенности назначения статинов
Лучше принимать вечером, после ужина, перед
сном;
Через 1 месяц - контроль ОХС, ЛПНП, АЛАТ,
АСАТ, КФК;
При достижении целевого уровня - переход на
прием поддерживающих доз, контроль за уровнем
липидов 1 раз в 6 месяцев;
Если целевой уровень не достигнут- увеличить
суточную дозу статина в 2 раза;
При отсутствии должного эффекта - увеличить
дозу до максимально разрешенной или перейти
на комбинированную терапию.
24

25.

Особенности назначения эзетимиба
Эзетимиб назначается в таблетках в дозе 10 мг/сут.
один раз, вне зависимости от приема пищи и
времени суток.
Эзетимиб может быть использован:
в комбинации со статинами, при недостаточном
эффекте.
при непереносимости статинов или наличии
противопоказаний к их применению.
25

26.

Показания к применению фибратов:
Гипертриглицеридемия;
Семейная комбинированная дислипидемия;
Диабетическая дислипидемия;
Низкий уровень ЛПВП.
Препарат Трайкор 145 мг принимают в любое
время дня, независимо от приема пищи, таблетку
следует проглатывать целиком, не разжевывая,
запивая стаканом воды.
26

27. Омакор (омега-3 жирные кислоты)

Показания к применению
- профилактика повторного инфаркта миокарда в
комбинации со стандартной терапией
- эндогенная гипертриглицеридемия (в дополнение к
диете при ее недостаточной эффективности)
Способ применения и дозы
Капсулы принимают внутрь, запивая достаточным
количеством жидкости, во время приема пищи
по 1-2 капсуле в сутки ежедневно.
27

28.

Кому можно назначить ингибиторы
PCSK9?
Пациенты с атеросклеротическим ССЗ, очень
высокого риска у которых значительно повышен
уровень ХС ЛПНП:
несмотря на максимально переносимые дозы
статинов с или без параллельного приема
эзетимиба;
у которых отмечается непереносимость как
минимум 3 различных статинов;
пациенты с семейной гиперхолестеринемией.
28

29.

Особенности назначения ингибиторов
PCSK9
Алирокумаб (Пралуент)
Применяется путем подкожных инъекций
(живот, руки или бедра).
Доза: 75 – 150 мг.
Интервал между уколами – 2 недели.
Эволокумаб (Репата)
Вводится в подкожную жировую клетчатку
живота, бедра или верхние конечности.
В дозе 140 мг вводится один раз в две
недели.
В дозе 420 мг – один раз в месяц.
29

30.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
ИБС — заболевание сердечной мышцы, при котором нарушается
соответствие между поступлением кислорода в миокард
с током крови и энергетическими затратами мышцы сердца,
возникшими вследствие тромбоза или спазма коронарных
артерий
Формы ИБС:
1. Стенокардия напряжения:
а. Впервые возникшая,
б. Стабильная (функциональные классы от I до IV),
в. Нестабильная («прогрессирующая»).
2. Спонтанная стенокардия («атипичная», Принцметала).
3. Безболевая ишемия миокарда («скрытая», «немая»).
4. Инфаркт (крупноочаговый-трансмуральный и др.).
5. Постинфарктный кардиосклероз.
6. Сердечная недостаточность (острая, хроническая).
7. Нарушения ритма сердца (тахиаритмии, брадиаритмии).
8. Внезапная Коронарная Смерть - остановка сердца в течение 1 часа
30
после «острого коронарного синдрома» (1в, 3 или 4).

31. Основные причины ИБС:

1. Атеросклероз коронарных артерий и за счет этого снижение
коронарного кровотока.
2. Развитие внутрисосудистого тромбоза за счет повышения вязкости
крови.
3. Ангиоспазм и недостаточно развитая сеть коллатералей со судов
сердца.
31

32.

Факторы риска
возникновения ИБС те же,
что и при атеросклерозе
Патогенез
При сужении просвета артерии > чем на 70%
возникает недостаточность (ишемия)
Если сужается просвет
коронарных сосудов, развивается ишемическая болезнь
сердца
• В результате недостаточного поступления крови к
миокарду под воздействием причин в сердце развивается
ишемия, что сопровождается болью в сердце.
32

33.

