KS_nov1

1. Кесарево сечение

2. Этимология

Ке́сарево сече́ние (лат. Caesarea «цезарев» и sectio «разрез») — хирургическая операция, при которой роды
проходят посредством разреза в брюшной полости матери. Проводится чаще всего в тех случаях, когда роды через
естественные родовые пути подвергают ребёнка или мать риску.
Наиболее вероятно, что название хирургической операции связано с латинской поговоркой a caesō mātris uterō
(«вырезанный из чрева матери»), предположительно давшей имя самому роду Цезаря. Поговорка была связана с
тем, что латинский свод законов Leges regiae[англ.] («Королевский закон») предписывал удалять нерождённого
ребёнка из чрева умершей матери. В Древнем Риме существовало культурное табу на похороны беременных
женщин, и кесарево сечение обеспечивало выживаемость определённого количества детей, появившихся на свет
таким способом. Поговорка, в переносном значении, означала «Выживший несмотря ни на что».
Вопреки народной этимологии, Гай Юлий Цезарь не появлялся на свет методом кесарева сечения. Несмотря на то,
что данная операция в Древнем Риме была известна, и успешно проводилась, её применяли либо к уже погибшей
матери, либо последствия операции были летальными: нет ни одного письменного свидетельства о матери,
выжившей после кесарева сечения в то время. Также известно, что мать Юлия Цезаря Аврелия Котта умерла в 54
году до н. э., когда самому Цезарю было не меньше 46 лет. Сомнение по поводу возможности того, что женщина,
подвергнувшаяся такой операции в то время, могла выжить, выразил уже в XII веке еврейский врач Маймонид.
Аналогично, теория о том, что дети, появившиеся на свет методом кесарева сечения, назывались в Древнем Риме
Caeso[англ.], является псевдоэтимологией, популяризированной Плинием Старшим

3. История кесарева сечения

По дошедшим до сегодняшнего момента сведениям, кесарево сечение является одной из самых древних
операций. После расшифровки содержания глиняных табличек было установлено, что кесарево сечение было
известно в Ассирии и Вавилоне.
В мифах Древней Греции описано, что с помощью этой операции были извлечены из чрева умерших матерей
Асклепий и Дионис.
В древнем Риме в конце VII века до нашей эры был издан закон, по которому погребение погибшей беременной
женщины производили только после извлечения ребёнка путём чревосечения. Впоследствии эту манипуляцию
производили и в других странах, но только умершим женщинам.
В XI веке «Кесарево сечение» было описано в книге газневидского учёного аль-Бируни с соответствующими
иллюстрациями как проводить операцию.
В XVI веке придворный врач французского короля Амбруаз Паре впервые начал выполнять кесарево сечение живым
женщинам. Но исход всегда был смертельным. Ошибкой Паре и его последователей было то, что разрез на матке не
зашивали, рассчитывая на её сократительную способность. Операцию выполняли только для спасения ребёнка,
когда жизнь матери спасти было уже нельзя.

4.

Лишь в XIX веке было предложено удалять матку во время операции, летальность в результате снизилась до 2025 %. Через пять лет после этого матку начали зашивать специальным трехэтажным швом. Так начался новый
этап операции кесарева сечения. Её стали выполнять уже не только умирающей, но и в целях спасения жизни
самой женщины. С началом эры антибиотиков в середине XX столетия исходы операции улучшились,
смертельные случаи во время неё стали редкостью. Это послужило причиной расширения показаний к кесареву
сечению и со стороны матери, и со стороны плода.
Первое достоверное кесарево сечение на живой женщине было произведено в 1610 году хирургом Траутманном
(I. Trautmann) из Виттенберга. Ребёнок был извлечён живым, а мать умерла через 4 недели (причина смерти
предположительно не связана с операцией). Второе кесарево сечение выполнил австро-венгерский врач-акушер,
профессор, получивший прозвище «спаситель матерей» — Игнац Филипп Земмельвейс.
В 2000 году мексиканка Инесс Рамирес Перес, мать 8 детей, беременная девятым ребёнком, сделала кесарево
сечение сама себе. Кухонным ножом. Все остались живы, хотя в больницу женщина смогла попасть только через
16 часов после операции. Данный случай был детально описан в Международном журнале гинекологии и
акушерства

5.

В России первое кесарево сечение было сделано в 1756 году Иоганном-Фридрихом Эразмусом. За следующие 160
лет, до 1918 года, в Российской империи было сделано 805 операций кесарева сечения. При классической
методике смертность рожениц была около 73%, при наложении швов по Зенгеру — около 11%.
В 1780 г. русский врач Д.Самойлович защитил в Лейдене диссертацию, в которой обсуждался вопрос о кесаревом
сечении. Теория "бабичьего дела" изложена и в нескольких его трудах по оперативному акушерству, которые были
высоко оценены в Европе. Показания, техника, послеоперационный уход при кесаревом сечении подробно
описаны в учебнике первого русского акушера, удостоенного звания профессора Н.Максимовича-Амбодика
"Искусство повивания, или наука о бабичьем деле" (1784). Этот фундаментальный труд стал первым истинно
российским руководством по акушерству и педиатрии.

