Клинрек ЧМТ ИИ ГИ

1.

Очаговая травма
головного мозга
(клинические рекомендации)
Парфёнов Александр Леонидович

2.

Термины и определения
Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении
профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся
доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску,
сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.
Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и
(или)физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;
Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от
применения медицинского вмешательства является истинным.
Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности
эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше
пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

3.

Термины и определения
(продолжение)
Стандарт - общепризнанные принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в
качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими
рандомизированными исследованиями, мета- анализами или когортными клиническими исследованиями).
Рекомендация - Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию
большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в
конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными
исследованиями или когортными клиническими исследованиями)
Опция - лечебные или диагностические мероприятия, которые могут быть полезны(эффективность
подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических случаях).

4.

Термины и определения
(продолжение)
Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ)
применяется для определения индивидуальной маршрутизации пациента при реализации мероприятий по
медицинской реабилитации.
Международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья
(МКФ) - является стандартом ВОЗ в области измерения состояния здоровья и инвалидности как на уровне
индивида, так и на уровне населения. МКФ была официально одобрена всеми странами-членами ВОЗ на
пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 года (резолюция WHA
54,21) для применения в странах-членах ВОЗ в качестве международного стандарта для описания и
измерения степени нарушений здоровья.
Реабилитационный потенциал (для пациентов ОРИТ) - показатель максимального уровня исхода
неотложного состояния на момент перевода из ОРИТ.
Когнитивно-афферентный диссонанс — состояние человека с искусственно сниженным притоком
сенсорной импульсации от органов чувств и периферических органов на фоне седации. Может быть
причиной болевого синдрома, расстройств восприятия частей собственного тела и иных нарушений
проприоцепции.

5. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД
Расшифровка
1.
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический
обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2.
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные
клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за
исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3.
Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с
референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или
нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4.
Несравнительные исследования, описание клинического случая
5.
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

6. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе

основанных на использовании природных лечебных факторов
(профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств
УДД
Расшифровка
1.
Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением
мета-анализа
3.
Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры
исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических
исследований, с применением мета-анализа
Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные
исследования
4.
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев,
исследование "случай-контроль"
5.
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические
исследования) или мнение экспертов
2.

7. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской

реабилитации, в том
числе основанных на использовании природных лечебных факторов
(профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных
вмешательств)
УУР
Расшифровка
А
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются
важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое
качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются
важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое
качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
С
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые
критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое
методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются
согласованными)

8.

Особенности кодирования
заболевания или состояния (группы
заболеваний или состояний) по МКБ
Внутричерепная травма S06
S06.1- Травматический отек головного мозга
S06.2 Диффузная травма головного мозга
S06.3 Очаговая травма головного мозга
S06.4 Эпидуральное кровоизлияние
S06.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние
S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
S06.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием

9.

Шкала
оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов
профилактики, лечения, медицинской реабилитации
УДД
Расшифровка
1.
Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением
мета-анализа
2.
Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры
исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических
исследований, с применением мета-анализа
3.
Не рандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные
исследования
4.
Не сравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев,
исследование "случай-контроль"
5.
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические
исследования) или мнение экспертов

10.

Шкала
оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов
диагностики (диагностических вмешательств)
УДД
1.
2.
3.
Расшифровка
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или
систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением
мета-анализа
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные
рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований
любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с
применением мета-анализа
Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования
с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или не
рандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4.
Не сравнительные исследования, описание клинического случая
5.
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

11.

Шкала
оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов
профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации
УДД
1.
2.
3.
Расшифровка
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или
систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением
мета-анализа
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные
рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований
любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с
применением мета-анализа
Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования
с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или не
рандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4.
Не сравнительные исследования, описание клинического случая
5.
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

12.

Классификация заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний)
По биомеханике
По виду повреждения
По генезу поражения
По типу
По характеру
По степени тяжести
ударно-противоударную
ускорения-замедления
сочетанную
очаговые
диффузные
сочетанные
первичные поражения
вторичные поражения
изолированная
сочетанная
комбинированная
Закрытая (до апоневроза)
Открытая (после апоневроза)
Проникающая (с поврежд ТМО)
непроникающая
Легкая
13-15
средней тяжести
9-12
Тяжелая
3-8
По механизму
ЧМТ полученная
По клиническим
формам (видам)
По клиническим фазам
По течению ТБГМ
первичная
вторичная
впервые
повторно
сотрясение головного мозга
ушиб головного мозга (легк, ср, тяж)
сдавление головного мозга
ДАП
сдавление головы
клиничесой компенсации
клинической субкомпенсации
умеренной клинической
декомпенсации
грубой клинической декомпенсации
терминальная фаза.
острый
промежуточный
отдаленный

13. Клинические формы ЧМТ по видам повреждений

1. Сотрясение головного мозга – состояние, возникающее чаще вследствие
воздействия небольшой травмирующей силы. Возможно отсутствие утраты сознания
или его кратковременная утрата от 1-2 до 15 мин
2. Ушиб головного мозга – это повреждение в виде макроструктурной
деструкции вещества мозга, чаще с геморрагическим компонентом, возникшим в
момент приложения травмирующей силы.
Ушиб мозга легкой степени После травмы отмечается утрата сознания от
нескольких минут до 40 мин. У большинства имеется ретроградная амнезия на
период до 30 мин.
Ушиб мозга средней степени тяжести. Утрата сознания длится от нескольких
десятков минут до 2-4 часов. Умеренное или глубокое оглушение в течение
нескольких часов или суток.
Ушиб мозга тяжелой степени. Утрата сознания длится от нескольких часов до
нескольких суток (у части больных с переходом в апаллический синдром или
акинетический мутизм).

14. Клинические формы ЧМТ по видам повреждений (продолжение)

3. Диффузное аксональное повреждение мозга. Его клинические признаки
включают нарушение функции мозгового ствола – угнетение сознания до глубокой
комы, резко выраженное нарушение витальных функций,
4. Сдавление мозга (нарастающее и ненарастающее) – происходит за счет уменьшения
внутричерепного пространства объемными образованиями. Следует иметь в виду, что
любое «ненарастающее» сдавление при ЧМТ может стать нарастающим и привести к
выраженной компрессии и дислокации мозга.
5. Внутричерепные гематомы:
- эпидуральные;
- субдуральные;
- внутримозговые;
- внутрижелудочковые;
- множественные подоболочечные гематомы;
- субдуральные гидромы.

15.

Физикальное обследование
УДД 5 УУРС С
Неврологический статус. Рекомендовано использовать наиболее распространенную шкалу комы Глазго.
Рекомендовано повторять осмотр оценку степени бодрствования пострадавшего через каждые 4 ч.
Оценка неврологического статуса пациента, включает:
1) состояния зрачков (диаметр, симметричность, фотореакции),
2) двигательного ответа на болевое раздражение (локализация боли, сгибательная реакция, разгибательная
реакция, отсутствие двигательной реакции)
3) функций черепных нервов,
4) состояние рефлексов,
5) менингеального синдрома,
6) глазодвигательных нарушений.
Все пациенты с ЧМТ требуют повторного динамического неврологического осмотра.
Оценка стволовых рефлексов
1) оценка реакции на болевое раздражение (открывает-не открывает глаза, локализует/не локализует
боль/сгибательная/разгибательная реакция/отсутствие реакции);
2) оценка фотореакции, наличие анизокории, размеры зрачков,
3) оценка роговичных рефлексов,
4) оценка окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов (противопоказано при травме шейного
отдела позвоночника),
5) оценка кашлевого рефлекса (при санации трахеи)

16.

Инструментальные диагностические
исследования
Всем пациентам с очаговой травмой мозга при поступлении рекомендовано провести:
1) регистрацию электрокардиограммы (для исключения патологии сердечно сосудистой системы).
2) Рентгенографию легких /КТ легких (для исключения сочетанных повреждений).
3) УЗИ/КТ брюшной полости (для исключения сочетанных повреждений).
КТ головного мозга УДД 1 УУР А
Всем пострадавшим с подозрением на очаговую травму мозга при поступлении необходимо выполнить КТ
головного мозга
Следует определить: наличие и топическое расположение патологического очага (очагов); объем
каждого вида очага (гипо-,гиперденсивной части) в см3; положение срединных структур мозга и
степень их смещения в мм; состояние ликворосодержащей системы мозга (величина, форма, положение,
деформация желудочков) с определением вентрикуло-краниальных коэффициентов; состояние
парастволовых цистерн мозга, третьего желудочка; состояние конвекситальных борозд и щелей мозга.
Дополнительно в костном режиме КТ оценивается состояние костных структур свода и основания
черепа (наличие трещин, переломов), состояние и содержимое придаточныхпазух носа, состояние мягких
покровов черепа.
При измерении объемов травматических внутричерепных гематом последние могут бытьмалыми (менее
50 см3), обычными (51-100 см3) и большими (более 101 см3).

17.