Классификация
стенокардии
Стенокардия:
- напряжения (возникает при физической
активности или ее эквивалентах):
впервые возникшая
стабильная
прогрессирующая (нестабильная) (острая форма)
- покоя (спонтанная, вазоспастическая, вариантная,
Принцметала) – не зависит от физической активности
или ее эквивалентов
33

34.

Функциональные классы стенокардии
(Канадской ассоциации кардиологов)
ФК
ПРИЗНАКИ
I
«Обычная повседневная ФА» (ходьба или подъем по лестнице)
не вызывает стенокардии. Боли возникают только при
выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или
продолжительной ФН
II
стенокардия возникает во время ходьбы на расстояние более
200 м по ровной местности или во время подъема по лестнице
более чем на 1 пролет в обычном темпе при нормальных
условиях
III
стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на
расстояние 100-200 м по ровной местности или при подъеме на
1 пролет в обычном темпе при нормальных условиях
IV
«Невозможность выполнения какой-либо ФН без появления
неприятных ощущений», или стенокардия может возникнуть в
34
покое

35.

Клинические признаки стенокардии
Характеристика БОЛИ:
1. Локализация (типичная): за грудиной, в левой половине
грудной клетки,
2. Иррадиация в левую руку, плечо, лопатку, ключицу, реже
в нижнюю челюсть слева, в зубы слева, в эпигастральную
область (абдоминальный вариант)
3. Боль носит приступообразный характер, длящаяся до 15-20
минут (максимум – 30 минут)
4. Характер: жгучий, сжимающий, давящий,
возможно ощущение «дискомфорта»
5. Атипичная боль – в грудной
клетке справа
35

36.

Клинические признаки стенокардии
Провоцируется не только физической нагрузкой (основной фактор), но
и любыми другими факторами, повышающими потребность миокарда
в кислороде:
•статической нагрузкой;
•подъемом АД;
•эмоциональным напряжением;
•воздействием холода;
•обильным приемом пищи;
•переходом больного из вертикального в горизонтальное положение
и др.
- Для вазоспастической стенокардии
характерно появление болей в период покоя
(ночью, после пробуждения)
Купирование стенокардии:
Положительный эффект от приема
нитроглицерина (1-2 мин) или прекращения
физической активности
36

37.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С
ХИБС
1. Расспрос, анамнез жизни, анамнез
заболевания (Наибольшее значение имеют
указания на наличие у пациента факторов
риска атеросклероза, перенесенного ранее
ИМ, признаков ХСН, наследственность, у
женщин гинекологический анамнез)
37

38.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.Признаки нарушения липидного обмена:
ксантомы, ксентелазмы, краевое помутнение
роговицы глаза («старческая» или
«сенильная» дуга), стенозирующее
поражение магистральных артерий (сонных,
подключичных, периферических артерий
нижних конечностей и др.)
2.ИМТ, ОТ, ЧСС, АД на обеих руках
3.Тоны сердца (чаще) приглушенные,
ритмичные или аритмичные.
38

39.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
(обязательные, общеклинические методы)
ОАК, ОАМ
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ:
1. Липидограмма (ОХС, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ТГ)
2. Гликемия натощак (при необходимости –
глюкозотолерантный тест, гликированный
гемоглобин, С-пептид)
3. АсАТ, АлАТ, билирубин
4. Уровень креатинина сыворотки, расчет СКФ
39

40.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
1. ЭКГ:
ЭКГ покоя (обязательно)
ЭКГ в момент стенокардии (желательно, в стационаре)
ЭКГ с ФН: тредмил (беговая дорожка), велоэргометрия
(велосипед) (метод выбора, при наличии желательно)
2. Эхокардиография (обязательно)
Альтернативные методы неинвазивной диагностики:
1. ЧПЭС с регистрацией ЭКГ или ЭхоКГ
2. Холтеровское мониторирование ЭКГ (желательно)
3. Стресс-ЭхоКГ
4. Перфузионная сцинтиграфия миокарда
Коронароангиография (желательно!) или МСКТ сердца и сосудов
40

41.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ЭКГ
Изменения на ЭКГ покоя часто отсутствуют!
На ЭКГ, снятой вне болевого приступа, могут быть
обнаружены признаки перенесенного ИМ:
патологический зубец Q, отрицательный зубец Т.
ЭКГ, записанная в момент стенокардитических
болей, может выявить признаки ишемии миокарда:
транзиторное косонисходящее или горизонтальное
снижение сегмента ST или/и уплощение или
отрицательный зубц T.
В отличии от острого ИМ все изменения на ЭКГ
нормализуются сразу после прекращения ишемии
миокарда (стенокардии)
41

42.