6. Статистика

Лидирующую позицию в мире по частоте абдоминального родоразрешения занимает Бразилия, одна из первых
латиноамериканских стран, где начали делать КС по запросу женщины, без медицинских показаний. В 2019 г.
опубликовано исследование «Классификация Робсона в условиях бразильской реальности». В нем больницы
Бразилии разделили на «типичные» (стандартная перинатальная помощь) и «атипичные» (специализированная
помощь). Уровень КС оказался значительно ниже в «атипичных» стационарах по сравнению с «типичными» (47,8% и
90,8% соответственно). В 2020 г. Rudey и соавт. провели исследование «Частота кесарева сечения в Бразилии: анализ
трендов с использованием классификации Робсона». Согласно полученным данным, в Бразилии в период с 2014 по
2017 гг. было зарегистрировано 11 774 665 живорождений, причём частота КС составляла 55,8%. На долю I – IV групп
Робсона (РГ) приходится 60,2% живорождений и 47,1% всех КС, хотя изначально эти группы представляют наиболее
благоприятные условия для родов через естественные родовые пути.
В 2018 г. были опубликованы данные популяционного анализа «Кесарево сечение в США с 2005 по 2014 гг.:
популяционный анализ с использованием системы классификации Робсона по 10 группам». Этот популяционный
анализ применил классификационную систему Робсона к 27 044 217 родам в Соединенных Штатах с 2005 по 2014 гг.
Общая частота КС составила 31,6%. Распространенными были роды в РГ III, а на роды V группы приходилось больше
всего абдоминальных родоразрешений.

7.

В Турции в 2017 г. общий уровень КС составил 51,2%. С целью анализа высокого
уровня КС были изучены электронные записи 887 683 женщин, присланные из
государственных, частных и университетских больниц. Дальнейшая оценка
была проведена для выявления рангового порядка групп Робсона, влияющих
на показатели КС. РГ I – V и X были шестью группами, составляющими более
80% женщин, находящихся в медицинских учреждениях. Женщины в V группе
играли доминирующую роль с 25,2% по размеру группы и 24,4% по вкладу в
итоговый показатель КС.

8.

9.

10. Классификация

По оперативному доступу:
По срочности:
- влагалищное;
- плановое кесарево сечение;
- абдоминальное.
- экстренное кесарево сечение.
Классификация срочности кесарева сечения:
Категория 1 - непосредственная угроза жизни женщины или плода (подозрение на разрыв матки, отслойка плаценты
на значительной площади, выпадение пуповины, стойкая брадикардия или гипоксия плода).Интервал времени между
принятием решения и родами при незапланированном и экстренном КС:30 минут. [1]
Категория 2 - заболевания (осложнения) со стороны матери или плода, не представляющая непосредственной угрозы
для жизни. Интервал времени между принятием решения и родами: до 75 минут [1].
Категория 3. – нет осложнений со стороны матери или плода, но необходимы ранние роды.
Категория 4. – роды в сроке не ранее 39 недели путем элективного КС в удобное время для беременной или
медицинского работника.
Все проводимые действия должны быть задокументированы с указанием времени.
По локализации рассечения кожи:
По локализации рассечения матки:
- поперечный разрез;
- поперечное в нижнем сегменте;
- вертикальный
- Т-образный или J-образное;
- корпоральное кесарево сечение
- донное поперечное по Фритчу

11. Показания

Абсолютные показания к операции КС
Относительные показания к операции КС
• клинически узкий таз
• гипоксическое состояние у плода
• опухоли, которые препятствуют
прохождению ребенка через родовой канал
• кровотечения (преждевременная отслойка
нормально расположенной плаценты,
предлежание плаценты)
• хронические заболевания роженицы, не связанные с ее
состоянием, но способные вызвать серьезные
осложнения в процессе родовой деятельности,
заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный
диабет, почечная недостаточность, генитальная герпесная
инфекция, болезни органов дыхания;
• первые роды после 35 лет или когда перерыв между
родами слишком большой;
• затянувшееся течение беременности;
• варикозное расширение вен малого таза (опасность
заключается в потенциальном кровотечении, которое
сложно купировать);
• венерические заболевания матери, которыми ребенок
может заразиться при прохождении по родовым путям;
• патологии, которые можно отнести к негативному
акушерскому анамнезу: неоднократное
самопроизвольное прерывание беременности, рождение
мертвого ребенка, бесплодие на протяжении многих лет.

