Исследование артерий и вен. Инструментальные методы. Определение артериального давления по методу короткова

1.

ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИЙ И ВЕН. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (АД) ПО МЕТОДУ
КОРОТКОВА. МЕТОДИКА И ТЕХНИКА. СИСТОЛИЧЕСКОЕ,
ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ, СРЕДНЕЕ АД. ПУЛЬСОВОЕ АД.
ПОНЯТИЕ ОБ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ГИПОТЕНЗИИ. СУТОЧНОЕ
МОНИТОРИРОВАНИЕ АД, ЕГО ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.
Максикова Татьяна Михайловна, к.м.н.,
ассистент кафедры пропедевтики внутренних
болезней

2. ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИЙ: ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Сфигмография – регистрация пульсовых колебаний сосудистой стенки.
Различают прямую и объемную сфигмографию.
При прямой сфигмографии регистрируются колебания сосудистой стенки любой
поверхностно расположенной артерии.
Объемная сфигмография регистрирует суммарные колебания сосудистой стенки,
преобразованные в колебания объема участка тела (обычно конечности).
На форму пульсовой кривой влияет отдаленность артерии от сердца, поэтому
различают сфигмограммы центральные и периферические. К первым относятся
сфигмограммы сонных и подключичных артерий, ко вторым — сфигмограммы
лучевой, бедренной артерий, объемные сфигмограммы конечностей.
Отбрасывание крови от
сомкнувшихся створок аортального
клапана в начале
диастолы сердца
Центральные сфигмограммы
отличаются преанакротическим
колебанием, более крутой
анакротой, выраженной инцизурой
на катакроте, соответствующей
моменту закрытия аортального
клапана, и малой дикротической
волной.

3. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПУЛЬСА, ОПРЕДЕЛЕНИЕ СКОРОСТИ ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ

4. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕН: ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Венный пульс исследуют путем осмотра и методом флебографии.
Флебография — метод графической регистрации венного пульса. Колебания
венозной стенки, связанные с изменением кровенаполнения крупных вен,
расположенных близко к сердцу, регистрируются специальным датчиком в виде
кривой — флебограммы.
1. ВОЛНА А (НАИБОЛЕЕ ВЫРАЖЕННАЯ) ПОЯВЛЯЕТСЯ ПРИ СОКРАЩЕНИИ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ. В ЭТОТ
МОМЕНТ ЗАДЕРЖИВАЕТСЯ ОПОРОЖНЕНИЕ ПОЛЫХ ВЕН ОТ ПРИТЕКАЮЩЕЙ С ПЕРИФЕРИИ ВЕНОЗНОЙ
КРОВИ; ВЕНЫ ПЕРЕПОЛНЯЮТСЯ И НАБУХАЮТ.
2. ВОЛНА С ВОЗНИКАЕТ ВСЛЕД ЗА ВОЛНОЙ А ПОСЛЕ НЕЗНАЧИТЕЛЬНОГО СНИЖЕНИЯ КРИВОЙ. ОНА
СВЯЗАНА С СИСТОЛОЙ ЖЕЛУДОЧКОВ И ВОЗНИКАЕТ ЗА СЧЕТ ПЕРЕДАЧИ ПУЛЬСАЦИИ СОННОЙ АРТЕРИИ,
РАСПОЛАГАЮЩЕЙСЯ ВБЛИЗИ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ.
3. ВОЗНИКНОВЕНИЕ СЛЕДУЮЩЕЙ ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ ВОЛНЫ Х, КОТОРАЯ НАЗЫВАЕТСЯ СИСТОЛИЧЕСКИМ
КОЛЛАПСОМ, ОБЪЯСНЯЕТСЯ ТЕМ, ЧТО ВО ВРЕМЯ СИСТОЛЫ ЖЕЛУДОЧКОВ ПРОИСХОДИТ НАПОЛНЕНИЕ
ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ ВЕНОЗНОЙ КРОВЬЮ; ВЕНЫ ОПОРОЖНЯЮТСЯ И СПАДАЮТ. БЫСТРОМУ
ОПОРОЖНЕНИЮ ВЕН СПОСОБСТВУЕТ СНИЖЕНИЕ ВНУТРИГРУДНОГО ДАВЛЕНИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ
СОКРАЩЕНИЯ СЕРДЦА И ПЕРЕМЕЩЕНИЯ СИСТОЛИЧЕСКОГО ОБЪЕМА КРОВИ В ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ СОСУДЫ.
4. СЛЕДУЮЩАЯ ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ВОЛНА V ПОЯВЛЯЕТСЯ В КОНЦЕ СИСТОЛЫ ЖЕЛУДОЧКОВ ПРИ
ЗАКРЫТОМ ПРАВОМ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОМ КЛАПАНЕ. ОНА СВЯЗАНА С ТЕМ, ЧТО
СКАПЛИВАЮЩАЯСЯ В ПРЕДСЕРДИЯХ КРОВЬ ЗАДЕРЖИВАЕТ ПОСТУПЛЕНИЕ НОВОЙ КРОВИ ИЗ ПОЛЫХ ВЕН.
5. ВОЛНА V СМЕНЯЕТСЯ СНОВА СПАДЕНИЕМ ВЕНЫ — ДИАСТОЛИЧЕСКИМ КОЛЛАПСОМ У, КОТОРЫЙ
НАЧИНАЕТСЯ С МОМЕНТА ОТКРЫТИЯ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО КЛАПАНА И
ПОСТУПЛЕНИЯ КРОВИ В ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК. ЭТО СПОСОБСТВУЕТ ПРИТОКУ КРОВИ ИЗ ПОЛЫХ ВЕН В
ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ И СПАДЕНИЮ ВЕНЫ.

