Анализ клинических особенностей пациентов с развитием кардиоэмболического инсульта на фоне неклапанной фибрилляции предсердий

1. АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПАЦИЕНТОВ С РАЗВИТИЕМ КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА НА ФОНЕ НЕКЛАПАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

ГБОУ ЮУГМУ
Кафедра факультетской терапии
Докладчик: Мовчан Т.В.
Научный руководитель: д.м.н. Вереина Н.К
Екатеринбург, 2016

2.

Актуальность исследования
При неклапанной фибрилляции
предсердий (ФП) кардиоэмболический
инсульт встречается в 5 - 7 раз чаще в
сравнении с пациентами с синусовым
ритмом в тех же демографических
группах1
Представляет интерес дальнейший анализ
ситуации, факторов риска ОНМК в
реальной клинической практике,
способный отражать специфические
особенности популяции и динамику
проблемы2
Наличие в
анамнезе
инсульта/ТИА
повышает риск
геморрагических
осложнений на
фоне АКТ
в 1,4 раза
Наличие в
анамнезе у
пациента с ФП
инсульта/ТИА
увеличивает
риск повторного
инсульта в 2,5
раза
1.R.J. Ligthelm et al., 2007;
2. М.М. Лукьянов, С.А. Бойцов, С.С.Якушин
с соавт., 2014.
Stroke in Atrial Fibrillation Working Group. Neurology 2007; 69:
546–54. Gregory Y.H. Lip. J Am Coll Cardiol. 2011;57(2):173-180.

3. Основные причины ишемического инсульта при ФП

Основной источник тромбоэмболии
при ФП – пристеночный тромб,
формирующийся в полости левого
предсердия, прежде всего в его
ушке, вследствие стаза крови -75%
В 25% наблюдений инсульт у больных
с ФП обусловлен:
цереброваскулярной патологией
атероматозом аорты
другими кардиальными
источниками тромбоэмболии
TEE-Guided Cardioversion.
2001:691–704

4. Оценка риска развития тромбоэмболических осложнений при неклапанной ФП проводится по шкале CHA2DS2VASc

Определение
Сердечная недостаточность / ФВ ЛЖ ≤40% (С)
Баллы
1
Артериальная гипертензия (Н)
1
Возраст ≥75 лет (А)
2
Сахарный диабет (D)
1
Инсульт / ТИА / ТЭ в анамнезе (S)
2
СС заболевание [инфаркт миокарда в анамнезе,
1
заболевания периферических артерий, атероматоз
аорты] (V)
Женский пол (S)
1
Возраст 65-75 лет (A)
1

5. Выбор антитромботической тактики

Клапанная ФП*
Неклапанная ФП
Да
<65 лет & только ФП (включая женщин)
Нет
АВК
Оценить риск инсульта (балл CHA2DS2-VASc)
0
1
*Включает ревматический
порок сердца и
протезирование клапанов
≥2
Терапия ОАК
Оценить риск кровотечения (балл HAS-BLED)
Учитывая предпочтения пациента
Антитромботическая
терапия не требуется
НОАК**
АВК
**НПОАК (новое поколение оральных антикоагулянтов) должны
рассматриваться
вместо АВК (МНО 2–3) для большинства пациентов с ФП
Адаптировано из Camm et al. Eur Heart J 2012;e-published August 2012, doi:10.1093/eurheartj/ehs253.

6.

Цель
исследования: сравнить ряд
клинических характеристик у
стационарных пациентов с
неклапанной ФП без ОНМК и
системных тромбоэмболий в
анамнезе и у пациентов, перенесших
кардиоэмболический инсульт
Тип исследования: случай-контроль

7.

Материал и методы: проведен анализ историй болезни
пациентов, поступивших в кардиологическое и
неврологическое отделение МБУЗ ГКБ 11 г. Челябинска с
1.01.15 по 31. 12. 15
Метод выборки: сплошной
Критерии включения:
Возраст ≥18 лет
Наличие неклапанной фибрилляции предсердий
Для группы с ОНМК – четкое указание в медицинской
документации на наличие ФП перед развитием
кардиоэмболического инсульта
Критерии исключения:
Ревматическое поражение клапанов сердца
Протезирование клапанов при поражении любой
этиологии
Тиреотоксикоз
Наличие системных тромбоэмболических осложнений
другой локализации

8.

