ПСТР_и_КПТСР_Часть_1_Чаузова_04_25_рассылка

1. Когнитивно-поведенческая терапия Посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и Комплексного ПТСР (К-ПТСР)*

Когнитивно-поведенческая терапия
Посттравматического стрессового
расстройства (ПТСР) и Комплексного ПТСР (КПТСР)*
* Раздаточные материалы могут отличаться от материалов спикеров в связи с
соблюдением авторских прав и конфеденциальности

2. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ШРИФТА В ПРЕЗЕНТАЦИИ

Чаузова Елена Евгеньевна
Когнитивно-поведенческий психолог, преподаватель,
автор и ведущая групповых программ в КПТ-центре BeCBT (г. Санкт-Петербург).
Ведущая интервизий и тренингов Ассоциации КПП и Международного института
Развития КПТ, семинаров и практических занятий Базового и Продвинутого курса
КПТ Ассоциации КПП
Член Ассоциации КПП
Аккредитованный супервизор Ассоциации КПП

3. ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ЗАНЯТИЯ

Участвуем в процессе
Каждый из слушателей активно
с включенными видеокамерами.
участвует в практике.
Просьба воздержаться от курения
и приема пищи.
Приветствуются вопросы
Приветствуется обмен опытом
и обсуждения в рамках текущего
в завершении занятия
занятия практического характера

4. СЕМИНАР 1. ДЕНЬ 1

5. РАСПИСАНИЕ ЗАНЯТИЙ

Начало занятий по МСК времени
Когнитивно-поведенческая терапия ПТСР и Комплексного ПТСР. Семинар 1
11:00
14:00
18:00
20:00
11:00 — 11:10
14:00 — 14:10
18:00 — 18:10
20:00 — 20:10
11:10 — 11:30
14:10 — 14:30
18:10 — 18:30
20:10 — 20:30
Интерактивная работа / Какие проблемы могут возникнуть в работе с
клиентами?
ТЕОРИЯ
Диагностика ПТСР и КПСТР
Терапевтический альянс в терапии ПТСР и КПСТР
Концептуализация ПСТР
Методы и практические инструменты когнитивно-поведенческой терапии
ПТСР и КПТСР
11:30 — 11:50
11:50 — 12:40
14:30 — 14:50
14:50 — 15:40
18:30 — 18:50
18:50 — 19:40
20:30 — 20:50
20:50 — 21-40
12:40 — 13:00
15:40 — 16:00
19:40 — 20:00
21:40 — 22:00
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА
Подведение итогов занятия, ответы на вопросы
Домашнее задание

6. РАСПИСАНИЕ ЗАНЯТИЙ. ДЕНЬ 1

10:00 — 10:30
Диагностика ПТСР и КПТСР. Терминология
10:30 — 11.30
Диагностические критерии ПТСР и КПТСР по МКБ-11 и
DSM-5.
11:30 — 11:40
Перерыв
11:40 — 12:10
Диагностические критерии ПТСР и КПТСР по МКБ-11 и
DSM-5.
12:10 – 12:40
Практика. Работа в группах
12.40 — 13.00
Практика. Совместное обсуждение
13:00 – 14:00
Обед
14.00 — 14.30
Терапевтический альянс
14:30 — 15:30
Концептуализация в ПСТР и КПТСР
15.30 — 15:40
Перерыв
15:30 – 16:30
Практика. Работа в двойках. Обсуждение
16:30 – 17:00
Коморбидность при ПТСР и КПТСР. Риски суицида

7. РАСПИСАНИЕ ЗАНЯТИЙ. ДЕНЬ 2

10:00 — 10:15
Методы и практические инструменты когнитивно-поведенческой терапии
ПТСР и КПТСР. Введение
10:15 — 10.45
Психообразование
10:45 — 11:30
Навыки релаксации и регуляции
11:15 – 11:25
Перерыв
11:30 — 12:10
Практика 2
12.10 — 12.30
Обучение когнитивной реструктуризации дисфункциональных когниций
12:30 – 13:00
Рассказ о травме и ее когнитивная переработка
13.00 — 14.00
Обед
14:00 – 15:30
Практика 3
15:30 – 15:40
Перерыв
15.40 — 16.10
Решение проблемы избегающего поведения
16:10 – 16:30
Решение проблем безопасности. Профилактика рецедивов
16:30 – 17:00
Подведение итогов. Обратная связь

8. Диагностика ПТСР и К-ПТСР.

9. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Терминология

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – психическое
расстройство, развивающееся вследствие мощного психотравмирующего
воздействия угрожающего или катастрофического характера,
сопровождающееся экстремальным стрессом
Основными клиническими проявлениями выступают повторные
переживания элементов травматического события в ситуации "здесь и
сейчас« (интрузии):
флэшбеки,
непроизвольное (непрошенное) повторное переживание
травматических событий,
повторяющиеся сновидения и кошмары.
Эти переживания чаще сопровождаются тревогой и паникой, но
возможно также гневом, злостью, чувством вины или безнадежности,
Пусковые факторы - события, способные
вызвать дистресс практически у любого
человека:
• природные и техногенные
катастрофы,
• угроза жизни, нападение, пытки,
сексуальное насилие,
• военные действия, террористические
акты, пребывание в плену или
концентрационном лагере,
• свидетельство гибели другого
человека,
• жизнеугрожающее заболевание,
• получение известия о неожиданной
или насильственной смерти близкого
человека.
стремлением избегать внутренние и внешние стимулы, напоминающие
или ассоциирующиеся со стрессором.
ПТСР характеризуется высокой коморбидностью с другими психическими
расстройствами и может приводить к изменению личности
Симптомы возникают обычно в течение шести
месяцев от стрессового воздействия.

10. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Терминология

Стрессоры - события, которые требуют адаптации со стороны
пострадавшего индивида для защиты от угрозы, решения проблемы или
использования возможностей
Травматические стрессоры – события, переживания и воздействия,
значительно превышающие возможности человека контролировать их,
справляться с ними или выдерживать их.
Они нарушают его психофизиологическое равновесие или гомеостаз,
представляют непосредственную угрозу или реальность смерти или
другим способом наносят организму фундаментальный, изменяющий
жизнь психофизиологический стресс – психическую травму
Психологические факторы,
оказывающие влияние на реакцию на
стрессоры и развитие психической
травмы:
• чувствительность, возникающая из
событий предыдущей жизни,
• неправильные установки
совладания, эмоциональная
реактивность,
• генерализация реакции страха,
которая развивается после
поведения избегания,
• стрессовая жизнь,
• низкая социальная поддержка
• подверженность многочисленным
травмирующим событиям.

11. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Терминология

Травма – событие, связанное с мощным психотравмирующим воздействием и сопровождающимся стрессом экстремального
характера.
Психическая травма - жизненное событие, затрагивающее значимые стороны существования человека и приводящее
к глубоким психологическим переживаниям.
Психическая травма, как событие или ситуация, стоит в ряду иных жизненных ситуаций.
Уровни описания травматического события:
1. Стимулы — отдельные объекты или действия.
2. Эпизоды — особые значимые события, имеющие причину и
следствие.
3. Ситуации — физические, временные и психологические
параметры, определяемые внешними условиями.
4. Окружение — обобщающее понятие, характеризующее типы
ситуаций.
5. Среда — совокупность физических и социальных переменных
внешнего мира.
Характеристики психической травмы:
• интенсивность
• смысл
• значимость и актуальность
• патогенность
• острота появления (внезапность)
• продолжительность
• повторяемость
• связь с преморбидными
личностными особенностями.

12. Виды травм

Единичная - это стрессовое событие огромной эмоциональной интенсивности, которое случилось единоразово
и имеет очень конкретные временные границы. Человек обычно помнит время начала травмирующего
события, приблизительно или точно может описать характер события и определяет момент окончания. Пример
такой травмы - теракты, смерть близкого человека.
Травма пролонгированная (кумулятивная) - имеет затяжной характер, так как в этом случае имеет место
длительное воздействие отрицательных явлений на психику человека, примером может быть насилие в семье,
унижение на работе или в окружении, а также страх за благополучие своих близких.
Комплексная ( сложное травматическое расстройство) – развивается в ответ на длительный, повторяющийся
опыт межличностной травмы, связанной с психологическим, сексуальным, физическим насилием и
пренебрежением в детском возрасте, с хроническим насилием со стороны интимного партнера в ситуации,
когда человек не может этого избежать.

13. Диагностика ПТСР и К-ПТСР.

Формы воздействия множественных травмирующих событий:
различные типы травмирующих событий в разное время (например, сексуальное насилие в детстве и стихийное бедствие во
взрослом возрасте).
одно и то же травмирующее событие в разное время или в серии, совершенных одним и тем же лицом/людьми в течение
длительного периода (например, сексуальное или физическое насилие в отношении ребенка; физическое или сексуальное
насилие на сексуальной почве со стороны интимного партнера).
многочисленные травмирующие события, которые являются одинаковыми или разными в течение длительного опасного
периода, такого как развертывание или проживание в зоне конфликта.
отдельные события могут включать в себя несколько типов травмирующих событий (например, человек, участвующий в
инциденте с массовыми жертвами, получает серьезную травму, становится свидетелем того, как кто-то еще получил травму,
а затем узнает, что в результате инцидента погиб член семьи).
При оценке критериев ПТСР у лиц, переживших множество травмирующих событий на протяжении своей жизни, полезно
определить, какое событие индивид считает наихудшим

14. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Терминология

Комплексная травма предполагает травматические стрессоры с дополнительными последствиями, повторяется многократно и
затрагивает многие аспекты (поливиктимизация).
Комплексные травматические стрессоры являются очень интимными, навязчивыми, вторгающимися в тело и личность
человека. Часто сопряжены с непосредственной угрозой. Их совокупность приводит к деформации идентичности, что
приводит к нарушению способности к межличностным отношениям, включая интимные.
Характеристики комплексной психической травмы:
1. Межличностный опыт и события часто включает предательство в
отношениях.
2. Повторяющиеся, продолжительные, всепроникающие и, в
некоторых случаях, непрекращающиеся события.
3. Непосредственное участие в нападении, получение вреда и/или
пренебрежение и брошенность со стороны опекунов, взрослых и
других людей, отвечающих за безопасность и защиту.
4. Происходят в уязвимые периоды жизни жертвы
5. Имеют большой потенциал, чтобы серьезно подорвать развитие
ребенка, а также нарушить или повернуть вспять важные достижения
в развитии на любом этапе жизни.
Формы комплексной психической травмы:
• сексуальные домогательства и нападения
• домашнее насилие
• статус беженца
• расовое, культурное, религиозное,
гендерное, сексуальное насилие
• дискриминация
• похищение,
• война
• пытки
• геноцид
• буллинг
• Торговля людьми
• Плен или рабство
• Намеренные межличностные действия,
которые являются неизбежными и наносят
потенциально необратимый ущерб

15. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Терминология

Интрузия повторное переживание травматических
событий, ощущения, что травматическое событие
возвращается как будто наяву (в форме иллюзий,
галлюцинаций, флэшбеков, ночных кошмаров).
Развивается по неосознаваемым ассоциативным связям,
вызывает сильный психологический дистресс. Обычно
сопровождается сильными эмоциями (страх или ужас), и
выраженными физическими (телесными) ощущениями,
Триггеры – обстоятельства, символизирующие
травматические событие или имеющие с ними сходство.
Повторное переживание может, быть представлено в
одной или нескольких сенсорных модальностях.
Флэшбек - это диссоциативное обратное видение,
спонтанное реалистичное воспоминание
травматических событий.

16. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Терминология

• МКБ 10
Реакции на тяжелый стресс и
нарушения адаптации
F43.0
Острая реакция на стресс
F43.1
Посттравматическое
стрессовое расстройство
F43.2
Расстройство
приспособительных реакций
F43.8
Другие реакции на тяжелый
стресс
F43.9
Реакция на тяжелый стресс
неуточненная
• МКБ 11
Расстройства, непосредственно
связанные со стрессом
6B40 Посттравматическое стрессовое
расстройство
6B41 Осложненное посттравматическое
стрессовое расстройство
6B42 Пролонгированная реакция горя
6B43 Расстройство адаптации
6B44 Реактивное расстройство
привязанности
6B45 Расстройство расторможенной
социальной вовлеченности
6B4Y Другие уточненные расстройства,
непосредственно связанные со стрессом
• DSM 5
Расстройства, связанные с травмой и
стрессом
313.89 Реактивное расстройство
привязанности
313.89 Расстройство расторможенной
социальной вовлеченности
309.81 Посттравматическое стрессовое
расстройство
308.3 Острое стрессовое расстройство
Расстройство адаптации
309.89 Другие уточненные расстройства,
непосредственно связанные со стрессом
309.9 Неуточненное расстройство,
связанное с травмами и стрессовыми
факторами

17. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Диагностические критерии по МКБ-10 (11) и DSM-5.

МКБ-10 F43 – реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации
Расстройства, идентифицируемые не только на основе симптоматики и характера течения, но также на основе
очевидности влияния одной или обеих причин:
Исключительно неблагоприятное событие в жизни, вызвавшее острую стрессовую реакцию;
Значительная перемена в жизни, ведущая к продолжительным неприятным обстоятельствам и обусловившая
нарушения адаптации.
Стрессовые события или продолжительные неприятные
обстоятельства являются первичным или
преобладающим причинным фактором возникновения
расстройства из этой рубрики, и оно не могло бы
возникнуть без их влияния.
Расстройства этой рубрике, могут рассматриваться как
извращенные приспособительные реакции на тяжелый
или продолжительный стресс, при этом они мешают
успешно справиться со стрессом и, следовательно, ведут
к проблемам социального функционирования.
Для каждого расстройства этой группы наличие
установленного стрессора является обязательным, но
недостаточным причинным фактором.
К этой рубрике не относятся случаи, когда
психосоциальный стресс не является
обязательным или достаточным, чтобы объяснить
возникновение и форму расстройства, и
признается зависимость от индивида, часто от его
сверхчувствительности и уязвимости

18. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Диагностические критерии по МКБ-10 (11) и DSM-5.

МКБ-10
F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) возникает как отсроченный или затянувшийся
ответ на стрессовое событие (краткое или продолжительное) исключительно угрожающего или катастрофического
характера, которое может вызвать глубокий стресс почти у каждого.
Признаки ПТСР:
1.
Воздействие стрессорного события или ситуации исключительно угрожающего или катастрофического характера
2.
Эпизоды повторяющихся переживаний травмирующего события в навязчивых воспоминаниях ("кадрах"), мыслях или кошмарах;
3.
Устойчивое фоновое чувство оцепенения, эмоциональной заторможенности, отчужденности от других людей, безответности на
окружающее;
4.
Избегание действий и ситуаций, напоминающих о травме.
5.
Перевозбуждение и выраженная сверхнастороженность, повышенная реакция на испуг и бессонница.
6.
С вышеупомянутыми симптомами часто связаны тревожность и депрессия, и не редкостью являются идеи самоубийства.
Такие факторы, как личностные особенности
(компульсивность, астеничность) или нервное
заболевание в анамнезе, могут снизить порог для
развития расстройства или усугубить его течение, но
они никогда не являются необходимыми или
достаточными для объяснения его возникновения.
Симптомы сохраняются по крайней мере в течение нескольких
недель и вызывают значительные нарушения в личной, семейной,
социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах
функционирования.
Появлению симптомов расстройства предшествует латентный
период после травмы, колеблющийся от нескольких недель до
нескольких месяцев.

19. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Диагностические критерии по МКБ-10 (11) и DSM-5.

МКБ-10
F43.0 Острое стрессовое расстройство, которое развивается у человека без каких-либо других проявлений
психических расстройств в ответ на необычный физический или психический стресс и обычно стихает через
несколько часов или дней.
Признаки острого стрессового расстройства:
1)
Воздействие необычного стрессорного события или ситуации, часто угрожающего или катастрофического характера
2)
Первоначальное состояние "ошеломления" с некоторым сужением области сознания и внимания, невозможностью полностью
осознать раздражители и дезориентированностью.
3)
Состояние может сопровождаться последующим "уходом" из окружающей ситуации (до состояния диссоциативного ступора F44.2) или ажиатацией и сверхактивностью.
4)
Присутствуют отдельные черты панического расстройства (тахикардия, избыточное потоотделение, покраснение).
5)
Может присутствовать частичная или полная амнезия на стрессовое событие.
Симптоматика обычно проявляется через несколько минут после воздействия стрессовых стимулов или события и исчезает через 2-3
дня (часто через несколько часов).
На сочетание стрессовых реакций и их тяжесть влияет индивидуальная ранимость и способность владеть собой.

20. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Диагностические критерии по МКБ-10 (11) и DSM-5.

МКБ-10
F43.2 Расстройство приспособительных реакций - состояние субъективного дистресса и эмоционального
расстройства, создающее трудности для общественной деятельности и поступков, возникающее в период
адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому событию.
Признаки расстройства приспособительных реакций:
1)
Воздействие стрессового события, нарушающее целостность социальных связей индивида или широкую систему социальной
поддержки и ценностей, либо представляющее широкий диапазон изменений и переломов в жизни.
2)
Подавленность настроения, настороженность или беспокойство (или комплекс этих состояний);
3)
Ощущение неспособности справиться с ситуацией, запланировать все заранее или решить оставаться в настоящей ситуациии;
4)
Некоторая степень снижения способности действовать в повседневной жизни.
5)
Характерной чертой может быть краткая или длительная депрессивная реакция или нарушение других эмоций и поведения.
В риске возникновения и форме проявления
важную роль играет индивидуальная
предрасположенность или ранимость.
Однако такое расстройство не возникает без
травмирующего фактора.
Примеры событий, следствием которых может быть расстройство
приспособительных реакций:
тяжелая утрата, разлука
миграция, статус беженца
поступление в школу,
приобретение статуса родителей,
неудача в достижении заветной личной цели,
уход в отставку

21. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Диагностические критерии по МКБ-10 (11) и DSM-5.

МКБ-11. Изменения для группы расстройств, вызванных стрессом
1)
Введение названия раздела "Расстройства, непосредственно связанные со стрессом" с целью подчеркивания
стрессовой ситуации как обязательного этиологического критерия. Речь идет только о расстройствах, стресс для которых
является обязательной и специфичной причиной их развития.
2)
Более узкая концепция ПТСР, которая не позволяет выставлять диагноз на основе только неспецифичных симптомов;
3)
Новая категория "комплексное ПТСР", которая является аналогом диагноза "хроническое изменение личности после
переживания катастрофы" (F62.0 в МКБ-10);
4)
Новая категория "пролонгированная реакция горя";
5)
Существенный пересмотр диагностики "расстройства адаптации» (в МКБ – 10 «Расстройство приспособительных
реакций»), включающий конкретизацию симптомов;
6)
Пересмотр концепции "острой реакции на стресс" в русле представлений об этом состоянии, как о нормальном явлении,
которое, однако, может потребовать клинического вмешательства.

22. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Диагностические критерии по МКБ-10 (11) и DSM-5.

