студ ХБ

1.

СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ В
ОБЛАСТИ ЭФФЕРЕНТНЫХ НЕРВОВ
Преподаватель: Вайтехович Е.Г.

2.

ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЙ СИНАПС

3.

Основные показатели:
локализациядействия,
эффекты, применение
Фармакологические эффекты
холиномиметики:
пилокарпин,неостигмина
метилсульфат
холиноблокаторы: атропин,
тропикамид
М3-холинорецепторы
Возбуждаются
Блокируются
Цилиарная мышца глаза
Сокращение
Расслабление
Круговая мышца радужки
Сокращение
Расслабление
Зрачок
Миоз (сужение)
Мидриаз (расширение)
Аккомодация приспособление глаза к
ясному видению
Спазм, близорукость
Паралич, дальнозоркость
Видение предметов
Хорошо видны вблизи
Хорошо видны вдали
Внутриглазное давление
Понижение
Повышение
Применение
Лечение глаукомы
Диагностика: исследование
глазного дна,подбор очков.
Лечение воспалений

4.

СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ
(ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ)
• Антихолинергическими (холиноблокирующими) называют средства,
которые нарушают или прекращают взаимодействие ацетилхолина с
холинорецепторами. Блокируя холинорецепторы, они уменьшают или
полностью устраняют передачу возбуждения с холинергических
нервов на исполнительные органы, а также уменьшают действие
холиномиметических и антихолинэстеразных средств. К данной
группе средств относят блокаторы М-холинорецепторов и Нхолинорецепторов.
• К М-холиноблокаторам относят средства, преимущественно
блокирующие М-холинорецепторы клеток внутренних органов. В
результате блокады рецепторы становятся менее чувствительны к
медиатору ацетилхолину, влияние парасимпатической системы на
внутренние органы снижается. М-холиноблокаторы разделяют на
неизбирательные (блокируют М1-, М2-, М3-холинорецепторы) и
избирательные (преимущественно блокируют М1- или М3холинорецепторы).

5.

Неизбирательные М-холиноблокаторы
• Неизбирательные М-холиноблокаторы
подразделяют на ЛС растительного
происхождения (атропин, платифиллин,
препараты красавки Atropa belladonna L.,
скополамин, гиосцина бутилбромид) и
• синтетические холинолитики (ипратропия
бромид, тиотропия бромид, тропикамид).

6.

1. М-холиноблокаторы растительного происхождения
Атропин - основной представитель М-холиноблокаторов, содержится в красавке,
белене, дурмане. Главным фармакологическим свойством является спазмолитическое
действие: снятие спазмов гладких мышц внутренних органов. Под влиянием атропина
снижается тонус желудочно-кишечного тракта, благодаря чему его успешно используют
при лечении спазмов гладких мышц желудка и кишечника. Секреция желез желудочнокишечного тракта также блокируется атропином, поэтому его и другие Мхолиноблокаторы используют при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки. При гиперсаливации значительно уменьшается секреция слюны, вызывая
сухость во рту. Атропин расслабляет мочеточники и мочевой пузырь. Действие на
мочеточник имеет большое значение при лечении почечных колик (колики - боли,
обусловленные спазмами гладких мышц).
Применяют его также при печеночных коликах, так как расслабляются спазмированные
желчные протоки (желчнокаменная болезнь).
Холинергическая иннервация бронхов вызывает усиление секреции и сокращение
бронхиальных мышц. Атропин блокирует действие холинергических нервов, ослабляя
секрецию и расширяя бронхи. В этой связи атропин эффективен при бронхиальной
астме.
Атропин вызывает тахикардию, так как блокирует действие блуждающего нерва на
сердце. Кроме того, он улучшает проводимость импульсов из предсердий к желудочкам
(атриовентрикулярную проводимость).

7.

8.

• Атропин за счет блокады М-холинорецепторов
круговой мышцы радужной оболочки и ресничной
мышцы цилиарного тела глаза вызывает
расширение зрачка и паралич аккомодации. При
расслаблении цилиарной мышцы под влиянием
атропина связка, поддерживающая хрусталик,
напрягается, хрусталик становится менее выпуклым
и устанавливается на дальнее видение (паралич
аккомодации).
• Атропин и другие М-холиноблокаторы
противопоказаны при глаукоме (повышенном ВГД),
так как при расширении зрачка сдавливается
мышца радужки и сужается венозный синус склеры,
что затрудняет отток внутриглазной жидкости и
увеличивает внутриглазное давление.

9.

