ОКН

1. Острая кишечная непроходимость

2.

«Распознавание непроходимости кишок
есть уже значительный шаг вперед. Врач,
сумевший поставить этот диагноз, хороший врач. Но хирург, который будет
приглашен, удовольствуется ли он столь
общим диагнозом? Не должен ли он, по
крайней мере, попытаться пойти
дальше? Если он не приложит усилий, не
будет стараться найти причину
непроходимости, то значит он - хирург,
довольствующийся малым»
(Г.Мондор).

3.

Острая кишечная непроходимость,
илеус, острый илеус – это синдром,
характеризующийся нарушением пассажа
кишечного содержимого в направлении от
желудка к прямой кишке.
Острая кишечная непроходимость (ОКН) синдромная категория, объединяющая
осложненное течение различных по
этиологии заболеваний и патологических
процессов, которые формируют
морфологический субстрат ОКН.

4. Статистика

-Частота заболеваний острой кишечной
непроходимостью от 4 до 20 случаев на 100000
населения.
-Среди всех неотложных хирургических заболеваний
илеус составляет от 1,2 до 9,4%.
- Летальность варьирует от 4,3 до 18,9%
--у больных старше 60 лет - до36%, у пациентов с
ранней послеоперационной кишечной
непроходимостью - 82%;
-Частота диагностических ошибок - до 54% на
догоспитальном этапе и 18% в стационаре.

5.

Предрасполагающие факторы острой
кишечной непроходимости:
1. Врожденные факторы:
Особенности анатомии (удлинение
участков кишки (мегаколон,
долихосигма);
Аномалии развития (незавершенный
поворот кишки, аганглиоз (болезнь
Гиршпрунга).

6.

2. Приобретенные факторы:
Спаечный процесс в брюшной полости;
Новообразования кишечника и брюшной
полости;
Инородные тела кишечника;
Гельминтозы;
Желчно-каменная болезнь;
Грыжи брюшной стенки;
Несбалансированное нерегулярное
питание.

7.

Производящие факторы острой
кишечной непроходимости:
Резкое повышение внутрибрюшного
давления.
Чрезмерная физическая нагрузка.
Обильная пищевая нагрузка.

8. Классификация

9.

А. По морфофункциональной природе:
1. Динамическая непроходимость:
а) спастическая;
б) паралитическая.

10.

2. Механическая непроходимость:
а) странгуляционная (заворот,
узлообразование, ущемление;
б) обтурационная (интраинтестинальная
форма, экстраинтестинальная форма);
в) смешанная (инвагинация, спаечная
непроходимость).

11.

В. По уровню препятствия:
1. Тонкокишечная непроходимость
(60-70%):
а) высокая
б) низкая
2.Толстокишечная непроходимость
(30-40%).

12.

Частота встречаемости ОКН по этиологии:
1.
при острой тонкокишечной непроходимости:
-
спаечная -63%;
странгуляционная -28%;
обтурационная неопухолевого генеза -7%;
прочее -2%
2.
при острой толстокишечной непроходимости:
- опухолевая непроходимость -93%;
- заворот толстой кишки -4 %;
- прочее -3% .

13. Причины динамической острой кишечной непроходимости:

1. Нейрогенные факторы:
А. Центральные механизмы (черепномозговая травма, ишемический
инсульт, уремия, кетоацидоз,
истерический илеус и др.)
Б. Рефлекторные механизмы: перитонит,
острый панкреатит, брюшнополостные травмы и операции и др.)

14.

2.Гуморальные и метаболические факторы: эндотоксикоз,
гипокалиемия, гипопротеинемия и т.д.
3. Экзогенная интоксикация: отравление солями тяжелых
металлов, пищевые интоксикации, кишечные инфекции
(брюшной тиф).
4. Дисциркуляторные нарушения:
А. На уровне магистральных сосудов: тромбозы и
эмболии мезентериальных сосудов, васкулиты
мезентериальных сосудов, артериальная гипертензия;
Б. На уровне микроциркуляции: Острые воспалительные
заболевания органов брюшной полости.

