Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия

1. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. СТЕНОКАРДИЯ.

Российский национальный исследовательский
медицинский университет имени Н. И. Пирогова
Кафедра факультетской терапии
им. академика А.И. Нестерова
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
СЕРДЦА.
СТЕНОКАРДИЯ.
Профессор, д.м.н. Н.А. Шостак
Москва
2014 г.

2. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС)

заболевание миокарда, обусловленное острым
или хроническим несоответствием потребности
миокарда в кислороде и реального коронарного
кровоснабжения сердечной мышцы.

3. ЭТИОЛОГИЯ ИБС

1. АТЕРОСКЛЕРОЗ (90% случаев)
2. Вазоспазм
3. Коронарииты (системные васкулиты, ...)
4. Врожденные аномалии сосудистого русла (у
молодых)
5. Расслоение аорты
5-10%

4.

Основная причина ИБС –
атеросклеротическое поражение
проксимальных отделов коронарных
артерий с формированием
атеросклеротических бляшек

5. ПАТОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА

I.
Липидная теория (Аничков Н.Н., Халатов
C.С., 1946г.)
II. Аутоиммунная теория
III. Гипотеза «Ответ на повреждение» (R. Ross,
1976г.)

6. КОНЦЕПЦИЯ МУЛЬТИФОКАЛЬНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА

Поражение
артерий
эластического
типа
(аорта, подвздошные сосуды)
Поражение
мышечного
крупных
типа
и
средних
(коронарные,
артерий
сонные,
внутримозговые, мезентериальные, артерии
нижних конечностей)

7.

Таким образом,
ИБС – это клиническое проявления
коронарного атеросклероза

8. СТРОЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ

9. В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УСТОЙЧИВОСТИ ФИБРОЗНОЙ КАПСУЛЫ, ОСОБЕННО ЕЕ ПОКРЫШКИ, ВСЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЕ БЛЯШКИ ПОДРАЗДЕЛЯЮТСЯ НА:

стабильные
ранимые

10. РАНИМАЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ БЛЯШКА

Большое липидное ядро (> 30% от объема
бляшки)
Тонкая покрышка (разрыв покрышки атероматозная язва - основа для
образования тромбов)

11. РАНИМАЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ БЛЯШКА

Ранимая бляшка и ее разрывы лежат в основе:
нарастания степени стеноза
нестабильной стенокардии
острого инфаркта миокарда

12. ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ОБОСТРЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА И ИБС

Ослабление фиброзной оболочки бляшки и ее
разрыв, т.е. феномен «ранимой бляшки»
Тромбообразование в месте разрыва
Дисфункция эндотелия
Диффузная воспалительная хроническая
реакция

13. ФАКТОРЫ РИСКА ИБС

I.
Немодифицируемые :
возраст
мужской пол
отягощенная наследственность
II. Модифицируемые:
артериальная гипертензия
дислипидемия
стресс
курение
ожирение (ИМТ>30)
гиподинамия
нарушение толерантности к глюкозе (НТГ)
гипергомоцистеинмия

14. ШКАЛА SCORE (SYSTEMATIC CORONARY RISK EVALUATION)

Дает возможность определить 10-летний риск
возникновения
фатальных
сердечно-сосудистых
событий
В качестве показателя риска выступает вероятность
смерти от любого ССЗ в ближайшие 10 лет жизни
пациента.
За высокий риск принята цифра 5% и более.

15. ШКАЛА SCORE

16. КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС (ВОЗ, 1979Г., ДОПОЛНЕННАЯ В 1995Г.)

Внезапная сердечная смерть (первичная остановка
сердца )
Стенокардия
впервые возникшая стенокардия
стабильная стенокардия напряжения (с указанием
функционального класса)
прогрессирующая стенокардия
спонтанная стенокардия
Безболевая ишемия миокарда
Инфаркт миокарда (ИМ)
ИМ с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный)
ИМ без зубца Q (мелкоочаговый)
Постинфарктный кардиосклероз
Нарушения сердечного ритма и проводимости (с
указанием формы)

17. СТЕНОКАРДИЯ

клинический синдром, проявляющийся чувством
дискомфорта
или
болью
в
сжимающего, давящего характера.
грудной
клетке

18.