Учетные характеристики:
• этиология ФП
• форма ФП
• длительность клинической манифестации ФП
• факторы тромботического и геморрагического
риска по шкалам CHA2DS2VASc и HASBLED
• антитромботическая терапия на амбулаторном
этапе
В группе с ОНМК ретроспективная оценка
проведена на момент времени, предшествующем развитию кардиоэмболического инсульта

9. Результаты исследования

10. В исследование включено 218 пациентов

1 группа - больные с ФП, которые перенесли
кардиоэмболический инсульт (26 чел.)
2 группа - больные с ФП без тромбоэмболических
осложнений (192 чел.)

11. Различий по среднему возрасту не выявлено (1 гр. - 71 ± 7,2 года; 2 гр - 67,5 ± 11,7 лет) Без статистических различий (p>0,05)

12. Не выявлено различий по возрастным группам 65 – 74 года (1 балл) и ≥ 75 лет (2 балла) (P>0,05)

13. Не выявлено достоверных различий по полу ОШ для мужского пола составило: 1,6 с 95% ДИ [0,67-3,99], p > 0.05

14. Значимые различия получены по доле пациентов с: постинфарктным кардиосклерозом ОШ 45; 95% ДИ [4,8 - 109], р < 0,001

15. Значимые различия получены по доле пациентов с артериальной гипертензией (ОШ - 2,6; 95% ДИ [1,1 – 6,5], p<0,05

16. Менее значимой оказалась разница по доле больных сахарным диабетом (ОШ – 1,5 [0,49 – 4,27], p>0,05)

17. У пациентов, которые перенесли инсульт, преобладала постоянная форма ФП (P < 0,05)

18. Длительность ФП В 1 группе у всех пациентов с момента выявления ФП до развития ОНМК прошло более 1 года (при постоянной и длительно персисти

19.

20. Шкала расчета риска кровотечения HAS-BLED

Буква
H
A
S
B
L
E
D
Определение
Артериальная гипертония
(САД более 160 мм рт ст)
Нарушение функции печени или почек
(общий билирубин > 2-х норм; АСТ АЛТ, ЩФ > 3-х
норм; креатинин > 200 мкмоль/л, потребность в
гемодиализе, трансплантация почки в анамнезе
Инсульт в анамнезе
Кровотечения в анамнезе
Лабильность МНО (целевой уровень – менее 60%
от всех измерений)
Пожилой возраст (>65 лет)
Злоупотребление алкоголем (прием более 8
стандартных порций в неделю) или прием некоторых
лекарственных средств (НПВС, антиагреганты)
Баллы
1
1 или 2
1
1
1
1
1 или 2

21. По геморрагическому риску межгрупповых различий не получено 1 группа – 1,6 ±0,6 баллов 2 группа – 1,5 ± 0,8 баллов, p>0,05

22. Адекватность антикоагулянтной терапии на момент поступления. Без достоверных различий, p>0,05

23. Особенности изучаемой выборки

Среди пациентов с неклапанной ФП , которые
перенесли ОНМК, оказалась наиболее высока
доля:
больных, перенесших инфаркт миокарда
(возможно: ремоделирование миокарда – снижение
сократительной способности – больше риск
тромбообразования в полостях сердца)
больных с длительностью ФП более года (длительно
персистирующая + постоянная форма)

24. 10 рандомизированных исследований и 2 когортных исследования 100 000 пациентов Риск тромбоэмболических осложнений у пациентов с персистирующ

Мета-анализ «Продолжительность ФП и риск инсульта», 2016
«Duration of AF and Stroke Risk: Should We Remain Agnostic?»
J. Mandrola, 2016
/ http://www.medscape.com/viewarticle/859617

25. Выводы

Таким образом, при анализе реальной
клинической практики пациенты с неклапанной
ФП, осложнившейся кардиоэмболическим
инсультом, перед развитием ОНМК чаще имели
в анамнезе:
инфаркт миокарда
артериальную гипертензию
срок с момента выявления ФП более года с
преобладаем постоянной формы фибрилляции
предсердий
на фоне неадекватной антитромботической
терапии