МКБ-11 6В4 - расстройства, непосредственно связанные со стрессом
ПТСР и КПТСР относится к расстройствам, непосредственно связанным со стрессом.
ПТСР и КПТСР , в соответствии с МКБ - 11 рекомендуется дифференцировать со следующими нозологиями:
Затяжная патологическая реакция горя
Расстройство адаптации
Острая реакция на стресс
Реактивное расстройство привязанности
Расстройство расторможенной социальной вовлеченности
Расстройства, непосредственно связанные со стрессом:
имеют прямое отношение к воздействию стрессогенного или травмирующего события,
или серии таких событий, или переживанию травматичного опыта.
стрессогенные события для некоторых расстройств из этой группы не выходят за рамки
обычных жизненных ситуаций (напр., развод, социально-экономические проблемы,
тяжелая утрата).
для возникновения других расстройств требуется воздействие стрессора чрезвычайно
угрожающего или ужасающего характера (т. е., заведомо травмирующее происшествие).
Для каждого расстройства
этой группы наличие
установленного стрессора
является обязательным,
но недостаточным
причинным фактором.

23. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Диагностические критерии по МКБ-10 (11) и DSM-5.

МКБ-11
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) может развиться после воздействия события или
серии событий чрезвычайно угрожающего или ужасающего характера.
Признаки ПТСР:
1) Повторное переживание в настоящем времени травмирующего события или нескольких событий в форме ярких
навязчивых воспоминаний, флэшбэков или кошмарных сновидений.
2) Избегание мыслей и воспоминаний о событии или событиях, или избегание деятельности ситуаций или людей,
напоминающих о событии (событиях),
3) Постоянное чувство текущей повышенной угрозы.
Симптомы сохраняются по крайней мере в течение нескольких недель и вызывают значительные нарушения в личной,
семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах функционирования.

24. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Диагностические критерии по МКБ-11 и DSM-5.

МКБ-11
Осложненное посттравматическое стрессовое расстройство (осложненное ПТСР - КПТСР) может
развиться после воздействия события или серии событий чрезвычайно угрожающего или ужасающего
характера. Чаще всего это длительные или повторяющиеся события, которые трудно или невозможно избежать
(пытки, рабство, кампании геноцида, длительное насилие в семье, повторное сексуальное или физическое
насилие в детстве).
Признаки КПТСР:
1) Присутствие все диагностические критерии ПТСР.
2) Развитие стойких и сквозных нарушений в аффективной сфере, отношении к самому себе и в социальном
функционировании:
1)
Стойкие длительные нарушения в аффективной сфере (повышенная эмоциональная реактивность, отсутствие эмоций, развитие
диссоциативных состояний),
2)
Связанные со стрессовым воздействием стойкие представления о себе как об униженном, раздавленном или никчемном,
сопровождающиеся чувствами стыда, вины или провала.
3)
Изменения в сфере представлений о самом себе (стойкие негативные представления о себе, как об униженном, побежденном и
ничего не стоящем человеке, чувство стыда, вины или несостоятельности)
4)
Трудности в поддержании отношений и в переживании чувства близости к другим людям.
5)
Нарушения в социальном функционировании (последовательное избегание или незаинтересованность в личных
взаимоотношениях и социальной вовлеченности в целом),
6)
Поведенческие нарушения (вспышки ярости, безрассудное или саморазрушающее поведение).
7)
Значительные нарушения в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах
функционирования.

25. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Особенности КПТСР.

Признаки КПТСР:
1) Нарушения самовосприятия. Людям с симптомами КПТСР свойственны негативные представления о себе. Они
чувствуют себя беспомощными, неэффективными, нарушенными и не нужными другим. Такой взгляд на себя
базируется на детских представлениях о том, что если что-то идет не так, то ребенок сам является причиной этого.
Иными словами можно сказать: «Со мной плохо обращались, потому что я плохой».
2) Нарушения в отношениях. Людям с КПТСР сложно доверять другим людям и обращаться за поддержкой к другим. В
партнерских отношениях они попадают в ситуации опасности и им сложно выйти из подобных отношений, происходит
ревиктимизация.
3) Нарушения внимания и осознанности (диссоциация). У лиц с КПТСР затруднена консолидация травматической
информации в биографический нарратив, образ Я и образ мира. Этот опыт становится отдельным элементом
сознания, который не включен в повседневную жизнь. «Отщепленные» элементы носят, как правило, сенсорный либо
перцептивный характер и не могут быть выведены на вербальный уровень.
4) Соматический дистресс включает нарушения работы пищеварительной системы, симптомы хронической боли,
проблемы с дыханием и сердечно-сосудистой системой, конверсионные симптомы и сексуальные дисфункции.
5) Изменения в смысловой сфере определяются через чувство хронической безнадежности и отчаянья, а также утрату
предшествующих травматизации представлений о мире

26. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Диагностические критерии по МКБ-11 и DSM-5.

МКБ-11
Затяжная патологическая реакция горя — это нарушение, при котором после смерти супруга, родителя,
ребенка или другого близкого человека возникает стойкая и всепоглощающая реакция горя
Признаки затяжной паталогической реакции горя:
1) Тоска по умершему или постоянные переживания в связи с его кончиной
2) Сильная эмоциональная боль (напр., грусть, вина, гнев, отрицание, обвининения, невозможность принятия смерти,
чувство утраты как будто себя, неспособность ощущать позитивные эмоции, эмоциональное оцепенение и затруднение
вовлечения в социальную или иную деятельность).
3) Реакция горя продолжается в течение необычно длительного периода времени после потери (как минимум более 6
месяцев), превышая принятые социальные, культуральные или религиозные нормы.
4) Значительные нарушения в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах
функционирования.

27. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Диагностические критерии по МКБ-11 и DSM-5.

МКБ-11
Расстройство адаптации - дезадаптивная реакция на установленный психосоциальный стрессор или
множественные стрессоры (развод, болезнь или инвалидность, социально-экономические проблемы,
конфликты в семье или на работе), которая обычно возникает в течение месяца воздействия стрессора.
Признаки расстройства адптации:
1) Озабоченность самим стрессовым событием или его последствиями, включая чрезмерное беспокойство,
повторяющиеся расстраивающие мысли о стрессоре или постоянное обдумывание его значения,
2) Неспособность адаптироваться к стрессору, что вызывает значительные нарушения в личной, семейной, социальной,
учебной, профессиональной или других важных сферах функционирования.
3) Имеющиеся симптомы не могут быть объяснены наличием другого психического расстройства.
Симптомы расстройства адаптации обычно проходят в течение шести месяцев, если только
стрессор не сохраняется на протяжении более длительного времени.

28. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Диагностические критерии по МКБ-11 и DSM-5.

МКБ-11
Острая реакция на стресс относится к развитию преходящих эмоциональных, соматических, когнитивных,
поведенческих симптомов из-за воздействия события или ситуации чрезвычайно опасного или ужасающего
характера (природные или антропогенные катастрофы, боевые действия, серьезные аварии, сексуальное
насилие, нападение).
Признаки острой реакции на стресс:
1) Оцепенение, замешательство, гиперактивность, бездеятельность, социальную изоляцию или ступор
2) Печаль, тревога, гнев, отчаяние
3) Вегетативные признаки беспокойства: тахикардия, потливость, покраснение лица.
Реакция на стрессор начинает ослабевать в течение нескольких дней после события или после устранения угрожающей
ситуации.
Определяется, как нормальная реакция.
Рассматривается как для клинических интервенций
Острая реакция на стресс не определена как психическое расстройство

29. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Диагностические критерии по МКБ-11 и DSM-5.

МКБ-11
Реактивное расстройство привязанности характеризуется грубо нарушенным проявлением привязанности в
раннем детстве, возникающим вследствие тяжелых условий ненадлежащего ухода за ребенком (крайняя
безнадзорность, жестокое обращение, институциональная депривация)
Даже если появляется человек, адекватно осуществляющий воспитание и уход, ребенок не обращается к нему сам за
утешением, поддержкой и заботой, редко ищет защиты у взрослых и не откликается, когда ему предлагают заботу.
2) Реактивное расстройство привязанности (напр., крайняя безнадзорность, жестокое обращение, институциональная
депривация) может быть диагностировано только у детей. Характерные проявления этого расстройства развиваются в
течение первых 5 лет жизни. Однако это расстройство не может быть диагностировано до достижения возраста 1 года.
1)
Расстройство социализации по расторможенному типу характеризуется грубо нарушенным социальным
поведением, возникающим вследствие тяжелых условий ненадлежащего ухода за ребенком (крайняя
безнадзорность, институциональная депривация)
1. Ребенок подходит к взрослым без разбора, ему не хватает осмотрительности, он может уйти с незнакомыми взрослыми и
проявляет чрезмерно фамильярное поведение по отношению к случайным людям.
2. Расстройство социализации по расторможенному типу может быть диагностировано только у детей, и характерные
проявления этого расстройства развиваются в течение первых 5 лет жизни. Однако это расстройство не может быть
диагностировано до достижения возраста 1 года.

30. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Диагностические критерии по МКБ-11 и DSM-5.

DSM - 5
ПТСР относится к расстройствам, непосредственно связанным с травмой и стрессом
КПТСР в DSM-5 в отдельную категорию не выделено
ПТСР, в соответствии с DSM-5 рекомендуется дифференцировать со следующими
нозологиями:
острое стрессовое расстройство,
расстройства адаптации
длительное расстройство горя
реактивное расстройство привязанности
расстройство расторможенной социальной вовлеченности
Симптомы обычно
проявляются в течение
первых 3 месяцев после
травмы, хотя может
пройти несколько месяцев
или даже лет, прежде чем
будут соблюдены все
критерии для постановки
диагноза.
Для постановки диагноза ПТСР требуется продолжительность симптомов, указанных в критериях B, C, D и
E, составляла более 1 месяца.
Для постановки текущего диагноза ПТСР все критерии B, C, D и E должны соблюдаться более 1 месяца, по
крайней мере, в течение последнего месяца.
Для хронического диагноза ПТСР должен быть период времени продолжительностью более 1 месяца, в
течение которого все критерии B, C, D и E были выполнены за один и тот же 1-месячный период времени

31. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Диагностические критерии по МКБ-11 и DSM-5.

DSM-5
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
A. Столкнуться с реальной смертью или угрозой смерти, серьезным травмам или сексуальному насилию
одним (или несколькими) из следующих способов:
1. Непосредственно пережить травмирующее событие.
2. Лично стать свидетелем события.
3. Узнать, что травмирующее событие произошло с близким членом семьи или близким другом. В случаях
фактической смерти или угрозы смерти члена семьи или друга событие должно было быть насильственным или
случайным.
4. Многократное или экстремальное воздействие вызывающих отвращение деталей травмирующего события.
Критерий A4 не
применяется к
воздействию с помощью
электронных средств
массовой информации,
телевидения, фильмов
или фотографий, за
исключением случаев,
когда это воздействие
связано с работой.
B. Наличие одного (или более) из симптомов вторжения, связанных с травмирующим событием, начинающихся после того,
как оно произошло травмирующее событие:
1. Повторяющиеся, непроизвольные и навязчивые тревожные воспоминания о травмирующем событии.
2. Повторяющиеся тревожные сновидения, в которых содержание и/или аффект сновидения связаны с травмирующим событием.
3. Диссоциативные реакции, при которых индивид чувствует или действует так, как если бы травмирующее событие повторялось.
4. Интенсивный или длительный психологический стресс при воздействии внутренних или внешних сигналов, которые символизируют
или напоминают аспект травмирующего события.
5. Выраженные физиологические реакции на внутренние или внешние сигналы, которые символизируют или напоминают аспект
травмирующего события.

32. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Диагностические критерии по МКБ-11 и DSM-5.

DSM-5
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
С. Стойкое избегание стимулов, связанных с травмирующим событием, начиная после того, как оно произошло, о чем
свидетельствует одно или оба из следующих:
1. Избегание или попытки избежать неприятных воспоминаний, мыслей или чувств, связанных с травмирующим событием или тесно
связанных с ними.
2. Избегание или попытки избежать внешних напоминаний (людей, мест, разговоров, действий, объектов, ситуаций), которые
вызывают тревожные воспоминания, мысли или чувства по поводу травмирующего события или тесно связаны с ним.
D. Негативные изменения в когнитивных способностях и настроении, связанные с травмирующим событием, начинающиеся
или ухудшающиеся после того, как оно произошло, о чем свидетельствуют два (или более) из следующих:
1. Неспособность вспомнить важный аспект травмирующего события (обычно из-за диссоциативной амнезии, а не из-за других
факторов, таких как травма головы, алкоголь или наркотики).
2. Стойкие и преувеличенные негативные убеждения или ожидания в отношении себя, других или мира (например, “Я плохой”,
“Никому нельзя доверять”, “Мир абсолютно опасен”, “Вся моя нервная система безвозвратно разрушена”).
3. Стойкие, искаженные представления о причине или последствиях травмирующего события, которые заставляют человека винить
себя или других.
4. Стойкое негативное эмоциональное состояние (например, страх, ужас, гнев, вина или стыд).
5. Заметно сниженный интерес или участие в значимых мероприятиях.
6. Чувство отстраненности от других.
7. Стойкая неспособность испытывать положительные эмоции (например, неспособность испытывать счастье, удовлетворение или
чувства любви).

33. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Диагностические критерии по МКБ-11 и DSM-5.

DSM-5
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
E. Выраженные изменения в возбуждении и реактивности, связанные с травматическим событием, начинающиеся или
ухудшающиеся после того, как оно произошло (два или более из следующих признаков):
1. Раздражительное поведение и вспышки гнева (практически без повода), обычно выражающиеся в вербальной или физической
агрессии по отношению к людям или объектам.
2. Безрассудное или саморазрушительное поведение, представляющее прямой риск немедленного серьезного физического вреда или
смерти
3. Повышенная бдительность.
4. Преувеличенная реакция на испуг.
5. Проблемы с концентрацией внимания.
6. Нарушение сна (например, трудности с засыпанием или удержанием сна, беспокойный сон).
F. Продолжительность нарушения (критерии B, C, D и E) составляет более 1 месяца.
G. Нарушение вызывает клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных
областях функционирования.
H. Нарушение не связано с физиологическим воздействием какого-либо вещества или другим медицинским состоянием.
ПСТР с диссоциативными симптомами:
Соответствие критериям ПСТР и постоянные или повторяющиеся симптомы любого из следующих:
1. Деперсонализация: постоянные или повторяющиеся переживания чувства оторванности от
своих психических процессов или тела, как если бы человек был сторонним наблюдателем за
ними.
2. Дереализация: Стойкие или повторяющиеся переживания нереальности окружающего.
ПТСР с отсроченной экспрессией: если
полные диагностические критерии не
соблюдены по крайней мере до 6 месяцев
после события

34. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Диагностические критерии по МКБ-11 и DSM-5.

DSM-5
Острое стрессовое расстройство
А. Столкнуться с реальной смертью или угрозой смерти, серьезным травмам или сексуальному насилию одним (или
несколькими) из следующих способов:
1. Непосредственное переживание травмирующего события.
2. Личное наблюдение за событием в том виде, в каком оно произошло с другими.
3. Узнать, что травмирующее событие произошло с близким членом семьи или другом. В случаях фактической смерти или угрозы
смерти члена семьи или друга событие должно было быть насильственным или случайным.
4. Неоднократное или экстремальное воздействие вызывающих отвращение деталей травмирующего события (событий).
B. Наличие девяти (или более) из следующих симптомов любой из пяти категорий вторжения, негативного настроения,
диссоциации, избегания и возбуждения, начинающихся или усиливающихся после произошедшего травмирующего события:
Симптомы вторжения
5. Повторяющиеся, непроизвольные и навязчивые тревожные воспоминания о травмирующем событии (событиях).
6. Повторяющиеся тревожные сны, в которых содержание и/или аффект сновидения связаны с событием (событиями).
7. Диссоциативные реакции (например, флэшбэки), при которых индивид чувствует или действует так, как если бы
травмирующее событие (события) повторялось.
8. Интенсивный или продолжительный психологический стресс или выраженные физиологические реакции в ответ на
внутренние или внешние сигналы, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события.
Негативное настроение
9. Стойкая неспособность испытывать положительные эмоции.

35. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Диагностические критерии по МКБ-11 и DSM-5.

DSM-5
Острое стрессовое расстройство
Диссоциативные симптомы
10. Измененное ощущение реальности своего окружения или самого себя.
11. Неспособность вспомнить важный аспект травмирующего события (обычно из-за диссоциативной амнезии, а не из-за других
факторов, таких как травма головы, алкоголь или наркотики).
Симптомы избегания
12. Усилия, направленные на то, чтобы избежать неприятных воспоминаний, мыслей или чувств, связанных с травмирующим
событием или тесно связанных с ними.
13. Усилия избегать внешних напоминаний (людей, мест, разговоров, действий, объектов, ситуаций), которые вызывают
тревожные воспоминания, мысли или чувства о травмирующем событии (событиях) или тесно связаны с ними.
Симптомы возбуждения
14. Нарушение сна (например, трудности с засыпанием или удержанием сна, беспокойный сон).
15. Раздражительное поведение и вспышки гнева (практически без повода), обычно выражающиеся в вербальной или
физической агрессии по отношению к людям или предметам.
16. Повышенная бдительность.
17. Проблемы с концентрацией внимания.
18. Преувеличенная реакция на испуг.

36. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Диагностические критерии по МКБ-11 и DSM-5.

DSM-5
Острое стрессовое расстройство
С. Продолжительность нарушения (симптомы по критерию В) составляет от 3 дней до 1 месяца после воздействия травмы.
D. Нарушение вызывает клинически значимый дистресс или ухудшение социальной, профессиональной или других важных сфер
функционирования.
E. Нарушение не связано с физиологическим воздействием какого-либо вещества или другим заболеванием и не может быть
лучше объяснено кратковременным психотическим расстройством.
Симптомы обычно начинаются сразу после
травмы, но для соответствия критериям
расстройства требуется сохранение в
течение как минимум 3 дней и до месяца

37. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Диагностические критерии по МКБ-11 и DSM-5.

DSM-5
Расстройство адаптации
А. Развитие эмоциональных или поведенческих симптомов в ответ на идентифицируемый
стрессор (ы), возникающий в течение 3 месяцев после возникновения стрессора (ов).
B. Эти симптомы или поведение являются клинически значимыми, о чем свидетельствует
один или оба из следующих признаков:
1. Выраженный дистресс, который непропорционален тяжести или интенсивности стрессора,
принимая во внимание внешний контекст и культурные факторы, которые могут влиять на
тяжесть симптомов и их проявление.
2. Значительные нарушения в социальной, профессиональной или других важных областях
функционирования.
C. Расстройство, связанное со стрессом, не соответствует критериям другого психического
расстройства и не является просто обострением ранее существовавшего психического
расстройства.
D. Симптомы не отражают обычную тяжелую утрату и не могут быть лучше объяснены
длительным расстройством от горя.
E. После прекращения действия стрессора или его последствий симптомы сохраняются не
более 6 месяцев.
Формы расстройства адаптации:
• с подавленным настроением,
• с тревожностью,
• со смешанной тревожностью
и подавленным настроением,
• с нарушением поведения, со
смешанным нарушением
эмоций и поведения,
неуточненный.

38. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Диагностические критерии по МКБ-11 и DSM-5.

DSM-5
Длительное расстройство от горя
A. Смерть, по крайней мере, 12 месяцев назад, человека, который был близок к понесшему утрату.
B. После смерти развитие стойкой реакции горя с одним или обоими симптомами, которые присутствовали в течение
большинства дней в клинически значимой степени. Симптомы проявлялся почти каждый день в течение, по крайней мере,
последнего месяца:
1. Сильная тоска по умершему человеку.
2. Озабоченность мыслями или воспоминаниями об умершем человеке (у детей и подростков озабоченность может быть
сосредоточена на обстоятельствах смерти).
C. После смерти по крайней мере три из следующих симптомов присутствовали в большинстве дней в клинически значимой
степени. Симптомы проявлялись почти каждый день, по крайней мере, в течение последнего месяца:
1. Нарушение идентичности (например, ощущение, что часть самого себя умерла) после смерти.
2. Выраженное чувство неверия в смерть.
3. Избегание напоминаний о том, что человек мертв.
4. Сильная эмоциональная боль, связанная со смертью.
5. Трудности с реинтеграцией в свои отношения и деятельность после смерти.
6. Эмоциональное оцепенение в результате смерти.
7. Ощущение, что жизнь бессмысленна в результате смерти.
8. Сильное одиночество в результате смерти.

39. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Диагностические критерии по МКБ-11 и DSM-5.

DSM-5
Длительное расстройство от горя
D. Нарушение вызывает клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных
областях функционирования.
E. Продолжительность и тяжесть реакции на тяжелую утрату явно превышают ожидаемые социальные, культурные или
религиозные нормы для культуры и контекста индивида.
F. Симптомы не лучше объясняются другим психическим расстройством, таким как тяжелое депрессивное расстройство или
посттравматическое стрессовое расстройство, и не связаны с физиологическим воздействием какого-либо вещества или
другим заболеванием.

40. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Диагностические критерии по МКБ-11 и DSM-5.

DSM-5
Реактивное расстройство привязанности
А. Устойчивый паттерн подавленного, эмоционально замкнутого поведения по отношению к взрослым, осуществляющим
уход, проявляющийся в следующем:
1. Ребенок редко или в минимальной степени стремится к утешению, когда ему плохо.
2. Ребенок редко или в минимальной степени реагирует на утешение, когда ему плохо.
B. Стойкое социальное и эмоциональное нарушение, характеризующееся, по крайней мере, двумя из следующих
проявлений:
1. Минимальная социальная и эмоциональная отзывчивость на других.
2. Ограниченный положительный эффект.
3. Приступы необъяснимой раздражительности, грусти или страха, которые проявляются даже во время безобидных
взаимодействий со взрослыми, осуществляющими уход.
C. Ребенок столкнулся с проявлениями крайне недостаточной заботы, о чем свидетельствует, по крайней мере, одно из
следующих проявлений:
1. Социальное пренебрежение или депривация в форме постоянного отсутствия базовых эмоциональных потребностей в
комфорте, поощрении и привязанности, удовлетворяемых заботливыми взрослыми.
2. Частая смена основных опекунов, которая ограничивает возможности для формирования стабильных привязанностей
(например, частая смена приемной семьи).
3. Воспитание в необычных условиях, которые серьезно ограничивают возможности формирования избирательных
привязанностей (например, в учреждениях с высоким соотношением числа детей и воспитателей).

41. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Диагностические критерии по МКБ-11 и DSM-5.

DSM-5
Реактивное расстройство привязанности
D. D. Предполагается, что за нарушения поведения, указанные в критерии А, ответственен
характер ухода, указанный в критерии С (например, нарушения, указанные в критерии А,
начались из-за отсутствия надлежащего ухода, указанного в критерии С).
E. Для расстройства аутистического спектра не соблюдены критерии.
F. Нарушение становится очевидным в возрасте до 5 лет.
G. Возраст развития ребенка составляет не менее 9 месяцев..
Указывается:
Стойкое расстройство при наблюдении
симптомов более 12 месяцев.
Тяжелое реактивное расстройство
привязанности, если у ребенка
проявляются все симптомы этого
расстройства, причем каждый симптом
проявляется на относительно высоком
уровне.

42. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Диагностические критерии по МКБ-11 и DSM-5.

DSM-5
Расстройство расторможенной социальной вовлеченности
А. Наблюдается модель поведения, при которой ребенок активно приближается к незнакомым взрослым и
взаимодействует с ними, проявляя, по крайней мере, два из следующих признаков:
1. Снижение или отсутствие сдержанности при приближении к незнакомым взрослым и взаимодействии с
ними.
2. Излишне фамильярное словесное или физическое поведение (которое не соответствует культурным
нормам и социальным границам, соответствующим возрасту).
3. Отсутствие или нежелание перезваниваться со взрослым опекуном после того, как ребенок уходит из
дома, даже в незнакомой обстановке.
4. Готовность уйти с незнакомым взрослым без малейших колебаний.
B. Поведение, указанное в критерии A, не ограничивается импульсивностью (как при синдроме дефицита
внимания/гиперактивности), но включает в себя социально расторможенное поведение.
Указывается:
Стойкое расстройство
при наблюдении
симптомов более 12
месяцев.
Тяжелое расстройство
расторможенной
социальной
вовлеченности, если у
ребенка проявляются
все симптомы этого
расстройства, причем
каждый симптом
проявляется на
относительно
высоком уровне.
C. Ребенок столкнулся с проявлениями крайней недостаточности заботы, о чем свидетельствует, по
крайней мере, одно из следующих проявлений:
1. Социальное пренебрежение или депривация в форме постоянного недостаточного удовлетворения базовых
эмоциональных потребностей в комфорте, поощрении и привязанности, удовлетворяемых заботливыми взрослыми.
2. Частая смена основных опекунов, которая ограничивает возможности для формирования стабильных привязанностей
(например, частая смена приемной семьи).
3. Воспитание в необычных условиях, которые серьезно ограничивают возможности формирования избирательных
привязанностей (например, в учреждениях с высоким соотношением числа детей и воспитателей).

43. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. События, которые могут привести к ПТСР и КПТСР

Пережитые травмирующие события, соответствующие критериям ПСТР, включают, но не
ограничиваются ими:
участие в войне в качестве комбатанта или гражданского лица,
фактическое физическое нападение,
угроза физического насилия, при которых угроза воспринимается как неизбежная и
реалистичная (физическое нападение, грабеж, групповое ограбление, физическое насилие
в детстве),
похищение, взятие в плен захват заложников, заключение в качестве военнопленного,
пытки,
террористический акт,
природные или техногенные катастрофы, серьезные дорожно-транспортные происшествия.
сексуальная травма: фактическое сексуальное насилие или принуждение под
угрозой.
травля, когда существует реальная угроза серьезного вреда или сексуального
насилия.
угрожающие жизни неотложные медицинские ситуации (острый инфаркт миокарда,
анафилактический шок) или конкретное событие в процессе лечения, которое
вызывает катастрофические чувства ужаса, боли, беспомощности или неминуемой
смерти (например, пробуждение во время операции, обработка тяжелых ожоговых
ран)
Виды сексуальной травмы:
• насильственное сексуальное
проникновение;
• сексуальное проникновение без
согласия, вызванное
употреблением
алкоголя/наркотиков;
• другие нежелательные
сексуальные контакты;
• принуждение к просмотру
порнографии,
• демонстрация гениталии
эксгибициониста,
• жертва нежелательной
фотосъемки или видеосъемки
сексуального характера, или
нежелательного
распространения этих
фотографий или видеозаписей

44. Диагностика ПТСР и К-ПТСР.

События, которые могут вызвать ПТСР или КПТСР, свидетелями которых стал человек, включают наблюдение, но не
ограничиваются им:
угрозы или серьезного увечья,
неестественной смерти,
физического или сексуального насилия над другим человеком в результате насильственного нападения,
домашнего насилия,
несчастного случая,
войны
стихийного бедствия.
Косвенное воздействие посредством получения информации о событии ограничивается событиями, затрагивающими близких
родственников или друзей, которые были насильственными или случайными (убийства, насильственные действия личного
характера, боевые действия, террористические атаки, сексуальное насилие, самоубийства и серьезные несчастные случаи или
травмы).
Косвенное воздействие драматичных последствий войны, изнасилований, геноцида или жестокого обращения с людьми,
происходящих в контексте трудовых обязанностей. Например, сотрудники служб экстренного реагирования, выезжающие на
места происшествий с погибшими и раненными, персонал, собирающий человеческие останки, сотрудники силовых органов,
расследующие преступления с жертвами и работающие с ними, операторы беспилотных летательных аппаратов, представители
СМИ, освещающие травмирующие события, и психотерапевты, работающие с психическими травмами.

45. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Факторы риска и прогностические факторы

Дотравматические факторы (Предиспозиция):
Темперамент.
Детские эмоциональные проблемы в возрасте до 6 лет
Предшествующие психические расстройства (паническое расстройство, депрессивное расстройство, ПТСР или ОКР)
Личностные черты, связанные с негативными эмоциональными реакциями, такими как подавленное настроение и
тревожность, импульсивность.
Среда.
Низкий социально-экономический статус;
Более низкий уровень образования;
Воздействие предшествующей травмы (особенно в детстве);
Неблагоприятные условия детства (например, экономическая депривация, дисфункция семьи, разлука родителей или смерть);
Более низкий интеллект;
Этническая дискриминация и расизм;
Семейный психиатрический анамнез.
Социальная поддержка до начала мероприятия носит защитный характер.
Генетика и физиология. В исследованиях близнецов и молекулярных исследованиях было продемонстрировано, что риск
развития ПТСР после травматического воздействия умеренно передается по наследству.

46. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Факторы риска и прогностические факторы

Перитравматические факторы (Реакции, испытываемые во время или непосредственно после травмы)
• тяжесть травмы,
• предполагаемая угроза жизни,
• телесные повреждения,
• межличностное насилие (особенно травма, совершенная лицом, осуществляющим уход, или связанная с очевидной угрозой
для лица, осуществляющего уход, у детей),
• для военнослужащих - быть преступником, свидетелем зверств или убивать врага, видя его лицо.
• диссоциация, страх, паника и другие перитравматические реакции, которые возникают во время травмы и сохраняются
после нее, являются факторами риска.
Посттравматические факторы
• негативные оценки,
• неадекватные стратегии совладания
• развитие острого стрессового расстройства.
• последующее воздействие повторяющихся огорчающих напоминаний,
• последующие неблагоприятные жизненные события,
• финансовые или другие потери, связанные с травмами.
• вынужденная миграция
• высокий уровень ежедневных стрессоров
• подверженность расовой и этнической дискриминации
Социальная поддержка (включая стабильность семьи, для детей) является защитным фактором, который смягчает последствия
травмы.

47. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Факторы риска и прогностические факторы

Проблемы, связанные с культурой
• значение, приписываемое травмирующему событию (например, невозможность совершить погребальные обряды после
массового убийства),
• текущий социокультурный контекст (например, проживание среди преступников в постконфликтных условиях),
• подверженность расовой и этнической дискриминации
• смена культурной и языковой среды
• особое значение социального имиджа (сохранение “лица” семьи), распространение порочащих сведений или пристыжение
• религия, увязывание симптомов ПТСР с сверхъестественными переживаниями.
• поощрение рискованного и безрассудного, но не суицидального поведения
• отношение к различным эмоциям и переживаниям
• нормативность реагировать на травмирующие события негативными представлениями о себе или духовными атрибутами,
которые другим могут показаться преувеличенными. (обвинение себя в Южной и Восточной Азии, представления об
испорченной карме)
• культурные различия в локусе контроля и представлениях о себе.
Пол и гендерная проблематика
ПТСР более распространено среди женщин, чем среди мужчин, на протяжении всей жизни.
Вероятные причины:
• большая вероятность подвергнуться сексуальному насилию в детстве, сексуальным домогательствам и другим формам
межличностного насилия,
• гендерные различия в эмоциональной и когнитивной обработке травмы,
• воздействие репродуктивных гормонов.

48. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Методы клинико-психологической диагностики.

При сборе анамнеза и проведении клинического интервью у пациентов, переживших психотравмирующую ситуацию,
рекомендуется:
- выявить нарушения, характерные для ПТСР,
- оценить наличие связи между психопатологическими симптомами и экстремальной психотравмирующей ситуацией
- оценить эмоциональную и сенсорную насыщенность травматических воспоминаний, выявить наличие интрузий в
(повторяющиеся кошмарные сновидения, флэшбеки).
- обратить внимание на давность психотравмирующих обстоятельств (симптомы чаще развиваются в течение шести месяцев
после стрессогенной ситуации). При отсроченной манифестации ПТСР важно выявить, что послужило триггером для
манифестации симптомов.
- выделить жалобы, относящиеся к вегетативным проявлениям тревоги, носящими устойчивый.
- учесть отягощенность травматическими событиями
- обратить внимание на наличие возможных коморбидных психических и соматических заболеваний.
- собирать анамнез ПАВ, выявить возможные предикторы злоупотребления алкоголем или ПАВ.
- рекомендуется обратить внимание на наличие возможной коморбидной соматической патологии
- оценить суицидальный риск.
- оценить текущие стрессовым факторы в жизни клиента, оценить имеющуюся социальную поддержку, межличностные
проблемам, актуальные сомнения и опасения, а также выявить случаи суицидального поведения в анамнезе с целью оценки
тяжести состояния.

49. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Методы клинико-психологической диагностики.

Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента
Опросник на скрининг ПТСР/Trauma Screening Questionnaire (Brewin C. et al., 2002)
Шкала для клинической диагностики ПТСР/Clinical-administered PTSD Scale – CAPS (Weathers F. W. et al., 1992;
Weathers F.W, 1993)
Структурированное клиническое диагностическое интервью (СКИД)/Structured Clinical Interview for DSM (SCID),
(Davidson, Smith, Kudler, 1989)
Шкала оценки влияния травматического события/ Impact of Event Scale-R – IES-R (Horowitz М. J., WilnerN. et. al., 1979)
Миссисипская шкала посттравматического стрессового расстройства/Mississippi Scale (Keane, Caddell, Taylor, 1988)
Шкала оценки интенсивности боевого опыта/Combat Exposure Scale – CES (T.M. Keane, J.A. Fairbank, J.M. Caddell, R.T.
Zimmering, K.L. Taylor, C.A. Mora).
Опросник перитравматической диссоциации/ Dissociative Experience Scale — DES (Bernstain Е.М., Putnam F.W., 1986)
Шкала Безнадежности Бека (Beck Hopelessness Scale, BHS)
Опросник для оценки терапевтической динамики ПТСР/Treatment Outcome PTSD Scale (TOP-8)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ
«Посттравматическое стрессовое расстройство»
https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/753_1?ysclid=lnlqefvsby116216981

50. Практическая работа 1.

51. Практическая работа №1. Диагностика

Работа в группах (4 группы) – 30 минут
Совместное обсуждение – 30 минут
Задание:
В группе на основании описания клинических случаев выдвинуть гипотезу о диагнозе, опираясь на МКБ-10, МКБ-11 и DSM-5.
Обосновать решение. Указать, какая информация о клиенте необходима, чтобы проверить гипотезу о диагнозе

52. Терапевтический альянс и управление рисками.

Терапевтический альянс определяется
как динамичный межличностный
процесс между терапевтом и пациентом,
который состоит из трех компонентов:
ЦЕЛИ
Соглашение
о терапевтических целях
ЗАДАЧИ
СВЯЗЬ
клиент/
терапевт
Согласование задач,
составляющих терапию
Связь между терапевтом
и клиентом
1. Соглашение о целях терапии (т.е. о
том, чего терапия должна достичь),
2. Соглашение о задачах терапии (т.е. о
фактическом содержании терапии).
что обсуждается на сеансе и как это
решается),
3. Качество эмоциональной связи
между терапевтом и пациентом (т.е.
нравятся ли терапевту и пациенту и
уважают ли они друг друга и
воспринимает ли пациент
сочувствие терапевта и принятие
без осуждения).
Эдвард С. Бордин
1913-1992 гг.

53. Терапевтический альянс и управление рисками.

1. Особенности достижения соглашения о целях при ПТСР и КПТСР
Клиенты не всегда обращаются с явной просьбой терапии ПТСР и КПТСР. Жалобы могут касаться типичных проблем, связанных
с ПТСР, коморбидных расстройств или более общих симптомов, таких как плохой сон, гнев и социальные проблемы, отчуждение,
среди прочего.
Вследствие этого, цели психотерапии часто меняются, поэтому психологу, возможно, придется время от времени возвращать
клиента к основному направлению терапии, опираясь на обратную связь и концептуализацию кейса.
2. Особенности согласования задач при ПТСР и КПТСР:
Способ проведения терапии может зависеть в зависимости от стадии изменений у пациента (Prochaska&Norcross, 2002).
Психологам, работающим с ПТСР и КПТСР необходимы навыки формирования мотивации к изменениям, а также ясности в
отношении почему может потребоваться изменение поведения.
Выбор методов лечения не должен быть единоличным решением психолога. Ответственность психолога – открытое
объяснение доступных вариантов терапии и помощь клиенту в решении о том, какой подход является наилучшим для него,
учитывая его стадию изменений и жизненные обстоятельства.
Сопротивление
Изменениям или
преднамерение
Размышление или
намерение
Решение
(изменить
или нет)
Действие
(реализация
на практике)
Сохранение
изменений
(активное
поддержание
изменений
Завершение
или обретение ЗОЖ
"Стадии изменений" - это нелинейный,
поэтапный процесс, который люди
предпринимают, пытаясь повлиять на
долговременное изменение
поведения. Каждый этап варьируется
в зависимости от осведомленности
человека о проблеме и его готовности
работать над ней.

54. Терапевтический альянс и управление рисками.

Особенности связи между терапевтом и пациентом при ПТСР и КПТСР
1. Последствия травматических событий могут включать в себя барьеры при формировании отношений с высоким уровнем
уязвимости. Это высокий уровень тревоги, потеря доверия, чувство вины, гнева и стыда (Фарнсворт и др., 2014; Литц и др.,
2009).
2. Клиенты могут целенаправленно умалчивать о событиях и оказывать давление на психолога в этом плане. Например, из-за
беспокойства о негативном влиянии раскрытия информации на терапевта, юридических последствий из-за огласки,
уверенности в осуждении и так далее.
Роль когнитивной и эмоциональной эмпатии
1. Снижение вероятности преждевременного прекращения терапии (Saxon et al., 2017)
2. Точное восприятие терапевтических целей клиента и задач, с которыми он готов столкнуться в ходе терапии. Это
особенно актуально для работы с ПТСР и КПТСР, поскольку избегающее поведение, изоляция и социальное отчуждение
являются диагностическими симптомами.
3. Помощь клиенту в развитии чувства понимания и сострадания к самому себе, что часто требуется при наличии
самообвинений и негативных представлений о себе
4. Углубление переживаний пациентом адаптивных первичных эмоций (например, печали, страха), мягко направляя его
и способствуя выражению своих эмоциональных переживаний
5. Помощь клиенту в получении доступа к различным способам мышления о себе и о своем опыте, в несколько ином
взгляде на ситуацию или в подборе нового более адаптивного названия для своего опыта.
6. Содействие в раскрытии болезненных воспоминаний и эмоций.
7. Условие для того, чтобы клиент согласился на более сложные формы терапевтической работы
8. Способствование выбору наиболее подходящих интервенций, учитывая мотивы и проблемы пациента.

