Острый гематогенный остеомиелит у детей

1.

ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России
Кафедра детской хирургии
Острый гематогенныйостеомиелит
у детей
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Г.Н. Румянцева
Лекция подготовлена: асс.кафедры, к.м.н. Щелоченкова Т.
Д.

2.

3.

Острый гематогенный остеомиелит —
острое воспаление костного мозга,
вовлекающее в гнойно-некротический
процесс
все
элементы
кости,
окружающие мягкие ткани и нередко
характеризующееся
генерализацией
процесса (Венгеровский И.С., 1964; Акжигитов Г.Н.,
Юдин Я.Б., 1998; Давыдов Б.Н., Румянцева Г.Н., 2006)

4.

Актуальность
Среди всей гнойной патологии острый гематогенный остеомиелит с
оставляет 6 – 12,2%
Наиболее часто поражаются трубчатые кости 79 – 88,7%
Поздняя госпитализация 77 – 86,2%
Диагностические ошибки при первичном обращении 25,1 – 58,3%
Переход из острой стадии в хроническую 3,1 – 21,8%

5.

Эпидемиология
Динамика госпитализации пациентов с острым гематогенным остеомиелитом в Тверской области
Частота составляет 4,5 на 100 000 детей в возрасте 3-18 лет
– среди гнойно-септических заболеваний – 0,71 %
– среди заболеваний костно-мышечной системы – 2,24%

6.

Эпидемиология
Распределение пациентов по возрасту
Распределение пациентов по полу

7.

Эпидемиология
Распределение больных по клинич
еской форме заболевания
Распределение больных по локализации
патологического процесса

8.

Историческая справка
Термин «остеомиелит» ввёл в 1831 г. Рейно для
обозначения воспалительного осложнения перелома
костей
в 1834 г. А. Нелтон стал использовать данный термин и для
острого гематогенного остеомиелита
описание классической картины острого гематогенного
остеомиелита первым дал французский хирург Ch. M. E.
Chassaignac в 1853 г.
первую классификацию острого гематогенного
остеомиелита предложил Т.П. Краснобаев (1925)

9.

Классификации
Международная классификация болезней, травм и причин
смерти (МКБ-10):
острый (М 86.1)
подострый (М 86.2)
хронический (М 86.6)
Т.П. Краснобаев (1925) по клиническому течению
заболевания выделил три формы:
токсическую, или адинамическую
септическую (септико-пиемическую)
локальную (местноочаговую)

10.

Классификации
Классификация Г.Н. Акжигитова и соавт. (1986):
Этиология:
Монокультура (стафилококк, стрептококк и др. виды)
Смешанная или ассоциированная культура
Возбудитель не установлен
Клинические формы:
Острый гематогенный остеомиелит (генерализованные и
местная формы)
Посттравматический (после перелома, огнестрельный,
спицевой)
Атипичные формы (абсцесс Броди, альбуминозный,
антибиотический, склерозирующий)

11.

Классификации
Классификация Г.Н. Акжигитова и соавт. (1986):
Стадии и фазы гематогенного остеомиелита:
Острая стадия (интрамедуллярная и экстрамедуллярная
фазы)
Подострая стадия (фаза выздоровления и
продолжающегося процесса)
Хроническая стадия (фазы обострения, ремиссии,
выздоровления)

12.

Классификации
Классификация Г.Н. Акжигитова и соавт. (1986):
Локализация процесса и морфологические формы:
Остеомиелит трубчатых костей (эпифизарный,
метафизарный, диафизарный, тотальный)
Остеомиелит плоских костей (тазовые кости, позвоночник,
лопатки, череп)
Морфологические формы (диффузная, очаговая,
диффузно-очаговая)
Осложнения:
Местные (патологический перелом, вывих, ложный сустав
и др.)
Общие (деструктивная пневмония, перикардит, амилоидоз
и др.)

13.

Этиология
Наиболее частым возбудителем
96% - золотистый стафилококк (St.aureus)
Одним из важных этиологических факторов развит
ия острого гематогенного остеомиелита у детей вы
ступают вирусные инфекции, подавляющие общую
сопротивляемость организма и способствующие п
овышению вирулентности микроорганизмов

14.