Первое описание
классической
стенокардии
принадлежит William
Heberden (1772 г.),
который для ее
обозначения впервые
применил термин
«angina pectoris»
(грудная жаба)

19.

«…У тех, кто подвержен ей (грудной жабе), при ходьбе,
особенно после еды, возникают болезненные, наиболее
неприятные ощущения в груди, которые, кажется, отнимут
жизнь, если только усилятся или продолжатся, но стоит
остановиться, как эта скованность исчезает. Во всех других
отношениях пациенты в начале этой болезни чувствуют
себя хорошо, и, как правило, отсутствует укороченное
дыхание, от которого это состояние полностью отличается».
W. Heberden (1772г.)

20. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРИСТУПА СТЕНОКАРДИИ

Локализация боли за
грудиной с возможной
иррадиацией в левую руку,
плечо, лопатку, ключицу,
нижнюю челюсть или
эпигастрий
Боль сжимающего, давящего
характера или чувство
дискомфорта в грудной
клетке
Кратковременность боли
(длительность приступа 5-15
мин)
Связь болей с физической
нагрузкой
Эффективность
нитроглицерина для ее
купирования

21. ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ПРИСТУП СТЕНОКАРДИИ

физическая нагрузка (ФН): быстрая ходьба,
подъем в гору или по лестнице, перенос
тяжестей
повышение артериального давления (АД)
холод
обильный прием пищи
эмоциональный стресс

22. I. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ

Функциональный класс (ФК) тяжести
стабильной стенокардии согласно
классификации Канадской ассоциации
кардиологов

23.

Редела тень. Восток алел…
Проснулся Карл."Ого! пора!
Вставай, Мазепа. Рассветает."
Но гетман уж не спит давно.
Тоска, тоска его снедает;
В груди дыханье стеснено.
И молча он коня седлает,
И скачет с беглым королем,
И страшно взор его сверкает,
С родным прощаясь рубежом.
А.С. Пушкин
«Полтава»

24. II. НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

1. Впервые возникшая стенокардия
2. Прогрессирующая стенокардия напряжения
3. Спонтанная (вариантная) стенокардия

25. ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШАЯ СТЕНОКАРДИЯ

• Приступы стенокардии напряжения и/или покоя
впервые появились у пациента не более 30 дней
назад

26. ПРОГЕССИРУЮЩАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ

Учащение, увеличение длительности и интенсивности
приступов стенокардии напряжения
К стенокардии напряжения присоединяются приступы
стенокардии покоя
Снижается эффективность нитроглицерина

27. ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ (ВАРИАНТНАЯ) СТЕНОКАРДИЯ (СТЕНОКАРДИЯ ПРИНЦМЕТАЛА)

Ангинозные приступы чаще возникают в покое
(ночью или в утренние часы) и сопровождаются
преходящим подъемом сегмента ST (!) на ЭКГ
В основе спонтанной стенокардии лежит спазм
крупной
субэпикардиальной
артерии
при
отсутствии гемодинамически значимых атеросклеротических поражений

28.

Кругом подножия кумира
Безумец бедный обошел
И взоры дикие навел
На лик державца полумира.
Стеснилась грудь его. Чело
К решетке хладной прилегло,
Глаза подернулись туманом,
По сердцу пламень пробежал,
Вскипела кровь...
И с той поры, когда случалось
Идти той площадью ему,
В его лице изображалось
Смятенье. К сердцу своему
Он прижимал поспешно руку,
Как бы его смиряя муку…
…У порога
Нашли безумца моего,
И тут же хладный труп его
Похоронили ради бога.
А.С. Пушкин
«Медный всадник»

29. III. БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА

Эпизоды
ишемии миокарда без клинических
симптомов, вплоть до развития безболевого
инфаркта миокарда.
Чаще
у лиц с несколькими факторами риска
сердечно-сосудистых заболеваний

30. ДИАГНОСТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Липидные параметры
Общий холестерин (ОХС)
ммоль/л (НОРМА)
< 5,0
Холестерин липопротеинов высокой
плотности (ХС ЛПВП)
> 1,0 (муж); 1,2 (жен)
Холестерин липопротеинов низкой
плотности (ХС ЛПНП)
< 3,0
Триглицериды (ТГ)
< 1,7

31.