15. Патогенез

Синдром энтеральной
недостаточности;
Синдром водно-электролитных
и белковых нарушений;
Синдром эндогенной
интоксикации (эндотоксикоза).

16. Клиническая картина ОКН

17. Стадии ОКН:

1. Начальная (фаза «илеусного крика») -
стадия местных проявлений острого
нарушения кишечного пассажа, от 2 до
12 часов.

18. Триада симптомов в первой стадии:

1. Боль
2. Тошнота и рвота
3. Задержка стула и газов

19. Болевой синдром

Боли носят схваткообразный характер:
При странгуляции схватки носят практически
постоянный характер или отмечаются
сильные ноющие боли, периодически
обостряющиеся схваткой.
При обтурационной непроходимости после
завершения схватки боли как правило
практически полностью проходят,
самочувствие пациента значительно
улучшается.

20. Тошнота и рвота

рвота носит рефлекторный характер;
рвотные массы представлены
желудочным и дуоденальным
содержимым;
выраженность рвоты зависит от уровня
препятствия: чем выше препятствие,
тем чаще рвота.

21. Задержка стула и газов

Задержка стула не является постоянным
признаком острой кишечной
непроходимости и встречается только у
60-70% больных. При этом более чем в
половине случаев на фоне задержки
стула сохраняется отхождение газов.

22.

2. Промежуточная - стадия мнимого
благополучия, характеризующаяся
развитием острой кишечной
недостаточности, водноэлектролитных расстройств и
эндотоксемии. Продолжительность
от 12 до 36 часов.

23.

боль теряет свой схваткообразный
характер, становится постоянной и
менее интенсивной;
вздутие живота;
перистальтика кишечника
ослабевает;
«шум плеска»;
полная задержка стула и газов.

24.

3. Поздняя - стадия перитонита и
тяжелого абдоминального сепсиса,
терминальная стадия. Наступает
спустя 36 часов от начала
заболевания.

25.

характерны проявления тяжелой системной
воспалительной реакции;
полиорганная дисфункция и недостаточность;
выраженные интоксикация и обезвоживание;
прогрессирующие расстройства гемодинамики;
живот значительно вздут;
перистальтика не выслушивается;
определяется перитонеальная симптоматика.

26. Клиническая картина при различных видах ОКН

27.

Высокая тонкокишечная:
схваткообразная боль в средней и нижней
трети живота;
рвота появляется на ранней стадии, с
примесью желчи, упорная;
кишечные шумы усилены;

28.

Низкая тонкокишечная:
схваткообразная боль в средней трети
живота;
вздутие живота появляется на ранней
стадии;
рвота на поздних стадиях, с запахом
кала;
кишечные шумы усилены, волнообразно
нарастают и ослабевают.

29.

Толстокишечная:
схваткообразная боль в средней и
нижней трети живота;
рвота появляется очень поздно, с
запахом кала;
вздутие живота отмечается на поздних
стадиях;
кишечные шумы обычно усилены.

30.

Странгуляционная:
Боль носит постоянный характер сильная,
иногда бывает локализованной. Рвота
носит упорный характер, кишечные
шумы ослаблены, но четкой
закономерности нет.

31. Дифференциальный диагноз острой кишечной непроходимости

Заболевания органов брюшной полости:
- острый аппендицит;
- прободная язва желудка и
двенадцатиперстной кишки;
- острый холецистит (калькулезный и
бескаменный);
-печеночная колика;
- острый панкреатит;
-тромбоз и эмболия мезентериальных
артерий.

32.

Заболевания мочевыделительной системы:
-почечная колика;
-острая задержка мочи
Инфекционные заболевания(дизентерия и др.)
Заболевания легких и плевры
Инфаркт миокарда
Отравление свинцом
Гинекологические и акушерские болезни:
-внематочная беременность;
-перекрученная киста яичника;

33. Алгоритм диагностического поиска при ОКН

1. Пальцевое ректальное
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
исследование(исключение опухоли прямой
кишки)
Обзорная рентгенография брюшной полости в
горизонтальном, латеропозиции и вертикальном
положениях
Рентгеноконтрастный метод(проба ШварцаНапалкова)
УЗИ брюшной полости
Колоноскопия
Ирригоскопия
Лапароскопия(в сложных для диагностики
наблюдениях)
а)мини-лапаротомия;
б)срединная лапаротомия

34. Рентгенологические симптомы ОКН:

Чаши Клойбера
Арки и аркады
Симптом растянутой пружины
Высокий купол диафрагмы
Светлый живот

35. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Кишечные арки.

36. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Тонкокишечные уровни жидкости и чаши Клойбера.

37. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Симптом перистости (растянутой пружины).

38. Проба Шварца-Напалкова с Ва

39.

УЗИ брюшной полости. Кишечная непроходимость на фоне
тонко-толстокишечной инвагинации .

40.

ОКН
Нет явлений перитонита, но
есть явления непроходимости
Консервативная терапия
(очистительная клизма при
доказанности обтурационной
непроходимости,
перидуральная анестезия
Явление перитонита –
показание
к операции в течение
3 часов
Обзорный снимок живота
Проба Шварца-Напалкова с
охлажденным Ва
Динамическое наблюдение в
течение не более суток (не более 12 ч)
Отсутствие пассажа Ва
в течение 12ч
Появление с-мов
перитонита-операция

41. Предоперационная подготовка при острой кишечной непроходимости

42.

Все больные с выставленным диагнозом
ОКН оперируются после
предоперационной подготовки (которая
должна длиться не более 3 часов), а
если выставлена странгуляционная КН,
тогда больной подается после
проведения минимального объема
обследования сразу в операционную, где
предоперационную подготовку проводит
анестезиолог совместно с хирургом (в
течение не более 2 часов с момента
поступления).

43. Задачи предоперационной подготовки

Воздействие на вегетативную нервную
систему – двусторонняя
паранефральная новокаиновая блокада
Декомпрессия желудочно-кишечного
тракта
Коррекция водно-электролитных
расстройств, дезинтаксикационная,
спазмолитическая терапия.

44. Предоперационная подготовка:

Катетеризация центральной вены и
измерение ЦВД. Дренирование желудка
с помощью зонда
Катетеризация мочевого пузыря с
контролем диуреза.
Интенсивная инфузионная терапия

45. Лечение

46. Принципы лечебных мероприятий

Все больные с подозрением на
непроходимость должны быть срочно
госпитализированы в хирургический
стационар;
Все виды странгуляционной кишечной
непроходимости, как и любые виды
обтурациии кишечника, осложненные
перитонитом требуют неотложного
хирургического вмешательства;
Динамическая кишечная непроходимость
подлежит консервативному лечению;

47.

Сомнения в диагнозе механической
кишечной непроходимости при отсутствии
перитонеальной симптоматики указывают
на необходимость проведения
консервативного лечения;
Консервативное лечение не должно
служить оправданием необоснованной
задержки хирургического вмешательства;
Хирургическое лечение механической
кишечной непроходимости предполагает
настойчивую послеоперационную
терапию водно-электролитных
расстройств, эндогенной интоксикации и
пареза желудочно-кишечного тракта;

48. Показания к выполнению экстренной (в течение 2 часов с момента поступления) операции:

При непроходимости с признаками
перитонита;
При непроходимости с клиническими
признаками интоксикации и
дегидратации;
В случаях, когда на основании
клинической картины складывается
впечатление о наличии
странгуляционной формы ОКН

49.

Операция может быть отсрочена в
следующих случаях:
Если кишечная непроходимость
развивается в раннем
послеоперационном периоде
При карциноматозе брюшины
стараются избежать операции и
проводят декомпрессию кишечника
через назогастральный зонд.

50. Консервативное лечение

Декомпрессия желудочно-кишечного
тракта;
Заместительная терапия;
Лечение энтеральной
недостаточности;
Лечение эндотоксикоза.

51. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта

Декомпрессия желудочнокишечного тракта
1. Назогастральное
дренирование;
2. Сифонная клизма
(при
толстокишечной
непроходимости)

52. Инфузионная терапия

Кристаллоиды с целью коррекции водноэлектролитных нарушений и ликвидации
гиповолемии с обязательным восполнением
дефицита калия;
реологические активные средства реополиглюкин, пентоксифиллин;
белковые гидролизаты, смеси аминокислот,
альбумина, протеина, а в тяжелых случаях плазмы крови с целью нормализации
белкового баланса.

53. Терапия энтеральной недостаточности

- новокаиновые блокады, преимущественно,
паранефральную;
- ганглиоблокаторы и спазмолитики.
Применение средств, стимулирующих
перистальтику (ингибиторы холинэстеразы прозерин) и слабительных противопоказано.

54.

Консервативная терапия, как правило,
купирует динамическую непроходимость
(возможно разрешение некоторых видов
механической непроходимости: копростаза,
инвагинации, заворота сигмовидной кишки);
Если консервативное лечение не дает
эффекта в течение 1,5-2 часов, больного
следует оперировать. Проведенная терапия в
этом случае становится интенсивной
предоперационной

55. Основные моменты оперативного вмешательства при непроходимости кишечника

1. Анестезиологическое обеспечение.
2. Хирургический доступ.
3. Ревизия брюшной полости для
обнаружения причины механической
непроходимости.
4. Восстановление пассажа кишечного
содержимого или его отведение
наружу.

56.

5. Оценка жизнеспособности
кишечника.
6. Резекция кишечника по показаниям.
7. Наложение межкишечного
анастомоза.
8. Дренирование (интубация)
кишечника.
9. Санация и дренирование брюшной
полости.
10. Закрытие операционной раны.

57. Задачи оперативного вмешательства:

Устранить непроходимость;
Удалить некротизированные участки
кишки;
Опорожнить приводящую кишку;
При необходимости обеспечить
продленную декомпрессию кишечника;
Санировать и дренировать брюшную
полость при перитоните.

58. Оценка жизнеспособности кишки:

Цвет кишки (синюшное, темно-багровое или черное
окрашивание кишечной стенки свидетельствует о
глубоких и, как правило, необратимых ишемических
изменениях в кишке);
Состояние серозной оболочки кишки (в норме
брюшина, покрывающая кишку тонкая и блестящая.
При некрозе кишки она становится отечной, тусклой,
матовой);
Состояние перистальтики (ишемизированная кишка
не сокращается. Пальпация и поколачивание не
инициируют перистальтическую волну);
Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме,
отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся
при длительной странгуляции.

59. Декомпрессия кишки:

- назоинтестинальное дренирование
тонкой кишки по Вангенштину;
- энтеротомия и эвакуация кишечного
содержимого с помощью электроотсоса;

60. Продлённая декомпрессия

Показания:
спаечная непроходимость с травматизацией
кишки в ходе выделения ее из массивов
спаек;
тонкокишечная непроходимость с
выраженными явлениями перерастяжения
кишечной стенки, ее отека, венозного застоя
и лимфостаза в ней;
формы толстокишечной непроходимости с
вовлечением тонкой кишки.

61. Основные задачи продлённой декомпрессии:

Удаление из просвета кишки токсичного
содержимого;
Проведение внутрикишечной
детоксикационной терапии;
Воздействие на слизистую оболочку
кишки для восстановления ее
барьерной и функциональной
состоятельности;
Раннее энтеральное питание больного.

62. Типы дренирования тонкой кишки:

1.
Трансназальное дренирование тонкой кишки на
всем протяжении. Метод часто называют именем
Вангенштина.
2.
Интубация тонкой кишки через гастростому
3.
Дренирование тонкой кишки через энтеростому;
4.
Ретроградное дренирование тонкой кишки через
микроцекостому;
5.
Трансректальное дренирование тонкой кишки
применяется почти исключительно в детской
хирургии.

63. Отдельные формы острой кишечной непроходимости

64. Заворот

Возникает при:
усиленной
перистальтике;
переполнении
проксимальных отделов
кишки содержимым;
чрезмерно длинной
брыжейке;
наличии спаек и
сращений в брюшной
полости.