При инстилляции в конъюнктивальный мешок 1% раствора атропина зрачок
обычно расширяется через 15-20 мин, возникает мидриаз; максимальный
эффект наблюдают через 2 ч, может продолжаться в течение 5-6 сут. Паралич
аккомодации развивается одновременно с мидриазом. Атропин с успехом
можно использовать при воспалительных заболеваниях глаза (ирит,
иридоциклит, кератит), для предупреждения образования спаек между
радужкой и хрусталиком и для расслабления напряжения мышц глаза, а
также при исследовании сетчатки глаза. В хирургической практике атропин
используют для премедикации перед операцией с целью предупредить
бронхо- и ларингоспазмы, рефлекторную остановку сердца, а также
уменьшить секрецию слюнных, бронхиальных и других желез. Атропин и
другие М- холиноблокаторы применяют в медицинской практике, главным
образом, при заболеваниях с повышенным тонусом парасимпатической
нервной системы и для снятия действия М- холиномиметиков и
антихолинэстеразных средств, при их передозировке или отравлении.
Атропин и содержащие его препараты (экстракты из красавки)
противопоказаны детям с гипертермией, так как подавление потоотделения
может вызвать еще большее повышение температуры тела и ухудшить
состояние ребенка. Их нельзя назначать детям с глаукомой и болезнью Дауна,
так как очень легко развивается интоксикация.

10.

• Картина острого отравления атропином:
возбуждение ЦНС (спутанность сознания,
двигательное возбуждение), частый пульс, сухость
слизистых оболочек, хриплый голос и расширение
зрачков с потерей чувствительности на свет,
гипертермия, тахикардия. В тяжелых случаях
развиваются кома, судороги, дыхательная
недостаточность. Помощь при отравлении
атропином заключена в удалении препарата из
желудка (промывание большим количеством воды
с добавлением сорбентов); удалении из кишечника
невсосавшегося атропина солевыми
слабительными (натрия сульфат, магния сульфат);
применение функциональных антагонистов
(ацеклидина, аминостигмина).

11.

• Препараты красавки (экстракты, настойки, сборы) применяют в
качестве спазмолитических и болеутоляющих средств. Широко
используются комбинированные препараты красавки: бесалол,
беллалгин при желудочных и кишечных коликах; бетиол и анузол в
свечах при геморрое и трещинах заднего прохода. Сумма алкалоидов
красавки входит в состав препаратов Беллатаминал, Беллоид,
Белласпон, Солутан, капли Зеленина. Препараты красавки помимо
алкалоида атропина содержат алкалоиды скополамин, гиосциамин и
др.
• Периферическое действие скополамина на М-холинорецепторы
сходно с действием атропина.
• Скополамин расширяет зрачок, парализует аккомодацию, уменьшает
секрецию потовых желез и пищеварительного тракта, снижает тонус
гладких мышц, учащает ритм сердца. В отличие от атропина, он
оказывает успокаивающее действие на ЦНС. Скополамин в
комбинации с болеутоляющими средствами используют для
подготовки больного к операции. Его применяют так же как
противорвотное и успокаивающее средство при морской и воздушной
болезни. С этой целью используют комбинацию скополамина и
гиосциамина, которая входит в состав таблеток Аэрон.

12.

• Γиосцина бутилбромид (бускопан) блокирует преимущественно
мускариновые рецепторы типа М1 и М3, оказывает спазмолитическое
действие на гладкую мускулатуру внутренних органов, снижает
секрецию пищеварительных желез, обладает ганглиоблокирующим
эффектом.
• Показаниями к применению бускопана являются спастические
состояния ЖКТ, желчевыводящих путей, мочеполовых путей, в том
числе колика (почечная), применяют для снятия болевого синдрома в
комплексной терапии хронического панкреатита, холецистита,
альгодисменореи, при пилороспазме и т.п. Препарат обладает низкой
биодоступностью, не проникает через гематоэнцефалический барьер
(ГЭБ). Выпускают в таблетках и ректальных суппозиториях.
• Терапевтический эффект при приеме внутрь препарата наступает
через 20 мин, через 10 мин при ректальном приеме и продолжается
до 6 ч. Побочные эффекты связаны с холиноблокирующим действием
препарата, слабо выражены и после прекращения приема препарата
проходят самостоятельно. Противопоказаниями к назначению
бускопана являются закрытоугольная глаукома, миастения и
повышенная чувствительность.

13.

2. Синтетические М-холиноблокаторы
Ипратропия бромид (атровент) - синтетический препарат, обладающий
атропиноподобным действием. По влиянию на бронхиальную
мускулатуру и слюноотделение активнее атропина, по влиянию на
мускулатуру кишечника и на сердце близок к атропину, а на зрачок
действует слабее и менее продолжительно.
Препарат применяют в качестве спазмолитического средства при
бронхиальной астме, почечных, печеночных и кишечных коликах, при
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и при
рентгенологических исследованиях ЖКТ. В качестве спазмолитического
средства при почечных, печеночных и кишечных коликах, при язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при дискинезиях
желчевыводящих путей, пилороспазмах и при рентгенологических
исследованиях на ЖКТ используют другой спазмолитик с миотропным и
М-блокирующим действием - пинаверия бромид (дицетел).