55. Терапевтический альянс и управление рисками.

Другие факторы, важные для качественного терапевтического альянса при ПТСР и КПТСР:
1. Культурная компетентность психолога. Знание обычаев, этики и норм, принятых в том или
ином социуме, обществе, социальной или профессиональной группе способствует
установлению прочного альянса и позволяют учесть контекст при формировании
терапевтического плана и проведении интервенций.
2. Максимальная непредвзятость к ситуации. Это помогает поддержать клиента при
определении того, насколько его моральные переживания оправданны, или они могут быть
результатом игнорирования важных аспектов ситуации
Если контекст событий и жизни
клиента неясен, допустимо
напрямую попросить его
рассказать, по каким правилам он
действовал, на какие нормы
опирался, и как это могло повлиять
или повлияло на его поведение, и
на поведение других.
При работе с ПТСР и КПТСР может возникнуть ситуация, когда клиент не выносит разговоров о
травматическом событии.
Часто проводятся параллели между невыносимостью обсуждения, и представлением о том, что
обсуждение травмы может нанести вред или повторно травмировать пациентов. Это не так (Jayawickreme
et al., 2014).
Ряд направлений в терапии ПТСР и КПТСР, действительно, даются нелегко, но именно они являются
наиболее эффективными.
ВАЖНО подчеркивать грань между воспоминаниями о событии и самим событием, восстановить которое
призвана интервенция.
Полезный вопрос: "В чем разница между разговорами о травматичных событиях и реальным переживанием их снова?"
"Что является более
сострадательным?
Помочь пациенту
избавиться от
симптомов ПТСР и
КПТСР, даже если это
лично для него сложно,
или избежать этих
сложных обсуждений в
пользу проведения
более приятного, но
поверхностного курса
терапии?"

56. Терапевтический альянс и управление рисками.

«Преждевременное переубеждение" - естественная, но бесполезная реакции психолога, когда он вовлекает клиента в
подробное обсуждение травмирующих ситуаций. Рассматривается, как форма избегания терапевтом
Детальное обсуждение морально напряженных ситуаций часто вызывает у пациента
сильное чувство вины, стыда, отвращения к себе и значительную эмоциональную
боль. У психолога тоже может возникнуть дискомфорт, в том числе как ответ на
реакцию клиента.
В результате терапевты могут попытаться довольно быстро облегчить страдания
пациента, через форму заверения: "Вы сделали все, что могли" или "У вас не было
другого выбора«
Эти обнадеживающие заявления могут ПОКАЗАТЬСЯ полезными и фактически
соответствовать действительности, но они могут ОКАЗАТЬСЯ бесполезными или даже
вредными, так как временно облегчают дискомфорт и могут в конечном итоге
предотвратить более глубокое осмысление морально травмирующих событий.
При обсуждении
травматичных ситуаций
важно придерживаться,
основанного на
направляемом открытии,
недирективного стиля
когнитивной обработки
воспоминаний, которую
рекомендуется применять
после составления
нарратива о травме или
имагинативной экспозиции.

57. Терапевтический альянс и управление рисками. Особенности КПТСР

Люди, пережившие пролонгированную множественную травму, убеждены, что
Они плохие и каким-то образом очень дефектные
они заслуживают жестокого обращения, и того, что на них не реагируют и их не защищают
Мир – небезопасный
Окружающие – злые, опасные и/или не заслуживающие доверия
Ловушки для терапии при КПТСР (J. Chu):
• высокие требования к отношениям и амбивалентность
• Крайнее недоверие, в сочетании с привязанностью и зависимостью
• Постоянное принятие риска
• Отсутствие способности поддерживать личную безопасность
При КПТСР эффективный терапевтический альянс даёт возможность изменит старые
модели отношений, которые возникли в контексте жестокого обращения, эксплуатации,
предательства и пренебрежения

58. Терапевтический альянс и управление рисками. Особенности КПТСР

Составляющие рабочего альянса с клиентом с КПТСР:
Доверие и проверка.
Клиенты с КПТСР могут выражать как полное недоверие, так и, наоборот, полное доверие и зависимость. Вне зависимости от этого, альянс
стоит выстраивать с позиции «Доверие нужно заслужить»
Обвинение и поведение
Важно демонстрировать безусловное отношение к клиенту, как к уникальной и достойной личности. При этом проявлять терапевтическую
устойчивость и способность непредвзято указать на проблемное поведение, соблюдать определенные условия в поведении
Стыд и симптомы
Важно не стыдить клиентов за их проблемы, неудачи, симптомы и поведенческие модели. Важно проявлять деликатность, но при этом
помогать исследовать их негативную самооценку
Последовательность
Важно соблюдать последовательность в организации терапии, выстраивании стиля общения, реакции и поддержки
Сдержанность
Поддерживать четкие границы, уважать мнение клиента, стремиться устранять возникающие проблемы в терапевтических отношениях,
признавать свои ошибки
Манера поведения
Спокойная уважительная манера поведения и эмпатический настрой
Осознанность терапевта
Профессионализм

59. Терапевтический альянс и управление рисками. Особенности КПТСР

Риски рабочего альянса и управление ими:
1. Попытка стать «хорошим родителем», спасти клиента, удовлетворить его неудовлетворенные потребности
Решение: давать обратную связь, если требования превышают возможности психолога, решать эти проблемы клиента в рамках
терапевтической сессии
2. Требование постоянства и уверенности в том, что терапевт не бросит и не обидит
Решение: не давать невыполнимых обещаний. Открыто обсуждать проблему, заверить клиента в доступности к коммуникации в оговоренных
рамках, пока идёт терапия, а другие жизненные обстоятельства не мешают
3. Разочарование клиента в психологе
Признание и обсуждение терапевтических ошибок и ограничений
4. Требование идеальности
Помочь клиенту выработать реалистичные ожидания относительно психолога
5. Требование особого отношения
Поддержание стабильных и предсказуемых границ в рамках терапевтической этики
6. Ожидание того, что терапевт быстро решит существующие проблемы вместо клиента
Поддержание и развитие силы и стойкости клиента
7. Риск чрезвычайных ситуаций
Установление четких стандартов в отношении личной безопасности. Проведение оценки риска и безопасности, обучение техникам
саморегуляции

60. Концептуализация ПТСР и К-ПТСР.

61. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Концептуализация

“
“
Для того, чтобы разработать качественный план лечения,
необходимо добраться до сути расстройства.
Аарон Т. Бек

62. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Концептуализация

Схема состоит из трех
компонентов:
- Информация о
травмирующем опыте
- Реакции человека на
событие
- Значения, связанные со
стимулами и реакциями
Формирование цикла
страха
(Этап 1)
Активация цикла страха
(Этап 2)
- Цель состоит в том, чтобы
избежать угрозы.
- Есть сигналы о пугающей
ситуации и спасения.
- Активируется поведение
избегания в ответ на
сигналы, напоминающие о
травмирующем событии.
- Активируется поведение,
направленное на
подавление возбуждения
или избегание его.
- Формируется
травматический цикл.
- Избегание
предотвращает повторение
травмирующих
воспоминаний, поэтому
естественное исцеление
невозможно.
Стратегии избегания или
совладания
(Стадия 3)
Модель цикла страха, Foa and Kozak
(1986)

63. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Концептуализация

Модель цикла страха, Foa and Kozak (1986)
При переживании травмирующего события в памяти создается "схема страха", чтобы избежать опасности, и выполняется это
в три этапа:
1. формирование «схемы страха»
2. активация схемы страха
3. активация стратегий преодоления, позволяющих избежать воспоминаний о травмирующем событии.
Когда травмирующее событие бросает вызов существующим схемам личности (например, "Мир безопасен", "От меня
зависит, чтобы со мной ничего не случилось"), естественный процесс заживления травмы нарушается, если текущие
функциональные значения, связанные с травмирующим моментом (например, "Это может случиться и со мной тоже", "Все
может случиться в любой момент жизни") не могут быть вписаны в существующие схемы.
Нарушение естественного процесса заживления приводит к образованию цикла страха. Этот цикл, заложенный в памяти,
активируется каждый раз, когда возникают стимулы, связанные с травмирующим событием. Чередование усилий человека
ассимилировать событие и избегания из-за структуры страха вызывает постоянное состояние возбуждения, приводящее к
хроническому течению травмы (Foa and Kozak, 1986; Foa et al., 1989, Bryant, 2019).
Решение: анализ и переоценка травматического опыта, не избегая его. Активация травматической памяти, сформированной
циклом страха, посредством частого повторения и предоставление альтернативных объяснений когнитивного избегания,
дисфункциональных предположений связанных с травмой, с использованием когнитивных техник.

64. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Концептуализация

Этиологический
уровень
Травматичный
опыт
Усиленная кодировка
предубеждение об угрозе и
опасности
Автоматическая
обработка
Ранее существовавшая
уязвимость личности/схемы
НЕАДАПТИВНЫЕ СТРУКТУРЫ
ПАМЯТИ (СХЕМЫ) О ТРАВМЕ,
МИРЕ, СЕБЕ И БУДУЩЕМ
Cмещение
внимания в сторону
угрозы
Ошибочное восстановление
памяти о травме
Интрузии, связанные с травмой, и
физиологическое возбуждение
Детальная
обработка
Негативная
оценка интрузий и
возбуждения
Поиск безопасности
(избегание)
Когнитивная модель ПТСР Кларка и Бека
(Clark and Beck, 2010).
Усилия по
контролю/подавлению
Cтойкая
негативная эмоция

65. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Концептуализация

Когнитивная модель ПТСР Кларка и Бека (Clark and Beck, 2010).
Эта когнитивная модель травмы, представляет собой гибрид трёх предыдущих моделей
Прерывание естественного процесса заживления травмирующего события и его сохранение
Этап 1. Этиологическая стадия. Интерпретация травмирующего события через опыт, полученный в результате
предыдущего опыта, структуры личности и существующих хрупких схем. Эта интерпретация выборочно кодируется в
памяти дисфункциональным образом как неполные, предвзятые и ошибочные воспоминания о травме из-за
несовместимых схем человека о себе, своем окружении и мире.
Этап 2. Активируется стадия автоматической обработки.
Этап 3. Стадия детальной обработки, когда человек сталкивается со стимулами, которые вызывают предвзятую
травматическую память, сформированную на этапе автоматической обработки. Он/она пытается контролировать
ситуацию, пытаясь избежать ее и контролировать себя. Однако устойчивые негативные эмоции, вызванные этими
дисфункциональными стратегиями, постоянно подпитывают негативные схемы. В результате, травматические
воспоминания постоянно беспокоят человека, они приобретают хронический характер с поведением избегания.
Решение: Когнитивные вмешательства должны основываться на детальной когнитивной концептуализации: структура
существующих убеждений о себе, своем окружении и мире до травмы, тип травмы, ее эмоциональные и
поведенческие последствия, существующие неадаптивные схемы и их последствия, дисфункциональные стратегии
контроля, избегания и стратегии поиска безопасности до того, как травма будет тщательно определена.
После концептуализации осуществляются вмешательства для существующих схем и дисфункциональных стратегий с
использованием методов когнитивной реструктуризации, часто используемых в когнитивной терапии

66. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Концептуализация

Ситуация
Реакция
Автоматические
мысли
Промежуточные
убеждения
Глубинные
убеждения

67. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Концептуализация

Концептуализация психической травмы основана на генеративной
когнитивной модели - ГКМ (Beck, Haigh, 2014) и концепции режимов.
ГКМ основана на базовой предпосылке когнитивной
терапии, согласно которой дисфункциональное мышление
приводит к увеличению эмоционального дистресса и
дезадаптивному поведению. Хотя ГКМ предполагает, что
различные клинические расстройства имеют общие
базовые механизмы, эти расстройства можно надежно
отличить по конкретным стимулам и содержанию
убеждений.
Когнитивные схемы — сформированные внутри личности
репрезентации стимулов, идей или опыта (Beck, 1967),
которые управляют системами обработки информации
(первичная, или автоматическая обработка, и
рефлексивная обработка).
Когда схема активируется, значение события выводится
из убеждения и взаимодействует с другими
когнитивными, аффективными, мотивационными и
поведенческими паттернами.

68. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Концептуализация

Генеративная когнитивная модель определяет четыре
взаимодействующих компонента: ситуацию, искаженные
убеждения, фокус внимания и дезадаптивное поведение
Прикладная генеративная модель предполагает, что
психопатология инициируется и поддерживается, когда
компоненты, активируемые схемой (например, убеждения,
фокус внимания и дезадаптивное поведение), запускаются
стимулами и взаимодействуют друг с другом.
Схемы могут быть изменены в ответ на мощную новую
информацию (например, терапевтические вмешательства).
Адаптивно модифицированные схемы деактивируют
дисфункциональные схемы, что приводит к уменьшению
симптомов.
Триггерные стимулы активируют скрытые схемы, которые определяют содержание текущей
когнитивной обработки. После активации дезадаптивные схемы препятствуют нормальной
обработке информации и искажают убеждения, связанные с событием-стимулом. Искаженная
обработка информации приводит к дополнительным когнитивным нарушениям в
интерпретации и обработке информации (например, беспокойство и/или руминации), а также к
отклонениям во внимании, памяти и поведении.
Применяемая модель предполагает, что
нарушения в одной области (например,
убеждения, фокус внимания или поведение)
взаимодействуют с деятельностью в других
областях.

69. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Концептуализация

Режим — сложная организация схем, которые могут относиться к ожиданиям, оценке себя, правилам и воспоминаниям
(Beck, 1996).
Режимы представляют собой консолидированные убеждения, правила и ожидания, заложенные в схему, а также сложные
концепции, такие как самооценка. Вместе эти компоненты функционируют как единая система. Расстройства были
собраны в режимы, например, депрессивный режим, тревожный режим и т.д.
Теория режимов используется для учёта более сложных
аспектов индивидуального функционирования, таких
как достижение целей. Режимы отражают
интегрированные сети когнитивных, аффективных,
мотивационных и поведенческих паттернов, которые
формируют подсекторы личности. Режимы
саморазвития и самозащиты учитывают проактивное
целеполагание и аспекты самозащиты личности.
Теория режимов была применена к различным
проблемам психического здоровья (например, к
депрессивным состояниям, тревожным состояниям,
суицидальным состояниям)
Согласно теории режимов, каждый человек обладает
определенными предрасположенностями или
уязвимостями, основанными на статических факторах
риска, которые обычно выражаются в демографических и
исторических переменных. При наличии активирующего
события этот режим может быть "включен" и проявляться
в виде сети симптомов и паттернов в когнитивной,
эмоциональной, поведенческой и физической областях.
Режим человека может проявляться по-разному после
активирующих событий (например, более стрессовое
событие может привести к более серьезному острому
режиму).
https://associationcbt.ru/article/dostizheniya-v-oblasti-kognitivnoy-teo/

70. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Концептуализация

Предиспозиции:
Активирующее событие:
Генетические и биологические факторы
Семейная история
Профессиональная деятельность
Абьюз и другой травматический опыт
Когнитивная гибкость
Регуляция эмоций
Потенциально травмирующее событие:
Лишение жизни
Совершение преступления
Невозможность предотвратить
Травма свидетеля
Предательство со стороны правосудия
Острая форма
Генеративный режим
моральной травмы –
модель, разработанная для
сбора и концептуализации
рисков и защитных
факторов в случае
причинения морального
вреда
Beck & Haigh, 2014
Rozek & Brayan, 2021
Когнитивные:
Я плохой, предотвратить
никчемен, я должен был
предотвратить
Поведенческие:
Избегание, социальная
изоляция, прием ПАВ
Эмоциональные:
Вина, стыд, ангедония
Физиологические:
Бессонница, телесная боль,
ажитация

71. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Концептуализация

Предиспозиции - стабильные аспекты, которые могут играть ключевую роль в развитии
психопатологических симптомов и дезадаптивного поведения. Как правило, имеют историческую
природу. Приводят к активации острого режима, если они активируются стрессором
Пол, возраст, раса, генетика, история жестокого обращения, предшествующие психические
заболевания, личностные особенности, социальная поддержка, базовая когнитивная гибкость
(ригидность мышления) и базовые навыки эмоциональной регуляция
Активирующие события могут включать в себя стрессоры окружающей среды, внутренние
переживания, такие как физические ощущения (например, боль), когнитивные или
психологические переживания (навязчивые воспоминания) и эмоциональный стресс (негативные
эмоции). Для некоторых людей может потребоваться сочетание стрессовых факторов, чтобы
вызвать активирующее событие.
Острая форма проявляется в виде взаимосвязанной сети симптомов и поведенческих паттернов,
которые организованы в когнитивную, поведенческую, эмоциональную и физиологическую
области. Эти области интерактивны и направлены на поддержание гомеостаза.
Но при наличии искажений в схемах, взаимосвязанные изменения могут привести не к
гомеостазу, а к усилению симптомов, их генерализации и формированию негативных привычек у
человека.
При повторном воздействии активирующих событий режим включается всё легче и легче, что
увеличивает вероятность формирования хронических и стойких симптомов травмы.
Когнитивная гибкость способность
переключаться между
задачами, справляться с
проблемами и находить
альтернативные решения.
Базовая регуляция эмоций способность управлять
эмоциями и реагировать на
них.
Вмешательства для
устранения этих эффектов
должны быть нацелены на
одну или несколько
областей настроения.
Это может привести к
положительному
каскадному эффекту, при
котором вся система теряет
интенсивность, а человек
может вернуться к
исходному уровню.

72. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Концептуализация

ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ
УБЕЖДЕНИЯ
(духовные, моральные:
«на все есть своя причина,
мир справедлив/
несправедлив, я не достоин
как другие»)
ПОПЫТКИ
ИСПРАВИТЬ
ВОССТАНОВИТЬ
БАЛАНС
(мстить, жить лучшей
жизнью и тп)
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ
ИНЦИДЕНТ, В КОТОРОМ
ПОГИБЛИ ДРУГИЕ
ОЦЕНКА НЕРАВНОСТИ
(«я выжил, они - нет»)
ВИНА ТОГО, КТО ВЫЖИЛ
СТЫД
РУМИНАЦИИ
(попытки найти
смысл)
АКТИВАЦИЯ ИНТРУЗИЙ,
СВЯЗАННЫХ С ВИНОЙ
И СТЫДОМ
Murray H Cognitive model
of survivor guilt
ПРИРОДА
ТРАВМАТИЧЕСКОГО
ВОЗДЕЙСТВИЯ
(низкие шансы
на выживание, мало
выживших и тп)
ВТОРИЧНАЯ ВЫГОДА
(«вина – это
заслуженное
наказание, если бы я
не чувствовал себя
виновным, я бы их
предал»)

73. Практическая работа 2.