65.

Завороты:
Тотальные, в которых (участвует весь
тонкий кишечник);
Частичные, в которые вовлекается
лишь одна из петель тонкого
кишечника.

66. Клиническая картина

схваткообразные боли, которые полностью не
проходят;
в первые часы заболевания может быть стул,
что связано с опорожнением нижележащих
отделов кишечника;
положительные симптомы Валя, Тевенара,
Склярова;
при аускультации на высоте схваткообразных
болей выслушивается усиленная
перистальтика.

67. Лечение

раскручивание завернутой петли
кишки в направлении, обратном
завороту (деторсия). При не
вызывающей сомнения
жизнеспособности кишки
ограничиваются деторсией;
удаление содержимого
кишечника через длинный
назоинтестинальный зонд;
Нежизнеспособная тонкая кишка
подлежит резекции в пределах
здоровых тканей с наложением
анастомоза между приводящей и
отводящей петлей кишки «конец
в конец» или «бок в бок».

68. Узлообразование

редкая, но крайне тяжелая
форма странгуляционной
кишечной непроходимости;
принимают участие петли
тонкого кишечника и
сигмовидная кишка, при
этом ущемляющее кольцо
почти всегда образуется
тонкой кишкой, в котором
ущемляется сигмовидная;
некротическим изменениям
раньше подвергается тонкая
кишка.

69. Клиническая картина

выраженные симптомы шока, интоксикации и
обезвоживания организма;
Болевой синдром выражен, усиливается во время
перистальтики вышележащих отделов кишечника;
живот почти не вздут, возможна его асимметрия,
брюшной полости рано появляется выпот;
При узлообразовании между петлями тонкой и
сигмовидной кишкой у больных одновременно
выявляются признаки высокой и низкой кишечной
непроходимости - многократная рвота, тонко- и
толстокишечные уровни;
симптомы Цеге-Мантейфеля и Обуховской больницы.

70. Лечение

опорожнение толстой кишки с помощью зонда, предварительно
введенного через задний проход. Ущемление сигмовидной
кишки после этого ослабевает, что облегчает ее освобождение
из ущемляющего тонкокишечного кольца;
Узел, образованный нежизнеспособными петлями сразу
подлежит резекции. Попытки «развязать» его в таких условиях,
недопустимы;
Резекция тонкой кишки должна заканчиваться восстановлением
проходимости кишечника путем наложения анастомоза. В
случае резекции толстой кишки в связи с ее гангреной
безопаснее вывести одноствольную колостому. Пассаж по
толстой кишке восстанавливают в плановом порядке.

71. Инвагинация

При этом виде
непроходимости
происходит
внедрение одного
отдела кишки в
другой.

72.

При инвагинации образуется цилиндр, состоящий из
трех кишечных трубок, переходящих одна в другую;
Наружный цилиндр - воспринимающий; внутренний
и средний цилиндры – образующие;
Место перехода внутреннего цилиндра в средний головка инвагината, место перехода наружного
цилиндра в средний - шейка;
В зависимости от направления внедрения:
- нисходящая (изоперистальтическая) инвагинация;
- восходящая (антиперистальтическая).

73. Клинические признаки

При пальпации в глубине брюшной
полости определяется
мягкоэластическое опухолевидное
образование;
Кровянистые выделения из прямой
кишки;
При илеоцекальной инвагинации
отмечается отсутствие слепой кишки на
обычном месте - «пустая» подвздошная
ямка (симптом Шимана-Дачса).

74.

Контрастная ирригоскопия: определяется
дефект наполнения с ровными
вогнутыми контурами и видимое
изображение «двузубца», «трезубца»
или «кокарды», а инвагинат
обнаруживается в виде серии колец или
гофрированной трубки.

75. Лечение

В случаях ранней операции дезинвагинация:
- введение в корень брыжейки 80-100 мл 0,25 %
раствора новокаина;
- лёгкое надавливание на головку инвагината
(«выдаивание»), постепенно выводя ввернутый
цилиндр кишки;

76.