5. ПАТОЛОГИЯ ВЕННОГО ПУЛЬСА

В патологии меняется величина отдельных волн флебограммы, которые могут
увеличиваться, уменьшаться, сглаживаться и исчезать:
1. При затруднении оттока крови из правого предсердия увеличивается сила сокращения
предсердия и волна а возрастает.
2. При нарастающей слабости правого предсердия, при застое в нем крови волна а
становится шире и ниже и может совсем исчезнуть. Так как в этих случаях не
происходит заметного понижения давления и в период диастолы, опорожнение вен
затрудняется, следовательно, сглаживается и исчезает отрицательная волна х. Это
приводит к тому, что на флебограмме отражается только деятельность правого
желудочка: вена набухает во время его систолы, что выражается положительной
волной v, и спадает в период диастолы(отрицательная волна у). Такая форма венного
пульса называется желудочковой. Регистрируя такой желудочковый венный пульс
синхронно со сфигмограммой, можно увидеть, что максимальному подъему
сфигмограммы соответствует не систолический коллапс вены, а положительное
отклонение — волна v. Это дало повод называть желудочковый венный пульс
положительным пульсом. Положительный желудочковый венный пульс наблюдается
при недостаточности правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана,
выявляется при выраженном венозном застое в большом круге кровообращения,
мерцательной аритмии, полной поперечной блокаде сердца и т. д.

6. АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Артериальное давление (АД) – это давление, которое оказывает кровь на стенки
артерий.
Физиологические механизмы регуляции артериального давления
Гемодинамические:
1)Минутный объем крови –
МО (количество крови,
поступающей в аорту за 1
минуту) = УО (количество
крови за 1 систолу) Х ЧСС
(число сердечных
сокращения за 1 минуту.
2)Общее периферическое
сосудистое сопротивление
(ОПСС).
3)Объем циркулирующей
крови.
4)Упругое напряжение стенок
аорты и ее крупных ветвей
(общее эластическое
сопротивление)
5)Вязкость крови.
Нейрогуморальные:
Система
кратковременного
действия (20-30 с):
1)барорецепторный
механизм
(направлен на ↓
АД при его ↑);
2)хеморецепторный
механизм
(направлен на ↑
АД при АД<80,
↓О2, ↑СО2);
3)ишемическая
реакция ЦНС
(направлен на ↑
АД при его ↓ 40)
Система среднего
действия
(действие
развивается
через несколько
минут, часов):
1)ренинангиотензиновая
система РААС
(циркулирующая
и локальная);
2)антидиуритичес
кий гормон
(АДГ);
3)капиллярная
фильтрация
Система
длительного
действия
(через часы):
1)прессорнообъемный
почечный
механизм;
2)локальная
РААС;
3)Эндотеллиальный
прессорный
механизм;
4)депрессорные
механизмы

7. СХЕМА РЕГУЛЯЦИИ АД

8. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ИЗМЕРЕНИЯ АД

1) В настоящее во многих европейских странах измерять АД ртутным
сфигмоманометром больше не разрешается.
2) Вместо него используются аускультативные или осциллометрические
полуавтоматические сфигмоманометры.
3) Тонометры должны быть валидизированы по стандартным протоколам, а их
точность следует периодически проверять путем калибровки в технической
лаборатории.