Целевой уровень холестерина при ИБС
должен быть НИЖЕ, чем у лиц без ИБС,
т. е. 4,5 ммоль/л, а ЛПНП – 2,5 ммоль/л

32. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ОЦЕНИТЬ ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЕГО ПРОГНОЗ:

субфракции холестерина (АпоА, АпоВ),
липопротеин (а)
параметры гемостаза (тромбоциты крови, АЧТВ,
время свертываемости, фибриноген и др.)
высокочувствительный С-реактивный белок
(маркер повреждения и воспаления)
при наличии ожирения желательно проведение
теста с нагрузкой глюкозой, определение уровня
HbA1с.

33. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

1)
ЭКГ (во время ишемии – горизонтальное или косонисходящее
изменение сегмента ST и уплощение или инверсия зубца Т)
2)
Эхокардиография (ЭхоКГ) (основная цель ЭхоКГ в покое дифференциальная диагностика с некоронарогенной болью в
груди,
возникающей
при
пороках
аортального
клапана,
гипертрофической кардиомиопатии и др)
3)
Коронароангиография
(КАГ)
–
ЗОЛОТОЙ
ДИАГНОСТИКИ
4)
Компьютерная мультиспиральная томография
5)
Сцинтиграфия миокарда
6)
Однофотонная эмиссионная томография миокарда
СТАНДАРТ

34.

Изменения ЭКГ,
возникшие у больного в
момент стенокардии

35.

депрессия ST

36. НАГРУЗОЧНЫЕ ТЕСТЫ (ДЛЯ ВЕРИФИКАЦИИ ИБС)

1. Пробы с физической нагрузкой (ФН):
Велоэргометрия (ВЭМ)
Тредмил-тест
2. Стресс-ЭхоКГ (с добутамином, дипиридамолом)

37.

Проба с ФН считается «положительной», если
воспроизводятся типичные для пациента боль или
стеснение в груди и возникают характерные для
ишемии изменения на ЭКГ.
Проба считается «положительной» также при
снижение
сегмента
ST
без
боли,
либо
при
типичном приступе стенокардии без снижения
сегмента ST.

38. ЭКГ В ГРУДНЫХ ОТВЕДЕНИЯХ (V1-V6) В ПОКОЕ (СЛЕВА) И ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ (СПРАВА)

V1
V1
V2
V2
V3
V3
V4
V4
V5
V5
V6
V6
ST на изолинии
депрессия ST (V4-V6)
ЭКГ В ГРУДНЫХ ОТВЕДЕНИЯХ (V1-V6) В ПОКОЕ
(СЛЕВА) И ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ (СПРАВА)

39.

Стресс-ЭхоКГ с
добутамином
Гипокинез
задней и
нижней стенки
ЛЖ

40. КАГ – ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ДИАГНОСТИКИ ИБС

Наличие и степень атеросклеротического поражения
коронарного русла (гемодинамически значимые стенозы –
сужение просвета коронарных артерий > 50%)
Признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвление,
кальциноз и т.д.)

41.

42. ЛЕЧЕНИЕ ИБС ЛЕЧЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА

1.
Немедикаментозные методы (изменения образа жизни и
модификация привычек пациента; отказ от курения; выбор
здорового питания; увеличение физической активности, снижение
веса)
Диета:
средиземноморская диета

43. ЛЕЧЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА

2. Медикаментозное лечение:
Статины
(ингибиторы
фермента
гидроксиметилглутарил коэнзим-А-редуктазы (ГМГ-КоА) –
основного фермента, регулирующего биосинтез
холестерина в гепатоцитах)
Фибраты
Никотиновая кислота
Ингибиторы синтеза ХС в кишечнике
Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты

44. ПРЕПРАТЫ №1 - СТАТИНЫ

Наиболее эффективно снижают уровень ХС ЛПНП
В незначительной степени снижают уровень ТГ (10-15%) и
повышают уровень ХС ЛПВП (8-10%)
Симвастатин (Зокор) 20 мг/сутки
Аторвастатин (Аторис) 10 мг/сутки
Розувастатин (Крестор) 5 мг/сутки