74. Практическая работа №2. Концептуализация случая

Работа в двойках – 20 минут
Совместное обсуждение – 20 минут
Задание:
На основании описания клинического случая составьте его концептуализацию, опираясь на модель режима травмы

75. Практическая работа №2. Концептуализация случая

Кейс 4
Конфиденциальная информация. Не для распространения
Н, 35 лет
Мужчина, ветеран боевых действий
Анамнез жизни
Родился в г. Рязань первым ребенком, в семье рабочих. Мама по характеру спокойная, уравновешенная, застенчивая, отец
вспыльчивый, активный, деятельный, упрямый. Со слов Н., внимания детям уделяли мало, постоянно работали и были заняты
работой по дому. В детстве рос здоровым ребенком, по характеру был лидером. Стойких привязанностей не имел, любил
проводить время во дворе и активные спортивные игры. В школе учился на «хорошо» и «отлично». Посещал спортивные
кружки, увлекался футболом и спортивной борьбой. Пользовался популярностью у сверстников, замечаний по дисциплине в
школе не имел. По окончанию 10 классов средней школы проходил срочную службу в военно-десантных войсках,
демобилизовался в звании сержанта, в должности командира отделения. После возвращения устроился в спецназ. Имел
поощрения по службе, быстро продвигался по служебной лестнице. 12 лет участвовал в боевых действиях, неоднократно
подвергался угрожающим жизни ситуациям. После обстрела на задании возникло кратковременное состояние паники,
купировалось без медицинской помощи.
Анамнез заболевания.
Ухудшение состояния с 2022 года после исполнения служебно-боевых задач в зоне боевых действий. Во время служебной
командировки участвовал в реальных боевых действиях, неоднократно подвергался угрожающим жизни ситуациям, был
свидетелем гибели сослуживцев. После возвращения в отпуск стал раздражительным, вспыльчивым, нарушился сон,
появились сновидения о боевых действиях негативного характера (снились трупы убитых сослуживцев, «стрелял по врагам,
Конфиденциальная информация. Не для распространения

76. Практическая работа №2. Концептуализация случая

Конфиденциальная информация. Не для распространения
но пули летели мимо», «чувствовал, как умирает», просыпался в холодном поту, с ощущением сердцебиения, тревогой,
появились сложности в контроле поведения, беспокойство, мрачное угнетенное настроение. При целевом
психодиагностическом осмотре после возвращения из зоны боевых действий, сначала свои проблемы отрицал.
После проведения индивидуально-разъяснительного клинического интервью стал предъявлять жалобы на беспокойство,
раздражительность, нарушения сна. При проведении скрининг-анкетирования отметил, что у него отмечаются:
раздражительность, перепады настроения, нарушения сна, сновидения о боевых действиях, сложности в контроле поведения,
конфликтность в семейных отношениях, внутреннее напряжение, подозрительность, тревога, ощущение несправедливости
жизни, ощущение «непонимания со стороны окружающих», неспособность расслабиться. Возникающее напряжение снимает
употреблением крепкого алкоголя не реже одного раза в неделю. В состоянии алкогольного опьянения становится обидчивым
и конфликтным, поэтому предпочитает «выпивать» в одиночестве.
Круг интересов стал ограничен общением с сослуживцами, так как «только они его понимают». Отмечал, что сомневается в
верности жены, поэтому в семье были скандалы и ссоры. Отметил, что за время службы изменился, «перестал доверять
людям». Отмечаются стойкие нарушения сна, обида, злость, частое употребление алкоголя, чувствовал себя комфортно только
в коллективе сослуживцев. Стал недоверчивым, подозрительным, замкнутым, бесчувственным. К врачу не обращался, жалоб
не предъявлял, так как «главным в жизни стала служба», боялся ее потерять. Хочет вернуться на службу.
Конфиденциальная информация. Не для распространения

77. Практическая работа №2. Концептуализация случая

Конфиденциальная информация. Не для распространения
Психическое состояние:
Сознание не помрачено. Ориентирован в месте, времени, личности в полном объеме. Тревожен, напряжен насторожен,
подозрителен, дисфоричен, эмоционально лабилен. Ответы в плане заданного вопроса, краткие, интонации недовольные,
раздражительные. Выражение лица угнетенно-мрачное, злое. Настроение снижено, вял пассивен. Мышление логичное,
последовательное, обычного темпа. Идеаторно заторможен. Интеллектуальный уровень соответствует возрасту, образованию.
Память не нарушена. При беседе о службе подробно рассказывает о психотравмирующей ситуации, детализирует
произошедшее, высказывает недовольство по отношению к руководству, политикам. Стеничен, категоричен. Употребляет
крепкий алкоголь 1–2 раза в неделю, в количестве до 600 гр. В состоянии алкогольного опьянения становится злым,
агрессивным «тянет подраться». В посталкогольном состоянии возникает тошнота, головная боль, «чувство вины», ухудшается
настроение. Рвотный рефлекс сохранен, абстинентный синдром не сформирован. Суицидальных и антисоциальных тенденций
не выявлено.
Неврологический статус:
Легкий тремор мышц лица и кистей рук при волнении, очаговой неврологической симптоматики не выявлено.
Конфиденциальная информация. Не для распространения

78. Практическая работа №2. Концептуализация случая

Предиспозиции:
Активирующее событие:
Генетические и биологические факторы
Семейная история
Профессиональная деятельность
Абьюз и другой травматический опыт
Когнитивная гибкость
Регуляция эмоций
Потенциально травмирующее событие:
Лишение жизни
Совершение преступления
Невозможность предотвратить
Травма свидетеля
Предательство со стороны правосудия
Острая форма
Когнитивные:
Я плохой, предотвратить
никчемен, я должен был
предотвратить
Поведенческие:
Избегание, социальная
изоляция, прием ПАВ
Эмоциональные:
Вина, стыд, ангедония
Физиологические:
Бессонница, телесная боль,
ажитация

79. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Концептуализация

Дж. Бек 1993г
Дж. Бек 2020г

80. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Концептуализация

Протокол №1 СМЭР
1
2
3
СИТУАЦИЯ
МЫСЛИ
ЭМОЦИИ
4
5
РЕАКЦИИ
ФИЗИОЛОГИЯ
Активирующее событие
(триггерная ситуация)
«Что, где, когда и с кем
произошло?»
Какие автоматические
Какие эмоции,
Какие ощущения в теле
мысли появились в связи ассоциированные с
при этом возникли? Где
с активирующим
активирующим событием, именно?
событием,
возникли в тот момент?
непосредственно перед
возникновением эмоции?
Срезы СМЭР позволяют
- зафиксировать срезы психики в конкретный момент времени
- определить критический триггер в ситуации
- выявить возникающие автоматические мысли
- проанализировать эмоции, телесные реакции и поведение
- является дневником для самостоятельной работы
ПОВЕДЕНИЕ
Что я сделал (делал) в этот
момент? Как выглядели
мои действия со стороны?

81. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Концептуализация

82. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Концептуализация

Концептуализация с опорой на потребности (Ковпак Д.В., © 2019, Ковпак Д.B., Зрютин М. А., © 2021)
позволяет рассмотреть генез и развитие дисфункциональных убеждений и мыслей всех уровней в тесной
взаимосвязи с фрустрированными потребностями сенситивного периода развития (значимые данные
детства) и всей жизни (значимые данные жизни), использовать более точный сбор информации по
контексту различных систем разного уровня, в том числе суперсистем, куда включена открытая
персональная система человека - семьи как системы(микросоциум) и системы макросоциума (коллектив,
этнос, страна, популяция, человечество, цивилизация).
В плане терапии ориентированной на потребности стратегия подразумевает формирование способов
реализации ведущих потребностей и навыков, необходимых для их реализации. При достижении этой цели
устраняются механизмы этиопатогенеза расстройств и генеза проблем, связанных с дисфункциональными
способами удовлетворения потребностей, с которыми обратился за помощью пациент или клиент.
Потребность
состояние, связанное с процессом регуляции
жизнедеятельности в открытой динамической системе

83. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Концептуализация

Биологические потребности:
• Витальные (сохранение организма)
• В безопасности
• В ориентации
• Половая (сохранение вида)
Психологические потребности:
В познании (ориентация и атрибуция) – понимание, контроль, предсказуемость, компетентность
• Смыслы (прояснение атрибутов) – осмысление, установление взаимосвязей, атрибуция
• Ценности (индивидуальные, приортизация атрибутов) – самоценность, представление о ценности для других
• Цели (формирование интенций, «миссия»)
• Признание и Принятие себя (сохранение я концепции/личности)
В творчестве
В аутентичности и автономии
Эмоциональные потребности
Социальные потребности:
• В связи с другими
• Общение
• В признании (Оцененность, Разделение ценностей, Иерархия в группе
• В принятие (другими)
• Принадлежность (отношениям с партнером, отношения в группе, место в иерархии, коллективные ценности), Близость, Забота,
Альтруизм,)

84. Коморбидность при ПТСР. Риск суицида

85. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Коморбидность

Коморбидность является характерным признаком ПТСР.
.
Специфическая
фобия
Аддикции
Депрессивные
расстройства
Органические
заболевания
головного мозга
ПТСР
Паническое
расстройство
Биполярное
аффективное
расстройство
Социальная фобия
Диссоциативные
расстройства
Шизофрения
Резидуальноорганические
заболевания
головного мозга
Генерализованное
тревожное
расстройство

86. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Коморбидность

.
(T. Qassem et al, 2021)
Коморбидность при ПТСР составляет 78,5%
Тяжелое депрессивное расстройство - 50,3%
Депрессия среднего уровня – 29,9%
Социальная фобия - 36,3%
Зависимость от ПАВ, включая алкоголь - 21,5%
ОКР - 27,7 %
Жертвы сексуального насилия совершают
суицид в 8 раз чаще по сравнению с контрольной группой
(Kilpatrick D. G et al, 1985)
Риск суицидального поведения - 25,6%
О.С. Чабан, И.А. Франкова, 2015

87. PTSD

Диаграмма Венна: пересечения симптомов ПТСР, С-ПТСР, ПРЛ
(по Marylene Cloitre et al., 2011 and Patricia A Resick et al., 2012)
С-ПТСР/
C-PTSD
PTSD/
ПТСР
1. Повторные переживания
(Re-experiencing)
- Вторгающиеся воспоминания
- (Flashbacks)
- Ночные кошмары (Nightmares)
2. Избегание (Avoidance)
- Эмоциональная отстраненность,
онемение (Numbing)
- Диссоциация (Dissociation)
3. Ощущение угрозы
(Sense of threat):
- Повышенная бдительность (Hypervigilance)
- Вздрагивания, испуг (Startle
ПРЛ/BPD
1. Самоповреждающее поведение (Self
harm)
2. Нестабильное чувство собственного Я
(Unstable sense of self)
3. Трудности в регулировании эмоций
(Emotion regulation difficulties)
- Гнев (Anger)
- Колебания настроения (Mood shifts)
- Импульсивность (Impulsivity)
4. Межличностные проблемы
(Inтеrpersonal problems)
- C-PTSD: Отстраненность/Отсутствие
близости (Disconnected/Lack of closeness)
- BPD: Интенсивные и нестабильные
(Intense and unstable)
5. Негативная самооценка, я-концепция
(Negative self-concept)
- Никчемность (Worthless)
- Вина (Guilt)
1. Суицидальное
поведение (Suicidal
behavior, gestures or
threats)
2. Неистовые усилия,
чтобы избежать
одиночества,
брошенности,
покинутости (Frantic
efforts to avoid
abandonment)
3. Нарушение
самоидентификации
Shifting self-identity

88. PTSD

Journal of Traumatic Stress June 2012, 25, 241–251, A Critical Evaluation of the Complex PTSD Literature:
Implications for DSM-5, Patricia A. Resick,1,2 Michelle J. Bovin,1 Amber L. Calloway,1 Alexandra M. Dick,1, Matthew W. King,1 Karen S. Mitchell,1,2 Michael K. Suvak,1,3 Stephanie Y.
Wells,1, Shannon Wiltsey Stirman,1,2 and Erika J. Wolf1,2, 1National Center for Posttraumatic Stress Disorder, VA Boston Healthcare System, Boston, Ma ssachusetts, USA,
2Department of Psychiatry, Boston University School of Medicine, Boston, Massachusetts, USA, 3Department of Psychology, Suffolk University, Boston, Massachusetts, USA

89. PTSD

90. PTSD

Сложное ПТСР — лучшее описание пограничного расстройства личности?
Complex PTSD — a better description for borderline personality disorder?
Jayashri Kulkarni
Цель: Рассмотреть использование диагностической категории «сложное посттравматическое
стрессовое расстройство» (с-ПТСР), подробно описанной в предстоящей системе классификации
МКБ-11, как менее стигматизирующего, более клинически полезного термина вместо нынешнего
DSM-5, определяемого как «пограничное расстройство личности» (ПРЛ).
Выводы: Травма, в самом широком ее определении, играет ключевую роль в развитии как с-ПТСР,
так и ПРЛ. Учитывая нынешнее отсутствие дифференциации между этими состояниями и высокую
стигматизацию, с которой сталкиваются люди с ПРЛ, представляется разумным рассмотреть
вопрос об использовании диагностического термина «сложное посттравматическое стрессовое
расстройство» для снижения стигматизации и обеспечения травматического подхода к пациентам
с ПРЛ.
• Australas Psychiatry, 2017

91. ПРЛ ПРОТИВ СЛОЖНОГО ПТСР

Комплексное ПТСР часто ошибочно диагностируется как ПРЛ из-за перекрытия следующих категорий McLean Hospital
Amy Dierberger, Ph.D.
симптомов:
Clinical Psychologist, Hill Center for Women
Instructor in Psychology, Harvard Medical School
• Дисрегуляция эмоций
Nina Lewis-Schroeder, Ph.D.
• Негативная я-концепция
Clinical Psychologist, LEADER Outpatient Clinic
Instructor in Psychology, Harvard Medical School
• Межличностные проблемы
ПРЛ
КПТСР
Регулирование эмоций
– Частая импульсивность
– Попытки самоубийства/жесты, самоповреждающее поведение
– Лабильность настроения
– Неэффективный выбор совладания
– Реактивный гнев
Образ себя
– Неустойчивое самоощущение
– Смещение самооценки
– Стойкий негативный образ себя
Межличностные проблемы
– Страх быть брошенным
– Нестабильные отношения, которые чередуются между
идеализацией и девальвацией другого человека
– Хроническое избегание отношений
– Чувство отчуждения от других

92. Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Риск суицида

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) представляет собой одну из форм психических нарушений, в рамках которого
наиболее часто выявляются различные виды аутоагрессивного, в том числе и суицидального поведения. Анализ данных литературы и
клиническая практика свидетельствует о том, что мысли о суициде можно проследить практически у каждого из людей с ПТСР в разные
периоды течения заболевания (Бакиров А. Б., 2007; Винокурова И. П., 2009;; Погосов А. В., 2011 и др.). Davidson J. R. (2000) Больные
ПТСР достоверно чаще совершают завершенный суицид, чем люди общей популяции (Искандаров Р. Р., 2013).
Среди тех, кто сообщил о прошлом травматическом событии (n= 3426), 28% пытались покончить жизнь самоубийством (Тарье, Н., Грегг,
Л.,2004)
В 2009 т. суицид был третьей причиной смерти действующих, комбатантов;. При этом около 70% суицидов были отнесены к проблемам
взаимоотношений по возвращению домой.
Большинство исследований выявляют четкую связь между посттравматическим стрессовым расстройством и самоубийством. В 2008 г.
143 американских военнослужащих совершили самоубийство, при том, что в 2005 г. было зафиксировано лишь 87 суицидов. В 2009 г.
количество смертей в результате суицидов в американской армии превысило боевые потери (Reger MA, Smolenski DJ, Skopp NA).
Распространенность суицидального поведения значительно выше среди беженцев с ведущим диагнозом ПТСР, чем среди остальных
(Ferrada-Noli М.)

93. Когнитивно-поведенческие механизмы принятия решения суицида

Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Риск суицида
Когнитивно-поведенческие механизмы принятия решения суицида
стрессовый фактор (факторы) обладает для данного человека выраженным индивидуально значимым
негативным действием, преодолеть который он самостоятельно не может;
психологические защиты и стратегии преодоления стресса неэффективны (вследствие недостаточной
сформированности адаптивных форм, малого жизненного опыта или превалирования у данного индивида
малоадаптивных типов реакций);
факторы антисуицидального барьера не ограничили суицидогенный потенциал стресса.

94. Мотивы суицида

Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Риск суицида
Мотивы суицида
Мотивы неблагополучия (одиночество, тяжесть жизни как таковой и т. д.)
Суицидальные мысли и намерения являются результатом внутреннего монолога или размышления о смысле
жизни, в основе которых нет обращения к кому-либо и нет расчета на то, чтобы таким образом изменить что-то
или добиться чего-либо от окружающих. Человек сводит счеты с жизнью, но не верит в то, что жизнь может
улучшиться, и не склонен рассчитывать на чью-либо помощь. Смыслом суицидального поведения является
полная капитуляция перед обстоятельствами, отказ от существования в невыносимой ситуации, нередко с
глобальным переосмыслением отношения к миру как источнику всяческого зла, избавление от бытия, что
расценивается как благо.
Мотивы конфликта, в которых, помимо суицидента, включены и другие лица. Суицид происходит из-за
конкретного лица ( лиц) или общественного мнения. Такие намерения имеют смысл протеста, призыва о
помощи, избегания страдания. Смысл суицида выражает последнее возражение, несогласие со сложившимися
обстоятельствами, условиями существования. Чаще всего это пассивная конфронтация, бессильная
непримиримость с ситуацией, своего рода вызов и упрек окружению (социуму) за несправедливость или (и)
неприемлемое отношение (равнодушие, жестокость, отвержение и т.п.).

95. Предрасполагающие к суициду факторы, лежащие в основе самого ПТСР:

Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Риск суицида
Предрасполагающие к суициду факторы, лежащие в основе самого ПТСР:
1. Выраженный эмоциональный стресс.
2. Нарушения механизмов психологических защит и копинг - стратегий
3. Индивидуальные особенности личности, определяющие её высокую уязвимость в данной жизненной
ситуации.