Инструментальные диагностические
исследования (продолжение)
Не рекомендовано проведение КТ головного мозга при выраженной нестабильности гемодинамики —
неуправляемой артериальной гипотензии, (систолическое давление ниже 90мм рт.ст. при постоянной
инфузии вазопрессоров – адренергических и дофаминергических средств)
При отсутствии КТ в стационаре рекомендовано выполнить рентгенографию черепа в 2 проекциях и
Эхоэнцефалографию; при отсутствии возможности выполнения КТ головного мозга – рекомендовано
проведение инфракрасного сканирования головы, как предварительное исследование
Повторная КТ головного мозга рекомендована при ухудшении неврологического состоянияили
нарастании внутричерепного давления, особенно в первые 72 ч после травмы, длядиагностики
отсроченных внутричерепных гематом, вторичных ишемий и отека мозга
Допплерография интракраниальных артерий УДД 3 УУР С
Ультразвуковую допплерографию транскраниальную артерий методом мониторированиярекомендовано
выполнять как дополнительный метод диагностики ангиоспазма присопутствующем травматическом
субарахноидальном кровоизлиянии [56,76].
Комментарий: Рекомендуется подсчет линейной скорости кровотока и индекса Линдегаарда с
выполнением исследования в динамике

18.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную
терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские
показания и противопоказания к применению методов лечения
Консервативное лечение
Целью консервативной терапии является устранение факторов вторичного повреждения головного
мозга: гипоксии, гипоксемии, артериальной гипотонии, внутричерепной гипертензии, церебральной
гипоперфузии, гипертермии, гиперкарбии, гипо-и гипергликемии, анемии
Рекомендовано поддерживать систолическое АД выше 100-110 мм рт.ст., что снижает летальность и
улучшает исходы.
При наличии признаков отека мозга по данным КТ и/или нестабильной гемодинамики с эпизодами
артериальной гипотензии (риском развития церебральной гипоперфузии) рекомендуется
производить инвазивное измерение артериального давления; при невозможности инвазивного
мониторинга АД проводить неинвазивное измерение с частотой не менее 1 раз в 5 минут.
При нарушении бодрствования по ШКГ 9 и менее баллов рекомендовано проведение интубации
трахеи с целью обеспечения нормальной оксигенации артериальной крови и ликвидации гиперкапнии
Комментарий: интубацию трахеи необходимо выполнять без разгибания шейного отдела позвоночника
оротрахеальным методом с сохранением оси позвоночника.

19.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную
терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские
показания и противопоказания к применению методов лечения
(продолжение)
Рекомендации по коррекции внутричерепного давления (ВЧД)
С целью контроля ВЧД у пострадавших с тяжелой ЧМТ в качестве седативного средства рекомендован
пропофол
Внутричерепная гипертензия (ВЧГ) – это повышение ВЧД выше 20 мм рт.ст.длительностью более
10 минут. Выделяют контролируемую ВЧГ - повышение ВЧД выше 20 мм.рт.ст., которое удается
контролировать методами интенсивной терапии: возвышенное.положение головного конца, седация,
обезболивание, гипервентиляция, растворы с.осмодиуретическим действием. Рефрактерной (или
неконтролируемой) ВЧГ принято считать- стойкое повышения ВЧД, которое не удается
контролировать вышеперечисленные методы интенсивной терапии и для коррекции которой
используют агрессивные методы интенсивной терапии или нейрохирургии: использования гипотермии,
барбитуровой комы, декомпрессивной трепанации черепа.
Для коррекции внутричерепной гипертензии рекомендовано введение растворов с осмодиуретическим
действием (Маннитол в дозе 0,25-1 г/кг) Рекомендовано применять маннитол до начала проведения
мониторинга ВЧД, если имеются признаки транстенториального вклинения или ухудшения
неврологического статуса, не связанные с воздействием экстракраниальных факторов
Противопоказание: Na > 160 ммоль/л и Осм > 320 мОсм/л

20.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную
терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские
показания и противопоказания к применению методов лечения
(продолжение)
Не рекомендуется:
проведение профилактической гипервентиляции РаСО2 < 25 мм рт.ст.
назначение глюкокортикоидов для коррекции ВЧД и терапии травматическогоотека мозга
назначение барбитуратов в высоких дозах до уровня регистрации паттерна«вспышкиподавления» по ЭЭГ
Используют режимы умеренной гипотермии (до 32—35 °С).Охлаждение больного до
необходимой температуры должно быть быстрым (в течение 30—60 мин), а согревание
медленным (0,2—0,3 °С в 1 ч). Охлаждение больного может сопровождаться серьезными
осложнениями: гипокоагуляцией, повышением диуреза, электролитными расстройствами,
нарушением увлажнения дыхательной смеси, инфекционными осложнениями. Возможные
побочные эффекты гипотермии наиболее характерны при неконтролируемой и глубокой
гипотермии (температура тела пациента менее 30 °С).

21.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную
терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские
показания и противопоказания к применению методов лечения
(продолжение)
Лечебное питание:
Рекомендовано проводить нутритивную поддержку с 1-х суток от поступления пострадавшего в
стационар. Начинают искусственное питание пострадавшим с очаговой травмой мозга, находящихся в
критическом состоянии с 30-50% от расчетных или измеренных показателей, с постепенным
повышением суточного калоража и содержания белка для полного возмещения базовых потребностей
пациента к 5-7 суткам после травмы
Комментарий: базовая потребность в энергии обеспечивается из расчета 25-30 ккал/кг/сут.
Потребности в белке покрываться из расчета 1.2–2.0 г/кг/сут. Показано проведение нутриционной
поддержки специализированным лечебным (клиническим) питанием. Противопоказаниями для
клинического питания являются: острейшая стадия (!??) тяжелого заболевания (принятие решение
о начале искусственного питания проводиться в течение 24часов после начала заболевания);
рефрактерный шок и высокие дозы катехоламинов; гиперлактатемия > 3 ммоль/л; гипоксемия РаО2
< 50 мм рт. ст.; острая гиперкапния РаСО2> 80 мм рт. ст.; ацидоз рН < 7,2.

22.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную
терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские
показания и противопоказания к применению методов лечения
(продолжение)
Противосудорожная терапия:
Не рекомендуется профилактическое назначение противоэпилептических
препаратов
Комментарий: различают судороги острейшего периода (в первые 12 ч), раннюю (первые
7суток) и позднюю (более 1 недели) посттравматическую эпилепсию. (это классификация
периодизации клинического течения инсульта, а не ЧМТ!) Миорелаксанты не являются
противосудорожными препаратами и купируют только мышечный компонент судорог и
применяются временно в случае необходимости синхронизации больного с аппаратом ИВЛ.
Профилактическое использование противоэпилептических препаратов неэффективно для
предупреждения поздней посттравматической эпилепсии.

23.

Мониторинг внутричерепного и церебрального
перфузионного давления
Рекомендовано проведение мониторинга ВЧД у пострадавших с тяжелой ЧМТ (8 баллов именее по
ШКГ) и патологией, зарегистрированной на компьютерной томограмме (гематома,очаг ушиба, отек,
компрессия базальных цистерн)
Комментарий: пороговое значение ВЧД, при котором начинается терапия внутричерепной
гипертензии (ВЧГ), составляет 20 мм рт.ст. (а до 20 мм.рт.ст. терапия не нужна?)
Рекомендовано проведение мониторинга ВЧД у пострадавших с угнетением уровня сознания до
комы и без патологических изменений на КТ при наличии хотя бы двух из следующих признаков:
возраст старше 40 лет, наличие одно- или двусторонней децеребрации, систолическое АД <90 мм
рт.ст.
Комментарий: Измерение ликворного внутрижелудочкового давления через наружный
вентрикулярный дренаж является доступным и недорогим методом измерения ВЧД. Данный метод
позволяет проводить коррекцию ВЧД путем дренирования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ)
Альтернативным методом измерения ВЧД является метод с использованием паренхиматозного
датчика ВЧД

24.

Мониторинг внутричерепного и церебрального
перфузионного давления
При проведении мониторинга ВЧД рекомендуется проведение интенсивной терапии,
ориентированной на церебральное перфузионное давление (ЦПД) – мониторинг для снижения
двухнедельной летальности ( почему только двухнедельной?)
Комментарий: пороговые значения ЦПД находятся в диапазоне 60-70 мм рт.ст.
Не рекомендовано поддерживать церебральное перфузионное давление выше 70 мм рт.ст. с
помощью инфузионной терапии, адренергических и дофаминергических средств вследствие риска
развития отека мозга и острого повреждения легких (а как же концепция Лунда и Рознера?)
Контроль SvjO2 не ниже 50% снижает летальность и улучшает исход
Комментарий: в повседневной практике интенсивной терапии поддержание ЦПД обеспечивается
умеренной артериальной гипертензией (?) с использованием катехоламинов и инфузионных
растворов. При сохранной (а если она не сохранна?) ауторегуляции мозгового кровотока возможно
кратковременное (до какого значения и на какое время?)повышение ЦПД без значительного
ухудшения исходов травмы. Вспомогательный мониторинг церебрального кровотока, оксигенации,
метаболизма облегчает подбор оптимальных параметров ЦПД (риторическое заключение)

25.

Гипербарическая оксигенация (ГБО)
Гипербарическая оксигенация (ГБО) рекомендована в качестве
дополнительного метода в лечении и реабилитации пострадавших с
тяжелой ЧМТ (???!!!)
Комментарий: применение ГБО в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы, может
ускорить восстановление нарушенных функций, позволяет предотвратить или существенно
сократить число жизненно опасных осложнений - менингита и менингоэнцефалита, нагноения
операционной раны, пролежней, пневмонии. Раннее включение ГБО в комплексное лечение
пострадавших с черепно-мозговой травмой способствует значительному (в 3 раза) уменьшению
частоты травматических психозов при отсутствии непосредственного анатомического
повреждения лобных долей, когда психические расстройства играют роль очагового симптома
наряду с другими неврологическими признаками поражения указанных областей мозга. (в ссылке на
статью не представлено убедительных доказательств в целесообразности использование ГБО
при лечении ЧМТ!!! Левина О.А., Крылов В.В., Ромасенко М.В, С.С.Петриков, Гольдин М.М., Евсеев А.И.Гипербарическая
оксигенация при острых заболеваниях и повреждениях головного мозга. Новые возможности. Новые решения.//Нейрохирургия.-2014.-№4.-С.915.)

26.

27.

Ишемический инсульт
и транзиторная
ишемическая атака
(клинические рекомендации)
Парфёнов Александр Леонидович
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

28.

Определение заболевания или состояния
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – это клинический синдром,
характеризующийся внезапным развитием очаговой неврологической симптоматики вследствие
предполагаемой причины цереброваскулярного происхождения - предварительный диагноз на догоспитальном
или раннем госпитальном этапах до проведения нейровизуализации
Ишемический инсульт (ИИ) – клинический синдром, вызванный фокальным инфарктом головного мозга
Инфаркт ЦНС – это гибель клеток головного мозга, спинного мозга или сетчатки, обусловленная
ишемией
Критерии инфаркта ЦНС:
1.
Объективные доказательства очагового ишемического повреждения мозга,
2. Клинические признаки фокального ишемического повреждения головного мозга, спинного мозга или
сетчатки, основанные на симптомах, сохраняющихся в течение .24 часов или до смерти, при исключении
других этиологических факторов.
Бессимптомный («немой») инфаркт головного мозга – нейровизуализационные или патологоанатомические
признаки инфаркта головного мозга без наличия острого неврологического дефицита в анамнезе, связанного с
данным очагом.
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

29.