45. ДЕРИВАТЫ ФИБРОЕВОЙ КИСЛОТЫ

Преимущественно влияют на обмен
Умеренное снижение ХС ЛПНП
Фенофибрат (Липантил) 200 мг/сутки
Трайкор 145 мг х 1 раз/день
Никотиновая кислота и ее
производные
Основные показания:
1. гипертриглицеридемия при умеренном повышение ХС
ЛПНП
2. низкий уровень ХС ЛПВП
Эндурацин 1000-1500 мг/сутки

46. ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ

ИНГИБИТОРЫ КИШЕЧНОЙ
АБСОРБЦИИ ХОЛЕСТЕРИНА
Ингибирование абсорбции пищевого и билиарного ХС в
ворсинчатом эпителии тонкого кишечника
Эзетимиб (Эзетрол) 10 мг/сутки
ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫЕ
ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ
o Снижают содержание ТГ за счет частичного подавления
синтеза ЛОНП и усиления катаболизма ХМ
Омакор по 2-4 г/сутки

47.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИСТУПА СТЕНОКАРДИИ
нитраты короткого действия (нитроглицерин, изокет-спрей
(сублингвально))
ЛЕЧЕНИЕ МЕЖПРИСТУПНОГО ПЕРИОДА
β-адреноблокаторы (Бисопролол (Конкор); Метопролол
(Бетолок-ЗОК, Эгилок))
нитраты длительного действия (препараты изосорбита-5мононитрата (Эфокс-Лонг, Оликард); препарты изосорбитадинитрата (Изо-Мак))
антагонисты медленных кальциевых каналов
пролонгированного действия (Верапамил (Изоптин SR);
Дилтиазем (Кардил); Амлодипин (Норваск))

48.

Антитромбоцитарные препараты
Ацетилсалициловая кислота (малые дозы) 75-150 мг 1
раз/сутки
Кардиомагнил (ацетилсалициловая кислота + магния
гидроксид) 75 мг + 15,2 мг – по 1 табл. 1 раз/сутки
Клопидогрел 75 мг/сут
Тиклопидин (Тиклид) 250 мг х 2 раза/день
Цитопротективные препараты
Треметазидин (Предуктал-МБ) по 1 табл. х 2 раза/день
Препараты полиненасыщенных жирных кислот
(Омега-3 ПНЖК)
Омакор 2-4 г/сутки

49. НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ: ИВАБРАДИН (КОРАКСАН)

селективный ингибитор If-каналов синусового узла – уменьшает
тахикардию, обладает антиишемическим и антиангинальным
действиями.
СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ: Внутрь, с двукратным режимом дозирования в
течение суток. Стартовая доза – 10 мг/сут (1 табл. по 5 мг 2 раза в
сутки). Через 3–4 нед. доза препарата может быть увеличена до 15 мг (1
табл. по 7,5 мг 2 раза в сутки).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
ЧСС в покое ниже 60 уд/мин (до начала лечения)
фибрилляция предсердий
острый инфаркт миокарда
синдром слабости синусового узла

50. НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ: КОРОНЕЛЬ (НИКОРАНДИЛ)

Новое антиангинальное средство
(активатор калиевых каналов)
купирование приступов стенокардии
профилактика приступов стенокардии
в виде монотерапии при непереносимости β-адреноблокаторов
и блокаторов медленных кальциевых каналов
ДОЗЫ: Купирование приступа стенокардии: 1 табл. (20 мг)
сублингвально; профилактика приступов: от 10 до 20 мг 3 раза
в сутки. Максимальная суточная доза — 80 мг.

51. БУДУЩЕЕ КАРДИОЛОГИИ: СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ (СК)

Первая
в
России
трансплантация
аутологичных
прекультивированных
СК
костного мозга в миокард была выполнена
академиком В.И. Шумаковым 20 февраля
2003г.
Изолированное интракоронарное введение СК
костного мозга
Интрамиокардиальное введение СК костного
мозга во время операции аортокоронарного
шунтирования.