4_kurs_lektsia_20_uzkie_tazy_vdt

1. Ульяновский государственный университет

Узкие тазы
в современном
акушерстве
Таджиева Волида Дадоджоновна
доцент кафедры акушерства и гинекологии
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИ И
КЛИНИЧЕСКИ УЗКОМ ТАЗЕ. Клинический протокол, 2017
ulsu.ru

2. Проблема узкого таза считается одной из основных проблем современного акушерства и является одной из самых сложных и

узкого таза
Проблема
считается одной из основных проблем
современного акушерства и является одной из
самых сложных и ответственных в практической
деятельности акушера
А.Ф.Пальмов

3. Научные основы современного учения об узких тазах были заложены работами Девентера (1701).

Большой вклад в это учение внесли
русские акушеры:
Н.М. Максимович-Амбодик
А.Я.Крассовский
А.Ф.Филатов
Г.Е.Рейн,
Н.Н.Феноменов

4. Особенности женского таза в современном акушерстве

1. Практически не встречаются грубо
деформированные тазы.
2. Нет женщин, у которых бы таз был с
резкой (III—IV) степенью сужения.
3. Изменилось соотношение наиболее часто
встречающихся форм таза.
За столетие частота простого плоского таза
уменьшилась более чем в 10 раз, в то же
время чаще стал выявляться
поперечносуженный таз.

5. Особенности женского таза в современном акушерстве

4. Начали преобладать стертые формы узкого таза,
которые выявляются лишь при тщательной оценке
внутренней поверхности таза и при специальных
методах исследования (рентгенопельвиметрии,
МРТ).
• Это ассимиляционный или «длинный» таз,
спондилолистетический, таз с уменьшением
прямого размера широкой части полости малого
таза, таз спортсменок.
5.Чаще встречаются крупные размеры плода, в
связи с этим возникает необходимость более
внимательного подхода к оценке размеров и массы
внутриутробного плода.

6. Определение

• Таз считают анатомически узким, если хотя бы
один из его размеров уменьшен по сравнению с
нормой на 1,5-2 см. Основным показателем
сужения таза принято считать размер истинной
конъюгаты, при её величине менее 11 см таз
считается узким.
• Клинически (функционально) узким является
таз, при котором выявляется несоответствие
между размерами плода и таза роженицы
независимо от размеров последнего.

7. ФОРМИРОВАНИЕ УЗКОГО ТАЗА

• Нарушения в эндокринной системе
Нарушение менструальной функции
(гипоэстрогенемия)
Гиперандрогения
• Анатомически узкий таз
• Бесплодие
• Невынашивание беременности

8. Причины формирования анатомически узкого таза

В современных условиях развития девушек:
• Значительные психоэмоциональные нагрузки
• стрессовые ситуации
прием гормонов с целью блокирования менструации при усиленных
занятиях спортом (спортивной гимнастикой, фигурным катанием и
др.)
нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы, при
которой изменяется соотношение уровня эстрогенов
(гипоэстрогения) и андрогенов (гиперандрогения) в организме
девочки-подростка
Это гормональные нарушения в период полового созревания,
а именно,
вызывают "компенсаторную гиперфункцию
организма", что в конечном итоге приводит к
формированию
поперечносуженного таза (напоминающего мужской)

9. Другие ПРИЧИНЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФОРМИРОВАНИЮ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА

К деформации таза приводят заболевания:
опухоли, туберкулез, рахит, врожденные аномалии
таза
• Аномалии таза в результате деформации
позвоночника: кифоз, сколиоз, деформация
копчика
• Деформация нижних конечностей: заболевания
и вывих тазобедренных суставов, атрофия и
отсутствие
• Деформации таза в результате повреждений,
травм: в катастрофах, землетрясениях и др.

10. Классификация, основанная на оценке формы сужения таза (2017)

А. Часто встречающиеся формы узкого таза
1) поперечносуженный таз (45, 2 %);
2) плоский таз:
• таз с уменьшением прямого размера широкой части полости
(21,8%)
• простой плоский таз – Девентеровский (13,6 %),
• плоскорахитический (6,5 %),
3) общеравномерносуженный таз (8,5 %).
Б. Редко встречающиеся формы узкого таза (4,4 %)
• кососмещённый и кососуженный таз;
• таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие
переломов таза со смещением;
• таз, суженный за счет опухолей яичников, матки, расположенных в
полости малого таза частично или полностью.
• другие формы таза (ассимиляционный, воронкообразный,
кифотический, остеомалятический, спондилолистетический,
расщепленный или открытый спереди таз).