Артериальный инсульт
Основные механизмы ишемического артериального инсульта:
Эмболия (пассаж эмболического материала);
Тромбоз (тромботическая обструкция экстра- и/или интракраниальной артерии);
Гипоперфузия (снижение системного или регионального церебрального кровотока).
Эмболия происходит из кардиальных, аортальных и артериальных источников, может носить
парадоксальный характер при наличии открытого овального окна или дефекта межпредсердной
перегородки.
Артерио-артериальная эмболия наиболее часто связана с нестабильными
атеросклеротическими бляшками (экстракраниальный атеросклероз). Повреждение покрышки
атеросклеротической бляшки обычно инициирует тромбообразование и дистальную эмболию. Реже
атеросклеротическое поражение вовлекает внутримозговые артерии (интракраниальный
атеросклероз), вызывая тромбоз in situ и/или эмболию.
Церебральная микроангиопатия (церебральная болезнь мелких сосудов), развивающаяся на
фоне гипертонической болезни и/или сахарного диабета, что реализуется в виде лакунарного инфаркта
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

30.

Эпидемиология
Ежегодно в мире прогнозируется развитие 9,6 млн инсультов с ростом заболеваемости по мере
старения населения, при этом 85 % случаев приходится на долю ишемического инсульта. Смертность от
цереброваскулярных заболеваний в 2018 г. составила 31 % в структуре смертности от болезней системы
кровообращения (263 600 человек). Среди лиц трудоспособного возраста смертность от цереброваскулярных
заболеваний составила 29,2 на 100 000 населения. В мире инсульт является второй по частоте причиной
смерти (после ишемической болезни сердца).
Заболеваемость инсультом в Российской Федерации в 2010 г. составляла 3,27 случая на 1000 населения,
смертность – 0,96 на 1000 населения. К 2014 г. заболеваемость инсультом снизилась до 2,85 на 1000
населения (по сравнению с 2009 г. на 30 %), смертность составила 0,4 на 1000 населения. Заболеваемость
повторным инсультом составляет 0,79 на 1000 населения
В последние десятилетия заболеваемость ИИ в молодом возрасте возросла примерно на 40 %, что
не в последнюю очередь связано с совершенствованием подходов к диагностике.
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

31.

Особенности кодирования заболевания по МКБ
G45.0 –Синдром вертебробазилярной артериальной системы.
G45.1 – Синдром сонной артерии (полушарный).
G45.2 – Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий.
G45.3 – Преходящая слепота.
G45.4 – Транзиторная глобальная амнезия.
G45.8 – Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы.
G45.9 – Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная.
I63.1 – Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий.
I63.2 – Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий.
I63.3 – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий.
I63.4 – Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий.
I63.5 – Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий.
I63.6 – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный.
I63.8 – Другой инфаркт мозга.
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

32.

Особенности кодирования заболевания по МКБ
I63.9 – Инфаркт мозга неуточненный.
I64 – Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт
I65.0 – Закупорка и стеноз позвоночной артерии.
I65.1 – Закупорка и стеноз базилярной артерии.
I65.2 – Закупорка и стеноз сонной артерии.
I65.3 – Закупорка и стеноз множественных и двусторонних прецеребральных артерий.
I65.8 – Закупорка и стеноз других прецеребральных артерий.
I65.9 – Закупорка и стеноз неуточненной прецеребральной артерии.
I66.0 – Закупорка и стеноз средней мозговой артерии.
I66.1 – Закупорка и стеноз передней мозговой артерии.
I66.2 - Закупорка и стеноз задней мозговой артерии.
I66.3 - Закупорка и стеноз мозжечковых артерий.
I66.4 - Закупорка и стеноз множественных и двусторонних артерий мозга.
I66.8 – Закупорка и стеноз другой артерии мозга.
I66.9 – Закупорка и стеноз артерии мозга неуточненный.
I67.6 – Негнойный тромбоз внутричерепной венозной системы
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

33.

Классификация временных периодов ишемического
инсульта
1.
2.
3.
4.
5.
Острейший период – первые 3 сут;
Острый период – до 28 сут; .
Ранний восстановительный период – до 6 мес.; .
Поздний восстановительный период – до 2 лет; .
Период остаточных явлений – после 2 лет.
Классификация патогенетических подтипов SSS-TOAST Causative Classification System
1. Обусловленный атеросклеротическим поражением крупных артерий
2. Обусловленный кардиогенной тромбоэмболией (кардиоэмболический).
3. Обусловленный окклюзией мелких артерий (лакунарный).
4. Обусловленный другой установленной причиной (другой установленной этиологии).
5. Обусловленный неустановленной причиной (неустановленной этиологии).
Каждый из первых трех подтипов подразделяется на достоверный, вероятный и
возможный.
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

34.

Кардиоэмболический инсульт (причины)
1. Фибрилляции и трепетания предсердий.
2. Тромб левого предсердия, левого желудочка.
3. Синдром слабости синусового узла.
4. Митральный стеноз или ревматическое поражение клапанов.
5. Биопротезы и механические клапаны.
6. Недавний инфаркт миокарда (< 1 месяца до инсульта).
7. Последствия инфаркта миокарда со снижением ФВ (< 28 %).
8. Дилатационная кардиомиопатия (ранее установленный диагноз или дилатация
левого желудочка с фракцией выброса < 40 % или фракцией укорочения < 25 %).
9. Инфекционный эндокардит, небактериальный тромботический эндокардит.
10. Папиллярная фиброэластома.
11. Миксома левого предсердия
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

35.

Низкий и неопределенный кардиоэмболический риск
1. Кальциноз митрального кольца.
2. Открытое овальное окно и/или аневризма межпредсердной перегородки.
3. Аневризма левого желудочка без тромба.
4. Феномен спонтанного эхо-контрастирования в левом предсердии.
5. Застойная сердечная недостаточность с ФВ < 30 %.
6. Нарушения движения стенок (гипокинезия, акинезия, дискинезия).
7. Гипертрофическая кардиомиопатия, гипертрофия левого желудочка.
8. Гипертрабекулярность/некомпактность левого желудочка.
У большинства пациентов причиной лакунарного инсульта служит спорадическая
церебральная микроангиопатия, ассоциированная с гипертонической болезнью и/или
сахарным
диабетом,
нейровизуализационные
маркеры
которой
представлены
гиперинтенсивностью белого вещества, лакунами, расширением периваскулярных
пространств и церебральными микрокровоизлияниями в глубинных отделах головного мозга
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

36.

Инсульт неустановленной этиологии
Для определения случаев инсульта, когда не удалось провести полноценного
обследования, целесообразно использовать термин «инсульт неустановленной этиологии».
Диагноз эмболического инсульта из неустановленного
констатируют на основании следующих критериев:
источника
1. Наличие нелакунарного ишемического очага на КТ или МРТ.
2. Отсутствие экстра- или интракраниального инсульт-связанного стеноза
церебральной артерии (с сужением просвета 50 %).
3. Отсутствие кардиальных источников высокого риска.
4. Отсутствие иных причин инсульта: артериит, диссекция, мигрень/вазоспазм,
злоупотребление наркотиками.
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

37.

Физикальное обследование
Рекомендуется всем пациентам с предположительным диагнозом ОНМК прием
(осмотр, консультация) врача-невролога (B01.023.001) в срок не позднее 10 мин от момента
поступления в стационар с целью сокращения времени до начала реперфузионной и
базисной терапии
Рекомендуется у всех пациентов с ишемическим инсультом или ТИА оценивать
жизненно важные функции (проходимость дыхательных путей, функции дыхания и
кровообращения) и неврологический статус (общемозговая симптоматика с
определением уровня сознания, оболочечные (менингеальные) симптомы, очаговый
неврологический дефицит) с целью определения лечебной и диагностической тактики
для оценки неврологического дефицита используется шкала тяжести инсульта
Национальных институтов здоровья CША (NIHSS), для детской возрастной группы адаптированная шкала (pedNIHSS)
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

38.

Физикальное обследование (продолжение)
Рекомендуется всем пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с целью оценки
уровня бодрствования (до применения седатирующих препаратов) и признаков
прогрессирования дислокации головного мозга использовать шкалу комы Глазго
и/или FOUR (Full Outline of UnResponsiveness).
Рекомендуется всем пациентам с ишемическим инсультом или ТИА проводить
оценку функции глотания для выявления ранних признаков дисфагии. Исходный
тест оценки глотания следует проводить до приема пищи или пероральных
лекарственных средств в течение первых 3 ч от момента поступления пациента в
палату реанимации или интенсивной терапии с целью снижения риска аспирации
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

39.

Дисфагия
Комментарий: дисфагия – частое проявление острого инсульта, является фактором
риска аспирационной пневмонии и ассоциировано с более высокой смертностью
Скрининг на дисфагию способствует снижению риска пневмонии (1,9 % против 13,1 %),
при этом не инструментальные методы (тест оценки глотания) имеют высокую
чувствительность (64–79 %) и специфичность (61–81 %) для выявления нарушений
глотания. Подробная информация по дисфагии представлена в Российских клинических
рекомендациях «Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной
нервной системы» Исходную оценку функции глотания предпочтительно проводить с
использованием теста оценки глотания. Тест на дисфагию («трехглотковая проба» с
использованием пульсоксиметра) следует проводить в течение первых 24 ч пребывания
пациента в отделении. При невозможности тестирования функции глотания или
выявлении дисфагии показана установка назогастрального зонда для осуществления
нутритивной поддержки.
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

40.