14.

15.

• Ипратропия бромид (Атровент) - М-холиноблокатор, используемый в
форме аэрозоля, оказывает антихолинергическое действие,
преимущественно блокируя холинорецепторы бронхов, сорбируясь
на поверхности слизистых оболочек дыхательных путей. Применяют
для подавления чрезмерной секреции в дыхательных путях и для
устранения бронхоспазма.
• Бронхолитический эффект отмечают даже у детей до полутора лет, у
которых другие бронхолитики часто оказываются неэффективными.
• Тропикамид (Мидриацил) применяют в офтальмологической практике
для диагностических целей при исследовании глазного дна и при
воспалительных заболеваниях глаз. Расширение зрачка при
инстиляции тропикамида, по сравнению с атропином, проявляется
быстрее, через 5- 10 мин, но длительность действия
непродолжительна и составляет короткий промежуток времени от 1
до 3 ч, редко 5 ч. Непродолжительное действие препарата облегчает
состояние больных, так как быстро снимаются симптомы нарушения
остроты зрения.

16.

Избирательные М-холиноблокаторы
Пирензепин (Гастроцепин) - М1-холиноблокатор, угнетает секрецию соляной
кислоты в желудке за счет блокады холинергической передачи в
энтерохромаффинных клетках слизистой оболочки желудка, предохраняет
клетки слизистой оболочки от повреждения. Применяют при гиперацидных
гастритах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Преимущественное действие на М3-холинорецепторы оказывает тиотропия
бромид (Спирива). Препарат выпускают в форме порошка в капсулах для
ингаляций, применяют для лечения обструктивных заболеваний легких
(бронхит, эмфизема). Он обладает высоким сродством к мускариновым
рецепторам, конкурентно блокирует М3-холинорецепторы в дыхательных
путях, оказывает бронхолитическое действие. Эффект развивается через 30
мин и продолжается не менее 24 ч. При длительном применении (более года)
толерантности нет. Препарат не применяют для купирования бронхоспазма.
Нежелательные побочные реакции и противопоказания такие же, как и у всех
холинолитиков, возможны аллергические реакции немедленного типа.

17.

• Высокоспецифичными конкурентными блокаторами мускариновых рецепторов М3-типа являются препараты толтеродин
(детрузитол) и солифенацин (везикар). Наибольшая
селективность проявляется в отношении рецепторов мочевого
пузыря, снижается сократительная активность детрузора
(сфинктер мочевого пузыря). Препарат применяют при
гиперактивности мочевого пузыря с частыми позывами к
мочеиспусканию, учащенным мочеиспускании и/или
недержании мочи. После приема таблеток толтеродина внутрь
• Т1/2 составляет 2-3 ч, а у его активного 5-гидроксиметильного
метаболита Т1/2 3-4 ч. Капсулы детрузитола пролонгированного
действия 24 ч. Солифенацин более длительного действия Т1/2
45-68 ч, принимают один раз в сутки. При длительном приеме
возникает сухость во рту, глотке, полости носа, в глазах, на
коже.

18.

Н-холиноблокирующие средства
• Н-холиноблокаторы избирательно блокируют
Н-холинорецепторы различных тканей
организма. К ним относят лекарственные
препараты, блокирующие Н-холинорецепторы
симпатических и парасимпатических ганглиев
(ганглиоблокаторы),
• и средства, блокирующие Н- холинорецепторы
скелетных мышц (миорелаксанты
периферического действия).

19.

Ганглиоблокаторы
Ганглиоблокаторами называют средства, блокирующие Н-холинорецепторы
ганглиев симпатической и парасимпатической системы, мозгового слоя
надпочечников, каротидных клубочков.
Ганглиоблокаторы делают рецепторы указанных тканей нечувствительными к
ацетилхолину. В результате импульсы из ЦНС задерживаются на уровне
ганглиев и не достигают исполнительных органов. По химическому строению
ганглиоблокаторы относят к четвертичным аммониевым соединениям
(гексаметония бензосульфонат, азаметония бромид, трепирия йодид) или
третичным аминам (пемпидин). Четвертичные аммониевые соединения
плохо всасываются из ЖКТ, поэтому их вводят внутривенно или
внутримышечно. Классифицируются на препараты длительного действия (4-7
ч): гексаметония бензосульфонат (бензогексоний), азаметония бромид; и
короткого действия (10-15 мин): трепирия йодид (гигроний).

20.