Нормальная ЭКГ у более 50% больных
Ишемические изменения:
R
R
T
P
T
P
Q
Q
S
Депрессия сегмента ST
S
Отрицательные зубцы T
42

43.

Тредмил-тест
Велоэргометрия
Коронароангиография
43

44.

Примеры формулировки диагноза:
1. ИБС. Стенокардия напряжения ФК III.
Постинфарктный (ОИМ 2008г.) кардиосклероз.
ХСН IIА ФКIII
44

45.

Стратегии лечения больных с хронической
ИБС
1. Улучшение прогноза – снижение риска
развития сердечно-сосудистых осложнений
2. Улучшение качества жизни – уменьшение
количества симптомов стенокардии
ИБС
Плохой прогноз
Низкое качество
жизни
Низкая приверженность к лечению
45

46.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ИБС
1
2
3
4
Информирование и обучение пациента (физические
нагрузки, цель терапии, возможные эффекты от приема
ЛП, сексуальная активность и т.д.)
Отказ от курения, алкоголя;
занятия ЛФК
Диета с высоким содержанием пищевой клетчатки,
ограничением употребления насыщенных жиров и
поваренной соли (не более 5 г/сут)
Компенсация сопутствующих заболеваний (АГ, СД и
др.)
46

47.

Медикаментозное лечение ХИБС,
направленное на улучшение прогноза
(замедляют прогрессирование болезни)
А
Б
С
1. Антитромбоцитарные препараты:
снижают вероятность тромбообразования
(ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрел);
2. β-адреноблокаторы: блокируют
гиперактивность САС (бисопролол,
метопролола сукцинат, небиволол);
3. Гиполипидемическая терапия: нормализуют
липидный обмен, стабилизируют
холестериновую бляшку (статины,
эзетимиб, фибраты, ω3-ПНЖК (омакор);
4. Блокаторы РААС - ингибиторы АПФ, БРА блокируют гиперактивность РАСС (периндоприл,
47
рамиприл)

48.

Медикаментозное лечение,
направленное на улучшение
прогноза, должно
осуществляться постоянно!
Назначать статины необходимо всем
больным ИБС, независимо от исходного
уровня ОХС!
48

49.

Медикаментозное лечение ХИБС,
направленное на улучшение
качества жизни
1. β-адреноблокаторы (метапролола сукцинат,
бисопролол, небивалол)
2. Антагонисты кальция (амлодипин,
фелодипин)
3. Нитраты (изосорбида-5-мононитрат, динитрат)
4. Ингибиторы If-каналов (ивабрадин)
5. Препараты метаболического
действия (триметазидин)
Расширение сосудов, снижение ЧСС, улучшение
метаболизма в миокарде
49

50.

Хирургические методы лечения
ХИБС
Баллонная ангиопластика КА
Стентирование КА
Голометаллические
стенты
Стенты с лекарственным
покрытием
Коронарное шунтирование
Аорто-коронарное
шунтирование
Маммаро-коронарное
шунтирование
Трансмиокардиальная
лазерная терапия
50

51.