Лабораторные диагностические исследования
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ОНМК исследование уровня глюкозы в
крови на догоспитальном этапе и/или при поступлении в стационар для выявления гипоили гипергликемии, с целью определения диагностической и лечебной тактики
Оценка уровня гликемии у пациентов с подозрением на ОНМК позволяет исключить
гипо- или гипергликемию как имитатор («маску») инсульта. При наличии показаний к
ТЛТ определение уровня гликемии является единственным лабораторным показателем,
необходимым перед проведением тромболизиса. Гипергликемия ассоциирована с
риском геморрагической трансформации и худшими клиническими исходами
Рекомендуется оценка МНО взрослым пациентам с ишемическим инсультом и
показаниями к внутривенному тромболизису при приеме варфарина**, тромбинового
времени при приеме дабигатрана этексилата** для определения возможности
применения данного метода лечения
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

41.

Обязательные лабораторные тесты для
пациентов с ИИ, ТИА или ЦВТ
1.
2.
3.
4.
5.
Общий (клинический) анализ крови
Анализ крови биохимический общетерапевтический.
Коагулограмма (АЧТВ, МНО, фибриноген)
Общий (клинический) анализ мочи
Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена (триглицериды, общий
холестерин, липо- протеиды низкой плотности, липопротеиды высокой
плотности)
При инсульте или ТИА неуточненного генеза у детей или в случае тромбозов любой
локализации в анамнезе или при наличии родственника с доказанной тромбофилией
требуется проведение дополнительного обследования с целью поиска тромбофилии,
системных инфекций, васкулита, аутоиммунных заболеваний и генетических причин
развития инсульта
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

42.

Скрининг на тромбофилию
Определение активности антитромбина III в крови.
Исследование уровня протеина C в крови.
Определение активности протеина S в крови, мутация фактора V Лейдена.
Молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в
V факторе свертывания)), мутация гена протромбина G20210A (A27.05.002)
Определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови и
MTHFR (A27.05.003 Определение полиморфизма C677T метилентетрагидрофолатредуктазы),
гомоцистеин (A09.05.214
Исследование уровня гомоцистеина в крови), АФС-скрининг (антитела к кардиолипину
(A12.06.029
Определение содержания антител к кардиолипину в крови), антитела к бета-2- гликопротеину
(A12.06.051) Определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови), волчаночный
антикоагулянт).
Тромбофилии, возникающие в результате наследственных или приобретенных состояний,
непосредственно связаны с дебютом инсульта в детском возрасте.
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

43.

В генетическое тестирование может входить
поиск следующих заболеваний
CARASIL, ретинальная васкулопатия с церебральной лейкодистрофией, FOXC1,
COL4A1, COL4A2, болезнь Фабри, Pseudoxanthoma Elasticum, нейрофиброматоз 1го типа, генетические формы гипергомоцистеинемии, синдром Элерса – Данло
IV типа, фибромышечная дисплазия, синдром артериальной извитости, синдром
Морфана, болезнь мойя-мойя, серповидноклеточная анемия, наследственная
геморрагическая телеангиоэктазия и MELAS).
Скрининг на аутоиммунные заболевания включает определение антиядерных
(ANA) и антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) в сыворотке
крови. Проведение данных исследований возможно в амбулаторных условиях.
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

44.

Инструментальные диагностические исследования
Визуализация головного мозга и сосудов головы и шеи
Рекомендуется взрослым пациентам с признаками ОНМК в экстренном порядке
проведение бесконтрастной КТ головного мозга или МРТ головного мозга с получением
результатов исследования (заключения) в течение 40 минут от момента поступления
пациента в стационар для дифференциальной диагностики ОНМК с целью определения
тактики лечения
Коментарий Уменьшение интервала времени с момента поступления в стационар до
начала нейровизуализационного исследования головного мозга способствует сокращению
времени до начала терапии и, соответственно, лучшему клиническому исходу заболевания.
Выполнение КТ или МРТ без контрастного усиления является надежным и
быстрым способом исключения острого внутричерепного кровоизлияния как
абсолютного противопоказания к последующей тромболитической терапии и/или
тромбэкстракции в первые часы инсульта
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

45.

Визуализация головного мозга и сосудов головы и шеи
(продолжение)
Рекомендуется пациентам с ИИ, поступившим в пределах 6-ти часов от начала
заболевания с тяжестью неврологического дефицита в 6 баллов по NIHSS, ранними
изменениями вещества головного мозга по ASPECTS в 6 баллов и уровнем до инсультной
инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина 0-2 балла проведение
компьютерно-томографической ангиографии. Компьютерно-томографическая
ангиография сосудов головного мозга или магнитно-резонансной ангиографии
интракраниальных сосудов с уровня дуги аорты с целью определения окклюзирующего
поражения вне- и/или внутричерепной артерии
Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом в каротидном бассейне с
оценкой по модифицированной шкале Рэнкина 0–2 балла, которые являются кандидатами
для проведения каротидной эндартерэктомии или стентирования, ультразвуковое
дуплексное исследование сонных артерий. Дуплексное сканирование брахиоцефальных
артерий с цветным допплеровским картироваием кровотока. Дуплексное сканирование
экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, интракраниальных отделов
брахиоцефальных артерий в течение 24 ч после госпитализации.
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

46.

Визуализация головного мозга и сосудов головы и шеи
(продолжение)
Ультразвуковое дуплексное исследование сонных артерий показано пациентам с ИИ в
каротидном бассейне (шкале Рэнкина 0–2 балла), которые являются кандидатами для
проведения каротидной эндартерэктомии или стентирования,
Рекомендуется у взрослых пациентов с ИИ экстренное повторное КТ головного мозга
при увеличении тяжести по шкале NIHSS 4 баллов от исходного уровня, либо при
появления симптоматики, соответствующей поражению другого сосудистого бассейна с
целью определения тактики лечения
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ после внутривенного тромболизиса и/или
механической тромбэктомии в сроки от 22 до 36 часов от начала заболевания, при
наличии признаков клинического ухудшения, повторное КТ головного мозга или МРТ
головного мозга или Магнитно-резонансная томография головного мозга.
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

47.

Визуализация головного мозга и сосудов головы и шеи
(продолжение)
Рекомендуется у взрослых пациентов с ИИ при выявлении на КТ головного мозга
аксиальной дислокации более 2 мм в первые 24 ч от начала заболевания или более 7
мм в первые 48 ч от начала заболевания трактовать течение инсульта как
злокачественное с целью определения тактики лечения
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, являющимся потенциальными
кандидатами для проведения механической тромбоэмболэктомии и имеющим
давность симптомов от 6 до 24 часов от начала заболевания, при наличии окклюзии
крупного сосуда в каротидном бассейне визуализация ядра ишемии и/или зоны
ишемической полутени при помощи одного из методов: компьютернотомографическая перфузия головного мозга или магнитно-резонансная перфузия
головного мозга с автоматизированным расчетом объема зон ядра ишемии и
ишемической полутени, МРТ головного мозга с построением диффузионновзвешенных изображений для оценки зоны ядра ишемии
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

48.

Другие инструментальные методы обследования
Не рекомендуется рутинное проведение прицельной рентгенографии органов грудной
клетки при поступлении в стационар взрослым пациентам с ишемическим инсультом или
ТИА, являющихся кандидатами на проведение реперфузионной терапии, с целью
сокращения времени до начала реперфузионной терапии.
Рекомендуется регистрация электрокардиограммы всем пациентам с ишемическим
инсультом и ТИА при поступлении в стационар с целью выявления фибрилляции
предсердий, ишемических и других изменений миокарда, врождённых и приобретённых
пороков сердца и нарушения сердечного ритма, однако это не должно задерживать
реперфузионную терапию при наличии к ней показаний.
Рекомендуется проведение прикроватного ЭКГ-мониторинга. Мониторирование
электрокардиографических данных или холтеровского мониторирования сердечного
ритма длительностью не менее 24 ч взрослым пациентам с ИИ или ТИА с целью
выявления фибрилляции предсердий, ишемических и других изменений миокарда.
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

49.

Другие инструментальные методы обследования
(продолжение)
Рекомендуется
проведение
холтеровского
мониторинга
сердечного
ритма
длительностью не менее 72 ч или имплантация петлевого регистратора для
долговременной регистрации электрической активности проводящей системы сердца
взрослым пациентам с ESUS и признаками предсердной кардиопатии с целью выявления
скрытой фибрилляции предсердий.
Рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) всем пациентам с ИИ или ТИА с
целью выявления кардиальных источников эмболии.
Рекомендуется взрослым пациентам с постинсультными эпилептическими приступами
проведение КТ или МРТ головного мозга: при возникновении ЭП или судорожного ЭС
рекомендуется КТ головного мозга с целью исключения геморрагического инсульта или
геморрагического компонента ИИ, повторного ОНМК (при возможности в режиме КТперфузии
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

50.

Иные диагностические исследования
Рекомендуется проведение контрастной МРТ-венографии взрослым пациентам с ИИ при
наличии соответствующих клинических признаков с целью диагностики церебрального
венозного тромбоза.
Рекомендуется всем пациентам с криптогенным инсультом при наличии клинических
показаний проведение дополнительного обследования с целью выявления тромбофилии,
системных инфекций, васкулита, аутоиммунных заболеваний и генетических причин
развития инсульта
Рекомендуется проведение спинномозговой пункции всем пациентам с ЦВТ и
подозрением на менингит с целью своевременной постановки диагноза септического
венозного тромбоза.
Рекомендуется проведение скрининга на онкопатологию взрослым пациентам с ЦВТ в
возрасте старше 40 лет при отсутствии других выявленных факторов риска с целью
своевременной диагностики опухолевого заболевания
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

51.

Лечение, показания и противопоказания
к применению методов лечения
Консервативная терапия. Базисная терапия
Рекомендуется пациентам с ишемическим инсультом или ТИА проведение мониторинга
неврологического статуса, частоты сердечных сокращений, артериального давления,
температуры тела и сатурации кислородом не менее 24 ч с целью улучшения исхода
заболевания
Комментарий: общепринятой практикой является активный мониторинг
неврологического статуса и таких жизненно важных показателей, как артериальное
давление, пульс, уровень глюкозы и температура тела. Исходя из рандомизированных
клинических испытаний, не существует прямых указаний, с какой частотой должен
выполняться мониторинг показателей. Однако в исследованиях, касающихся организации
отделений для лечения острых нарушений мозгового кровообращения, практиковалось
наблюдение и обследование как минимум каждые 4 часа в течение первых 72 часов от
начала заболевания
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

52.