11. Классификация анатомически узких тазов по степени сужения А.Ф. Пальмова

НОРМА истинная конъюгата=11 см.
• I степень: истинная конъюгата 10,5 - 9,0 см (96,8 %);
• II степень: >9,0 - 7,6 см (3,18 %);
• III степень: 7,5 - 6,6 см (0,02 %);
• IV степень: менее 6,5 см (0,0 %).
Степень сужения поперечно-суженного таза определяют по
величине поперечного диаметра плоскости входа в малый
таз:
• I степень сужения - поперечный размер входа 12,5 - 11,5
см;
• II степень сужения - поперечный диаметр 11,4 - 10,5 см;
• III степень сужения - поперечный диаметр входа менее
10,5 см.

12. ДИАГНОСТИКА УЗКИХ ТАЗОВ

Данные анамнеза
Антропометрия
Общий осмотр
Наружное тазоизмерение
Дополнительная пельвиометрия
Влагалищное исследование
Цифровая рентгенопельвиометрия
Магнитнорезонансная (МРТ)
пельвиометрия

13.

Измерение
поперечных
размеров таза.
d.spinarum
d.cristarum
d.trochanterica

14. Измерение наружной коньюгаты – c.externa

15. Измерение диагональной коньюгаты

16. Магнитно-резонансная томография

Более перспективным методом в настоящее время считается
магнитно- резонансная томография (МРТ) как радиационнобезопасный и высокоинформативный метод визуализации
Основными показаниями к использованию МР-пельвиметрии и
МР-фетометрии являются :
• Подозрение на анатомически узкий таз.
• Подозрение на анатомические изменения таза - экзостозы,
травмы таза в анамнезе, перенесенные рахит и полиомиелит,
врожденный вывих тазобедренных суставов, расхождение
лонного сочленения.
• Крупный плод (более 4000 г).
• Тазовое предлежание.
• Наличие рубца на матке.
• Беременные из группы высокого риска перинатальной
патологии, а именно: повторнородящие с осложненным
течением и неблагоприятным исходом предыдущих родов;
яичников, матки, влагалища, плаценты, костей и суставов
таза.

17. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАММА

18. ФОРМУЛЫ ДЛЯ ВЫЧИСЛЕНИЯЯ ИСТИННОЙ КОНЬЮГАТЫ - c.vera :

1. с.externa
20 см - 9 см =11 см
2. с.diagonalis 12,5 см -1,5 см =11 см
3. с. lateralis
15 cм - 4 см = 11 см
4. Длинник ромба Михаэлиса – 11 см

19. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПЕЛЬВИОМЕТРИЯ

1. Ромб Михаэлиса 11х10 см
2. Индекс Соловьева 13,5-15,5 см
3. Размеры плоскости выхода:
Прямой – 9,5 см
поперечный -11 см
4. Высота лона – до 5 см
5. Окружность таза:
- по лону -95 см,
- по гребням - 85 см

20. Формы крестцового ромба при различных вариантах строения таза: 1 - нормальный таз; 2 - плоский таз; 3 - поперечносуженный таз;

4 - кососуженный таз

21.

4. Наружные косые размеры таза
боковая конъюгата - c.lateralis
(расстояние между передне- верхней до
задне-верхней остями подвздошной
кости одной стороны) – 15 см;

22. 4. Наружные косые размеры таза

3 пары косых размеров –
разница в размерах
свидетельствует
об ассиметрии таза
расстояние от передне-верхней ости одной стороны до
задне-верхней ости другой
стороны – 21-22 см;
расстояние от середины верхнего края симфиза до задневерхних остей справа и слева – 17,5 см;
расстояние от надкрестцовой ямки до передне-верхних
остей с обеих сторон;

23.

5. Лоно-крестцовый размер расстояние от середины симфиза до
места сочленения 2 и 3 крестцовых
позвонков – точка, расположенная на 1
см ниже пересечения диагоналей ромба
Михаэлиса - 22 см;
С помощью физикальных и
ультразвуковых методов устанавливают
предполагаемую массу плода

24. Конфигурация головки

25. Размеры нормального таза

25 – 28 – 31 – 20
Поперечные
прямой

26.

