Внутр_болезни_24_сент_2024_2️⃣_Гаврилова_Э_С_

1.

Алкогольассоциировванная
болезнь печени
Доцент кафедры
внутренних болезней
Э.С. Гаврилова

2.

Определение
Алкоголь-ассоциированная болезнь печени
– клинико-морфологическое понятие,
включающее несколько вариантов
повреждения паренхимы печени
вследствие злоупотребления алкоголем от стеатоза до алкогольного гепатита
(стеатогепатита), приводящего к
развитию последовательных стадий фиброза, цирроза печени и
гепатоцеллюлярной
карциномы

3.

В России по официальным данным
более 10 млн (7%)
больных алкоголизмом
В Германии - около 3 млн (7%)
В США свыше 20 млн (9%)
У 15 % из них в течение 10-20 лет
развивается цирроз печени!

4. Смертность от хронических болезней печени 1990-2019 гг. Анализ 1.472.011 летальных исходов

5.

Смертность, ассоциированная с пагубными
последствиями злоупотребления алкоголем
с 1990 по 2014 г.
Восточно-Европейский регион (Россия,
Беларусь, Молдова и Украина) 22%
Юго-Восточный регион (Армения,
Азербайджан, Грузия, Казахстан,
Киргизстан, Таджикистан, Узбекистан,
Туркменистан, Турция) 65%
Страны Европейского Союза:
Средиземноморье 27%
Центрально- Европейская часть 25%

6.

Официальная статистика РФ
Алкоголь входит в число основных
факторов смерти в российской популяции,
составляя 11,9%
47,7% - фатальные
изменения во
внутренних органах
21,7% - несчастные случаи
35% больных алкоголизмом умирают в
молодом возрасте (20–50 лет)

7.

По клиническим и морфологическим
критериям выделяют:
стеатоз
гепатит (стеатогепатит)
цирроз

8.

Факторы, предрасполагающие к
развитию АБП
Расовая и этническая принадлежность
Генетический полиморфизм метаболизирующих
этанол ферментов
Женский пол
Питание
Инфицирование вирусами гепатита В и С
Ожирение
Повышение токсичности ксенобиотиков:
антибиотики (например, тетрациклинового ряда),
противогрибковые, противотуберкулезные,
слабительных средства, амиодарон, метатрексат,

9.

Этиология
доза потребляемого алкоголя (стандартная
порция (единица) алкоголя равна 10 г
чистого спирта, что составляет 25 мл водки
(крепость 40об%), 100 мл сухого вина
(крепость 10 об%), 200 мл пива (крепость 5
об%))
вид алкоголя
длительность потребления

10.

Доза потребляемого
алкоголя
Стандартная доза алкоголя
Гепатотоксичным принято считать
количество алкоголя
для мужчин: >21 СД в неделю
для женщин: >14 СД в неделю
«Залповое пьянство»
для мужчин: >5 СД в течение 2 часов
для женщин: >4 СД в течение 2 часов
Widmark: об%×0,8= количество чистого
этанола в граммах на 100 мл напитка

11. Рекомендациям Всемирной организации здравоохранения

Безопасной дозы
алкоголя не
существует

12.

Течение алкогольной
болезни печени (фенотипы)
Здоровая печень
90 - 100%
Жировая дистрофия печени
10 - 35%
Алкогольный
гепатит
20 - 40%
40%
Фиброз
Цирроз (25%)

13.

Патогенез
Ацетат

14.

Патологические
метаболические эффекты

15.

Мембрана гепатоцита
Норма
Поврежденная мембрана
Повреждающие факторы
Двойной
фосфолипидный
слой
Белки
Дефекты фосфолипидного слоя

16.

Стеатоз печени
чрезмерное употребление алкоголя
(>60 г этагола в день) в течение как минимум 2-х недель
Наиболее частая форма АБП, в
основе которой лежит дисбаланс
между потреблением и утилизацией
липидов, при котором гепатоциты
накапливают капли триглицеридов
При соблюдении строгой
абстиненции разрешается в течение
4-6 недель

17.

Клиника
Бессимптомное течение (50100%)
астения: общая слабость,
повышенная утомляемость,
головокружение, головные боли,
анорексия, нарушение ритма сна
и бодрствования, снижение
толерантности к физическим
нагрузкам и пр.

18.