Дыхательные пути, дыхание и оксигенация
Рекомендуется пациентам с ишемическим инсультом при снижении уровня
сознания или развитии бульбарной дисфункции, поддержание проходимости
дыхательных путей для профилактики аспирационных осложнений
Рекомендуется пациентам с ишемическим инсультом с угнетением сознания,
признаками повышенного внутричерепного давления, генерализованными
судорожными приступами, инфарктом мозга, с признаками дислокации структур
головного мозга при нейровизуализа- ции рассмотреть целесообразность
искусственной вентиляции легких с целью профилак- тики вторичного
гипоксического повреждения мозга
Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом
оксигенотерапия (инсуф- фляция кислорода) (А20.30.026) с целью
поддержания сатурации крови кислородом по пульсоксиметру при
снижении сатурации менее 94 %
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

53.

Дыхательные пути, дыхание и оксигенация
(продолжение)
Рекомендуется у взрослых пациентов с ИИ, которым прогнозируется
продолжительная ИВЛ или диагностирована выраженная дисфагия, рассмотреть
выполнение ранней трахеостомии. Постановка временной трахеостомы в первые 7
сут от начала ИВЛ с целью улучшения прогноза заболевания.
Комментарий: ранняя трахеостомия позволяет снизить риск спонтанной
экстубации трахеи, повышает комфорт для пациента по сравнению с оротрахеальной
интубацией, облечает санацию трахеобронхиального дерева.
Не рекомендуется взрослым пациентам с ИИ проведение гипербарической
оксигенации с целью улучшения исхода заболевания, за исключением случаев, когда
инсульт вызван воздушной эмболией
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

54.

Артериальное давление
Не рекомендуется взрослым пациентам в острейшем периоде ИИ или ТИА снижение
артериального давления с целью улучшения исхода заболевания в случае, если оно не
превышает 220/120 мм рт. ст., за исключением пациентов, отобранных для
реперфузионной терапии
Лечение АГ у пациентов ИИ:
С острым ИИ при сопутствующим острым коронарным синдроме
Кардиогенным отеком легких (снижение САД ниже 140 мм рт. ст. )
Расслаивающей аневризмой аорты (снижение САД ниже 120 мм рт. ст. и ЧСС ниже 60 уд/мин.,
Преэклампсии/эклампсии - снижение САД ниже 160 мм рт. ст. и ДАД ниже 105 мм рт. ст.).
При повышении АД (> 220/120 мм рт. ст.), не имеющим показаний для реперфузии,
Рекомендуется постепенное и плавное снижение уровня АД, стабилизация и поддержание уровня АД на
15–20 мм рт. ст. выше уровня среднего уровня АД. АД снижают до цифр 180/100 – 105 мм рт. ст. у пациентов
с гипертонической болезнью в анамнезе, а в остальных случаях – до уровня 160 – 180/90 – 100 мм рт. ст.
Пациентам, получавшим гипотензивную терапию до инсульта, целесообразно ее возобновление через 24
ч от начала ОНМК.
Начало или возобновление гипотензивной терапии в течение первых 48–72 ч после наступления
ишемического инсульта у пациентов с выраженной артериальной гипертензией (> 220/120 мм рт. ст.).
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

55.

Водно-электролитный баланс
Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом ежесуточный
мониторинг жидкостного и, по показаниям, электролитного баланса с целью
поддержания гомеостаза
Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом использование в
структуре инфузионной терапии 5% раствора декстрозы**.
Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА рутинное
применение гемодилюции с целью улучшения реологических показателей.
Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА введение
альбумина** с целью профилактики отека головного мозга.
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

56.

Температура
Рекомендуется пациентам с ИИ или ТИА при температуре тела более 37,5 °C назначение
жаропонижающих препаратов.
Рекомендуется у пациентов с ИИ или ТИА при температуре тела более 37,5 °C поиск
сопутствующей инфекции, в том числе новой коронавирусной инфекции, с целью
коррекции терапии.
Не рекомендуется пациентам с ИИ профилактическое применение антибактериальных
препаратов системного действия.
Не рекомендуется пациентам с ИИ или ТИА применение индуцированной гипотермии
с целью улучшения исхода заболевания.
Рекомендуется тщательный мониторинг уровня глюкозы в крови после ИИ и лечения
гипергликемии (в диапазоне 7,7–9,9 ммоль/л (140–180 мг/дл) с лечением гипогликемии
3,7 ммоль/л (< 60 мг/дл).
Эффективный контроль гликемии облегчает реализацию коллатерального кровотока
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

57.

Питание
Рекомендуется пациентам с ИИ, начинать энтеральное питание в первые 48 ч
интенсивной терапии, отдавая предпочтение продуктам искусственного питания.
Рекомендуется пациентам с ИИ назначение парентерального питания только
при невозможности или неэффективности энтерального питания
Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом с
установленной дисфагией установка назогастрального зонда для профилактики
аспирации и осуществления кормления
Рекомендуется пациентам с ИИ, сохраняющим потребность в зондовом питании,
установка чрескожной гастростомы в течение 2–4 недель от начала заболевания.
Рекомендуется пациентам с ИИ выполнять протокол гигиены полости рта.
Полиморбидные пациенты с ИИ, нуждающиеся в нутритивной поддержке, должны
получать 1,2- 1,5 г белка/кг массы тела в сутки для предотвращения потери массы тела, а
также для улучшения функционального исхода и качества жизни
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

58.

Профилактика тромбоза глубоких вен
Рекомендуется иммобилизированным взрослым пациентам с ишемическим
инсультом осуществить индивидуальный выбор метода и длительности
профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА
Прочая терапия и уход
Не рекомендуется пациентам с ишемическим инсультом при нарушении функции нижних
мочевыводящих путей рутинная установка постоянного мочевого катетера для контроля
мочеиспускания из-за повышения риска уроинфекции
Рекомендуется пациентам с ИИ с обширным инфарктом мозга осуществлять тщательный
мониторинг признаков неврологического ухудшения в первые дни заболевания для
своевременного начала противоотечной терапии.
Рекомендуются пациентам с ИИ выполнять позиционирование с приподнятым головным
концов кровати и укладкой головы по средней линии, устранение болевых ощущений,
поддержание нормооксигенации и нормотермии с целью профилактики отека головного
мозга
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

59.

Внутривенная тромболитическая терапия
Рекомендуется пациентам с ИИ проведение внутривенной тромболитической
терапии алтеплазой** в первые 4,5 часа от начала заболевания.
Рекомендуется пациентам с ИИ проведение внутривенного тромболизиса при
помощи рекомбинантного белка, содержащего аминокислотную последовательность
стафилокиназы** в первые 4,5 часа от начала заболевания.
Рекомендуется выполнение КТ- или МРТ-перфузии с автоматизированным расчетом
объема ядра ишемии и ишемической полутени пациентам старше 16 лет (при наличии
соответствующего программного обеспечения) с ИИ в срок от 4,5 до 9 ч от момента
развития заболевания, которым механическая тромбэктомия не показана или не
планируется, проведение внутривенного тромболизиса алтеплазой**.
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

60.

Внутривенная тромболитическая терапия
(продолжение)
Не рекомендуется пациентам с ИИ проведение внутривенного тромболизиса в срок от 4,5 до 9
ч от момента развития заболевания для улучшения его исхода на основании данных только
бесконтрастной КТ головного мозга.
Рекомендуется пациентам с ИИ, у которых симптомы заболевания были выявлены при
неизвестном времени начала заболевания, но не более 12 часов от времени последнего контакта,
при возможности проведения МРТ головного мозга и отсутствии показаний к механической
тромбоэмболэктомии проведение внутривенного тромболизиса алтеплазой**.
Рекомендуется пациентам с ИИ в срок до 4,5 ч с момента развития симптомов, которые
соответствуют критериям для проведения внутривенного тромболизиса, применение
алтеплазы** в стандартной (0,9 мг/кг), а не сниженной дозе.
Рекомендуется пациентам с ИИ использование антитромботической терапии (антиагреганты
кроме гепарина) в течение 24 ч после внутривенного введения алтеплазы** , если известно, что
отказ от антитромботической терапии несет существенный риск
тромботических/тромбоэмболических событий.
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

61.

Внутривенная тромболитическая терапия
(продолжение)
Рекомендуется у пациентов с ИИ в срок до 4,5 ч от момента развития симптомов
проведение внутривенного тромболизиса алтеплазой** независимо от предшествующей
антиагрегантной терапии.
Рекомендуется пациентам с ИИ в срок до 4,5 ч от момента развития симптомов,
принимающих ПОАК (дабигатрана этексилат**, ривароксабан**, апиксабан**, при
условии последнего приема препарата более 48 ч и при нормальной функции почек
(клиренс креатинина по Кокрофту – Голту > 80 мл/мин), проведение внутривенного
тромболизиса алтеплазой**.
Рекомендуется пациентам с ИИ в срок до 4,5 ч от момента развития симптомов,
принимающим дабигатрана этексилат**, при условии последнего приема препарата в
ближайшие 12–48 ч, либо при снижении клиренса креатинина по Кокрофту – Голту
менее 80 мл/мин, либо при неизвестном времени приема последней дозы, проведение
внутривенного тромболизиса алтеплазой**, если значения тромбинового времени
находятся в пределах референсного диапазона локальной лаборатории.
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

62.