9. ПРАВИЛА ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

ПЕРЕД ИЗМЕРЕНИЕМ АД ДАЙТЕ БОЛЬНОМУ ПОСИДЕТЬ НЕСКОЛЬКО
МИНУТ В СПОКОЙНОЙ ОБСТАНОВКЕ.
ИЗМЕРЬТЕ АД, ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ, ДВА РАЗА С ИНТЕРВАЛОМ В 1-2
МИНУТЫ, В ПОЛОЖЕНИИ СИДЯ; ЕСЛИ ПЕРВЫЕ ДВА ЗНАЧЕНИЯ
СУЩЕСТВЕННО РАЗЛИЧАЮТСЯ, ПОВТОРИТЕ ИЗМЕРЕНИЯ. ЕСЛИ
СЧИТАЕТЕ НУЖНЫМ, РАССЧИТАЙТЕ СРЕДНЕЕ ЗНАЧЕНИЕ АД.
ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ ТОЧНОСТИ ИЗМЕРЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С
АРИТМИЯМИ, НАПРИМЕР, С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ,
ВЫПОЛНЯЙТЕ ПОВТОРНЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ АД
ИСПОЛЬЗУЙТЕ СТАНДАРТНУЮ МАНЖЕТУ ШИРИНОЙ 12-13 СМ И
ДЛИНОЙ 35 СМ. ОДНАКО СЛЕДУЕТ ИМЕТЬ МАНЖЕТЫ БОЛЬШЕГО И
МЕНЬШЕГО РАЗМЕРА, СООТВЕТСТВЕННО, ДЛЯ ПОЛНЫХ (ОКРУЖНОСТЬ
ПЛЕЧА > 32 СМ) И ХУДЫХ РУК
МАНЖЕТА ДОЛЖНА НАХОДИТЬСЯ НА УРОВНЕ СЕРДЦА НЕЗАВИСИМО
ОТ ПОЛОЖЕНИЯ ПАЦИЕНТА.
ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ АУСКУЛЬТАТИВНОГО МЕТОДА СИСТОЛИЧЕСКОЕ
И ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ АД ФИКСИРУЮТ В ФАЗЫ I И V (ИСЧЕЗНОВЕНИЕ)
ТОНОВ КОРОТКОВА, СООТВЕТСТВЕННО.
ПРИ ПЕРВОМ ВИЗИТЕ СЛЕДУЕТ ИЗМЕРИТЬ АД НА ОБЕИХ РУКАХ,
ЧТОБЫ ВЫЯВИТЬ ЕГО ВОЗМОЖНУЮ РАЗНИЦУ. В ЭТОМ СЛУЧАЕ
ОРИЕНТИРУЮТСЯ НА БОЛЕЕ ВЫСОКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АД.
У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ, БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И
ПАЦИЕНТОВ С ДРУГИМИ СОСТОЯНИЯМИ, КОТОРЫЕ МОГУТ
СОПРОВОЖДАТЬСЯ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ГИПОТОНИЕЙ,
ЦЕЛЕСООБРАЗНО ИЗМЕРИТЬ АД ЧЕРЕЗ 1 И 3 МИНУТЫ ПОСЛЕ
ПРЕБЫВАНИЯ В ПОЛОЖЕНИИ СТОЯ.
ЕСЛИ АД ИЗМЕРЯЕТСЯ ОБЫЧНЫМ СФИГМОМАНОМЕТРОМ, ИЗМЕРЬТЕ
ЧАСТОТУ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ПУТЕМ ПАЛЬПАЦИИ ПУЛЬСА (НЕ
МЕНЕЕ 30 СЕКУНД) ПОСЛЕ ПОВТОРНОГО ИЗМЕРЕНИЯ АД В
ПОЛОЖЕНИИ СИДЯ.
Рекомендации ESH/ESC 2013 Г. по лечению АГ, 2013
1) АД лучше измерять на плече,
при этом размеры манжетки и
ее полости для нагнетания
воздуха должны быть
адаптированы к окружности
руки.
2) 1-й раз АД измеряется на обеих
руках, при выявлении значимой
(> 10 мм рт.ст.) и постоянной
разницы САД на двух руках,
необходимо ориентироваться
на более высокие цифры АД.
3) У пожилых лиц и больных СД
рекомендуется измерять АД
через 1 и 3 минуты пребывания
в вертикальном положении