Лабораторные исследования
Как правило, не изменены
Повышение среднего объема эритроцита (MCV)
Повышение АСТ/AЛT>1 (индекс Де Ритиса)
Повышение γ-ГТП

19.

Инструментальные
исследования
УЗИ: гепатомегалия, гиперэхогенная
структура печени
КТ и МРТ по индивидуальным
показаниям
Биопсия печени: жировые включения
• макровезикулярный стеатоз
• микровезикулярный стеатоз
(повреждение митохондрий)

20.

УЗ-признаки стеатоза
Чувствительность – 83%, специфичность – 100%
дистальное
затухание
эхосигнала
повышенная
эхогенность печени
(«яркая печень»),
увеличение
эхогенности печени
по сравнению
с почками
размытый сосудистый рисунок
диффузная неоднородность ткани печени

21.

Жировая дистрофия
(крупно- и
мелкокапельная)
Воспалительная
инфильтрация
(нейтрофилы,
лимфоциты,
макрофаги)
Фиброз
(преимущественно
перивенулярный)
Дополнительные признаки: тельца Мэллори, фокальные
центролобулярные некрозы, отложение железа

22.

Эластометрия
(фибросканирование, эластография) печени
обследования на аппарате ФИБРОСКАН
Неинвазивный
оценить
метод,
позволяющий
выраженность
структурных
изменений ткани печени на основании
определения
эластического
модуля
(плотности) паренхимы, выраженного в
килоПаскалях (кПа)
Измерения производятся в десятках
точек, что увеличивает возможность
оценить более значительную область

23.

24.

Немедикаментозное
лечение
Абстиненция
Пища с нормальным (1,0 г/кг/сутки)
или повышенным (1,5 г/кг/сутки)
содержанием белков с резким
ограничением животного жира и
исключением жирных кислот
(жареные продукты), химических
консервантов и эфирных веществ, с
добавлением витаминов (фолиевой
кислоты и тиамина)

25.

Медикаментозное лечение
Эссенциальные фосфолипиды
внутрь 600 мг 3 раза в день во время еды
3 – 6 месяцев или
Адеметионин
внутрь 400 – 800 мг 2 раза в день не
позднее 18 часов 3 – 6 месяцев или
УДХК
внутрь 15 мг/кг в день 3 – 6 месяцев

26.

Определение
Хронический гепатит —
поражение печени, которое
обусловлено различными
причинами, характеризуется
воспалительными и
некротическими изменениями в
печени на протяжении 6 месяцев
и более, с возможными исходами
в цирроз и гепатоцеллюлярную
карциному

27. Хронический гепатит — поражение печени, которое обусловлено различными причинами, характеризуется воспалительными и

Алкогольный гепатит
Развивается у 10 – 40%
злоупотребляющих алкоголем лиц
Прогрессирующее воспалительнодистрофическое поражение печени,
которое может развиться на любой стадии
АБП, чаще — на фоне стеатоза, иногда —
на фоне уже сформировавшегося ЦП, при
длительном систематическом
употреблении «опасных» доз этанола

28.

Клиника
общая слабость
отсутствие аппетита
тошнота и рвота
нарушение ритма сна и бодрствования
повышение температуры тела
кровоточивость слизистых оболочек,
синяки
кожный зуд
чувство тяжести и боли в правом
подреберье

29.

Физикальные признаки
«facies alcoholica»
желтушность кожи и слизистых
оболочек
множественные яркие телеангиэктазии
гепатомегалия
гинекомастия
контрактура Дюпюитрена
увеличение околоушных слюнных желез
атрофия мышц плечевого пояса
периферическая полиневропатия
расширение вен передней брюшной
стенки, отеки, асцит

30.

Лабораторные исследования
Макроцитарная анемия
Нейтрофильный лейкоцитоз
Тромбоцитопения
Повышение АСТ/AЛT>1
Повышение билирубина за счет обеих
фракций
Повышение γ-ГТП
Снижение сывороточного альбумина
Повышение γ-глобулинов
Повышение С-реактивного белка
Повышение фибриногена, ферритина

31.

Инструментальные исследования
УЗИ: гепатомегалия, диффузные
изменения паренхимы печени
КТ и МРТ: степень развития
коллатерального печеночного кровотока,
патология поджелудочной железы
Биопсия печени: крупнокапельный стеатоз,
баллонная дистрофия гепатоцитов,
алкогольный гиалин в цитоплазме гепатоцитов
(тельца Мэллори), инфильтрация
нейтрофилами, фокальный некроз,
перивенулярный и перисинусоидальный
фиброз

32.