96. Основные факторы риска суицида при ПТСР

Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Риск суицида
Основные факторы риска суицида при ПТСР
Психотравмирующее событие носит экстраординарный характер и может вызывать нарушение адаптации у
практически любого человека.
Возникновения нарушений переносимости негативных переживаний
Появление депрессивных переживаний, ангедония
Наличием коморбидных заболеваний (соматоформного расстройства, хронического болевого расстройства,
депрессивных эпизодов и реактивных депрессий и др.)
Психиатрический диагноз
Инвалидность
Злоупотребление ПАВ как компенсаторная стратегия
Отсутствие понимания от близких и общества
Смазанная картина будущего
Недавнее потрясение или утрата
Попытка суицида в анамнезе, сожаления по поводу неудачной попытки
Частота и интенсивность суицидальных мыслей
Суицид близкий или знакомых
Доступ к средствам
План суицида

97. Дополнительные факторы риска суицида у камбатантов

Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Риск суицида
Дополнительные факторы риска суицида у камбатантов
непопулярность войны в стране, гражданином которой является военнослужащий, участвующий в боевых
действиях
социальная неустроенность, включающая проблемы с трудоустройством, жилищно-бытовые проблемы,
семейные неурядицы, нарушения и проволочки в реализации положенных льгот
сложная ситуация в семье военнослужащего;
сложное материальное и социальное положение его близких
разногласия с близкими и друзьями по поводу экстремального события

98. Антисуицидальные факторы

Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Риск суицида
Антисуицидальные факторы
Эмоциональная привязанность к родным и близким
Выраженное чувство долга, обязательность
Боязнь причинения себе физического ущерба
Учет общественного мнения и избегание осуждения со стороны окружающих
Наличие духовных, нравственных и эстетических критериев в мышлении
Уровень религиозности
Религия
Любимые животные
Друзья
Страх смерти и боли

99. План безопасности

Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Риск суицида
План безопасности
Сигналы
опасности
Внутренние
стратегии
совладания
Социальные
контакты для
отвлечения
Социальные
контакты для
поддержки
Профессиональная
поддержка
Что ты
испытываешь сразу
перед тем, как
начинаешь думать о
самоубийстве?
Что ты можешь
сделать
самостоятельно,
чтобы помочь себе
противостоять этим
мыслям и
импульсам?
Какие люди могут
помочь отвлечься
от тяжелых
переживаний?
Есть ли у тебя друзья
или члены семьи, к
которым ты можешь
обратиться за
помощью?
Контакты психолога.
Телефон доверия
Кризисных служб.
Скорая помощь
Создание безопасной среды
Причины жить

100. Рассказ о суицидальном кризисе

Диагностика ПТСР и К-ПТСР. Риск суицида
Рассказ о суицидальном кризисе
Построить временной график ( рассказ о последовательности)
Выявить когнитивные, эмоциональные, поведенческие факторы, влияющие на суицид
Выявить предупреждающие признаки, предшествующие появлению желания
Показать связь мыслей, эмоций и поведения.
« Как узнать, что пора использовать план безопасности?
Разработать несколько копинг-стратегий, которые помогут снизить риск суицида.
« Что можно сделать, чтобы не действовать в соответствии с собственными мыслями и желаниями?»
« Кто может помочь вам отвлечься, даже ненадолго?»
« Кого вы можете попросить о помощи?
«Что вам может помешать это сделать?»
Проверять план безопасности на каждом сеансе

101. Методы и практические инструменты когнитивно-поведенческой терапии ПТСР и КПТСР.

102. Установочная сессия

Знакомство с клиентом
Первичная оценка проблемы клиента
Оценка масштаба проблемы + рабочая гипотеза
Оценка мотивации
Оценка навыков
Формулировка первоначальной цели терапии
Ожидания от терапии
Информация о проблеме + первичное психообразование
Выстраивание стратегии работы
Обратная связь
Необходимая информация
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Основные жалобы и текущие проблемы
«История болезни» – как формировалось
состояние
Какие были попытки справиться с этим
Общая семейная история
Детско-подростковое развитие
Профессиональная история
Сильные стороны и успехи
Формулирование
плана работ
3
Решение о
посещении сессий
членами семьи
Проведение оценки
4
Формулирование
исходных целей
терапии
2
5
Знакомство с
клиентом
Обратная
связь
1
6

103. Установочная сессия

При сборе анамнеза и проведении клинического интервью у пациентов, переживших психотравмирующую ситуацию,
рекомендуется:
- выявить нарушения, характерные для ПТСР,
- оценить наличие связи между психопатологическими симптомами и экстремальной психотравмирующей ситуацией
- оценить эмоциональную и сенсорную насыщенность травматических воспоминаний, выявить наличие интрузий в
(повторяющиеся кошмарные сновидения, флэшбеки).
- обратить внимание на давность психотравмирующих обстоятельств (симптомы чаще развиваются в течение шести месяцев
после стрессогенной ситуации). При отсроченной манифестации ПТСР важно выявить, что послужило триггером для
манифестации симптомов.
- выделить жалобы, относящиеся к вегетативным проявлениям тревоги, носящими устойчивый.
- учесть отягощенность травматическими событиями
- обратить внимание на наличие возможных коморбидных психических и соматических заболеваний.
- собирать анамнез ПАВ, выявить возможные предикторы злоупотребления алкоголем или ПАВ.
- рекомендуется обратить внимание на наличие возможной коморбидной соматической патологии
- оценить суицидальный риск.
- оценить текущие стрессовым факторы в жизни клиента, оценить имеющуюся социальную поддержку, межличностные
проблемам, актуальные сомнения и опасения, а также выявить случаи суицидального поведения в анамнезе с целью оценки
тяжести состояния.

104. Установочная сессия

Опросник на скрининг ПТСР
Назначение: Опросник на скрининг ПТСР (Trauma Screening Questionnaire) определяет тяжесть клинических проявлений, течение заболевания, основную
психопатологическую симптоматику, уточнить основные кластеры типичных для ПТСР симптомов.
Он состоит из 10 вопросов, отражающих симптомы вторжения (интрузии) и физиологического возбуждения, с вариантами ответа да/нет. Для положительного ответа, каждый
из симптомов должен быть отмечен по крайней мере дважды на прошлой неделе.
Инструкция: Эта анкета связана с вашими личными реакциями на травматическое событие, которое случилось с вами.
Ниже указаны некоторые реакции, которые иногда возникают у людей после травматического события. Пожалуйста, ответьте "Да", если вы
испытывали следующие симптомы по крайней мере дважды на прошлой неделе.
1. Тяжелые мысли или воспоминания о событии приходили мне в голову против моей воли
2. Мне снились тяжелые сны о том, что со мной случилось
3. Я вдруг замечал(а), что действую и чувствую себя так, как будто бы ситуация повторяется снова
4. Когда что-то напоминает мне об этом событии, я чувствую себя подавленным
5. Когда что-то напоминало мне о случившемся, я испытывал(а) неприятные физические ощущения (потливость, сбой
дыхания, тошноту, учащение пульса и др.)
6. У меня нарушен сон (трудности засыпания или частые пробуждения)
7. Я чувствовал(а) постоянное раздражение и гнев
8. Мне было сложно сосредоточится
9. Я стал более осведомлен о потенциальных опасностях для себя и других
10. Я все время был(а) напряжен(а) и вздрагивал(а), если что-то внезапно пугало меня

105. Стремления, ценности, цели

Работать с ПТСР – тяжелый труд
Выявление личных ценностей, стремлений и целей даёт силы столкнуться с ПТСР
Выявление ценностей
Сферы жизни и ценности
Значение на
данный момент
Почему это важно. Какая
деятельность способствует
реализации этой деятельности
Ценности представляют собой
длительно существующие
убеждения о том, что имеет
большую важность в жизни.
Ценности определяют его выбор
и поведение
Значимые отношения (семья, родственники
друзья, коллеги)
Общение с семьёй
Вопросы для выявления
ценностей:
Важно не терять связи с друзьями
Что для вас важно в жизни
(в данной сфере жизни)
Что для вас было важно
раньше (в детстве, в
подростковом возрасте, до
травмирующего события)
Если ваши планы, надежды
реализовались, то как бы
это выглядело? Что в этом
было бы хорошего. Что из
этого остается важным?
Профессиональное и карьерное развитие
Достижение финансовой автономности
Физическое и ментальное здоровье,
духовность
Хобби, увлечения, отдых
Повседневность
Чистота в квартире

106. Стремления, ценности, цели

Стремления - намерение, настойчивое влечение, стремление к чему-либо или к
достижению какой-либо «большой» цели. Подразумевают направление всех своих силы,
интересов на что-либо, сосредоточение на чём-либо
Вопросы для выявления устремлений (на основе ценностей)
1. В какой действительности вы хотели бы проснуться
2. Как вам хочется чувствовать себя, когда вы просыпаетесь
3. Как вы хотите, чтобы выглядел ваш дом, обстояли дела в профессиональной сфере
4. Чтобы вы хотели делать дальше?
Модель DUMB
D – dream-driven
направляемые мечтой
U – uplifting вдохновляющие
M – method friendly удобные
для разбивки на действия
Дополнительные вопросы:
B – behavior driven основанные
Если бы ваши стремления сбылись,
на действиях
• Как бы вы относились к себе? Чтобы это говорило о вас?
• Как бы к вам относились другие люди и как бы они относились к вам по-другому?
• Чтобы это говорило о вашем будущем?
• Как бы вы себя чувствовали, если бы всё это оказалось правдой? Можете почувствовать это прямо сейчас?
• Что вы можете сделать сегодня или на этой неделе, чтобы начать двигаться в этом направлении?
Травма – препятствие по отношению к реализации стремлений
Важно сохранять видение человека «ради чего», как мотивацию

107. Стремления, ценности, цели

Цель – ответы на вопросы «Что вы хотели бы изменить в жизни», «как вы хотели бы
измениться
Жалобы - то, что беспокоит клиента.
Проблема это сложности, с которыми сталкивается клиент, то, что его волнует, то, что
требует решения.
Запрос - ответы на вопросы «Что вы хотели бы изменить в жизни», «Как вы хотели бы
измениться»
Цели – критерии решения проблемы, реализации запроса (техника «SMART»)
Цели могут быть основаны на ценностях и
стремлениях и/или на достижении определенного
психоэмоционального состояния

108. Общий протокол работы TF-CBT

TF-CBT (Trauma-Focused CBT) Когнитивно-поведенческая терапия, ориентированная на травму (ТФ-КПТ) - это вид когнитивноповеденческой терапии, предназначенный для оказания помощи детям, подросткам, взрослым и семьям, которые сталкиваются с
последствиями травмы.
Первоначально ТФ-КПТ была создана для оказания помощи детям и подросткам, пережившим сексуальное насилие. Однако с годами
ТФТ, ориентированная на травму, расширилась. Сейчас это научно-обоснованный метод, эффективный для всех, кто пережил
травмирующее событие или множественные травмирующие события. Он часто используется для лечения ПТСР.
ТФ-КПТ - это краткосрочный, который обычно длится от 8 до 16 сеансов.
В безопасной терапевтической среде применяются методы когнитивно-поведенческой терапии, позволяющие пациенту понять свои
негативные или искаженные модели мышления и реакции и изменить эти мысли и поведение.
Компоненты TF-CBT для взрослых:
1. Психообразование
2. Навыки релаксации и саморегуляции
3. Обучение когнитивной реструктуризации
дисфункциональных когниций
4. Рассказ (нарратив) о травме и ее
когнитивная переработка
5. Преодоление избегающего поведения
6. Решение проблем безопасности
7. Профилактика рецидивов
Компоненты TF-CBT для детей и подростков:
1. P - Psychoeducation and Parenting skills
2. R - Relaxation
3. A - Affective Expression and Regulation
4. C - Cognitive Coping
5. T - Trauma Narrative Development and
Processing
6. I - In Vivo Gradual Exposure
7. C - Conjoint Parent-Child sessions
8. E - Enhancing Safety and Future Development

109. Компонент 1. Психообразование

Компоненты психообразования:
1. Статистические данные, предоставление информации об общих эмоциональных и
поведенческих реакциях на травмирующее событие, общая информация по конкретной
травме, которую пережил человек.
2. Представление информации о диагнозе ПТСР, его симптомах и особенностях
3. Нормализация реакция клиента, обсуждение его конкретные симптомов,
воспоминаний, эмоций, мыслей и ситуаций, которых он, возможно, избегает, деталей
травмы, о которых он может рассказать.
4. Обсуждение копинг-стратегий клиента, которые могут быть естественны и полезны в
краткосрочном плане, но не эффективны и дисфункциональны в долгосрочной
перспективе.
5. Общее представление стратегии решения проблем клиента с логическим обоснование
этапов
6. Представление КПТ-модели, её философии и терминов. Увязка КПТ-модели с
симптомами клиента
7. Обсуждение с клиентом вопроса поддержки: кто из его окружения может оказывать
ему поддержку и в каком виде, планирование разговора. Исследование социальной
среды
8. Обсуждение необходимости следования Плану действий между сессиями
Основные цели
психообразования:
1. Нормализация реакции на
травмирующие события,
2. Предоставление
информации о типичных
психологических и
физиологических реакциях на
травму и укрепление точных
представлений о том, что
произошло,
3. Заложить основы для
управления своими реакциями
и участия в КПТ.
Информацию полезно
представлять простой форме,
лишенной чрезмерной
клинической терминологии

110. Компонент 2. Навыки релаксации и саморегуляции.

Навыки релаксации полезны для уменьшения физиологических проявлений стресса и ПТСР:
- повышенный адренергический тонус (более сильное сердцебиение в состоянии покоя и
учащенное сердцебиение в ответ на стресс),
- повышенная реакция на испуг,
- повышенная бдительность,
- возбуждение, трудности со сном, беспокойство и раздражительность,
- реакции гнева/ярости.
Навыкам релаксации обычно обучают на ранних этапах лечения для того, чтобы более
эффективно справляться с повседневными стрессорами, а также с напоминаниями о
травмах между сеансами и в контексте терапии.
ВАЖНО!
Полезно объяснить, как наш
организм часто реагирует на
стресс, используя в качестве
примеров описанные клиентом
симптомы
Симптомы могут испытываться
эпизодически, особенно при
напоминании о
травматическом опыте, либо
хронически, нарушая
повседневное
функционирование.
Например, способность к
концентрации, постоянное
ощущение себя на взводе,
слишком острая реакция на
безобидные взаимодействия.

111. Компонент 2. Навыки релаксации и саморегуляции.

1.
Прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону
2.
Медитация, практики концентрации внимания, уединения, созерцания
3.
Дыхательные техники
4.
Модель ТРУД (TIPP)
5.
Экспрессивное письмо
6.
Принятие тревоги
7.
Навыки отвлечения:
Модель «ЗАПОМНИ» (ACCEPT)
Техника 5-4-3-1

112. Навыки релаксации и саморегуляции. Техники дыхания

I
Медленно, полностью расправляя легкие и надувая живот, делаем глубокий вдох
Затем, делаем выдох, такой же по длине или немного дольше
II
Делаем вдох, одновременно считая про себя: «1, 2, 3, 4»
Задерживаем воздух в себе, одновременно считая про себя: «1, 2, 3,
4».
• Делаем выдох, одновременно считая про себя: «1, 2, 3, 4».
• Задерживаем дыхание, одновременно считая про себя: «1, 2, 3, 4».
Вдох, выдох и пауза примерно равны друг другу по длительности –4-6
секунд.
III
Дыхание 5-2-7:
Вдох в течение пяти счётов (пяти секунд), задержка дыхания в течение двух счётов,
выдох в течение семи счетов. Повторить три-четыре раза.

113. Навыки релаксации и саморегуляции. Техники дыхания

IV
Осознанное дыхание (медитация на дыхание)
• Примите удобную позу в положении лежа на спине или сидя. В положении сидя
спина должна быть прямой, а плечи опущены
• Закройте глаза, если это не лишит вас ощущения комфорта
• Обратите внимание на живот, почувствуйте, как он мягко поднимается или
расширяется при вдохе и опускается при выходе
• Продолжайте удерживать внимание на дыхании, «будьте вместе» с каждым
вдохом и выдохом
• Всякий раз, замечая, что ваш разум отвлекся от дыхания, отметьте для себя. Что
именно отвлекло ваше внимание, и затем снова направьте его на живот и на
ощущение того, как за вдохом следует выдох и обратно
• Выполняйте это упражнение каждый день в течение 10-15 минут на протяжении,
минимум, одной недели

114. Навыки релаксации и саморегуляции. Модель ТРУД (TIPP)

Модель ТРУД – это группа навыков, которые помогают
быстро успокоить нервы и уменьшить интенсивность
стрессовых реакций
Т Температура
Р Релаксация
У Упражнения
Д Дыхательная техника
Навык температурной регуляции позволяет быстро понизить
температуру тела, что оказывает успокаивающее воздействие на
нервную систему и уменьшает уровень стресса. Достигается с
помощью пакетиков с льдом или холодных компрессов. Можно
выпить прохладительный напиток, подержать в руках холодную
бутылочку или принять холодный душ.
Релаксация. Применяется техника прогрессивной мышечной
релаксации в сочетании с техникой размеренного дыхания.
Упражнения. Когда причиной дистресса является паника или
тревога, «негативную» энергию можно трансформировать в
«позитивную» с помощью интенсивных физических упражнений. Это
снизит вероятноть самоповреждения или причинения вреда
окружающим из-за повышенной реактивности
Дыхательная техника позволяет снизить возбудимость нервной
системы, уменьшить физическое напряжение и улучшить
концентрацию внимания

115. Навыки релаксации и саморегуляции. Экспрессивное письмо

116. Навыки релаксации и саморегуляции. Принятие тревоги

5 шагов прохождения через тревогу (А. Бек, Г. Эмери)
1. Примите свою тревогу. Это означает согласие на её появление у вас. Метафорически, мы как бы говорим:
«Добро пожаловать, тревога! Рад тебя видеть!:)» . Не пытайтесь бороться с ней. Замените свое отвращение
на принятие. Пытаясь сопротивляться, вы лишь продлеваете негативные чувства, которые она вызывает. Не
делайте её ответственной за то, как вы мыслите, чувствуете и делаете.
2. Наблюдайте свою тревогу. Не оценивайте её ни хорошо, ни плохо. Вместо этого, можете оценить её по
шкале от 0 до 10 и наблюдайте её колебания, вверх и вниз. Отстранитесь от своей тревоги. Помните, что вы
и ваша тревога - не одно и то же. Присмотритесь к своим мыслям, чувствам и действиям, как если бы вы
были дружелюбно настроенным, но не чрезмерно заинтересованным наблюдателем. Короче говоря, будьте
с ней, но не воспринимайте её как свою неотъемлемую часть.
3. Действуйте с тревогой. Действуйте, как если бы вы не были встревожены. Если необходимо, действуйте
медленнее. Дышите медленно и спокойно. Оставайтесь в ситуации, где вы встретили тревогу, не пытаясь её
покинуть или как-то защититься.
4. Повторяйте эти этапы с 1 по 4
5. Надейтесь на лучшее. Помните, что ранее вы уже представляли катастрофические картины и делали
негативные прогнозы, и они не сбылись. Не сбудутся и сейчас.