Биомеханизм родов
при разных формах узкого таза
Норма таз: 25-28-31-20 см.
1. Общеравномерносуженный таз - это таз,
конфигурация костей в котором не
изменена, а все размеры уменьшены на
одинаковую величину.
d.spinarum - 23 см
d.cristarum - 26 см
d.troch. 29 см
с.externa – 18 см
с.diagonalis – 11 cм
c.vera 9 см

27. Особенности биомеханизма родов:

длительное стояние головки над входом в
малый таз
сильное (максимальное) сгибание головки
Стреловидный шов устанавливается в
косом размере - косое клиновидное
вставление по Редереру
внутренний поворот головки на тазовом
дне
отсутствие точки фиксации при
разгибании головки

28. 2. Поперечносуженный таз - характеризуется уменьшением всех поперечных при нормальных или несколько увеличенных прямых

размерах:
d.spinarum - 23 см
d.cristarum - 26 см
d.troch. 29 см
с.externa – 21 см
с.diagonalis – 13 cм
c.vera 11 см
Особенности биомеханизма родов:
длительное стояние головки над входом в малый таз
высокое прямое стояние стреловидного шва в плоскости
входа в малый таз
внутреннего поворота головки не происходит

29. 3. Простой плоский таз – весь крестец приближен к симфизу; в связи с этим имеется укорочение всех прямых размеров плоскостей

малого таза
d.spinarum d.cristarum d.troch. с.externa –
с.diagonalis –
c.vera -
25 см
28 см
31 см
18 см
11 cм
9 см

30. Особенности биомеханизма родов

• длительное стояние головки над входом в
малый таз
• асинклитическое вставление (переднетеменное)
• низкое поперечное стояние стреловидного
шва
• внутренний поворот головки на тазовом
дне

31.

Передний
асинклитизм
Задний
асинклитизм

32. 4. Плоскорахитический таз

Прямой размер входа уменьшен
Крылья подвздошных костей развернуты
Расстояние между передневерхними остями
подвздошных костей увеличено.
D.spinarum по своей величине
приближается к d.cristarum
Крестец укорочен, уплощен и повернут вокруг
горизонтальной оси так, что основание его
приближается к симфизу, а верхушка вместе с
копчиком направлена кзади, мыс крестца резко
выступает кпереди.

33. 4. Плоскорахитический таз

Иногда на передней поверхности крестца
возникает добавочный (ложный) мыс,
образовавшийся в результате окостенения
хряща между I и II крестцовыми позвонками.
Прямой размер выхода увеличен в связи с
отклонением верхушки крестца назад.
Поперечный размер выхода увеличен

34.

d.spinarum - 25 см,
d.cristarum - 26 см,
d.troch. 31 см,
с.externa – 17 см,
с.diagonalis 11 cм,
c.vera –
8 см.
Особенности биомеханизма родов:
•высокое стояние головки сагитальным
швом в поперечном размере таза
•незначительное разгибание головки
•асинклитическое вставление головки
•штурмовые роды

35. Разгибание головки во входе в малый таз

36. Особенности течения беременности при узком тазе

1. Осложнения во время беременности
проявляются во второй ее половине
2. Головка плода не вставляется во вход малый таз
Высокое расположение дна матки (учащенное
сердцебиение, одышка, утомляемость)
Отвислый, остроконечный живот
Повышенная подвижность плода
Неправильные положения плода - тазовое, косое,
поперечное, разгибательные предлежания,
асинклитическое вставление

37. Особенности течения родов при узком тазе.