10. ИЗМЕРЕНИЕ АД ВНЕ ОФИСА

NB!!! Главное преимущество внеофисного измерения АД заключается в том, что
оно дает большое число измерений АД вне лечебного учреждения, что более
надежно отражает реальное АД, чем офисные измерения.
СМАД –
СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД
1.
2.
3.
4.
5.
ДМАД –
ДОМАШНЕЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД
ПРАВИЛА
Больному нужно подробно объяснить правила процедуры, дать письменные и устные
указания. Кроме того, самостоятельно измерение АД требует необходимого обучения
под наблюдением медицинского персонала.
При интерпретации результатов следует учитывать, что воспроизводимость
внеофисного измерения АД достаточно хорошая для среднесуточных, дневных и
ночных значений АД, но хуже для более коротких отрезков времени (менее суток).
СМАД и ДМАД дают несколько разную информацию о АД у конкретного больного,
поэтому два этих метода следует рассматривать как взаимодополняющие, а не
взаимоисключающие.
Значения офисного АД обычно выше, чем амбулаторного и домашнего АД, причем
эта разница тем больше, чем выше офисные значения АД.
Приборы для измерения АД должны быть откалиброваны и валидированы в
соответствии с международными стандартными протоколами, должны проходить
регулярное техническое обслуживание и калибровку не реже чем каждые 6 месяцев.

11. ФАЗЫ ПРИ ИЗМЕРЕНИИ АД

Н. С. КОРОТКОЕ ОПИСАЛ ЧЕТЫРЕ ФАЗЫ ЗВУКОВЫХ ЯВЛЕНИЙ,
КОТОРЫЕ ВЫСЛУШИВАЮТСЯ ВО ВРЕМЯ ИЗМЕРЕНИЯ АД НАД
ИССЛЕДУЕМЫМ СОСУДОМ, В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ВЫДЕЛЯЮТ 5 ФАЗ:
I фаза соответствует появлению тонов над артерией. Они возникают
в тот момент, когда давление в артерии в систолу становится чуть
выше давления в манжете, и первые порции крови, проникая в
сосуд ниже места сужения, вызывают колебания расслабленной
стенки пустого сосуда.
II фаза - при дальнейшем понижении давления в манжете через
сжатый участок артерии проникает все больше крови, колебания
стенки артерии ниже места сужения усиливаются, к ним
присоединяются шумы, обусловленные вихревым движением
крови ниже места сужения.
III фаза – еще большее снижение давления в манжете и
уменьшение степени сужения артерии приводит к исчезновению
шумов → звучность тонов в это время нарастает в связи с тем, что в
этот период давление в манжете остается выше диастолического,
артерия ниже места сдавления находится еще в расслабленном
состоянии, а поскольку с каждой систолой в сосуд попадает все
больше крови, колебания сосудистой стенки возрастают и звучность
тонов увеличивается.
IV фаза - когда давление в манжете станет равно диастолическому и
исчезнет всякое препятствие для кровотока по сосуду, колебания его
стенки резко уменьшаются.
V фаза – полное исчезновение тонов
При измерении артериального давления мы фактически
регистрируем I фазу и IV фазу.
РЕЗУЛЬТАТ ЗАПИСЫВАЕТСЯ В ВИДЕ ДРОБИ
Коротков Николай Сергеевич

12. ВИДЫ АД, ПОЛУЧАЕМЫЕ ПРИ ИЗМЕРЕНИЯ

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ:
Систолическое (САД) – максимальное
давление в артериальной системе,
развиваемое во время систолы левого
желудочка (обусловлено , в основном
ударным объемом сердца, а также
эластичностью аорты и крупных
артерий).
Диастолическое (ДАД) – минимальное
давление в артериях во время диастолы
сердца (определяется величиной тонуса
периферических артериол).
Пульсовое артериальной давление –
разность между САД и ДАД.
Среднее артериальное давление =
(2(ДАД)+САД)/3, нормальное его
значение колеблется в пределах 80-95
мм.рт.ст., показывает насколько хорошо
органы снабжаются кровью в течение
сердечного цикла, на 60% определяется
уровнем диастолического давления и на
40% — уровнем систолического
давления.

13. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ОФИСНОГО ИЗМЕРЕНИЯ АД

Определения и классификация офисных показателей артериального давления
Категория
Систолическое (мм .рт. ст.)
Диастолическое (мм .рт. ст.)
Оптимальное
<120
<80
Нормальное
120–129
80–84
Высокое нормальное
130–139
85–89
АГ 1 степени
140–159
90–99
АГ 2 степени
160–179
100–109
АГ 3 степени
≥180
≥110
≥140
<90
Изолированная
АГ
систолическая
Категория артериального давления (АД)
определяется по наивысшему значению, не
важно – систолическому или
диастолическому.
Обязательно при измерении АД определяется
частота сердечных сокращений (ЧСС).

14. СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД (СМАД), ПРАВИЛА

1. СМАД проводится с помощью портативного прибора для измерения АД, который пациент
носит (обычно не на ведущей руке) в течение 24-25 часов.
2. В тот момент, когда портативный монитор надевают на пациента, разница между
начальными значениями АД и значениями АД, измеренными оператором, не должна
превышать 5 мм рт. ст. Если эта разница больше, то манжетку СМАД следует снять и
надеть заново.
3. Пациенту рекомендуют заниматься своими обычными повседневными делами,
воздерживаясь от больших нагрузок, а в моменты раздувания манжетки останавливаться,
перестать разговаривать и держать руку с манжеткой на уровне сердца.
4. Пациента просят записывать в дневник информацию о симптомах и о событиях, которые
могут повлиять на АД, а также время приема препаратов, еды, отхода ко сну и
пробуждения.
5. В клинической практике измерения АД обычно осуществляются с интервалами 15 минут
днем и с интервалами 30 минут ночью. Рекомендуется проводить измерения в дневное и
ночное время с одинаковой частотой, например, каждые 20 минут.
6. Затем показатели загружаются в компьютер, после чего можно выполнить разные виды
анализа.
7. Должно быть правильно выполнено не менее 70% измерений АД и днем, и ночью, иначе
мониторирование придется повторять.
8. Следует отметить, что неточные данные могут быть получены при выраженных
нарушениях сердечного ритма.

15. КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ВНЕОФИСНОМУ ИЗМЕРЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ЦЕЛЯХ

Подозрение на «гипертонию белого халата»:
АГ 1 степени в офисе
Высокое офисное АД у лиц без бессимптомного поражения
органов-мишеней и у лиц с низким общим сердечно-сосудистым
риском
Подозрение на маскированную АГ:
Высокое нормальное АД в офисе
Нормальное офисное АД у лиц с бессимптомным поражением
органов-мишеней и у лиц с высоким общим сердечнососудистым риском
Выявление «эффекта белого халата» у больных АГ
Значительные колебания офисного АД в ходе одного или разных
посещений врача
Вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекарственная
гипотония; гипотония во время дневного сна
Повышение офисного АД или подозрение на преэклампсию у
беременных
Выявление истинной и ложной резистентной АГ
Специфические показания к СМАД:
Выраженные расхождения между офисным и домашним АД
Оценка «диппинга»
Подозрение на ночную АГ или отсутствие ночного снижения АД,
например, у больных с апноэ сна, ХБП или диабетом
Оценка вариабельности АД

16. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ СМАД

В клинической практике рассчитываются среднедневные (за время
бодрствования), средненочные (за время сна) и среднесуточные значения АД.
В норме в ночные часы АД снижается, такое состояние называется «диппинг».
Важный показатель – соотношение между средненочным и среднедневным АД.
Средненочное АД / среднедневное АД <0,8 - чрезвычайно выраженный диппинг
0,8≤Средненочное АД /
среднедневное АД <0,9 диппинг
КАТЕГОРИИ
ДИППИНГА
0,9≤Средненочное АД /
среднедневное АД <1 легкий диппинг
Средненочное АД / среднедневное АД ≥1 – ночное повышение АД
Возможными причинами отсутствия ночного снижения АД являются:
нарушения сна, обструктивное апноэ сна, ожирение, большое потребление соли
соль-зависимыми пациентами, ортостатическая гипотония, вегетативная
дисфункция, хроническая болезнь почек (ХБП), диабетическая нейропатия и
старческий возраст.

17. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Артериальная гипертония – это стабильное повышение артериального давления
- САД более 140 мм.рт.ст., ДАД более 90 мм.рт.ст. при офисном его определении
по данным не менее чем двукратных измерений по методу Короткова Н.С. При
двух и ли более последовательных визитах пациента с интервалом не менее 1
недели
Первичная – гипертоническая
болезнь – 95%.
Хронически протекающее
заболевание неизвестной
этиологии с наследственной
предрасположенностью,
возникающее вследствие
взаимодействия генетических
факторов и факторов внешней
среды , характеризуется
стабильным повышением
артериального давления при
отсутствии поражения
регулирующих его органов и
систем
Вторичная – причиной являются
заболевания внутренних органов < 5%:
1) Заболевания почек.
2) Патология почечных артерий.
3) Прием лекарственных препаратов,
способствующих повышению АД.
4) Феохромоцитома (повторные эпизоды
потливости, головной боли, тревоги,
сердцебиения).
5) Гиперальдостеронизм (периодическая
мышечная слабость и судороги).
6) Синдром Кушинга (гиперкортицизм).
7) Коарктация аорты.
8) Гипертиреоз и гипотиреоз.
9) Другие.

18. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АГ

МУЖЧИНЫ
ЖЕНЩИНЫ

19. МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Основные причины повышения АД при ГБ: САС – симпато-адреналовая система,
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система, ОПСС – общее
периферическое сопротивление, ОЦК – объем циркулирующей крови, АII –
ангиотензин II.

20. РАССПРОС ПРИ АГ

ЖАЛОБЫ:
общая слабость, снижение работоспособности, невозможность
сосредоточиться на работе, бессонница;
головной мозг и зрение: головная боль, головокружение, нарушение зрения,
ТИА, чувствительные или двигательные нарушения, инсульт,
реваскуляризация сонной артерии;
боль в груди, одышка, отек лодыжек, инфаркт миокарда, реваскуляризация,
обмороки, сердцебиения в анамнезе, аритмии, особенно фибрилляция
предсердий;
одышка при физической нагрузке, подъеме на лестницу, беге.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Время постановки первого диагноза АГ.
Значения АД в прошлом и в настоящее время.
Эффективность антигипертензивной терапии.
У женщин – наличие гипертонии во время беременности, климакса.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Наследственная предрасположенность к ССЗ.
Наличие факторов риска АГ (курение, злоупотребление алкоголем, стрессы,
ожирение, нерациональное питание, гиподинамия).
Наличие других ССЗ (ИБС, сердечная недостаточность, инсульт,
периферическое поражение артерий), а также диабет, ХБП.
Наличие заболеваний, которые могут привести к вторичной АГ.

21. ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР
Кожные покровы: признаки синдрома Кушинга (стрии, лунообразное лицо); кожные
проявления феохромоцитомы (нейрофиброматоз); трофические изменения.
Ожирение по типу «яблоко», увеличение толщины кожной складки, увеличение
окружности талии.
Отеки.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Хрипы в легких при аускультации
Объективные признаки одышки (нарушение частоты, глубины и ритма дыхания).
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Смещение верхушечного толчка влево, увеличение его площади, силы, резистентность,
изменение ЧСС.
Изменение границ сердца, расширение сосудистого пучка.
Появление III и IV тонов сердца, шумов.
Изменение характеристик пульса: большой пульс, может быть отсутствие, ослабление или
асимметрия пульса на периферических артериях, шум.
ЖКТ: БЕЗ ОСОБЕННОСТЕЙ.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Увеличение почек при пальпации.
(+) симптом поколачивания.
Шум в проекции почечных артерий.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Увеличение щитовидной железы при осмотре и пальпации

22. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

РУТИННЫЕ ТЕСТЫ
Гемоглобин и/или гематокрит
Глюкозы плазмы натощак
Общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин
липопротеинов высокой плотности в сыворотке
Триглицериды сыворотки натощак
Калий и натрий сыворотки
Мочевая кислота сыворотки
Креатинин сыворотки (с расчетом СКФ)
Анализ мочи с микроскопией осадка, белок в моче по тест-полоске, анализ на
микроальбуминурию
ЭКГ в 12 отведениях
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ, С УЧЕТОМ АНАМНЕЗА, ДАННЫХ
ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТОВ РУТИННЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ АНАЛИЗОВ
Гликированный гемоглобин (HbA1c), если глюкоза плазмы натощак > 5.6 ммоль/л (102
мг/дл) или если ранее был поставлен диагноз диабета
Количественная оценка протеинурии (при положительном результате на белок по тестполоске); калий и натрий в моче и их соотношение
Домашнее и суточное амбулаторное мониторирование АД
Эхокардиография
Холтеровское ЭКГ-мониторирование (в случае аритмий)
Ультразвуковое исследование сонных артерий
Ультразвуковое исследование периферических артерий/брюшной полости
Измерение скорости пульсовой волны
Лодыжечно-плечевой индекс
Фундоскопия

23. ФАКТОРЫ РИСКА ПРИ АГ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Мужской пол
Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин)
Курение
Дислипидемия:
1) общий холестерин >4.9 ммоль/л (190 мг/дл)
и/или
2) холестерин ЛПНП >3.0 ммоль/л (115 мг/дл)
и/или
3) холестерин ЛПВП <1.0 ммоль/л (40 мг/дл), у
мужчин, <1.2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин
и/или
4) триглицериды >1.7 ммоль/л (150 мг/дл)
Глюкоза плазмы натощак 5.6–6.9 ммоль/л (102–
125 мг/дл)
Нарушение толерантности к глюкозе
Ожирение [ИМТ ≥30 кг/м2]
Абдоминальное ожирение (окружность талии:
≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщин) (для лиц
европейской расы)
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых
заболеваний (<55 лет у мужчин, <65 лет у
женщин)

24. БЕССИМПТОМНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ МИШЕНЕЙ ПРИ АГ, ВЛИЯЮЩЕЕ НА ПРОГНОЗ

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Пульсовое давление (у лиц пожилого и
старческого возраста) ≥60 мм рт.ст.
Электрокардиографические признаки ГЛЖ
(индекс Соколова-Лайона >3.5 мВ, RaVL
>1.1 мВ; индекс Корнелла >244 мв х мсек)
или
Эхокардиографические признаки ГЛЖ
[индекс МЛЖ: >115 г/м2 у мужчин, 95 г/м2
у женщин]
Утолщение стенки сонных артерий
(комплекс интима-медиа >0.9 мм) или
бляшка
Скорость каротидно-феморальной
пульсовой волны >10 м/сек
Лодыжечно-плечевой индекс <0.9
ХБП с рСКФ 30–60 мл/мин/1.73 м2 (ППТ)
Микроальбуминурия (30–300 мг в сутки)
или соотношение альбумина к креатинину
(30–300 мг/г; 3.4–34 мг/ммоль)
(предпочтительно в утренней порции мочи)

25. ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ СД, ССЗ И ПОЧЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ПРОГНОЗ ПРИ АГ

Глюкоза плазмы натощак ≥7.0
1. ммоль/л (126 мг/дл) при двух
измерениях подряд и/или
2.
HbA1c >7% (53 ммоль/моль)
и/или
3.
Глюкоза плазмы после нагрузки
>11.0 ммоль/л (198 мг/дл)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг,
транзиторная ишемическая атака
ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация
методом ЧКВ или АКШ
Сердечная недостаточность, включая сердечную недостаточность с
сохранной фракцией выброса
Клинически манифестное поражение периферических артерий
ХБП с рСКФ <30 мл/мин/1.73м2 (ППТ); протеинурия (>300 мг в сутки)
Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного
нерва

26. 10-ЛЕТНИЙ РИСК СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СМЕРТНОСТИ

Другие факторы риска,
бессимптомное
поражение органовмишеней или
ассоциированные
заболевания
Артериальное давление (мм рт.ст.)
Высокое
нормальное
САД 130- 130
или
ДАД 85-89
Других факторов риска нет
АГ 1 степени
САД 140-159
или
ДАД 90-99
АГ 2 степени
САД 160-179
или
ДАД 100-109
АГ 3 степени
САД ≥ 180 или
ДАД ≥ 110
Низкий риск
Средний риск
Высокий риск
Средний риск
1-2 фактора риска
Низкий риск
Средний и
высокий риск
Высокий риск
3 и более факторов риска
Низкий и
Средний и
Высокий риск
средний риск высокий риск
Высокий риск
Поражение органовмишеней, ХБП 3 ст. или
диабет
Высокий и
Средний и
Высокий риск Высокий риск очень высокий
высокий риск
риск
Клинически манифе-стные
сердечно-сосу-дистые
заболевания, ХБП ≥ 4 ст. или
Очень
Очень
Очень
Очень высокий
диабет с поражением
высокий риск высокий риск высокий риск
риск
органов-мишеней или
факторами риска

27. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ –
КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
ПРИНЦИПЫ:
1) ориентация на достижение
целевых уровней ад,
представленных в рекомендациях;
2) монотерапия и комбинированная
терапия
Основные группы гипотензивных
средств:
1) Диуретики.
2) Бета-блокаторы.
3) Антагонисты кальция.
4) Ингибиторы
ангиотензинпревращающего
фермента (АПФ).
5) Блокаторы рецепторов
ангиотензина.
Дополнительные группы
гипотензивных препаратов:
1) Ингибиторы ренина.
2) Блокаторы альфа-рецепторов.

28. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ — это одновременное снижение систолического и
диастолического давления на обеих руках ниже нормального уровня: ниже
100/60 мм рт.ст. для мужчин и 95/60 мм рт.ст. для женщин.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ:
Среди лиц в возрасте 20-30 лет встречается у 5-7% (Гембицкий Е.В., 1997).
Среди лиц в возрасте 20-40 лет встречается у 4,8-13,7% (Смирнов В.А., 1982).
КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ
А. Физиологическая гипотензия (гипотония)
1. Гипотензия как индивидуальный вариант нормы.
2. Гипотензия повышенной тренированности (спортсмены).
3. Гипотензия адаптивная (высокогорье)
Б. Патологическая гипотензия (гипотония)
1. Эссенциальная (первичная, нейроциркуляторная) гипотензия
a) с нестойким обратимым течением;
b) стойкая форма (гипотоническая болезнь)
2. Идиопатическая ортостатическая гипотензия
3. Симптоматическая (вторичная) гипотензия
a) острая;
b) хроническая форма
Н.С. Молчанов, 1965

29. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

Снижение АД ниже нормального уровня у
практически здоровых людей, не
предъявляющих никаких жалоб и чувствующих
себя здоровыми при исключении других
патологических состояний.
Диагностические критерии:
1. Отсутствие жалоб.
2. Постоянно хорошее самочувствие в течение
суток.
3. Хорошее общее состояние, отсутствие
патологических признаков при
исследовании.
4. Связь артериальной гипотензии со
спортивными тренировками, местом
проживания.
5. Возраст (до 30 лет).
6. Часто брадикардия без лабильности пульса.
7. Нормальная ЭКГ.
8. Хорошая переносимость длительного
стояния

30. ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ (ПЕРВИЧНАЯ, НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ) ГИПОТЕНЗИЯ: ЭТИОЛОГИЯ И МЕХАНИЗМ

Наследственно-конституциональная неполноценность сосудодвигательных
центров.
Длительное умственное перенапряжение.
ЧМТ.
Частые носоглоточные инфекции.
Профессиональные факторы (перегревание, шум, вибрации).
Воздействие радиации.

31. ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ (ПЕРВИЧНАЯ, НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ) ГИПОТЕНЗИЯ: КЛИНИКА

Жалобы:
Головная боль (90-98%) – постоянная пульсирующего характера чаще в затылочной
области, в области лба, висков. Возникает утром, потом ослабевает и снова усиливается
к вечеру.
Головокружения (30-35%) – чаще утром.
Боли в области сердца, сердцебиения, перебои.
Ощущение нехватки воздуха.
Обморочные состояния.
Слабость, снижение работоспособности, ухудшение памяти, внимания,
раздражительность, эмоциональная лабильность, плохой сон.
Анамнез: обмороки и гипотензивные кризы, метеочувствительность
Объективно:
Общее состояние удовлетворительное.
При общем осмотре: локальный гипергидроз, небольшой акроцианоз, выраженный
красный дермографизм.
ССС
Лабильность пульса, наклонность к брадикардии, дыхательная аритмия,
экстрасистолия.
Границы сердца не расширены.
Тоны сердца ясные, редко приглушенные, может выявляться негромкий систолический
шум в области верхушки, III тон.
АД снижено.
Со стороны других органов и систем: нефроптоз; дискинезия ЖКТ.

32. ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ (ПЕРВИЧНАЯ, НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ) ГИПОТЕНЗИЯ: ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Программа обследования:
ОАК;
ОАМ;
биохимический анализ крови;
экскреция катехоламинов с мочой;
ЭКГ;
ЭХОКГ;
велоэргометрия;
исследование микроциркуляции.
Программа лечения:
ЗОЖ: нормализация образа жизни
(рациональное чередование труда и
отдыха, достаточный сон),
правильное питание, исключение
вредных привычек. Важным
компонентом лечения являются
дозированные физические нагрузки
(лечебная физкультура), прогулки на
свежем воздухе, контрастный душ.
Медикаментозная терапия.

33. ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

Снижение систолического артериального давления на 20 мм.рт.ст. и/или
диастолического на 10 мм.рт.ст. в течение 3-х минут стояния, обусловленное
нарушениями в какой-либо из отделов системы, регулирующей давление крови.
МЕХАНИЗМ Ортостатическая гипотензия, или ортостатический коллапс,
вызывается недостаточным поступлением крови к мозгу, запаздыванием или
недостаточностью реакции сердца на изменение положения тела в
гравитационном поле, и соответствующим падением артериального давления.

34. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ГИПОТЕНЗИИ

1. Терапия ортостатической гипотензии
направлена на причину, ее вызвавшую.
2. Чтобы избежать ортостатической
гипотензии, нельзя резко вскакивать с
постели.
3. Немного поднять давление поможет
полноценный рацион, прогулки на свежем
воздухе, легкие физические нагрузки. Не
противопоказано употребление
тонизирующих напитков: кофе, чая; а также
общеукрепляющих средств: настоек
женьшеня, лимонника китайского,
элеутерококка.
4. Большое значение имеет также
профилактика. Например, если пациенту
показан длительный постельный режим,
после которого может возникнуть
ортостатическая гипотензия, желательно,
чтобы он выполнял физические упражнения
в постели.