Внутривенная тромболитическая терапия
(продолжение)
Рекомендуется пациентам с ИИ в срок до 4,5 ч от момента развития симптомов, принимающих
дабигатрана этексилат**, при условии последнего приема препаата в ближайшие 12–48 ч, либо при
снижении клиренса креатинина по Кокрофту – Голту менее 80 мл/мин, либо при неизвестном времени
приема последней дозы, введение специфического антагониста (идаруцизумаб) перед проведением
внутривенного тромболизиса, если значения тромбинового времени находятся за пределами референсного
диапазона локальной лаборатории.
Рекомендуется пациентам с ИИ в срок до 4,5 ч от момента развития симптомов, принимающих
дабигатрана этексилат**, при условии последнего приема препарата в ближайшие 12 ч, введение
специфического антагониста (идаруцизумаб) перед проведением внутривенного тромболизиса.
Рекомендуется пациентам с ИИ в срок до 4,5 ч от момента развития симптомов, принимающих прямые
ингибиторы фактора Xa (ривароксабан**, апиксабан** ), при условии последнего приема препарата в
ближайшие 12–48 ч, либо при снижении клиренса креатинина по Кокрофту – Голту менее 80 мл/мин, либо
при неизвестном времени приема последней дозы, при отсутствии определяемой анти-Ха-активности
плазмы крови применение ТЛТ алтеплазой**.
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

63.

Внутривенная тромболитическая терапия
(продолжение)
Не рекомендуется пациентам с ИИ в срок до 4,5 ч от момента развития симптомов, принимающих
прямые ингибиторы фактора Xa (ривароксабан** , апиксабан** ) и со сроком приема последней дозы
препарата менее 12 ч, проведение внутривенного тромболизиса алтеплазой**.
Рекомендуется пациентам старше 80 лет с ИИ в срок до 4,5 ч с момента развития симптомов и не
имеющим других противопоказаний, проведение внутривенного тромболизиса алтеплазой**.
Рекомендуется взрослым пациентам с инвалидизирующим ИИ и тяжестью неврологического
дефицита по шкале NIHSS < 5 баллов в срок до 4,5 часов с момента развития симптомов, не имеющим
других противопоказаний, проведение внутривенного тромболизиса алтеплазой**.
Рекомендуется пациентам с ИИ при окклюзии магистральной интракраниальной артерии в
каротидном бассейне в возрасте 80 лет и старше и NIHSS 10 баллов и более с объемом ядра ишемии
менее 21 мл, в возрасте младше 80 лет и NIHSS 10–19 баллов с объемом ядра ишемии менее 31 мл, а
также с NIHSS 20 баллов и более с объемом ядра ишемии 31–50 мл по данным нейровизуализации
выполнение ВСТЭ в срок от 6 до 24 ч.
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

64.

Внутривенная тромболитическая терапия
(продолжение)
Рекомендуется пациентам с ИИ при окклюзии магистральной интракраниальной артерии в
каротидном бассейне и NIHSS < 6 баллов выполнение ВСТЭ с целью предотвращения развития
инвалидизирующего неврологического дефицита и улучшения исхода.
Рекомендуется пациентам с ИИ при подтверждении окклюзии магистральной
интракраниальной артерии в каротидном бассейне с наличием коллатерального кровотока 1-3
степени по результатам мультифазной в качестве альтернативного подхода выполнение ВСТЭ
(внутрисосудистой тромбоэкстракци) в срок от 6 до 24 часов от начала заболевания.
Рекомендуется пациентам с ИИ при сочетании окклюзии в экстракраниальном и
интракраниальном отделах артерий каротидного бассейна выполнение стентирования
экстракраниальных отделов эндоваскулярная ангиопластика и стентирование брахиоцефальных
сосудов в сочетании с ВСТЭ.
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

65.

Внутривенная тромболитическая терапия
(продолжение)
Рекомендуется пациентам с ИИ при острой окклюзии основной артерии или интракраниальной
части позвоночной артерии выполнять ВСТЭ в срок до 24 ч от начала инсульта.
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ при острой изолированной окклюзии задней мозговой
артерии выполнять ВСТЭ в первые 24 часа от начала заболевания для улучшения функционального
исхода.
Рекомендуется пациентам с острой окклюзией магистральной интракраниальной артерии,
развившейся в ходе любого внутрисосудистого вмешательства, при отсутствии признаков
внутричерепного кровоизлияния немедленно выполнить ВСТЭ для предотвращения развития ИИ.
Не рекомендуется у пациентов с ИИ отказываться от проведения ВСТЭ для улучшения
функционального исхода на основании изолированного применения таких критериев, как прием
антитромботических средств (антикоагулянтов) или отклонение лабораторных показателей
системы гемостаза (повышение МНО, АЧТВ и других).
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

66.

Внутривенная тромболитическая терапия
(продолжение)
Рекомендуется рассмотреть возможность проведения эндоваскулярного лечения взрослым пациентам с
тяжелым церебральным венозным тромбозом при наличии клинических или/и радиологических
признаков прогрессирования заболевания несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию.
Рекомендуется назначение антитромботической терапии пациентам детского возраста с ИИ, при
условии отсутствия внутричерепного кровоизлияния..
Рекомендуется назначение низкомолекулярного гепарина (НМГ, АТХ - группа гепарина до установления
этиологии в течение 5-7 дней пациентам детского возраста с диагнозом артериального ишемического
инсульта.
Рекомендуется назначение #ацетилсалициловой кислоты** (#АСК**) до установления этиологии в
течение 5-7 дней пациентам детского возраста с установленным диагнозом артериального ишемического
инсульта.
Рекомендуется назначение #АСК** пациентам детского возраста с установленным диагнозом ИИ с
целью профилактики повторных ИИ в течение 2х лет при исключении диссекции крупных артерий.
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

67.

Внутривенная тромболитическая терапия
(продолжение)
Рекомендуется у детей с ИИ назначение гастропротективной терапии (Ингибиторы протонного
насоса) при длительном приёме #АСК** .
Рекомендуется вакцинация против ветряной оспы и ежегодная вакцинация против гриппа
пациентам детского возраста с ИИ, получающих препарат #АСК**, с целью снижения риска
возникновения синдрома Рея.
Рекомендуется проводить исследование агрегации тромбоцитов (с арахидоновой кислотой)
пациентам детского возраста с ИИ, получающих #АСК** с целью снижения риска кровотечений и
выявления резистентности к #АСК**.
Рекомендуется антикоагулянтная терапия в течение как минимум 1 года или до коррекции
кардиального дефекта, ответственного за эмболию пациентам детского возраста с
установленным ИИ кардиоэмболической этиологии с целью снижения риска повторного
инсульта. Если через год или после коррекции дефекта риск кардиальной эмболии все же
остается высоким, антикоагулянтная терапия должна продолжаться неопределенно долго.
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

68.

Внутривенная тромболитическая терапия
(продолжение)
Рекомендуется назначение антикоагулянтной терапии на 3-6 месяцев пациентам детского
возраста с ЦВТ и/или венозным инсультом без внутричерепного кровоизлияния с целью
предотвращения рецидивирования.
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, за исключением пациентов с ФП и
кардиоэмболическим подтипом инсульта, а также пациентов нуждающихся в оперативных
вмешательствами на сонных артериях, применение депротеинизированного гемодеривата
крови телят.
Рекомендуется взрослым пациентам с нетяжелым ИИ в каротидном бассейне назначение
полипептидов коры головного мозга скота** пациентам с ИИ с целью раннего восстановления
нарушенных функций.
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ или ТИА при сохранной и стабильной функции
глотания назначение глицина** сублингвально в суточной дозе 1,0 г в течение пяти дней.
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ применение инозин + никотинамид + рибофлавин
+ янтарной кислоты** с целью регресса объема ишемизированной ткани мозга и улучшения
функционального исхода.
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

69.

Внутривенная тромболитическая терапия
(продолжение)
Рекомендуется пациентам с ИИ назначение цитиколина** для улучшения функционального
исхода.
Рекомендуется пациентам с ИИ назначение холина альфосцерата**.
Рекомендуется пациентам в остром
церебролизина**верхних конечностей.
периоде
с
нетяжелым
ИИ
применение
Рекомендуется пациентам в остром периоде ИИ применение церебролизина** для улучшения
функционального исхода.
Рекомендовано пациентам с ИИ параллельно или сразу после реперфузионной терапии
использование церебролизина** в дозе 30 мл в/в для уменьшения рисков геморрагической
трансформации ишемического очага.
Рекомендуется пациентам с ИИ в период 2 и 3 этапов медицинской реабилитации (с
сохраненной возможностью интраназального введения препарата) назначение метионилглутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролина** с целью уменьшению пареза мышц
верхних и нижних конечностей
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

70.

Эпилептические приступы в остром периоде ИИ
Факторами риска развития симптоматических приступов и ЭС являются: тяжесть ИИ (более
высокая сумма баллов по шкале NINSS, оценка более 3 баллов по модифицированной шкале
Рэнкин), супратенториальная локализация инфаркта мозга, очаг поражения в бассейне ПСМА
и/или СМА, наличие геморрагического компонента инфаркта мозга, кардиоэмболический
характер ИИ, возраст пациента менее 65 лет
Рекомендуется пациентам с ИИ при острых симптоматических приступах в качестве препарата
первого выбора назначение диазепама** в дозе 0,1-0,2 мг/кг массы тела (максимальная доза 10 мг)
внутривенно.
Рекомендуется пациентам с ИИ при остром симптоматическом эпилептическом статусе
начинать лечение с внутривенного введения диазепама** в дозе 0,1-0,2 мг/кг массы тела
(максимальная доза 10 мг).
Не рекомендуется пациентам с ИИ назначение противоэпилептических препаратов с целью
профилактики постинсультной эпилепсии.
Рекомендуется пациентам с ИИ и установленным диагнозом постинсультной эпилепсии в
качестве препарата первого ряда назначение леветирацетама** с целью предотвращения
приступов
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

71.