12. Показания к копоральному кесареву сечению

Корпоральное КС в современном акушерстве производится редко н только по
строгим показаниям:
• Выраженный спаечный процесс и варикозное расширение вен в области
нижнего сегмента матки при отсутствии доступа к нему.
• Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего
корпорального КС.
• Необходимость последующего удаления матки.
• Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки.
• Сросшаяся двойня.
• Запущенное поперечное положение плода.
• Живой плод у умирающей женщины.
• Отсутствие у врача навыка проведения КС в нижнем сегменте матки.

13. Противопоказания

Противопоказания к операции КС:
• Инфекционно-воспалительные
заболевания
• Внутриутробная гибель плода
• Тяжелая асфиксия плода, при
которой нет уверенности в рождении
живого ребенка
• Врожденные пороки развития плода,
несовместимые с жизнью и
диагностированные достоверно
(анэнцефалия, гидро- и микроцефалия,
мозговые грыжи, spina bifida)
• Отсутствие хирургических условий
(операционной, хирурга,
медикаментов и др.)

14. Варианты разрезов

• Разрез по Пфанненштилю (поперечный разрез
кожи и подкожной клетчатки по надлобковой
складке)
• Разрез по Джоэл-Кохену (поперечный разрез кожи
и подкожной клетчатки на 2,5-3 см ниже линии,
соединяющей передневерхние ости подвздошных
костей)
• Нижнесрединный разрез (разрез по линии между
пупком и лобковой костью)

15.

Разрезы на матке
А. Поперечный разрез
Б. J-образный разрез
В. Т-образный
разрез.
Г Вертикальный «классический»
разрез.

16. Шовный материал

В древности для закрытия ран использовались золотые, серебряные, стальные нити, волокна
растительного и животного происхождения.
В 175 году н. э. древнеримский врач и философ Клавдий Гален впервые описал кетгут — первый из
известных рассасывающихся шовных материалов. После описания методов стерилизации нитей
кетгута Джозефом Листером (XIX в.) данный материал вошёл в широкую практику как
единственный рассасывающийся.
В 1924 году немецкие учёные Херман и Хохль получили поливиниловый спирт, первый
синтетический шовный материал. Уже через три года, в 1927 году, в Америке Коротерс открыл
нейлон. Позже, в 1930-х годах, были созданы капрон и лавсан.
В 1968 году на мировом рынке появился первый синтетический рассасывающийся шовный
материал Дексон, созданный фирмой «Davis&Geck» на основе полигликолида — полимера
гликолевой кислоты.
В 1972 году фирма «Ethicon» создала новый шовный материал на основе сополимера гликолевой и
молочной кислот — Викрила.
В 1980 году появились монофиламентные синтетические рассасывающиеся шовные материалы,
такие как Максон (Maxon) и ПДС (PDS).

17.

В последние годы разработаны новые системы для ушивания ран, в основу
которых положено применение самофиксирующегося шовного материала с
насечками. Такие системы фиксируют ткани по анкерному типу и не требуют
завязывания узлов.

18. Анестезия и антибиотикопрофилактика

Методы анестезии операции КС
• КС выполняют под эпидуральной анестезией, СМА, эндотрахеальным наркозом
• методом выбора являются регионарные методы анестезии (эпидуральная анестезия, СМА);
Антибиотикопрофилактика
Антибиотикопрофилактика проводится всем беременным при абдоминальном родоразрешении (IA). Исключение
могут составить беременные низкого инфекционного риска (продолжительность дооперационной госпитализации
до 14 дней, отсутствие клинических и лабораторных данных за воспалительный, инфекционный процесс и других
отягощающих факторов).
Схема проведения антибиотикопрофилактики: однократное, за 30 минут - 1 час до начала операции введение
антибактериального препарата (сразу после установки внутривенного катетера при поступлении в операционную).
Если по каким-либо причинам не выполнено - сразу после пережатия пуповины.
Препараты, применяемые для антибиотикопрофилактики при абдоминальном родоразрешении.
Недопустимо и неэффективно введение первой дозы антибиотика с «профилактической» целью после завершения
операции КС.
С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики препаратами
являются цефалоспорины 1-2 поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащишенные аминопенициллины
(амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/ сульбактам, ампициллин/сульбактам).

19.

Пациентам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины, в качестве альтернативной схемы допустимо
предоперационное введение клиндамицина или эритромицина.
При неосложненных хирургических вмешательствах у пациенток невысокой степени инфекционного риска
однократная предоперационная доза антибактериального средства не уступает по эффективности 5-дневному
курсу терапии, а продолжение введения профилактического препарата более чем 24 часа после операции не
приводит к повышению эффективности.
Доза антибиотика для профилактики послеродовых гнойно- воспалительных осложнений соответствует обычной
терапевтической дозе.

20.

Спасибо за внимание!