51

52. Антитромботические препараты:

• 1. Антиагреганты (аспирин 75-150
мг/сутки, аспирин кардио, Тромбо АСС
75-150 мг/сутки, кардиомагнил 75-150
мг/сутки,
• 2. Клопидогрель (плавике) — 75
мг/сутки).
52

53. Особенности назначения дезанрегантов

• Ацетилсалициловая кислота
противопоказана при ЯБ желудка и ЛДПК.
• Клопидогрел не вызывает образование язв
желудка и ЛДПК, но может вызвать
кровотечение из уже существующих язв.
• Назначение препаратов противопоказано
при предшествующих аллергических
реакциях на них.
53

54. Бета-адреноблокаторы:

• метопролол — препараты беталок, эгилок в
дозе 50- 200 мг/сутки,
• бисапролол (конкор) 10 мг/сутки,
• небивалол (небилет) 2,5-5 мг/сутки,
• карведилол — 25-50 мг/сутки.
54

55. Особенности назначения бета-адреноблокаторов

Особенности назначения бетаадреноблокаторов
Перед назначением бета-адреноблокаторов необходимо
уточнить ряд моментов:
- убедиться в отсутствии острой сердечной недостаточности или
декомпенсированной сердечной недостаточности
кровообращения II-III стадии;
- артериальной гипотензии;
- исключить наличие AV блокады, синоатриальной блокады,
синдрома слабости синусового узла, брадикардии (ЧСС менее 55
ударов в минуту);
- исключить наличие бронхиальной астмы и других
обструктивных заболеваний дыхательных путей, а также
вазомоторного ринита;
- исключить наличие облитерирующих заболеваний сосудов
(атеросклероз или эндартериит, синдром Рейно и др.);
- уточнить, нет ли у больного непереносимости препарата. 55

56. Ингибиторы АПФ

• Каптоприл начиная с дозы 6,25мг с подбором
до целевой - 50мг. 2-3 раза в сутки;
• Периндоприл начиная с 2 – 4 мг;
• Рамиприл начиная с 2,5 мг.
• При непереносимости иАПФ применяю АРАII
(Валсартан в начальной дозе 20мг/сут. с
последующим подбором оптимальной
дозировки).
56

57. Нитраты

• НИТРАТЫ — являются
периферическими вазодилататорами,
— оказывают спазмолитическое
действие на сосудистую стенку, —
улучшают коронарный и
коллатеральный кровоток, тем самым
оказывая антиангинальное и
антиишемическое действие на
миокард.
57

58.

Нитрозовазодилятаторы гемодинамические эффекты
3
1. Уменьшение
притока крови в
диастолу
2. Снижение КДД
2
1
3. Расширение
субэндокардиальн
ых сосудов
Венозная кровь депонируется в сосудах нижних
конечностей («бескровное кровопускание»). 58

59.

• 1.1. Нитроглицерин — Препараты короткого действия (до 1
часа): таблетки нитроглицерина, используют сублингвально
для купирования приступов стенокардии, эффект наступает
через 1-2 минуты, максимальная доза 20-25 таблеток в сутки.
— Аэрозоль нитроминт, нитрокор, нитроспрей используют
для купирования приступа стенокардии (впрыскивают 1- 2
дозы в рот с интервалом 5-10 минут).
• — Препараты-депо нитроглицерина используются для приема внутрь в основном для профилактики приступа стенокардии
• 1.2. Изосорбида динитрат — препараты короткого действия
— изокет-спрей 1,25- 3,75 мг под язык, — умеренной
продолжительности — кардикет 20, изомак, нитросорбид
20-80 мг/сутки, — длительнодействующие — кардикет 40.
• 1.3. Изосорбида мононитрат - длительнодействующие —
препараты оликард ретард, моночинкве ретард в дозе 40-240
мг/сутки.
59

60. Побочные эффекты нитратов

• артериальная гипотония,
• повышенное внутричерепное
давление,
• рефлекторная тахикардия,
• головная боль.
60

61. АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

Нормализуют процесс расслабления сердечной
мышцы в диастолу, снижают диастолическое давление
в левом желудочке и восстанавливают коронарный
кровоток в ишемизировааннх зонах миокарда, что
снижает потребление О2 сердечной мышцей.
Улучшают
кровоснабжение
миокарда
путём
устранения спазма в местах атеросклеротических
сужений коронарных артерий и расширения
коллатералей. Расширяют периферические сосуды и
уменьшают постнагрузку.
61

62. Антагонисты кальция (верапамил, диотиазем)

• Назначаются больным со стабильной стенокардией,
имеющим противопоказания к назначению βадреноблокаторов либо их непереносимость (уровень
доказательности - В)
• Влияние на продолжительность жизни неизвестно
• верапамил в дозе 120-480 мг/сутки,
• диалтиазем в дозе 120-320 мг/сутки.
62