Эпилептические приступы в остром периоде ИИ
(продолжение)
Рекомендуется пациентам с ИИ и установленным диагнозом постинсультной эпилепсии в
качестве препарата первого ряда назначение ламотриджина** целью предотвращения приступов.
Рекомендуется пациентам с ИИ и установленным диагнозом постинсультной эпилепсии
назначение эсликарбазепина с целью предотвращения приступов.
Рекомендуется пациентам с ИИ и установленным диагнозом постинсультной эпилепсии
назначение окскарбазепина** с целью предотвращения приступов.
Рекомендуется пациентам с ИИ и установленным диагнозом постинсультной эпилепсии
назначение габапентина с целью предотвращения приступов.
Рекомендуется пациентам детского возраста назначение противоэпилептических препаратов
при острых симптоматических эпилептических приступах, возникших в результате ОНМК, с
целью предотвращения приступов.
Рекомендуется пациентам с фармакорезистентным течением постинсультной эпилепсии
рассмотреть вопрос хирургического лечения эпилепсии.
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

72.

Диетотерапия
Средиземноморская диета
Ограниченное потребление насыщенных жиров и холестерина и повышенное покачестве основного
ингредиента для приготовления пищи и/или потребление других традиционных продуктов с высоким
содержанием мононенасыщенных жиров, таких как древесные орехи.
Высокое потребление растительной пищи, включая фрукты, овощи и бобовые. Акцент на потребление
фруктов, овощей фрукты, овощи и бобовые. Высокое потребление цельного зерна и злаков. Акцент на
цельных зернах. Увеличение потребления рыбы. Низкое потребление мяса и мясопродуктов. Не поощряет
красное и обработанное мясо. Умеренное потребление молока и молочных продуктов Акцент на
обезжиренных/нежирных молочных продуктах. Не рекомендуется употреблять газированные напитки,
выпечку, сладости, коммерческие хлебобулочные изделия и растительные жиры. Ограничение сладостей,
выпечки, коммерческих хлебо-булочных изделий и растительные жиры.
ИВДПО ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии - реаниматологии

73.

Геморрагический
инсульт
Парфёнов Александр Леонидович

74. Этиология и патогенез заболевания

Выделяют первичные (70-90%) и вторичные
внутримозговые кровоизлияния.
Причины вторичного кровоизлияния:
1) разрыв АВМ (46%);
2) разрыв аневризмы с формированием ВМГ (22%);
3) тромбоз венозных синусов и корковых вен (17%);
4) разрыв дуральных артериовенозных фистул (9%);
5) васкулопатии (3%);
6) болезни Моя-Моя (3%);
7) кровоизлияния в опухоль (1%).

75.

Эпидемиология заболевания
Геморрагический инсульт составляет 10-15% от всех видов нарушения МК.
В РФ ежегодно 43 000 чел
Средний возраст пациентов с ГИ - 60-65 лет
Летальность - 40-50 %
Инвалидность -70-75%
АГМ 1-5% ( при аутопсии) чаще у женщин (3:2) Возраст 40-60 лет
АВМ от 0,015 до 0,14 % Возраст < 45 лет. Риск разрыва АВМ 2-4% в год

76.

Особенности кодирования
заболевания по МКБ-10
160 - Субарахноидальное кровоизлияние:
160.0 - Субарахноидальное кровоизлияние из ствола внутренней сонной артерии синуса и
бифуркации
160.1 - Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии
160.2 - Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии
160.3 - Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии
160.4 - Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии
160.5 - Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии
160.6 - Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий
160.7 - Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной
160.8 - Другое субарахноидальное кровоизлияние.
160.9 - Субарахноидальное кровоизлияние с неуточненной причиной
161 - Внутримозговое кровоизлияние:

77.

Особенности кодирования
заболевания по МКБ-10 (продолжение)
161.1 - Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное
161.2 - Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное
161.3 - Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга
161.4 - Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок
161.5 - Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое
161.6 - Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации
161.8 - Другое внутримозговое кровоизлияние
161.9 - Внутримозговое кровоизлияние неуточненное
162 - Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние:
162.0 - Субдуральное кровоизлияние (острое) (нетравматическое)
162.1 - Нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние
Нетравматическое эпидуральное кровоизлияние
162.9 - Внутричерепное кровоизлияние (нетравматическое) неуточненное
028.2 - Артериовенозный порок развития церебральных сосудов.

78.

Классификация ГИ (по локализации)
Путаменальная гематома - в области подкорковых ядер,
латерально относительно внутренней капсулы;
Таламическая гематома - гематома таламуса, медиально
внутренней капсулы;
Смешанная гематома - гематома подкорковых ядер, латеральнее и
медиальнее внутренней капсулы,
Субкортикальная гематома - расположенная близко к коре головного мозга;
Гематома мозжечка - полушария и/или червя мозжечка;
Гематома ствола мозга.

79.

Классификация периодов САК
Основные периоды САК
1.
Острый период - 14 дней с момента последнего САК (отек, вазоспазм и ишемия
ГМ. В этом периоде выделяют острейший период (0-72 часа), когда у пациента
клинические проявления обусловлены именно кровоизлиянием.
2. Подострый период - 15 - 31 дней с момента последнего САК (период, в течение
которого регрессируют основные осложнения САК).
3. Холодный период - 1 мес и более с момента САК (период, когда могут
наблюдаться остаточные нарушения, связанные с перенесенным САК).

80.

Клиническая картина
Общемозговые расстройства являются ведущими. Развивается резкая головная
боль, нередко тошнота и рвота. Возможно возникновение эпилептического
приступа. Может наблюдаться психомоторное возбуждение
Менингеальная симптоматика в первые часы представлена преимущественно
светобоязнью, скуловым симптомом Бехтерева. В дальнейшем появляется
ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского
Вегетативная симптоматика представлена гиперемией кожных покровов,
потливостью, хриплым дыханием, которое при нарушении бодрствования может
становиться стридорозным или типа Чейна-Стокса, напряжением пульса и
повышением АД.
Очаговая симптоматика зависит от локализации ВМГ
Кровоизлияние в ствол мозга (чаще, варолиев мост) сопровождается
поражением ядер черепно-мозговых нервов и проводящих путей ствола, возникают
альтернирующие синдромы, часто ВМГ ствола сразу приводят к развитию комы и
нарушений витальных функций.

81.

Диагностика заболевания
Физикальное обследование
1. Для оценки тяжести состояния у пациентов с аСАК
рекомендовано использовать следующие шкалы - шкала комы
Глазго, Hunt-Hess, WFNS
2. Для оценки состояния - шкала инсульта Национальных
институтов здоровья (Шкала NIHS), Канадскую шкалу
тяжести неврологического состояния, системы
прогностических баллов Аллена и др.

82.

Лабораторные диагностические
исследования
Пациентам с нетравматическим внутричерепным кровоизлиянием, с
целью исключения коагулопатии рекомендовано выполнить:
— общий (клинический) анализ крови
— общий (клинический) анализ мочи,
— анализ крови биохимический общетерапевтический,
— коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза),
— исследование агрегации тромбоцитов (при наличии анамнеза приема
ангиагрегантов).

83.

Иные диагностические исследования
Рекомендуется всем пациентам с аСАК для оценки выраженности церебрального
вазоспазма (ЦВ) проводить транскраниальную ультразвуковую допплерографию
(ТКДГ) с измерением линейной скорости кровотока в М1 сегменте СМА и
вычислением индекса Линдегаарда ( IL = ЛСК СМА / ЛСК ВСА шеи)
Степени выраженности ЦВ на основании ТКДГ
Систолическая скорость Индекс Линдегаарда
по СМА, см/сек
(скорость СМА/ВСА)
Интерпретация
120 – 160 (100 -120)
2-3
Легкий
160 – 240 (120 -200)
3-6
Умеренный
>240 (200)
>6
Тяжелый

84.

Анестезиологическое обеспечение операций в
остром периоде аневризматического САК
Цели наркоза при операциях на АГМ в остром периоде
A. Анестезия и анальгезия пациента во время операции
Б. Предотвращение повторного разрыва аневризмы на всех этапах операции
до момента выключения аневризмы;
B. Обеспечение релаксации мозга для облегчения хирургического
вмешательства и уменьшения тракционного повреждения мозгового
вещества.
Г. Поддержание адекватной мозговой перфузии для профилактики ишемии
мозга

85.

Анестезиологическое обеспечение операций в
остром периоде аневризматического САК
Премедикация
производные бензодиазепина и клонидин
Индукция и интубация
пропофол** 0,5-1 мг/кг фентанил** 5-10 мкг/ кг
Необходимость центрального венозного катетера
• Hunt- Hess Ш - V
• Признаки вазоспазма.
• Пациенты, оперированные в 1-3 сутки САК, вне зависимости от тяжести
состояния по Hunt- Hess

86.

Рекомендации при проведении анестезии
Рекомендуется установка центрального венозного катетера при наличии следующих
факторов:
• Hunt-Hess Ш - V
• Признаки вазоспазма, вне зависимости от тяжести состояния по Hunt-Hess.
• Пациенты, оперированные в 1-3 сутки САК, вне зависимости от тяжести состояния по
Hunt-Hess для измерения часового диуреза установка мочевого катетера после индукции
Рекомендуется лок-регионарная анестезия скальпа (по линии кожного разреза, в местах
установки шипов фиксирующей скобы и в проекции крупных чувствительных корешков) с
помощью длительно действующих местных анестетиков
Рекомендуется в/в введение гиперосмолярных препаратов (15% Маннитол в дозе 500мл
или 1г/кг) для релаксации мозга при микрохирургическмх опеерациях

87.

Поддержание общей анестезии
Рекомендуется пролонгирование анестезии с помощью непрерывного
внутривенного введения пропофола** через инфузомат (около 100
мкг/кг/мин) и болюсного введения #фентанила** 2 мкг/кг/ч.
Глубина анестезии на хирургической стадии наркоза в случае
применения В18-мониторинга поддерживается на уровне 30 ед

88.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
При операциях по поводу церебральной аневризмы рекомендуется проведение
ИВЛ с учетом нормовентиляции (РаС02 = 33-35 мм рт.ст.)
Важно учитывать, что при нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока в
условиях вазоспазма и других нарушениях у пациентов с тяжелым САК, даже
незначительный подъем РаС02 влечет за собой скачок ВЧД. По этой причине
безвентялиционные периоды (при интубации или пробуждении) должны быть
как можно короче.

89.