- определение жизнеспособности
кишки, определяют
морфологический субстрат,
послуживший причиной развития
этого вида непроходимости (крупный
полип, внутрипросветную опухоль,
дивертикул Меккеля).
- резекция кишки - клиновидная или
на протяжении в области
морфологического субстрата;

77.

Резекцию кишечника при
инвагинации производят, когда
расправление внедренных
петель оказывается
невыполнимым или когда они
оказываются нежизнеспособны.

78. Обтурационная кишечная непроходимость

составляет 9—10 %
всех форм ОКН;
Причины:
- рак толстой кишки;
- спаечный процесс в
брюшной полости;
- копростаз

79. Лечение.

Правосторонняя
гемиколэктомия.
Илеотрансверзоанастомоз
«конец -в- конец».

80.

Правосторонняя
гемиколэктомия.
Илеотрансверзоанастомоз
«бок-в-бок».

81. Обходной илеотрансверзоанастомоз.

82. Схема обструктивной резекции сигмовидной кишки (операция Гартмана). А — Границы резекции; Б — Культя сигмовидной кишки

фиксируется к париетальной
брюшине и накладывается концевая колостома.

83. Трехэтапная операция при опухоли левой половины толстой кишки. А — Наложение двуствольной трансверзостомы; Б — Резекция

сигмовидной кишки;
В — Ликвидация трансверзостомы.

84. Спаечная кишечная непроходимость

Спаечная непроходимость в настоящее
время является наиболее частой формой
кишечной непроходимости;
обтурационная непроходимость
возникает в результате закрытия просвета
кишечника перегибами кишечной трубки с
образованием «двустволок», его деформации
и сдавления спайками;
странгуляционная непроходимость
возникает в результате внутреннего
ущемления петель кишечника.

85. Лечение

1. Спаечную кишечную непроходимость,
развивающуюся без странгуляции
часто удается ликвидировать
консервативными мерами:
спазмолитики;
аспирация желудочного содержимого;
сифонная клизма;
инфузионная терапия.

86.

Странгуляционная спаечная кишечная
непроходимость подлежит экстренному
оперативному лечению. Объем
оперативного вмешательства
определяется характером изменений в
брюшной полости и состоянием кишки.
Ущемляющие спайки пересекают. При
множественных сращениях и рубцовых
стенозах кишки может быть выполнен
обходной межкишечный анастомоз.

87.

С целью профилактики рецидива
спаечной кишечной непроходимости
рекомендуется проведение длительной
(7-9 дней) назоинтестинальной
интубации с тщательной
предварительной укладкой
(шинированием) кишечных петель, что
обеспечивает их фиксацию.

88.

В последнее время широкое
распространение получило
эндоскопическое лечение острой
спаечной тонкокишечной
непроходимости. Преимуществом
данного метода лечения является его
минимальная травматичность.

89. Послеоперационное ведение больных

90.

Особенностью послеоперационного
периода при ОКН является:
наличие пареза кишечника
водно-электролитных расстройств
тяжелой интоксикации
обезвоживание организма
нарушений кислотнощелочного состояния

91.

Наиболее часто непосредственными
причинами смерти больных в раннем
послеоперационном периоде
являются:
- перитонит;
- парез кишечника;
- гуморальные нарушения;
- пневмония;
- ТЭЛА.

92.

Профилактика и лечение пареза кишечника
включают:
Эвакуацию желудочного содержимого с
помощью постоянного зонда
Восстановление нарушенного гомеостаза
Детоксикационную терапию (гемо- и
лимфосорбцию, плазмаферез, энтеросорбцию
и другие)

93.

Антибактериальную терапию
Стимуляцию перистальтики кишечника
(перидуральная анестезия, прозерин,
питуитрин, гипертонические клизмы,
комбинирование различных методов).
Новокаиновые блокады (круглой связки
печени, сакроспинальная).

94.

Большое значение приобретает
профилактика тромбоэмболических
осложнений:
Бинтование нижних конечностей
эластичными бинтами.
Активный режим.
Назначение дезагрегантов,
антикоагулянтов прямого и непрямого
действия.

95.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!