Этиология
Предрасполагающие факторы: сенсибилизация ор
ганизма, перенесенные ОРВИ, хронические очаги
инфекции и др.
Провоцирующие факторы: травма, переохлаждени
е, переутомление, неполноценное питание и др.

15.

Патогенез
Повышение вирулентности эндогенной микрофлоры
(кариозные зубы, хронический тонзиллит и т.д.)
Экзогенное инфицирование (омфалит,
псевдофурункулёз, микротравма и др.)
Внедрение инфекции в кость
Бактериемия
Снижение
иммуннологической
резистентности
Предрасполагающие
факторы:
аллергизация,
преморбидный фон
(ОРВИ, диатез и др.)
Провоцирующие
факторы: травма,
переохлаждение,
переутомление,
неполноценное
питание
Реализующие факторы: расстройство
микроциркуляции в кости, повышение
внутрикостного давления и температуры

16.

Патогенез

17.

Клиническая картина
Боль
Температурная реакция
Нарушение функции конечности
Отек
Гиперемия мягких тканей
Интоксикация – определяет тяжесть состояния
больного и зависит от состояния иммунной системы
ребенка

18.

Клиническая картина
Боль
наиболее ранний и постоянный признак ОГО, возникает в результате
реакции рецепторов кости в ответ на повышение внутрикостного
давления и ишемию кости, в результате сосудистых нарушений.
Особенности и отличия остеомиелитической боли:
возникает спонтанно, у практически здоровых детей, через некоторое
время (от нескольких часов до суток) после воздействия
провоцирующего фактора (травма, переохлаждение)
неуклонно нарастает и обычно ко вторым суткам лишает больного сна
не исчезает при применении анальгетиков и противовоспалительных
средств.

19.

Клиническая картина
Температурная реакция является вторым ранним признаком ОГО,
вначале субфебрильная, затем нарастающая параллельно с болью и на 23 сутки при присоединении осложнений, достигающая высоких
фебрильных значений.
Нарушение функции – ограничение движений конечности или хромота,
появившиеся в начале заболевания также нарастают и при переходе в
экстрамедуллярную фазу приводят к выраженной болевой контрактуре и
вынужденному положению.
Отек и гиперемия кожного покрова появляются отсрочено (3 – 5 сутки),
т.е. соответствуют переходу в экстрамедуллярную фазу заболевания и
соответственно их отсутствие на более ранних сроках не может быть
критерием исключения ОГО.

20.

Методы диагностики
Наиболее информативные и доступные методы диагностики
(Завадовская В.Д. и др., 2006; Цап Н.А. и др., 2014; Барская М.А. и др., 2015):
данные анамнеза и объективного клинического обследования;
комплексное лабораторное обследование;
пункция кости, сустава с последующей идентификацией бактериального
возбудителя;
ультразвуковое обследование пораженной и здоровой конечностей;
рентгенологическое исследование;
магнитно-резонансная томография;
компьютерная томография.

21.

Алгоритм диагностики
острого гематогенного остеомиелита

22.

Методы исследования
Методы
Признак
Срок
и
Линейного периост 10–1
ит
4
Утолщение и разры
хление коркового с 10–1
лоя, нечеткости кос 4
тной структуры
Рентгенографи
Увеличения объем
я
а и плотности мягк
их тканей
Рентгенограмма плечевой кости в двух пр
оекциях. Острый гематогенный остеомие
лит левой плечевой кости
10–1
4
Деструкция, остеоп
ороз и остеосклеро
з с разрыхлением к ≥ 14
оркового слоя

23.

Методы исследования
Метод
Признак
Сроки (
сутки)
Патологическая гидрата
5–7
ция костного мозга
Грануляции, инфильтра
ция параоссальных мяг
5–7
ких
тканей
МРТ
МР-томограммы правой бедренной кости.
Острый гематогенный остеомиелит
правой бедренной кости
Размытие границ и нару
шения структуры норма 5–7
льной мышечной ткани
Веретенообразная деф
ормация трубчатых за с
чёт неравномерного уто ≥ 14
лщения коркового слоя
Полости деструкции
≥ 14

24.