Инфузионно-трансфузионная терапия
Рекомендуется поддержание эуволемия (Нt > 30%) в
течение всей операции
Вазопрессорная поддержка
Рекомендуется при снижении АД инфузия норэпинефрина** для
поддержания адекватного церебрального перфузионного давления
Особенно важно не допускать гипотонии на этапах временного
клипирования артерий

90.

Завершение общей анестезии
Рекомендуется прекращение введения фентанила** на этапе
зашивания кожи
Рекомендуется прекращение использования пропофола** после
снятия с головы фиксирующей скобы
Пробуждение
Рекомендуется пробуждение всех пациентов в
остром периоде САК в отделении реанимации

91.

Интенсивная терапия при САК
Общие рекомендации
A. Постельный режим;
Б. Анальгезия и седация при проведении всех манипуляций;
B. Поддержание нормотермии;
Г. Установка желудочного зонда пациентам, находящимся в состоянии оглушения,
сопора или комы из-за угрозы возможной аспирации;
Д. Установка мочевого катетера пациентам, находящимся в состоянии оглушения,
сопора или комы;
Е. Назначение слабительных средств
Профилактика повторного кровоизлияния
Рекомендуется применение аминокислот с антифибринолитическим
эффектом (аминокапроновая кислота**, транексамовая кислота**) только в тех
случаях, когда возможна задержка проведения операции на срок более 24 часов

92.

Интенсивная терапия при САК
Контроль респираторных показателей
Рекомендуется обеспечение Sр02 > 92 с инсуфляцией кислорода при необходимости
Рекомендуется интубация трахеи и перевод пациента на ИВЛ при наличии дыхательной
недостаточности
Нормализация и поддержание стабильной гемодинамики
Рекомендуется поддерживать уровень систолического артериального давления (САД) в пределах
150 мм рт. ст . Для купирования эпизодов артериальной гипертензии использовать #нимодипин**
2мг/час (46мг/сутки) внутривенно, капельно с одновременным назначением пероральных
гипотензивных препаратов (АТХ: антигипертензивные средства) При возникновении
артериальной гипотензии инфузия растворов, влияющих на водно-электролитный баланс
(кристаллоидных препаратов)
Профилактика и терапия церебрального вазоспазма (ЦВ) и ишемии мозга
Рекомендуется применение блокаторов кальциевых каналов: нимодипин** в таблетированной
форме по 60 мг каждые 4 ч рег оз в течение 21 дня Препарат следует назначать до появления
инструментальных или клинических признаков ЦВ, так как он применяется только как
профилактическое средство. При уже имеющемся ЦВ препарат неэффективен.

93. Лечение пациента после операции на аневризме

Общие положения по ведению пациентов
Рекомендуется поднятие головного конца кровати на 30°
Рекомендуется начинать нутритивную поддержку в течение 24 часов после операции
Рекомендуется профилактика пролежней для маломобильных пациентов (повороты
пациентов в кровати, противопролежневый матрас, гигиена)
Профилактика тромбоза вен нижних конечностей
Рекомендуются компрессионные чулки или перемежающаяся пневмокомпрессия (у
пациентов с выраженной варикозной болезнью) до момента активизации пациента.
Рекомендуется назначение препаратов группы гепарина через 2-24 часа после операции, при
условии, что разорвавшаяся аневризма выключена и отсутствуют другие противопоказания

94. Лечение пациента после операции на аневризме (продолжение)

Поддержание стабильной гемодинамики
Рекомендуется исключение артериальной гипотонии на любом этапе лечения
Рекомендуется обеспечение САД в интервале ± 20 мм рт ст от привычного для
пациента уровня АД, но не ниже 100 мм рт ст.
Респираторная поддержка
Рекомендуется обеспечение SрО2 > 92% с инсуфляцией кислорода при необходимости
Рекомендуются целевые параметры для пациентов на ИВЛ: РаС02 = 32-45 мм рт ст, Ра02
> 80 мм рт ст, нормальный уровень рН
Рекомендуется ранее выполнении трахеостомии при прогнозируемой длительной ИВЛ
(седация/ ШКГ < 8 баллов)

95. Лечение пациента после операции на аневризме (продолжение)

Уход за наружным вентрикулярным дренажом (НВД)
Рекомендуется следить за герметичностью и стерильностью дренажной системы
Не рекомендуется гипердренирование ликвора: верхняя точка дренажной трубки
должна быть на 10-15 см выше наружного слухового прохода
Рекомендуется перекрывать НВД во время любых позиционных изменений.
Не рекомендуется проводить профилактических введений антисептиков и
дезинфицирующих средств, антибактериальных препаратов системного действия в
НВД
Рекомендуется всем пациентам с НВД проводить исследования ликвора
Рекомендуется произвести одномоментное (без предварительного перекрытия на
сутки) удаление НВД с герметичным ушиванием раневого канала

96.

Лечение пациента после операции на
аневризме (продолжение)
Рекомендуется пациентам с аневризматическим САК ТКДГ не реже одного раза в сутки
Рекомендуется динамическое наблюдение без гемодинамической терапии ЦВ при показателях ЛСК в
М1 сегменте СМА < 240 см/сек, и/или индексе Линдегаарда < 5
Тактика при ухудшении неврологического статуса у пациентов в сознании
Дифференциальная диагностика проводиться на основании:
а. Клинической картины. Признаки клинически значимого ЦВ - прогрессирующее угнетение сознания,
психомоторное возбуждение, появление нового неврологического дефицита, не наблюдавшегося после
пробуждения пациента.
б. КТ головы. В пользу ЦВ будет появление очагов ишемии. Также исключаются другие причины
ухудшения: интракраниальная гематома, гидроцефалия и др.
в. Внеплановой ТКДГ
Рекомендуется проведение гемодинамической терапии ЦВ, который явился причиной ухудшения
состояния пациента

97.

Лечение пациента после операции на
аневризме (продолжение)
Тактика у пациентов без сознания и в условиях мед. седации
Рекомендуется ТКДГ не реже одного раза в сутки
Рекомендуется внеплановая ТКДГ при появлении признаков, указывающих на нарастание ЦВ
Нарастание ЦВ у пациента в бессознательном состоянии - повышение ВЧД, подъем САД,
повышенный темп диуреза, снижение уровня натрия крови
Гемодинамическая терапия церебрального вазоспазма
Рекомендуется пациентам с ЦВ поддержание эуволемии за счет использования растворов
электролитов (изотонических растворов) в объеме 500-1000 мл в сутки
Рекомендуется при снижении альбумина крови менее 30 г/л назначение альбумина человека**
Рекомендуется пациентам с ЦВ поддержание умеренной артериальной гипертензии

98.

Лечение пациента после операции на
аневризме (продолжение)
Гемодинамическая терапия церебрального вазоспазма
Рекомендуется пациентам с ЦВ поддержание эуволемии: (изотонических растворов) в объеме 5001000 мл в сутки
Рекомендуется при снижении альбумина крови менее 30 г/л назначение альбумина человека** 25%
из расчета на кг массы тела
Рекомендуется пациентам с ЦВ поддержание умеренной артериальной гипертензии
Рекомендуется применение адренергических и дофаминергических средств для повышения АД
Рекомендуется пациентам с ЦВ норэпинефрин** на старте вазопрессорной поддержки
Рекомендуется использование добутамина** при сниженной сократительной способности
миокарда
Комментарий. ЦПД поддерживается за счет повышения АД и снижения повышенного вчд.
Рекомендуется у пациентов без сознания поддержание ЦПД не ниже 60 мм рт ст

99.

Лечение пациента после операции на
аневризме (продолжение)
Терапия отека головного мозга
Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД)
У пациентов с нарушением бодрствования при выраженном кровоизлиянии (ШКГ 3-4)
рекомендуется измерение ВЧД через наружный вентрикулярный дренаж (НВД) или с
помощью паренхиматозного датчика ВЧД
Не рекомендуется постоянный мониторинг ВЧД у пациентов после операции, находящихся в
сознании и доступных контакту
Рекомендуется установка датчика ВЧД пациентам в коме или на продолженной
медикаментозной седации
Рекомендуется начинать терапию (ВЧГ) при ВЧД более 20 ммртст.
Рекомендуется прекращение мониторинга ВЧД через 24 часа с момента нормализации ВЧД и
прекращения интенсивной терапии, направленной на коррекцию ВЧГ

100.

Лечение пациента после операции на
аневризме (продолжение)
Терапия отека головного мозга
Консервативные методы снижения ВЧД
Рекомендуется возвышенное на 30 - 40° положение головного конца кровати
Рекомендуется у пациентов с НВД и повышением ВЧД выведение ликвора по НВД
Рекомендуются у пациентов с не купируемым повышением ВЧД проведение
седации, миорелаксации и аналгезии
Рекомендуется у пациентов с ЦВ поддержание ЦПД > 70 мм рт. ст.
Рекомендуется у пациентов с повышением ВЧД проведение осмотерапии
Рекомендуется у пациентов с повышением ВЧД умеренная кратковременная
гипервентиляция до уровня РаС02 30-33 мм рт.ст.

101.

Лечение пациента после операции на
аневризме (продолжение)
Терапия отека головного мозга
Осмотерапия — лечение с использованием гиперосмолярных растворов, к которым относятся
15% раствор #маннитола**
Рекомендуется проведение осмотерапии при повышении ВЧД > 20 мм рт. ст.
Не рекомендуется осмотерапия при гипернатриемия (> 160 ммоль/л) и осмолярности плазмы
выше 320 мосмоль/л.
Рекомендуется инфузия 15% раствора #маннитола** из расчёта 1,0 г/кг в внутривено с в течение
10-15 минут
Рекомендуется при проведении осмотерапии контролировать гемодинамику, волемический
статус, темп диуреза, и регулярно оценивать уровни натрия крови и осмолярности плазмы крови
Гипонатриемия ассоциирована с риском нарастания ЦВ. Для коррекции гипонатриемии
применение #флудрокортизона** 0,1 0,2 мкг три раза в сутки и подсаливание воды: 2-3 г соли
каждые 6-8 часов

102.

СПАСИБО
ЗА
ВНИМАНИЕ!