Оценка тяжести течения
алкогольного гепатита
индекс Мэддрея (Maddrey score)
DF = 4.6 × (ПВбольного – ПВконтроля) + СБ
ПВ – протромбиновое время (с)
СБ – уровень сывороточного билирубина
(мг/дл)
При значении DF≥32 вероятность летального
исхода при отсутствии лечения в течение
ближайшего месяца варьирует от 35 до 50%

33.

Немедикаментозное лечение
Абстиненция
Полноценное питание с
добавлением витаминов (фолиевой
кислоты и тиамина) и
микроэлементов (цинк, селен)
Калорийность суточного рациона
40 ккал/кг и 1,5 - 2 г белка на кг
массы тела, жиров 70 -140 г и
углеводов 280 - 325 г

34.

Алкогольный гепатит тяжелого течения
(индекс Мэддрея≥20 (25-39))
Скрининг инфекционных осложнений, гепатитов В и С, желудочно-кишечных
кровотечений
Выполнение абдоминального УЗИ для исключения других причин желтухи
Трансъюгулярная биопсия печени для пациентов – кандидатов в клинические
исследования
ВИЧ
ПРЕДНИЗОЛОН
40 мг/сут перорально
в течение 28 дней
ПЕНТОКСИФИЛЛИНН
400 мг 3 раза в сутки
перорально
Индекс Лилль ≥0.45
Ответ на терапию
через 7 дней
(индекс Лилль)
Нет ответа, высок риск инфекций и смерти,
прекращение терапии преднизолоном, особенно
если индекс Лилль >0.56
Индекс Лилль <0.45
Есть ответ на терапию
Кортикостероиды применяются 28 дней с
последующей отменой в течение 2-х недель

35.

Медикаментозное лечение
(индекс Мэддрея<20)
Адеметионин
в/м или в/в 400 – 800 мг в сутки 2 – 3 недели ,
далее внутрь 800 – 1600 мг в сутки от 4-х недель
Эссенциальные фосфолипиды
в/в струйно медленно или капельно 500 – 2000 мг
в сутки 2 – 3 недели, далее внутрь 1800 – 2700 мг в
сутки 3 – 6 месяцев
Фосфоглив (фосфолипиды + глицирризиновая
кислота)
Эслидин (фосфолипиды 300 мг + метионин 100 мг)
УДХК
внутрь 15 мг/кг в день 3 – 12 месяцев

36.

Цирроз печени
хроническое прогрессирующее
заболевание с выраженными в
различной степени признаками
функциональной недостаточности
печени и портальной гипертензии,
в основе которого лежит
перестройка ткани печени за счет
фиброзных изменений

37.

Этиология
Хроническое злоупотребление алкоголем
Хронический вирусный гепатит
Хронический аутоиммунный гепатит
Воздействие гепатотропных лекарственных и токсических
веществ
Генетически обусловленные нарушения обмена веществ:
недостаточность α-антитрипсина, галактоземия, гликогенозы,
гемохроматоз, болезнь Коновалова — Вильсона
Болезнь Рандю - Ослера (врожденная геморрагическая
телеангиэктазия)
Венозный застой в печени при хронической недостаточности
кровообращения и обструкция венозного оттока из печени
(синдром Бадда - Киари)
Обтурация внутрипеченочных (холестатический гепатит) и
внепеченочных (желчнокаменная болезнь) желчных путей
Саркоидоз

38.

Определение степени тяжести
цирроза печени: индекс Child - Puqh
Баллы
Bi,
мг/дл
(ммоль/л)
Альбумин,
г/дл (г/л)
Протромбиновый
индекс, %
(протромбиновое
время, с )
Печеночная
энцефалопатия,
стадия
Асцит
1
<2 (<34)
>3,5
(>35)
>70 (<4)
Нет
Нет
2
2-3
(34-51)
2,8-3,5
(28-35)
50-70 (4-6)
I - II
Эпизодический
3
>3 (>51)
<2,8
(<28)
<50 (>6)
III - IV
Рефрактерный
Примечание. Классы по Child: А - от 5 до 6; В - от 7 до 9; С - > 9 баллов

39.