Методы исследования
Методы
Признак
Отек мягких тканей
Сроки (
сутки)
3–5
Неравномерное утолщ
3–5
ение надкостницы
УЗИ
ЭХО-граммы костей голени у пациента
с острым гематогенным остеомиелитом
правой большеберцовой кости
Линейный периостит
3–5
Изменение коркового с
лоя с участками фрагм ≥ 7
ентации

25.

Методы исследования
КТ-томограммы тазобедренн
ых суставов. Картина хронич
еского остеомиелита костей т
аза и головки бедренной кост
и слева
МР-томограмма тазобедренных с
уставов. Картина хронического о
стеомиелита костей таза и голов
ки бедренной кости слева

26.

Методы исследования
Основной метод верификации острого
гематогенного остеомиелита
ПУНКЦИЯ и ОСТЕОПЕРФОРАЦИЯ КОСТИ

27.

Лечение
Комплексное лечение (Т.П. Краснобаев, 1925 г.):
местное лечение — хирургическая санация всех очагов воспален
ия
антибактериальная терапия с учетом вида патогенного возбудите
ля и его чувствительности к химиопрепаратам
воздействие на макроорганизм — коррекция нарушенных парам
етров гомеостаза.
Лечение, начатое в 1–3 сутки, хирургическая санация
очага и антибактериальная терапия снижают число о
сложнений на 50 %.

28.

Лечение
Местное лечение предусматривает раннюю
(до 3 суток от начала воспаления) санацию остеом
иелитического очага
Основным хирургическим методом лечения остает
ся фрезевая остеоперфорация, выполнение которо
й в ранние сроки служит залогом выздоровления р
ебёнка
Цель хирургического лечения — ликвидация повы
шенного внутрикостного давления

29.

Лечение
Иглы для пункции костномозгового канала
Наборы для наложения остеоперфорационных отверстий

30.

Лечение
остеоперфорация выполняется на
протяжении предполагаемого очаг
а воспаления
накладывается 2-3 перфорационн
ых отверстия в шахматном порядк
е

31.

Лечение
Схема промывной системы
Внешний вид установленной дренаж
ной системы

32.

Лечение
Принципы антибактериальной терапии:
комбинация нескольких путей введения антибактериальных препар
атов с целью создания максимальной концентрации в очаге пораже
ния и кровяном русле
комбинация нескольких препаратов или монопрепарат, охватываю
щий весь микробный спектр,
назначение антибактериальных препаратов с учетом чувствительнс
оти микрофлоры после получения антибиотикограммы
в качестве стартовой терапии используется комбинация полусинтет
ических пенициллинов, цефалоспоринов с аминогликозидами и мет
ронидазолом, с последующим переходом на ванкомицин, линкомиц
ин

33.

Лечение
Коррекция гомеостаза:
восстановление системной гемодинамики и перфузии тканей (инот
ропная и волемическая поддержка для увеличения сердечного выб
роса и доставки кислорода)
респираторная поддержка
нутритивная поддержка
коррекция иммунологического состояния
интенсивная дезинтоксикационная терапия
Детоксикационные мероприятия:
использование обменных (цитоферез, плазмаферез)
мембранных технологий (гемодиализ, ультрафильтрация, гемодиаф
ильтрация и др.)

34.

Лечение
применение строгой иммобилизации при благоприятном течении бо
лезни должно быть кратковременным (4–8 недель), чтобы избежать
нарушения кровообращения, атрофии мышц, явлений остеопороза,
снижения репаративных процессов
в комплекс лечебных мероприятий также входят физиотерапевтиче
ские методы и дифференцированная иммунокоррекция, направлен
ная на различные звенья системы антиинфекционной резистентнос
ти.

35.

БЛАГОДАРИМ ЗА
ВНИМАНИЕ!!!