117. Навыки релаксации и саморегуляции. Навыки отвлечения

Модель ЗАПОМНИ (ACCEPTS)
З Займи себя чем-нибудь
А Анализируй эмоции
П Помогай другим
О Оттолкни всё лишнее
М Мысленно перефокусируйся
Н Научись сравнивать себя
И Используй сенсорные ощущения
Модель ЗАПОМНИ объединяет здоровые способы
отвлечения внимания в стрессовых ситуация
Навык «Займи себя чем-нибудь» предполагает переключение на какое-то приятное
или полезное занятие
Навык «Анализируй эмоции» позволяет переключить эмоциональный фон,
например, через музыку или просмотр мелодрамы вместо боевика
Навык «Помогай другим» означает помощь кому-то, совершение произвольного
акта доброты или добровольный вызов сделать что-то важное
Навык «Оттолкни всё лишнее» позволяет на время дистанцироваться от того, что в
данный момент вызывает боль, вернувшись к решению проблемы позже
Навык «Мысленно перефокусируйся» - мысленная концентрация на чём-то
приятном или нейтральном (подсчёт, чтение, рассматривание)
Навык «Научись сравнивать себя» помогает взглянуть на свои проблемы глазами
человека, который столкнулся с ещё более трудными обстоятельствами
Навык «Используй сенсорные ощущения» - отвлечение себя с помощью органов
чувств

118. Навыки релаксации и саморегуляции. Эмоции

У людей, переживших серьезную травму, могут преобладать болезненные, трудные
чувства, а также нерегулируемый аффект.
Важно
оценить
вербальную
и
эмоциональную
способность
клиента
точно
идентифицировать и выражать целый ряд различных чувств.
Выявление своих повседневных чувств и обсуждение их - это относительно нестрессовый
способ для клиентов начать разговор об этих чувствах с терапевтом.
Упражнения на активацию эмоций:
1. Записать все различные чувства, о которых клиент может подумать за 3 минуты. Это упражнение
помогает терапевту оценить способность клиента распознавать различные чувства. Затем
терапевт может обсудить с клиентом чувства из списка, описывая, когда он в последний раз
испытывал это конкретное чувство. В качестве ДЗ можно попросить попрактиковаться в
выявлении чувств, возникающих в различных ситуациях и определение ситуаций, в которых
клиент испытывал бы определенные чувства
2. При обсуждении проблемной темы попросить клиента сосредоточиться на обсуждаемой ситуации,
закрыть глаза и прочувствовать связанную с этим эмоцию. Обратить внимание клиента на то, как
откликается его тело, на дыхание, на физические ощущения. Что он чувствует, какие мысли
возникают, образы, что хочется сказать, попросить, сделать?
Навыки эмоционального
выражения и модуляции
помогают более эффективно
выражать свои чувства и
управлять ими и, как следствие,
испытывать меньшую
потребность в использовании
стратегий избегания.

119. Навыки релаксации и саморегуляции. Эмоции

АФФЕКТИВНЫЙ КОМПОНЕНТ ПРИ ПТСР И КПСТР
• Негативный характер переживаний. На первое место выходят ощущения и эмоции отрицательного характера («Мне
плохо»)
• Многообразие переживаний. Человек испытывает самыми разнообразными негативными эмоциями и
переживаниями: подавленность, страх, чувство вины, обида, злоба, беспомощность, безнадежность, одиночество и т.д.
• Противоречивость переживаний. Среди многообразия чувств многие имеют противоречивый характер.
• Неприемлемость переживаний Многие чувства в обществе считаются неприемлемыми и недопустимыми (например,
злость). В результате человек, испытывающий эти чувства, ощущает себя «ненормальным» и изолированным от
общества, поскольку он не может рассказать о них окружающим, что еще более усугубляет его кризисную состояние («Я
схожу с ума»).
• Неприятие переживаний Многие чувства, которыми насыщено кризисное состояние, неприемлемы не только для
окружающих, но и не принимаются самим человеком. В результате значительная часть кризисного состояния
наполнена так называемыми метачувствами, или чувствами по поводу своих чувств. Главным образом, это
отрицательные чувства, которые проявляются в борьбе человека со своей реакцией на травматическую ситуацию
• Низкая способность к переживанию эмпатии, любви

120. Навыки релаксации и саморегуляции. Эмоции

Стыд - чувство разочарования или даже бесполезности. Испытывается человеком, когда он не оправдывает ожидания,
которые возлагает на него собственное «я». Стыд обычно связан с крайне негативным восприятием самого себя.
Вина - чувство, объектом которого является некий поступок субъекта, который кажется ему причиной негативного
отношения к нему других людей, или даже к самому себе. Чувство вины возникает, когда мы думаем, что "должны" были
повести себя иначе или "должны" были сделать что-то лучше, чем сделали.
Бессилие — это очень тяжелое эмоциональное состояние, которое возникает тогда, когда сильные эмоции, желания,
потребности или конфликты не могут быть разрешены. Когда бессилие становится настойчивее и интенсивнее, то может
появиться беспомощность и паника. Любая эмоция может перерасти в бессилие. Даже положительные.
Отчаяние - Сложное чувство при котором возникают ярость, злость, ужас, страх, паника, неопределенность, неуверенность и
безысходность. Возникает тогда, когда человек чувствует, что он оказался в тупике и не знает, что ему делать. Он не может
решить какую-то важную проблему, не способен удовлетворить свою потребность. Наиболее опасно, когда затронуты все
стороны жизни
Гнев
Скука – утрата интереса, человек не слышит свои потребности, чувства или желания
Страх позитивных эмоций, в основе которого лежит убеждение, что позитивные эмоции, такие как привязанность, доверие,
близость или нежность, связаны с разочарованием, болью, жестоким обращением и ужасом

121. Навыки релаксации и саморегуляции. Эмоции

Базовые стратегии работы с эмоциями
1. Самая важная задача — различать эмоции, связанные с нынешней ситуацией, и эмоции, обусловленные
прошлым.
2. Совладание с эмоциями
Техника СТОП
Стойте — не реагируйте. Насколько высоко Ваше напряжение?
Только шаг назад. Сделайте перерыв. Сделайте глубокий вдох.
Осмотритесь «внутри» себя: что у вас на уме? Каковы ваши эмоции? Какие у вас сейчас побуждения к
действию?
Постарайтесь действовать осознанно
3. Самый легкий способ понять эмоцию — это понять свое побуждение к действию. Что от нас требует
эмоция? Какой путь предлагается для восстановления контроля?
4. Проговорить (какие действия или состояния вызывают эти эмоции). Помогаем клиенту научиться
замечать, как избегаем этих эмоций – чем отвлекаемся, что делаем, что думаем, как избавляем себя от них

122. Навыки релаксации и саморегуляции. Межличностная эффективность

Люди, пережившие хронический или межличностный травматический опыт, возможно, научились неадаптивным способам
совладания в социальных ситуациях.
Репертуар некоторых клиентов для решения социальных или иных сложных ситуаций может быть очень ограничен. При
этом, новые двусмысленные или трудные ситуации являются распространенными триггерами для нарушения аффективной
регуляции у таких людей.
Модель «ОПТИМУМ»:
1. ОПИШИ ПРОБЛЕМУ. Описание проблемы, текущей ситуации или события из жизни.
Фокусируйтесь на фактах, избегая эмоциональных оценок, стараясь оставаться беспристрастным Внимание сосредоточено на общении,
протекающим в данный момент, объясняете в чём конкретно нуждаетесь и как воспринимаете ситуацию
2. ПОДЕЛИСЬ СВОИМИ СООБРАЖЕНИЯМИ. Четкое и спокойное высказывание своих взглядов, мыслей и чувств, связанных с ситуацией
Свяжите воедино факты и собственную трактовку этих фактов. Разъясните суть просьбы и уточните своё отношение к происходящему. Явысказывания
3. ТВЁРДО ЗАЯВЛЯЙ О СВОЕЙ ПОЗИЦИИ
Навык ассертивности помогает уверенно и решительно заявлять о своих желаниях и потребностях, концентрируясь на фактах. Необходимо
уметь четко озвучивать свои желания и не стесняться говорить «нет», а также позволять другим делать то же самое
4. ИСПОЛЬЗУЙ АРГУМЕНТЫ «ЗА»
Подкрепление своих просьб, поиск взаимовыгодных решений в ходе диалога, чтобы человек, к которому обращена просьба, понимал ради
чего её стоит удовлетворять.
5. МАКСИМАЛЬНО СКОНЦЕНТРИРУЙСЯ НА РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ. Осознанная концентрация внимания на проблеме
Это означает сосредоточенность на достижении своих целей, не отвлекаетесь на посторонние вещи и не меняете точку зрения в процессе
общения
6. УВЕРЕННО ОБЩАЙСЯ.
7. МАСТЕРСТВО КОМПРОМИССА. Навык добиваться разумного баланса между тем, что вы готовы предложить человеку, и тем, что вы
готовы предложить человеку, и тем, что вы хотели бы получить от него

123. Практическая работа 3.

124. Практическая работа 2.

Работа в общем зале 15 минут
Обсуждение 20 минут
Вспомните ситуацию, за действия в которой вы чувствуете вину. Затем ответьте на следующие вопросы:
Я чувствую себя виноватым, потому что …
1.
2.
3.
Что случилось? Почему это случилось? Почему это случилось со мной?
Почему я действовал так, как действовал во время происходящего?
Если бы событие или события повторились, как бы я поступил? Хотел бы я делать что-нибудь по-другому? Смог бы я поступить иначе?
4.
5.
6.
7.
Были ли вы способны спокойно мыслить в момент психотравмы?
Знали ли вы в то время обо всех ваших возможных вариантах?
Способны ли вы были сделать выбор?
Было ли какое-либо из этих решений положительным или правильным?
8. Была ли вам знакома эта ситуация или она была новой и нестандартной?
9. Были ли у вас какие-либо способы узнать наверняка, какой из вариантов лучше?
10. Вам недоставало важной информации, которая помогла бы вам сделать правильный выбор? Было ли у вас достаточно времени для
принятия решения?
11. Мешали ли вам другие вещи (усталость, голод, замешательство, паника, боль)?
12. На какой исход событий вы рассчитывали?
13. Пытались ли вы намеренно причинить кому-то вред?
14. Совершили ли вы неумышленную ошибку, которая привела к нанесению кому-либо вреда?

125. Практическая работа 2.

15. Приняли ли вы оптимальное решение в данных обстоятельствах, даже если оно было не совсем правильным?
16. Достигли ли вы каких-либо первоначальных целей, которые были у вас в начале события?
17. Какие еще копинг-стратегии вы могли бы использовать?
18. Удалось ли вам предотвратить более тяжелую ситуацию?
19. Что еще вы могли бы сделать в идеальном мире, чтобы справиться с ситуацией?
20. Если бы ваш лучший друг отреагировал или поступил так же, как вы, смогли бы вы понять эти действия? Что бы вы сказали этому
человеку? Смогли бы вы простить его?
21. О чём вы сожалеете в случившейся ситуации
Что вы узнали о своих действиях из этого упражнения? Какие эмоции вы испытываете по поводу ситуации и своих действиях?
ЧТО ИЗМЕНИЛОСЬ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЭТОГО УПРАЖНЕНИЯ?

126. Практическая работа 2.

Саморазрушительное поведение
Возможные последствия
Переживать из-за ошибки, которую вы совершили год
назад
Эмоциональные трудности, зацикленность на
проблемах
Здоровый способ отвлечься:
Как применить это в жизни?
«Глушить» стресс алкоголем
Постоянное избегание трудностей, так как вы знаете,
что проблемы вернутся
Здоровый способ отвлечься:
Как применить это в жизни?
Скроллинг соцсетей перед сном по нескольку часов
Поздно засыпаю, не высыпаюсь, во время скроллинга
портиться настроение
Здоровый способ отвлечься:
Как применить это в жизни?
Ругать себя последними словами
Вы привыкаете к оскорблениям и начинаете опасаться
оскорблений со стороны окружающих
Здоровый способ отвлечься:
Как применить это в жизни?
Нежелание прощать
Между вами и окружающими возникает стена
непонимания, и вы снова зацикливаетесь на
проблемах
Здоровый способ отвлечься:
Как применить это в жизни?

127. Компонент 3. Обучение когнитивной реструктуризации дисфункциональных когниций

ВАЖНО! Когнитивная терапия не идентична
Этап 1. Представление когнитивной модели КПТ
позитивному мышлению. Её цель - реалистичное
восприятие событий
Этап 2. Обучение распознаванию автоматических мыслей, идентификации чувств и реакций.
В этой демонстрации должны использоваться собственные мысли клиента с побуждением к активному участию в этом
обсуждении. Начать можно с ситуаций для КСС, а затем перейти к выявлению дисфункциональных когниций.
Этап 3. Обучение клиента оспариванию негативных мыслей через сравнение с имеющимися доказательствами, а затем
формулировке альтернативных, более адаптивных мыслей
Заключительный шаг состоит в том, чтобы помочь клиенту осознать взаимосвязь между мыслями, чувствами и
поведением, а также взаимосвязь между нашим поведением и тем, как другие люди реагируют на нас.
Не рекомендуется обрабатывать дисфункциональные когниции, связанные
с травмой, до завершения этапа рассказа о травме.
Такие убеждения могут казаться им обоснованными в контексте их
недавней травмы, и оспаривание может быть воспринято, как
обесценивающее их восприятие угрозы, которую они пережили.
Важно донести до клиента, что, хотя его реакции понятны после его или ее
опыта:
- необходимо проводить различие между реалистичным и нереалистичным
восприятием.
- убеждения могут быть непостоянными и что они могут меняться с
течением времени.

128. Компонент 3. Обучение когнитивной реструктуризации дисфункциональных когниций

Протокол №1 СМЭР
Ситуации/
события
Что думаю
Что чувствую
Мысли
Эмоции
Реакции
Тело (физиология)
Поведение
Что ощущаю
Что делаю
и/или что
хотелось
сделать
Срезы СМЭР позволяют
- зафиксировать срезы психики в конкретный момент времени
- определить критический триггер в ситуации
- выявить возникающие автоматические мысли
- проанализировать эмоции, телесные реакции и поведение
- является дневником для самостоятельной работы
Берется минимум 3 среза, связанных с заявленной проблемой
(«ультрасвежий», «свежий», «яркий» (lifetime data - LTD), «исторический» (RCD))
В начале работы рассматриваются наиболее «простые» ситуации, связанные с заявленной проблематикой

129. Компонент 4. Рассказ о травме и ее когнитивная переработка

В течение нескольких сеансов клиенту предлагается описывать все больше и больше деталей того, что произошло до, во
время и после травмирующего события, а также его мысли и чувства в это время. Терапевт поощряет клиента, тщательно
выверенными шагами, говорить и писать о все более расстраивающих аспектах травмирующего события, так что каждый
шаг лишь немного сложнее предыдущего.
Повторное чтение, запись и проработка того, что произошло во время
травмы направлено на снижение чувствительности к напоминаниям о
травме
Реструктуризация дисфункциональных когниций позволяет интегрировать
мысли и чувства о травмирующих событиях в последовательный и
значимый опыт, а также снизить интенсивность продолжающихся
эмоциональных и поведенческих трудностей.
Рекомендуется процесс нарратива о травме сопровождать созданием
какого-то материального носителя. В рамках TF-CBT для детей и
подростков рекомендуют создавать книгу, состоящую из разных глав.
Тем не менее, материальный носитель, сам по себе, не является
основой повествования о травме и ее обработки. Важен
интерактивный процесс, происходящий между клиентом и терапевтом.
Принципы составления нарратива:
• Первые попытки описать травматический опыт
могут состоять из одного-двух предложений
• Клиент может начать с описания своего
восприятия фактов, а затем вернуться к началу
и описать мысли и чувства.
• Важно не прерывать клиента в ходе его /ее
повествования.
• Полезно предложить начать с нетравматичной
информации; например, рассказать что-нибудь
о себе. Затем можно побудить описать контекст,
предшествовавший началу травматического
переживания, и затем перейти к подробностям
травматического опыта (переживаний).
• События после могут быть субъективно более
травматичны, чем само событие
• Разработка нарратива может занять несколько
сессий

130. Компонент 4. Рассказ о травме и ее когнитивная переработка

После окончания каждой части повествования о травме полезно попросить клиента прочитать то, что уже написано. Это
улучшает навыки вербализации деталей травмы и повышает мотивацию к разработке следующей части описания.
При сильной стрессовой реакции можно приостановить процесс повествования о травме и использовать техники
релаксации. При этом, возвращение к повествованию о травме на этой же сессии имеет решающее значение.
Клиент может вспомнить дополнительные детали повествования, и его следует поощрять добавлять их в соответствующих
частях повествования.
В какой-то момент развития повествования терапевт должен попросить клиента описать наихудший момент, наихудшее
воспоминание и/или наихудшую часть травматического опыта и включить это в повествование. Эту часть называют
горячей точкой.
Заключительная часть включает в себя рассказ клиентов о том, чем они отличаются сейчас от того времени, когда
произошли травмирующие события и когда началась терапия; чему они научились или как они выросли, пройдя через
травмирующие события и создав повествование о травме; и любые советы, которые они могли бы дать другим людям,
пережившим подобные типы травм.
Как только полный рассказ о своих воспоминаниях, мыслях и чувствах по поводу
произошедшего будет закончен, для изучения и исправления когнитивных
искажений и ошибок используются методы когнитивной обработки

131. Компонент 4. Рассказ о травме и ее когнитивная переработка

Если клиенты испытывают сильную тревогу при составлении рассказа о
травме и избегают его:
1. Попросите сообщить только одну деталь о травме (“Просто скажите
мне одну вещь”).
2. Договоритесь об определенном количестве времени, которое будет
потрачено на рассказ о травме (“всего 5 минут”).
3. Запланируйте приятное занятие на конец сессии после работы над
рассказом о травме (например, рассказывание анекдотов).
4. Поощряйте позитивный разговор с самим собой (например, “Я
могу это сделать”; “Я был очень смелым, что рассказал”).
5. Уместная шутка (“Вы ничего не помните? Да ну? И это говорит
человек, который… ”).
6. Подчеркните, что вы знаете, как трудно рассказывать эту историю
(например, “Я знаю, что это может быть тяжело, но вы проявили
такое мужество! Я знаю, что вы можете это сделать”).
7. Похвалите.
8. Поделитесь своим личным опытом с травмой (если это уместно).
9. Используйте приемы фанк-арта (расписать историей травмы
предмет).
10. Создайте повествование в различных форматах, таких как песни,
цвета и т.д.
11. Составьте “рассказ о жизни” вместо “рассказа о травме”.
В случае комплексной травмы:
1. Ограничьте количество сеансов повествования о
травмах и обработки, чтобы этот компонент не был
подавляющим.
2. Обеспечьте некоторую структуру.
3. Следите за “основными темами травмы”, такими
как стыд, ущербность, отсутствие доверия,
самообвинение и т.д. Эти основные темы,
вероятно, усиливались для клиента с каждым
последующим опытом травмы. Помогите клиенту
увидеть, как эти темы связаны с его/ее текущими
мыслями, чувствами и поведением в различных
условиях.
4. Будьте особенно щедры на похвалу и поддержку
стремления клиента справиться со своей историей
травм и симптомами.