Клиника
носовые кровотечения
общая слабость, повышенная утомляемость,
снижение работоспособности
снижение аппетита
вздутие живота
неустойчивость стула
тупая боль в правой половине живота
различной интенсивности
кожный зуд преимущественно в ночное время
желтушность кожных покровов
бессонница ночью и сонливость в дневное
время суток
раздражительность, апатия
лихорадка

40.

Физикальные признаки
Дефицит массы тела
«Facies alcoholica»
Артериальная гипертензия
Тремор
Полиневропатия
Мышечная атрофия
Гипергидроз, гинекомастия
Желтуха
Контрактура Дюпюитрена
Венозное полнокровие
коньюнктивы
Гепатомегалия
Спленомегалия
Телеангиоэктазии
Пальмарная эритема
Расширение вен передней брюшной стенки,
отеки, асцит

41.

Изменения в полости рта
жжение и покалывание в области языка и губ
зуд, особенно выраженный в области неба
желтушное окрашивание слизистой оболочки
полости рта, выводных протоков парных слюнных
желез (околоушной, подчелюстной и подъязычной)
точечные геморрагии и в области мягкого неба
телеангиэктазии в области углов рта, на слизистой
оболочке щек, кровоточивость десен
герпес
участки десквамации на языке, появления борозд на
его спинке
высокая распространенность кариозного процесса
(95–100 %)
клиновидные дефекты и эрозии твердых тканей
зубов, их гиперчувствительность
пародонтиты средней и тяжелой степени тяжести с
повышенной кровоточивостью и цианозом
слизистой альвеолярного отростка

42. Изменения в полости рта

Лабораторные исследования
(общий анализ крови)
Макроцитарная анемия
Нейтрофильный лейкоцитоз
со сдвигом формулы влево
Тромбоцитопения

43.

Цитолитический синдром
Повышение:
АлАТ
АсАТ
глутаматдегидрогеназы (ГЛДГ)
лактатдегидрогеназы (ЛДГ5)
ферритина
сывороточного железа

44.

Мезенхимальновоспалительный синдром
гипергаммаглобулинемия
ускорение СОЭ
С – реактивный протеин
появление ревматоидного фактора,
антител к субклеточным фракциям
гепатоцитов – ДНК,
антимитохондриальных и антиядерных
антител (ANA), антител к гладкой
мускулатуре (SMA)

45.

Синдром печеночноклеточной недостаточности
гипербилирубинемия за счет
неконъюгированной фракции
снижение альбумина
снижение протромбина
снижение эфиров холестерина
снижение α-липопротеидов

46.

Синдром холестаза
Повышение:
конъюгированной фракции
билирубина
щелочной фосфатазы
холестерина
желчных кислот
гамма-глутамилтранспептидазы

47.

Инструментальные исследования
УЗИ
КТ и МРТ
ЭГДС: варикозное расширение вен
пищевода и желудка, портальная
гастропатия (эрозивно-геморрагический
гастрит)
Ректоскопия: аноректальные
варикозные узлы
Чрескожная пункционная биопсия
печени

48.

Осложнения
Портальная гипертензия с
кровотечением из варикозно
расширенных вен пищевода и
желудка
Печеночная недостаточность с
коагулопатией и энцефалопатией
Гепаторенальный синдром
Спонтанный бактериальный
перитонит

49.

Асцит
(50% больных с 10-летней историей ЦП)
Патологическое
накопление свободной
жидкости в брюшной
полости, вызванное
различными
причинами

50.

Асцит
Ограничение потребления натрия
с пищей до 5 г в сутки, жидкости до
1500 мл в сутки
Диуретическая терапия
Устранение дефицита альбумина
в/в 10% или 20%-ный альбумин в
среднем 200 мл

51.

Контроль уровней К
и Na, креатинина
1 раз в 1-2 недели
Спироналактон 50-200 мг/сут. + 100 мг
каждые 7 дней (400 мг максимально)
Оценка эффективности: - 2 кг массы тела
в неделю
Добавить фуросемид**
40 мг + 40 мг каждые 7 дней
(160 мг максимально)
Добавить торасемид
5 мг + 5 мг каждые 7 дней
(20 мг максимально)
К >6.0 ммоль/л – отмена спироналактона
<3.0 ммоль/л – отмена фуросемида
При нарушении функции почек, усугублении ПЭ,
снижении Na <120 ммоль/л – прекращение диуретической
терапии
Резистентный асцит или частые рецидивы
Шунтирующие операции
Трансплантация печени

52.

