ЖКБ беременные_конгресс

1.

ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им.акад. И.П.Павлова
НИИ хирургии и неотложной медицины
Кафедра хирургии госпитальной №2 с клиникой им. акад. Ф.Г. Углова
ОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ
ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У
БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ:
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ,
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
Багненко С.Ф., Корольков А.Ю., Беженарь В.Ф., Попов Д.Н.,
Смирнов А.А., Саадулаева М.М., Паскошева Д.Д., Ахмедов А.Н.
г. Санкт-Петербург
2025 г.

2.

Frank Glen
М. Potter в 1936 году, исследуя
желчный пузырь во время
операций кесарева сечения у 309
женщин, у 75% из них нашел
большой, атоничный, шаровидный,
растянутый пузырь, а
аспирированную желчь — густой,
вязкой, тягучей, дегтеобразной.
Charles K. McSherry
F. Glenn и С. McSherry в 1968 году
показали, что у 75% женщин,
которые
были
беременными,
встречаются камни в желчном
пузыре, а дебют симптомов ЖКБ
часто
относятся
к
периоду
беременности.
John Anthony Lynn
J. Lynn и соавторы в
эксперименте 1973 года
на
самках
макак
доказали, что эстриол —
основной
эстроген,
обнаруживаемый
у
беременных
женщин,
может
вызывать
продукцию литогенной
желчи

3. Современные представления о механизме литогенеза во время гестации

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМЕ
ЛИТОГЕНЕЗА ВО ВРЕМЯ ГЕСТАЦИИ
• Образование холестериновых конкрементов
происходит поэтапно, начиная с печеночной
секреции пересыщенной холестерином желчи,
осаждением кристаллов моногидрата холестерола
и ростом кристаллов холестерина в желчные
камни.
• Нарушений моторно-эвакуаторной функции
желчного пузыря в форме гипокинезии с застоем
желчи

4. эпидемиология желчекаменной болезни во время гестации

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ВО ВРЕМЯ
ГЕСТАЦИИ
Наиболее частыми неакушерскими операциями выполняемыми во время
беременности являются аппендэктомия и холецистэктомия
Частота встречаемости ЖКБ у беременных выше чем в общей популяции (до
30%)
Наиболее частое проявление – печеночные колики
У 80% заболевание носит рецидивриующий характер течения
У 40 % развиваются осложненные формы ЖКБ
• острый холецистит (≈44,3%)
• билиарный панкреатит (≈29%)
• холедохолитиаз (≈17%)
До 9% - выкидыши
До 30 % преждевременные роды
Агазова А.Р., 2021; Кучанская А.М., 2022; Wang T.Y., 2020; Менюк Т.С., 2019; Трефилова М.А., 2020; Jonathan P., Raymond
R., 2021; Goran A., 2022

5. Современная хирургическая тактика при осложненном течении жкб во время беременности

СОВРЕМЕННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ ЖКБ
ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Учитывая низкий риск лапароскопической холецистэктомии для беременной женщины и плода, эту процедуру следует
рассматривать для всех беременных с симптомным течением заболевания [Guidelines for the Use of Laparoscopy during Pregnancy.
sages.org , 2024]
Хотя лапароскопическая холецистэктомия может быть безопасно выполнена во время беременности, сроки и
показания для этого хирургического вмешательства окончательно не установлены [Jelin EB, Smink DS, Vernon AH, Brooks DC.
Management of biliary tract disease during pregnancy: a decision analysis. Surg Endosc. 2018 Jan;22(1):54-60.]
При возникновении таких осложнений как механическая желтуха, холангит, острый билиарный панкреатит рекомендовано
этапное лечение (ЭПСТ, литоэкстракция или стентирование), вторым этапом холецистэктомия, в т.ч. одномоментные
операции, но только после родоразрешения [Guidelines for the Use of Laparoscopy during Pregnancy. sages.org , 2024]
Однако, при отложенной холецистэктомии частота повторных госпитализаций, связанных с рецидивирующими билиарными
событиями возрастает до 50% [April M. Jorge, Rajesh N. Keswani, Anna Veerappan, Nathaniel J. Soper, Andrew J. Gawron, Non-operative Management of Symptomatic
Cholelithiasis in Pregnancy is Associated with Frequent Hospitalizations,Journal of Gastrointestinal Surgery, Volume 19, Issue 4, 2015, Pages 598-603]