132. Компонент 4. Рассказ о травме и ее когнитивная переработка

Если клиенты испытывают сильную тревогу при составлении рассказа о
травме и избегают его:
1. Попросите сообщить только одну деталь о травме (“Просто скажите
мне одну вещь”).
2. Договоритесь об определенном количестве времени, которое будет
потрачено на рассказ о травме (“всего 5 минут”).
3. Запланируйте приятное занятие на конец сессии после работы над
рассказом о травме (например, рассказывание анекдотов).
4. Поощряйте позитивный разговор с самим собой (например, “Я
могу это сделать”; “Я был очень смелым, что рассказал”).
5. Уместная шутка (“Вы ничего не помните? Да ну? И это говорит
человек, который… ”).
6. Подчеркните, что вы знаете, как трудно рассказывать эту историю
(например, “Я знаю, что это может быть тяжело, но вы проявили
такое мужество! Я знаю, что вы можете это сделать”).
7. Похвалите.
8. Поделитесь своим личным опытом с травмой (если это уместно).
9. Используйте приемы фанк-арта (расписать историей травмы
предмет).
10. Создайте повествование в различных форматах, таких как песни,
цвета и т.д.
11. Составьте “рассказ о жизни” вместо “рассказа о травме”.
В случае комплексной травмы:
1. Ограничьте количество сеансов повествования о
травмах и обработки, чтобы этот компонент не был
подавляющим.
2. Обеспечьте некоторую структуру.
3. Следите за “основными темами травмы”, такими
как стыд, ущербность, отсутствие доверия,
самообвинение и т.д. Эти основные темы,
вероятно, усиливались для клиента с каждым
последующим опытом травмы. Помогите клиенту
увидеть, как эти темы связаны с его/ее текущими
мыслями, чувствами и поведением в различных
условиях.
4. Будьте особенно щедры на похвалу и поддержку
стремления клиента справиться со своей историей
травм и симптомами.

133. Компонент 4. Рассказ о травме и ее когнитивная переработка

Пример рассказа о травме
1. О себе.
2. Путешествие к туристической базе
Нас было трое: я и подруга с маленьким сыном. Сначала мы приехали в город к её бабушке, съездили к ней на дачу. Там огромный
участок, где растёт всё на свете. Там мы пробыли три или четыре дня, а потом вернулись в город, чтобы на утро уже поехать к базе. Сама
эта база, вообще, у чёрта на куличках. Мы ехали на специальном автобусе от этой базы. И, собственно, это был единственный способ
доехать туда и вернуться
3. Отдых на базе
Там было красиво. База стоит у озера, недалеко от неё детский лагерь. Около озера была ещё деревня, но достаточно далеко. Мы много
гуляли. Помню, там было много степной клубники. Но нам не повезло с погодой, было холодно для лета и на одной из прогулок мы попали
под дождь. Из-за этого подруга серьезно заболела. У неё была ангина, очень высокая температура. Мне пришлось идти в детский лагерь,
чтобы уговорить врачей помочь. Они долго отказывались, но потом, все-таки, пришли. Ещё мне пришлось просить у других отдыхающих
лекарства, потому что у подруги были только детские. Нам дали совсем немного. Но врачи оставили антибиотик и жаропонижающее.
4. Та самая прогулка
У подруги в тот день была большая слабость, и она, вообще, не вставала. Мне пришлось уже третий день полностью брать на себя заботу
о ней и о сыне. Я невероятно устала и разозлилась. В конце концов, я приехала отдыхать, а не тащить на себе весь быт. Это я тогда,
конечно, зря. Нельзя было обижаться. Если бы не обиделась, то ничего бы не случилось, а так, сама виновата.
Я пошла гулять и ушла достаточно далеко от базы. Навстречу мне шел мужчина, и как-то нехорошо посмотрел на меня. Прошел мимо, я
уже расслабилась, а тут он сзади меня схватил и унес к кустам. Я – идиотка, конечно, надо было бежать сразу.
Я пробовала отбиться, но он сказал, что ударит меня, и я перестала защищаться. Не знаю, это трусость или нет. Подруга сказала, что это
было разумно, но я не чувствую себя разумной, как будто я должна была. В общем, он сделал, то хотел. Один раз. Встал, сказал, чтобы я
молчала и ушел. Я ещё какое-то время полежала, а потом оделась и пошла на базу.
5. Помощь друзей
Оказалось меня долго не было, подруга уже волновалась. Я сразу сказал, что произошло. Она меня очень поддержала, отправила в душ,
промыла ссадины, заставила выпить чай, поесть и отправила спать. Постирала одежду. Мне стало сильно легче. Потом мы придумали, что
сказать маме, потому что я была не готова говорить об этом семье.
Я никому из семьи это не рассказывала. Только своему близкому другу. Он сказал, чтобы я не вздумала винить себя, обнял меня, начал
гладить по голове, и мы так долго сидели
6. Уроки
Нужно быть осторожным, действуя из обиды. Это самое важное, что я вынесла из этого. И у меня в жизни есть надежные люди. Я им
благодарна
Женщина, 24 года.
Изнасилование
незнакомым мужчиной в
23 года во время отдыха
на туристической базе.
Жалобы на сильный страх
при нахождении на улице
в темное время с
генерализацией на
светлое время.
«Невыносимая» тревога,
если навстречу или за
ней идет мужчина,
несколько раз убегала.
Несколько раз при
засыпании резко
просыпалась от
ощущения, что кто-то
лежит на ней. При этом
было сенсорное
ощущение дыхания,
похожее на то, которое
было у напавшего.
Заметила, что стала
ограничивать общение с
знакомыми мужчинами.

134. Компонент 4. Рассказ о травме и ее когнитивная переработка

Дисфункциональные когниции из рассказа о травме могут быть внесены в концептуализацию.
Оспаривание дисфункциональных когниций, связанных с травмой, начинается с перечитывания рассказа клиента о травме
во время сеанса, уделяя особое внимание всем мыслям, которые клиент в нем выразил, и обсуждая их функциональность
или дисфункциональность.
Основной инструмент – сократовский диалог, как способ мягко опровергнуть эти мысли.
I
• Есть ли доказательства того, что моя мысль является
верной? Каковы доказательства того, что моя мысль не
является верной?
• Есть ли альтернативное объяснение или точка зрения?
• Эти мысли помогают или мешают мне?
II
Что может быть самым худшим из того, что может произойти? Как я могу
справиться с этим? Что я могу сделать?
Что может быть самым лучшим из того, что может произойти? Как это
повлияет на мою жизнь?
Что произойдет вероятнее всего?
Что произойдет, если я продолжить так думать?
III
• Что я сказал бы _____ (конкретному другу/члену семьи),
если это произошло с ним/ней?
Если я так буду думать, то что со мной, с моей жизнью произойдет через
день/неделю/месяц/год/пять лет?
• Как другой человек может воспринимать эту ситуацию?
Что произойдет, если я изменю свое мышление?
• Что мне следует сделать сейчас?

135. Компонент 4. Рассказ о травме и ее когнитивная переработка

Техника «Пирог ответственности»:
Определите проблему, за которую клиент считает себя ответственным.
Попросите клиента оценить уровень его ответственности и силу этого
убеждения.
Составьте список всех возможных причин, какими бы маловероятными они
ни казались.
Теперь, начиная с конца списка, распределите 100% ответственности
между всеми причинами
Нарисуйте круговую диаграмму-пирог в соответствии с процентным
соотношением ответственности.
Попросите клиента переоценить своё убеждение о своей ответственности,
обсудите результаты работы

136. Компонент 4. Рассказ о травме и ее когнитивная переработка

Рационально-эмотивная ролевая игра
Клиент когнитивно понимает, что убеждение дисфункциональное, но
эмоционально считает иначе – «Ум понимает, сердце отвергает»
Рассказать и предложить технику: что, как и зачем вы будете делать.
1. Терапевт играет сначала «рациональную» часть клиента, клиент
соответственно – «эмоциональная» часть.
2. Смена ролей – клиент должен убедить терапевта, что убеждение
неверно. Здесь нужно использовать те же эмоциональные обоснования,
что и клиент!
Ролевая игра «Лучший друг» («Мудрец»)
С помощью этой техники терапевт берет на себя роль клиента, а клиент роль лучшего друга.
Задача лучшего друга (мудреца) - помочь “клиенту” с дисфункциональной
когницией.
Одним из вариантов ролевой игры "лучший друг" может быть то, что клиент
берет на себя роль терапевта, а терапевт играет клиента.

137. Практическая работа 4. Рассказ о травме

138. Практическая работа 3.

Работа в тройках по 30 минут в одну сторону. Всего 1,5 часа
1. В тройках определить роли: клиент, терапевт, наблюдатель/супервизор. На работу в одну сторону 20-25
мин.
2. Сформулировать запрос – с какой неприятной ситуацией, воспоминанием хотел бы поработать клиент
(выбрать что-то не очень травматичное, помним, что в рамках обучения у нас задача потренироваться и
прочувствовать технику на себе, а не провести полноценную терапию. Ориентируйтесь на исходный
уровень тревоги и дискомфорта 50-60%, стремитесь снизить до 10-30%.)
3. Терапевт просит клиента рассказать о ситуации так, как она вспоминается, фиксируя эмоции и когниции
клиента. Затем терапевт просит клиента повторить рассказ ещё несколько раз, делая акцент:
• на окружающих деталях (второй подход)
• На своих эмоциях (третий подход)
• На своих мыслях (четвертый подход)
4. После каждого подхода оцените уровень дискомфорта и тревоги
5. Прочитайте рассказ о травме клиенту, вместе с ним выберите одну дисфункциональную когницию
6. Проведите реструктуризацию выбранной дисфункциональной когниции. Сформулируйте функциональную
альтернативу
7. Завершите работу экспозицию, обменяйтесь в тройке обратной связью и впечатлениями

139. Компонент 5. Преодоление избегающего поведения

У клиентов, переживших травму, могут развиваться генерализованные страхи, которые приводят
к избегающему поведению в ответ воспринимаемые травмирующие сигналы, которые по своей
сути безвредны.
Задача: помочь клиенту осмыслить и нормализовать избегающее и другое неадаптивное
поведение, признавая при этом отсутствие контроля над травмирующими событиями и
естественность желания контролировать события для предотвращения травмы в будущем.
Первый шаг – разделение реальных проблем безопасности и безопасных ситуаций
Второй шаг - это выявление убеждений, лежащих в основе избегающего поведения и
концептуализация.
Третий шаг – оспаривание этих убеждений, либо повысить понимание их иррациональности.
Четвёртый шаг – использование методов экспозиционной терапии (экспозиция, систематическая
десенсибилизация, имплозивные техники)
Работа по преодолению избегающего поведения может быть начата на ранней стадии терапии и
продолжаться во время других компонентов.
Экспозицию следует проводить максимально в формате in vivo
Адаптивно избегать
ситуаций, представляющих
постоянную угрозу
безопасности. Терапевты
не должны пытаться
снизить чувствительность к
сигналам тревоги, которые
обеспечивает
безопасность.

140. Компонент 5. Преодоление избегающего поведения

Экспозиция. Принцип – «оставайся там»
• Суть метода сводится к тому, что в процессе терапии создаются условия, при которых клиент
конфронтирует с ситуациями и стимулами, которые у него вызывают реакции страха; при
многократном повторении такого рода конфронтации добиваются угасания реакции страха (полет
на самолете, публичное выступление, контакт с насекомым, вызывание ощущений, похожих на
панические реакции и т.д.).
• Цель метода: преодолеть избегание, не просто снизить или убрать тревогу, но переносить тревогу
и развить более гибкие реакции.
В результате этой техники человек проходит
через 3 этапа:
1. привыкание к ситуации;
2. угашение реакции;
3. позитивный опыт.

141. Компонент 5. Преодоление избегающего поведения

ЭТАПЫ ЭКСПОЗИЦИИ
1. Функциональная оценка: триггеры, избегание и охранительное поведение.
2. Объяснение роли избегания, постановка целей.
3. Объяснение экспозиции – предоставление рационального обоснования.
4. Разработка иерархии ситуаций, вызывающих страх, панику - ранжирование этапов
экспозиции. Когда составлена иерархия, приступают к самой экспозиции.
5. Экспозиция: проверка избегающего и охранительного поведения. Процесс начинается с
первого наиболее переносимого этапа. Когда данный этап пройден, переходят к
следующему и так далее. Таким образом сходит поэтапное снижение уровня страха.
6. Обсуждение опыта, формулировка новых убеждений.
7. Вознаграждение!

142. Компонент 5. Преодоление избегающего поведения

ЭТАПЫ ЭКСПОЗИЦИИ
1. Определение ситуаций, где наблюдается избегающее поведение
2. Функциональная оценка: триггеры, избегание и охранительное поведение
3. Объяснение роли избегания, постановка целей.
4. Объяснение экспозиции – предоставление рационального обоснования
5. Разработка иерархии ситуаций, вызывающих страх, панику - ранжирование этапов экспозиции.
6. Выбор ситуации (этапа) для экспозиции
7. Составление подробного плана Экспозиции (что? где? когда?)
8. Обсуждение устранения возможного охранительного поведения во время экспозиции.
9. Обсуждение фокуса внимания: замечать безопасные и положительные аспекты ситуации в состоянии
любопытного исследователя
10. Написать тревожные предсказания перед Экспозицией.
11. Экспозиция: проверка избегающего и охранительного поведения. Процесс начинается с первого наиболее
переносимого этапа. Когда данный этап пройден, переходят к следующему и так далее. Таким образом
сходит поэтапное снижение уровня страха.
12. Обсуждение опыта, формулировка новых убеждений.
13. Вознаграждение!

143. Компонент 6. Решение проблем безопасности

Важно обсуждать вопросы безопасности и разрабатывать план безопасности, начиная с первых сессий.
ПЛАН БЕЗОПАСНОСТИ включает:
Обеспечение безопасности
• за пределами терапевтического кабинета
• в контексте терапевтических отношений
при изменениях, связанных с травмой, такие как переезд семьи, разрыв отношений, смена работу, места
учёбы и т.д.,
Навыки личной безопасности, требующие обучения навыкам, со сроками и стратегиями обучения;
Стратегии самозащиты
Эффективные стратегии межличностной коммуникации, обеспечивающие безопасность
Определение мест и людей, которые реально могут обеспечить безопасность и помощь.
Полезно в план терапии включить
тренинги ассертивного поведения

144. Компонент 7. Профилактика рецидивов

Выявление вероятных проблем и репетиция способов их преодоления могут помочь клиенту в долгосрочной
адаптации к травме.
Этот компонент особенно важен, поскольку у многих пациентов с ПТСР есть постоянные стрессовые факторы,
включая судебные разбирательства, продолжающиеся медицинские жалобы и социальные трудности, которые
могут непосредственно усугубить их посттравматический стресс.
Шаги по предотвращению рецидивов
1. Определите области, где терапевтический эффект недостаточен.
2. Инициируйте корректирующие шаги для повышения эффективности терапии.
3. Спрогнозируйте возможные ситуации, когда может произойти рецидив.
4. Разработайте стратегии для преодоления ожидаемых трудностей.
5. Отрепетируйте стратегии для повышения осведомленности о способах решения проблем.
6. Поощрение реализации шагов по предотвращению рецидивов до ожидаемых сложных ситуаций и при
усилении симптомов
ВАЖНО донести до клиентов, что они овладели важными
навыками, которые они смогут использовать в трудные
моменты, чтобы справиться с симптомами, которые
могут возникнуть, САМОСТОЯТЕЛЬНО

145. ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ ЗАНЯТИЯ

146. Рекомендуемая литература

1. Вайсман, Мирна М., Марковиц, Джон К., Клерман, Джеральд Л. Руководство по интерперсональной
психотерапии.: Пер. с англ. – СПб.: ООО «Диалектика», 2022. – 384 с.
2. Густафсон, Карисса. Верни себе свою жизнь. 7-недельная программа по преодолению стресса, депрессии и
тревожных состояний, основанная на АСТ-терапии; [перевод с английского Нужиной О.А.] —Москва : Эксмо,
2022. — 192 с.
3. Кадыров Р.В. Посттравматическое стрессовое расстройство (PTSD). – «Юрайт», 2023. – 645 с.
4. Караяни А.Г. Психология боевого стресса и стресс-менеджмента 2-е изд. Учебное пособие для вузов. – «Юрайт»,
2020. – 145 с.
5. Клинические рекомендации – Посттравматическое стрессовое расстройство – 2023-2024-2025 (28.02.2023)
https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/753_1?ysclid=lnlqefvsby116216981
6. Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Резник А.М, Боевая психическая травма: Руководство для врачей. – М.: ОАО
«Издательство «Медицина», 2005. – 432 с.
7. Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11)
https://mkb11.online/
8. Форд, Джулиан Д., Куртуа, Кристин А. Терапия комплексных посттравматических стрессовых расстройств у
взрослых. Научные основы и терапевтические модели.: Пер. с англ. – СПб.: ООО «Диалектика», 2022. – 976 с.
9. Райт Виктория А. Диалектическая поведенческая терапия для преодоления ПТСР. Рабочая тетрадь. Как
справиться с навязчивыми мыслями, побороть негативные эмоции и обрести душевное равновесие.: Пер. с
англ. – Спб.: ООО «Диалектика», 2023, - 192 с.
10. Ремко ван дер Вайнгаарт. Рескриптинг в воображении: теория и практика. Пер. с голл – М.: ИОИ, 2023 – 270 с.
11. Ройтер, Кирби. Диалектическая поведенческая терапия ПТСР: тренинг навыков.: Пер. с англ. – СПб.: ООО
«Диалектика», 2021.-256 стр.

147. Рекомендуемая литература

12. Уильямс, М. Б., Пойюла, С. ПТСР: рабочая тетрадь. Эффективные методики преодоления симптомов травматического стресса. Пер. с англ. – СПб:
«Диалектика», 2021. – 400 с.
13. Эффективная терапия посттравматического расстройства/под ред. Эдны Фоа, Теренса М. Кина, Мэтью Фридмана. – М.: «Когито-Центр», 2005. –
467 с.
14. Cognitive processing therapy for PTSD: a comprehensive therapist manual / Patricia A. Resick, Candice M. Monson, Kathleen M. Chard. Second edition.
| New York : The Guilford Press, [2024]
15. Currier, J. M., Drescher, K. D., & Nieuwsma, J. (Eds.). (2021). Addressing moral injury in clinical practice. American Psychological Association.
https://doi.org/10.1037/0000204-000
16. Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders Fifth Edition Dsm-5™
17. Mustafa Kerim Şimşek. Cognitive Models Explaining Post-Traumatic Stress Disorder and Cognitive Therapy Methods Frequently Used in Trauma Victims. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar-Current Approaches in Psychiatry 2023; 15(4):631-643

148.

ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ
МАТЕРИАЛЫ
Тренировать СМЭР и концептуализацию
Протокол СМЭР
Протокол ЭМУУМЭ
Когнитивная концептуализация

149. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ

150. КОНТАКТЫ

Сайт АКПП
Расписание программ
Вконтакте
Книги и видеосеминары
Телеграм
CBT центры