Парацентез
получение информированного согласия пациента
выбор точки для прокола (УЗ-оценка предлежания
петли кишки и толщины стенки живота)
стерильные условия: маска и стерильные перчатки у
врача, обработка места прокола антисептиками
эвакуация не более 10-12 л за одну процедуру
медленная эвакуация жидкости – недопустимо
применение хирургических троакаров (высокий риск
циркуляторных расстройств)
контроль гемодинамики во время и после проведения
процедуры
возмещение объема и онкотического давления крови
раствором альбумином в/в 8 г на 1 л удаленной
асцитической жидкости (при объеме удаленной
жидкости <5 л возможно применение раствора
Декстрана-70), но не более 500 мл альбумина в
течение одной трансфузии – риск отека легких

53.

Спонтанный
бактериальный перитонит
Бактериальное
инфицирование
асцитической жидкости
без первичного очага

54.

Лечение спонтанного
бактериальный перитонит
Цефотаксим в/в 2 г каждые 8 ч 5 дней или
Цефтриаксон в/в 1 г каждые 12 ч 5 дней или
Ципрофлоксацин в/в 400 мг каждые 12 ч 5 дней
Цефотаксим 2 г каждые 8 ч 5 дней + в/в 10% или 20%
альбумин 1,5 г/кг в первые 24 ч, далее 1 г/кг на 72 ч
Профилактика рецидива
Норфлоксацин внутрь 400 мг в сутки до регресса асцита
Гастроинтестинальное кровотечение
Эпизод спонтанного бактериального перитонита в анамнезе
Билирубин > 3 мг/дл + ≥9 баллов по шкале Чайлда-Пью
Na сыворотки <130 мэкв/л
Креатинин ≥1,2 мг/дл
Цефтриаксон 1 г/сут. в/в 7 дней

55.

Печеночная
энцефалопатия
Нарушение функции
мозга, потенциально
обратимое, вызванное
печеночной
недостаточностью и/или
портосистемным шунтом

56.

Лабораторная
диагностика
Общий анализ крови: анемия, лейкоцитоз,
тромбоцитопения
Биохимическое исследование крови:
повышение уровня аммиака > 60 мкмоль/л,
гипокалиемия, гипонатриемия, снижение
уровней альбумина, холестерина,
ПТИ, цитолитический синдром

57.

Инструментальная
диагностика
Психометрические тесты (нарушение почерка,
тест связывания чисел, букв, пересказа
ЭЭГ - замедление активности альфа ритма и
появление тета и дельта-активности
КТ и МРТ головного мозга: атрофические
изменения в коре головного мозга и наличие
его отека

58.

Лечение печеночной
энцефалопатии
Ограничение потребления белка до 20 – 30 г в сутки с
постепенным повышением до 1,5 – 2 г/кг массы тела
Орнитин – аспартат 9-18 г/сут. и/или 20 – 30 г в
течение 7-14 дней
Лактулоза 25 мл/12 ч и более до формирования
полуоформленного стула 2-3 раза в сутки,
очистительные клизмы 300 мл сиропа на 700 мл воды
Рифаксимин-альфа 600 мг 2 раза в сутки 7-10 дней
ежемесячно
Инфузионная терапия: глюкозовитаминные
аминокислотные смеси

59.

Гепаторенальный
синдром
Преренальная почечная
недостаточность на фоне
декомпенсированного ЦП с
асцитом при отсутствии
других причин патологии
почек (шок, сепсис, прием
нефротоксичных ЛС)

60.

Лабораторная
диагностика
повышение креатинина сыворотки крови
более 133 мкмоль/л с прогрессивным
ростом
снижение Na сыворотки крови менее 130
ммоль/л и экскреции Na менее 30 ммоль/л
олигурия – диурез менее 400 мл в сутки

61.

Инструментальная
диагностика
УЗИ почек: отсутствие
признаков обструкции
мочевыводящих путей или
поражения почечной
паренхимы
УЗИ ОБП: асцит

62.

Лечение гепаторенального
синдрома
Терлипрессин (1 мг каждые 4-6 часов
в/венно болюсно) в сочетании с
20%-ный Альбумин в среднем 200 мл
в/венно капельно

63.

Трансплантация печени
Показана пациентам с
терминальной стадией
цирроза печени не ранее чем
через 6 месяцев полного
воздержания от приема
алкоголя