6. Опыт пспбгму им.акад.И.п.павлова

ОПЫТ ПСПБГМУ ИМ.АКАД.И.П.ПАВЛОВА
• За период с 2019 по 2024 годы в клинику ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова
госпитализировано 183 беременных и рожениц с симптомным течением желчекаменной
болезни:
o 104 (56,8%) – Печеночная колика
o 34 (18,6%) – Острый калькулёзный холецистит
o 27 (14,8%) – Механическая желтуха
o 9 (4,9%) – Острый билиарный панкреатит
o 9 (4,9%) – Холангит
70
60
62,4
50
36,4
40
II
30
III
20
10
I
1,2
0
Триместр
Распределение по сроку гестации

7. Алгоритм маршрутизации при поступлении беременной с подозрением на хирургическую патологию

АЛГОРИТМ МАРШРУТИЗАЦИИ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ БЕРЕМЕННОЙ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА
ХИРУРГИЧЕСКУЮ ПАТОЛОГИЮ
Приемное отделение клиники
акушерства и гинекологии
Осмотр акушером
гинекологом
УЗИ плода
КТГ
Исключение острой
акушерской патологии
Стационарное отделение скорой медицинской помощи (СтОСМП)
Осмотр хирургом
Лабораторные, инструментальные исследования (УЗИ, МРТ)
Динамическое наблюдение хирургоми акушером-гинекологом
Маршрутизация на хирургическое отделение
Транспортировка в операционную

8. Алгоритм диагностики при осложненном течении жкб во время гестации

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ ЖКБ ВО ВРЕМЯ ГЕСТАЦИИ
Объективный осмотр
Лабораторные показатели, УЗИ ОБП
Гипербилирубинемия
Гиперамилаземия при наличии конкрементов в желчном
пузыре
Признаки билиарной гипертензии
МРХПГ
Дуоденоскопия
Оперативное лечение
ЭУС при сомнительном
результате МРХПГ

9. Особенности диагностики холедохолитиаза у беременных

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА У БЕРЕМЕННЫХ
МРХПГ выполнено у 45 пациенток с подозрением на
холедохолитиаз
У 15 (33,3%) выявлены
конкременты (d= 5-6 мм)
У 30 (66,7%) конкременты
не визуализированы
У 30 пациенток выполнено ЭндоУЗИ
У 22 выявлены конкременты
(d до 3 мм, сладж)
У 8 конкременты не выявлены
(признаки прохождения
конкремента через папиллу)
ЭУС. Конкремент в
терминальном
отделе холедоха
(d = 2 мм)
МРХПГ.Конкременты
в холедохе (d = 4 мм)
У 49,5 % пациенток диаметр конкрементов до 3 мм

10. ЭФФЕКТИВНОСТЬ МРХПГ в диагностике холедохолитиаза у беременных

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МРХПГ В ДИАГНОСТИКЕ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА У БЕРЕМЕННЫХ
Из 45 пациенток выявлены конкременты холедоха у 15 (33,3%)
у 30 (66,7 %) - не выявлены
Чувствительность метода (Se) = 33,3%
Программа МРХПГ выполняется только на высокопольных и
сверхвысокопольных аппаратах ( разница в Тесла 1,5 и 3
соответственно ),
Разница в изображении (визуализации конкрементов ) при этом
минимальная.
МРХПГ выявляет конкременты от Ø 3 мм и выше, и не выявляет
конкременты, которые располагаются в зоне БДС
[Бобоев Б.Д., 2010; Корякина Т.В., 2013; Reid J, 2017; Boutros C., 2012]

11. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭУС в диагностике холедохолитиаза у беременных

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭУС В ДИАГНОСТИКЕ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА У БЕРЕМЕННЫХ
Эндосонография была выполнена в 30 случаях, когда МРХПГ не выявила конкременты.
ЭндоУЗИ
-
У 22 пациенток диагноз
холедохолитиаза подтвержден
Конкременты d до 3 мм в общем
желчном протоке и в зоне БДС
- В 8 случаях конкременты не были выявлены
- Эндоскопические признаки прохождения
через папиллу
Чувствительность метода(Se) 100 %

12. Оперативные вмешательства при сочетанном холецистохоледохолитиазе

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ СОЧЕТАННОМ
ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ
Оперативное лечение:
• ЛХЭ+ЭПСТ (pre-cut) – 11
• ЛХЭ+Рандеву-ЭПСТ – 18
• Открытая холецистэктомия + ЭПСТ (без РХПГ) – 3
• ЛХЭ+ЭПСТ, РХПГ – 5 (более 38 недель, первым этапом родоразрешение)
Вклиненный конкремент терминального
отдела холедоха. ЭПСТ (pre-cut)
Рандеву ЭПСТ без РХПГ