63. Антагонисты кальция (нифедипинового ряда)

• амлодипин
• — препараты норваск, калчек, нормодипин
в дозе 5-10 мг/сутки,
• Расширяют сосуды сердца, уменьшают
ишемию миокарда, не влияют на проводящую
систему сердца.
63

64. Вазодилататоры нитратоподобного действия:

• корватон, сиднофарм 4-12 мг/сутки (эффект при
сублингвальном приеме через 2-10 минут,
перорально через 10- 20 минут, продолжительность
действия 5-8 часов.
• Кординик 10 мг. Разовая доза - 10-20 мг, частота
применения - 1-3 раза/сут. Максимальная суточная
доза - 80 мг. При появлении головной боли начальная
доза может быть уменьшена.
64

65. Ингибиторы If каналов.

Ингибиторы If каналов клеток синусового узла,
селективно урежающие синусовый ритм.
Ивабрадин (Кораксан) показал выраженный
антиангинальный эффект, сопоставимый с эффектом
БАБ. Этот препарат рекомендуется больным с
противопоказаниями к БАБ или при невозможности
принимать БАБ из-за побочных эффектов.
65

66.

• Предуктал ОД по 80 мг 1 раз в день
длительно для усиления
антиангинальной терапии бетаблокаторов, антогонистов кальция и
нитратов.
66

67. Вазоспастическая стенокардия

стенокардия Принцметала,
спонтанная стенокардия,
ангиоспастическая стенокардия
В основе: в основе этой формы НС лежит спазм
неизмененных или незначительно пораженных КА.
Ангинозные приступы:
• возникают в покое, обычно в конце ночи или в ранние
утренние часы, провоцируются курением, холодом и
могут не возникать в течение дня при нагрузке
• сопровождаются преходящим (< 10 мин) подъемом ST
• развитие ангинозных приступов предупреждается
антагонистами кальция и нитратами, но не бетаадреноблокаторами
67

68. Неотложная помощь при приступе стенокардии

• успокоить больного, измерить АД, ЧСС;
• помочь принять положение полусидя или
уложить больного, обеспечив ему полный
физический и психический покой;
• Дать увлажненный кислород;
• 1 таб. нитроглицерина под язык (при АД
ниже 110/70 мм рт.ст – не давать);
• если нет эффекта, ч/з 3-5 мин повторно 1
таб. нитроглицерина под язык (но не более
5 раз);
• Дать разжевать 0,25 г аспирина
68

69. Вопросы для самоконтроля

• Дайте определение понятия «атеросклероз».
• Назовите факторы риска развития
атеросклероз.
• Что такое ЛПНП?
• Дайте определение ИБС.
• Классификация стенокардии по
функциональным классам.
• Назовите препараты улучшающие прогноз
при ХИБС.
• Назовите особенности назначения БАБ.
69

70.

Остались вопросы.
Доработаю дома !
70

71. Домашнее задание Самостоятельно изучить особенности течения стенокардии и особенности применения лекарственных препаратов у

пациентов
пожилого и старческого возраста с ИБС.
Источники информации:
• Основные источники: 1. Рабочая тетрадь к практическим занятиям.
• 2. Лечение пациентов терапевтического профиля: учебник / В.М. Нечаев, Л.С.
Фролькис, Л.Ю. Игнатюк [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 880 с.: ил. ISBN 978-5-9704-5471-8. - Текст : непосредственный
• 3. Отвагина, Т. В. Терапия (оказание медицинских услуг в терапии) : учебное
пособие / Т. В. Отвагина. — 2-е изд. — Ростов-на-Дону : Феникс, 2019. — 394 с.
— ISBN 978-5-222-32441-7. — Текст : электронный // Лань : электроннобиблиотечная система. — URL: https://e.lanbook.com/book/129744
• 4. Федюкович, Н.И. Внутренние болезни: учебник / Н.И. Федюкович. – 2-е изд.
– Ростов н/Д: Феникс, 2019. - 505с.
• Интернет источники:
• 1. http://kingmed.info/
• 2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
• 3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy
71

72. Спасибо за внимание!

72