За 2 нед до родов госпитализация в отделение
патологии беременных с целью дородовой
подготовки и выбора метода
родоразрешения
Преждевременное излитие околоплодных
вод
Выпадение петель пуповины и мелких
частей плода
Инфицирование плода и родовых путей

38. Особенности течения родов при узком тазе

• Клиническое несоответствие
• Слабость родовой деятельности
• Острый дистресс (гипоксия плода)
• Травматизация мягких тканей родовых
путей, плода (кровоизлияния в мозг, под
надкостницу, кефалогематомы)
• Расхождение лонного сочленения
• Образование мочеполовых и кишечнополовых свищей

39. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА РОДОВ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОМ ТАЗЕ

• При первой степени сужения таза и
средних размерах плода
(предполагаемая масса тела до 3600 г)
и отсутствии других отягощающих
факторов роды можно начать вести
через естественные родовые пути
с функциональной оценкой таза

40. Определение соответствия между головкой плода и входом в таз по ВАСТЕНУ

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ
ВРОВЕНЬ

41. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА РОДОВ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОМ ТАЗЕ

• При второй степени сужения таза
рекомендовано родоразрешение путем операции
кесарева сечения. Ведение родов через
естественные родовые пути возможно только в
исключительных случаях (небольшие размеры
плода (вес до 3000 г), хорошая готовность
родовых путей, благоприятное вставление
головки).
• При остальных степенях сужения таза плановое кесарево сечение.

42.

Клинически узким тазом –
называют все случаи
несоответствия
между размерами плода и тазом матери
Он возникает в родах!!!
Частота возникновения клинически узкого таза
• при анатомическом сужении таза – 25-30 %
• при нормальных размерах таза – 0,3 %.

43. причины возникновения клинически узкого таза

Анатомическое сужение таза,
Крупный плод или их сочетание,
Гидроцефалия
Переношенность
Поперечное положение плода
Тазовое предлежание при массе более 3600,0, разгибания
головки при тазовом предлежании
• Неблагоприятные предлежания и вставления головки
плода:
лобное
лицевое задний вид
задний вид затылочного предлежания
высокое прямое стояние стреловидного шва в заднем виде
асинклитические вставления ( заднетеменное вставление)

44.

КЛАССИФИКАЦИЯ
КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА
(Калганова Р.И., 1978)
I степень
1. особенности вставления головки и
механизма родов, свойственные
имеющейся форме сужения таза;
2. хорошая конфигурация головки.
Эти моменты при наличии
энергичной родовой деятельности
способствуют благоприятному исходу
родов

45. КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА (Калганова Р.И., 1978)

II степень – значительное несоответствие между
тазом роженицы и головки плода
1. особенности вставления головки и механизма
родов, свойственные данной форме сужения
таза;
2. резко выраженная конфигурация головки;
3. длительное стояние головки в одной плоскости
таза;
4. симптом прижатия мочевого пузыря;
5. наличие признака Вастена «вровень».

46. КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА (Калганова Р.И., 1978)

III степень – резкое и абсолютное несоответствие.
1. особенности вставления головки, однако часто
возникает механизм вставления головки, не
свойственный данной форме таза;
2. резко выраженная конфигурация головки или
отсутствие способности головки к конфигурации;
3. положительный признак Вастена;
4.
5.
6.
выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря;
преждевременное появление непроизвольных потуг;
отсутствие поступательного движения головки при
полном открытии шейки матки и энергичной родовой
деятельности;
7. симптом угрожающего разрыва матки!!!

47. Показания к плановой операции кесарева сечения

• 1) плодово-тазовые диспропорции (анатомически
узкий таз П-Ш степени сужения, деформация таза,
экзостозы, костные опухоли, опухоли матки и
яичников, расположенные в полости малого таза);
• 2) сочетания I степени сужения таза с акушерской
патологией: тенденция к перенашиванию
беременности и неготовность родовых путей к
родам, крупный плод, тазовое предлежание,
неправильное положение и предлежание плода,
хроническая гипоксия плода, первородящие
старшего возраста, рубец на матке, мертворождение
в анамнезе, аномалии развития половых органов,
симфизит и др.

48. Показания к экстренной операции кесарево сечение при анатомически узком тазе

1)
отсутствие родовой деятельности после излития
околоплодных вод при незрелой шейке матки;
2)
аномалии родовой деятельности;
3)
лобное, лицевое, высокое прямое стояние
стреловидного шва при заднем виде;
4)
клиническое несоответствие размеров головки
плода и таза матери.
• Применение влагалищных родоразрешающих
операций при анатомическом сужении таза
возможно только в исключительных ситуациях,
требующих экстренного родоразрешения - острый
дистресс плода, когда его головка уже достигла
тазового дна

49.

БЛАГОДАРЮ
ЗА
ВНИМАНИЕ