13. Определение хирургического доступа для плановой ЛХЭ в III триместре

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА ДЛЯ
ПЛАНОВОЙ ЛХЭ В III ТРИМЕСТРЕ
*«Классический» доступ при ЛХЭ
Доступ при плановой ЛХЭ в III триместре
гестации
*Cameron JC, Gadaez TR. Laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 1991;213:1–2.
*Эндоскопическая хирургия: Федоров И.В., Сигал Е.И, Одинцов В.В.-М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. С.158

14.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ТРАНЗИТОРНОМ
ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ
Срок до 32
недель (n=5)
ЛХЭ- 5
Срок 32 недели и
более (n=3)
Динамическое наблюдение, операция при рецидиве:
Открытая холецистэктомия + ЭПСТ(без РХПГ) - 1
ЛХЭ+ЭПСТ, РХПГ
( первым этапом родоразрешение) - 2

15.

УЗИ
МРХПГ
ЭУС
Чувствительность (Se) = 10,8%
Чувствительность (Se) = 33,3%
Чувствительность (Se) = 100%
Ø конкрементов от 5 мм
Ø холедоха 7,2 мм
Ø конкрементов от 3 мм
Ø холедоха 4-5 мм
Ø конкрементов до 3 мм
Ø холедоха 3-4 мм
Практически у половины (48,8%) беременных УЗИ и МРХПГ не позволяют выявить конкременты
? У БЕРЕМЕННЫХ
ДРУГОЙ АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ?
ЭУС диагностирует
конкременты в 100%;
Это позволяет исключить МРХПГ из лечебно-диагностического алгоритма в связи с низкой его информативностью

16. Анализ лабораторных показателей

АНАЛИЗ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
1 сутки
Билирубин,
59,3
89,7
65,3
67,9
а-Амилаза, Ед/л
130,7
517,4
803,6
811,4
АЛТ, Ед/л
100,2
207,2
150,5
145,3
АСТ, Ед/л
94,3
129,6
95,9
110,6
ЩФ, Ед/л
135,5
200,7
252,8
274,4
механическая
желтуха
(n= 36)
билиарный
панкретит
(n= 9)
операция
операция
мкмоль/л
до 32 недель
(n= 5)
32 недели и больше
(n= 3)
транзиторный холедохолитиаз (n= 8)
операция
наблюдение

17. Анализ лабораторных показателей

АНАЛИЗ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
2 сутки
Билирубин
23,9
31,2
27,3
28,3
а-Амилаза
91,8
454,2
371,2
374,6
АЛТ
34,3
35,5
42,25
35,8
АСТ
32,3
41,1
45,4
35,4
ЩФ
75,2
125,2
153,1
136,2
механическая желтуха билиарный панкретит до 32 недель
(n= 36)
(n= 9)
(n= 5)
32 недели и больше
(n= 3)
транзиторный холедохолитиаз (n= 8)
Если у беременных с механической желтухой и билиарным панкреатитом биохимические показатели снижались в
связи с декомпрессией, то в случае транзиторного холедохолитиаза снижение показателей связано с
самостоятельным выходом конкремента через папиллу

18. Критерии микролитиаза

КРИТЕРИИ МИКРОЛИТИАЗА
Микролитиаз - это осложненная форма течения желчнокаменной болезни,
характеризующаяся:
диаметром конкрементов чаще всего меньше 3 мм
отсутствием визуализации конкрементов по данным МРХПГ;
визуализацией конкрементов по данным ЭУС;
повышением показателей билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы
КРИТЕРИЙ МИКРОЛИТИАЗА ПОЗВОЛЯЕТ ИСКЛЮЧИТЬ МРХПГ ИЗ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО
АЛГОРИТМА У БЕРЕМЕННЫХ

19. Проспективное исследование. Новый алгоритм

ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. НОВЫЙ АЛГОРИТМ
Повышение АЛТ, АСТ, амилазы, билирубина, ЩФ
УЗИ ОБП (d холедоха, наличие конкрементов)
ЭНДОСОНОГРАФИЯ
Холедохолитиаз (+)
Оперативное
лечение
Транзиторный холедохолитиаз
до 32 недель
ЛХЭ
32 недели и больше
динамическое наблюдение,
операция при рецидиве

20.

Проспективное исследование
В проспективную группу (2024-2025) вошло 27 пациенток с подозрением на холедохолитиаз
В биохимическом анализе крови - повышение уровня билирубина, АЛТ, АСТ, ЩФ
УЗИ ОБП
(холедохолитиаз диагностирован – 3; 11,1%)
ЭНДО-УЗИ
У 22 пациенток диагноз подтвержден (81,4%)
- Конкременты d = 3,3 ± 0,2 мм
- У 18 (81,8%) располагались зоне БДС
У 5 признаки транзиторного холедохолитиаза (18,6%)
Динамическое наблюдение

21.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Пациентки с подтвержденным холедохолитиазом были оперированы в экстренном
порядке:
ЛХЭ+ЭПСТ (pre-cut) – 6
ЛХЭ+Рандеву-ЭПСТ – 12
Открытая холецистэктомия + ЭПСТ (без РХПГ) – 3
ЛХЭ+ЭПСТ, РХПГ – 1 (первым этапом родоразрешение)
Экстренное родоразрешение было выполнено только в 1 случае, срок беременности составлял 38
недель

22.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ НОВОГО АЛГОРИТМА
Среднее время от момента
поступления до начала операции,
мин
Среднее кол-во койко-дней
% осложнений течения
беременности в послеоперационном
периоде
% экстренных и преждевременных
родов
Средний балл новорожденных по
шкале Апгар
Ретроспективная группа,
n = 37
Проспективная группа,
n = 22
Р
315,7±66,1
151,1±42,4
<0,05
10,5±6,4
9,7±5,2
>0,05
1 (2,7%)
0
<0,001
5 (13,5%)
1 (4,5%)
<0,05
7,6 (6;8)
7,7 (6;8)
0,955

23. Группы риска развития осложнений ЖКБ у беременных женщин

ТАКТИКА ПРИ КУПИРОВАННОЙ КОЛИКЕ
ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ
ОСЛОЖНЕНИЙ ЖКБ У
БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
Низкий риск- 5-7 баллов
Средний риск- 8-13 баллов
Высокий риск- 14-17 баллов

24. Частота развития осложнений ЖКБ при низком, среднем и высоком рисках

ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ЖКБ ПРИ НИЗКОМ, СРЕДНЕМ
И ВЫСОКОМ РИСКАХ
80,0%
70,0%
60,0%
77,80%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
25,90%
11,10%
0,0%
Низкий риск
Средний риск
Высокий риск
*p<0,05

25. Алгоритм ведения беременных пациенток с симптомным течением ЖКБ

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ
БЕРЕМЕННЫХ
ПАЦИЕНТОК С
СИМПТОМНЫМ
ТЕЧЕНИЕМ ЖКБ

26. Оценка результатов

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ
Ретроспективная группа,
n=117
Проспективная группа,
n=104
Р
110,3 (20;210)
61,1 (20;125)
<0,001
10,5 (2;22)
5,1 (2;10)
<0,001
% осложнений ЖКБ после
перенесенных печеночных колик
41 (35,0%)
13 (12,5%)
0,001
% экстренных операций во время
беременности
22 (18,8%)
8 (7,7%)
0,017
% экстренных срочных и
преждевременных родов
18 (15,4%)
5 (4,3%)
0,011
Средний балл новорожденных по
шкале Апгар
7,6 (6;8)
7,7 (6;8)
0,955
Среднее время постановки диагноза,
мин
Среднее кол-во койко-дней

27.

МАРШРУТИЗАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ С ОСЛОЖНЕННЫМ
ТЕЧЕНИЕМ ЖКБ
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н
"Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных
репродуктивных технологий)""
Беременные с механической желтухой
До 22 недель
?
МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ 2 УРОВНЯ
-
После 22
недель
?
Декомпрессия билиарного тракта
МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ 3 УРОВНЯ
Возможности:
- Оценка функционального состояния плода (УЗИ, КТГ)
- Терапия угрозы прерывания беременности
- Родоразрешение по показаниям

28. выводы

ВЫВОДЫ
• Беременных женщины с осложненным течением ЖКБ необходимо маршрутизировать в
многопрофильный стационар 3 уровня, с наличием в его структуре стационарного отделения скорой
медицинской помощи и клиники акушерства и гинекологии.
• Всех беременных женщин с симптомным течением хронического калькулезного холецистита
рекомендовано распределять по 3 группам риска (низкий, средний, высокий) с опредением
соответсвующей тактики ведения.
• Практически у половины беременных пациенток осложненное течение ЖКБ дебютирует в виде
микрохоледохолитиаза
• При подозрении на осложненное течение ЖКБ у беременной необходимо исключить из
предоперационной диагностики МРХПГ ввиду его низкой чувствительности и использовать алгоритм,
включающий только ЭУС, что позволяет сократить время от момента поступления в стационар до
начала операции и уменьшить вероятность экстренных срочных и преждевременных родов
• При холецитохоледохолитиазе, осложненном механической желтухой, холангитом или острым
билиарным панкреатитом у беременных и рожениц допустимо выполнение одномоментных
гибридных хирургических вмешательств

29. Спасибо за внимание!

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!