• В настоящее время в медицинской практике используют в основном
гипотензивное действие азаметония бромид.
• Ганглиоблокаторы уменьшают проведение сосудосуживающих
импульсов через ганглии симпатических нервов к кровеносным
сосудам, тем самым понижая артериальное давление. Секреция
адреналина из мозгового вещества надпочечников значительно
уменьшается, его содержание в крови падает, происходит ослабление
сосудистых реакций, и АД снижается.
• Ганглиоблокирующие средства применяют в основном при
гипертоническом кризе (резком повышении АД, создающем
опасность для жизни). Ганглиоблокаторы применяют в
комбинированной терапии отека легких и мозга, используют при
хирургических вмешательствах, при операциях на мозге, сердце. В
результате наступающего падения АД (гипотония) уменьшается
возможность кровотечений, что облегчает проведение операции. В
анестезиологии дробным введением ганглиоблокаторов удается
снизить АД до желаемого уровня, таким образом достигают
контролируемой или управляемой гипотонии. Среднее АД при этом
не должно быть ниже 60-70 мм рт.ст., иначе возможны коллапс,
малокровие мозга. При передозировке средств рекомендуют ввести
сосудосуживающие средства периферического действия: эфедрин,
фенилэфрин, норэпинефрин.

21.

22.

• Ганглиоблокаторы, нарушая проведение возбуждения через
парасимпатические ганглии, вызывают тот же эффект, что и Мхолиноблокирующие средства. Они, подобно атропину, угнетают
двигательную активность желудочно-кишечного тракта, уменьшают
желудочную и кишечную секрецию; при этом переваривающая сила
желудочного сока уменьшается, содержание в нем соляной кислоты
падает. Благодаря этому ганглиоблокирующие средства раньше
широко использовали в клинике при язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки и при спазмах гладких мышц кишечника,
желчного пузыря, бронхов и других органов.
• При применении ганглиоблокаторов как гипотензивных средств
наблюдают побочные явления: расширение зрачков, нарушение
аккомодации, сухость во рту, понижение аппетита, сонливость,
задержку мочи, атонию кишечника, запор, ортостатическую
гипотензию. При лечении ганглиоблокирующими средствами
необходимо тщательно следить за уровнем АД. В целях профилактики
резкого падения АД больному рекомендуют после приема препарата
лежать в течение 2 ч. Ганглиоблокирующие средства не следует
принимать пожилым людям при органических заболеваниях сердца,
выраженном атеросклерозе.

23.

• Азаметония бромид (Пентамин) блокирует Нхолинорецепторы вегетативных ганглиев и
тормозит передачу нервного импульса с
преганглионарных на постганглионарные волокна
вегетативных нервов. Происходят снижение
артериального давления, нарушение аккомодации,
расширение бронхов, снижение моторики ЖКТ,
уменьшение саливации, увеличение частоты
сердечных сокращений, понижение тонуса
мочевого пузыря. Препарат применяют при
гипертоническом кризе, спазмах периферических
сосудов, спазмах кишечника и желчных путей,
почечной колике, отеке легких, отеке мозга и при
контролируемой гипотонии.

24.

Миорелаксанты скелетных мышц (курареподобные
вещества)
• Миорелаксантами скелетных мышц называют средства,
расслабляющие скелетные мышцы (от греч. mys- мышцы,
relaxatio- ослабление). Расслабления скелетных мышц
достигают двумя путями:
угнетение ЦНС - так действуют средства для наркоза и в больших
дозах транквилизаторы (хлордиазепоксид, диазепам),
обладающие миорелаксирующим действием;
угнетение передачи возбуждения с двигательных нервов
непосредственно на скелетные мышцы - так действуют
курареподобные вещества (миорелаксанты периферического
действия).
• Миорелаксанты по механизму действия подразделяют на антидеполяризующие (тубокурарин, пипекурония бромид,
атракурия безилат) и деполяризующие (суксаметония иодид)
ЛС.

25.

• Для понимания особенностей действия средств, расслабляющих
мускулатуру, следует вспомнить механизм передачи возбуждения с
нерва на мышцу. Функция нервного окончания состоит в синтезе,
хранении и выделении ацетилхолина. В момент прихода нервного
импульса из нервного окончания через пресинаптическую мембрану
в синаптическую щель выделяется порция ацетилхолина, который
взаимодействует с Н-холинорецепторами на постсинаптической
мембране мышечного волокна.
• В момент взаимодействия изменяется электрический потенциал
постсинаптической мембраны - развивается деполяризация.
Деполяризация синаптической области служит стимулом к
возникновению и распространению деполяризации по всему
мышечному волокну, т.е. развитию возбуждения, которое
распределяется в глубину мышцы и приводит к ее сокращению.
• Нарушение нервно-мышечной передачи может наступить, если
помешать взаимодействию холинорецепторов с медиатором (так
действуют недеполяризующие или антидеполяризующие
миорелаксанты) или не дать возможность синапсу достаточно быстро
восстановить исходное состояние. Синапс «застывает» в
деполяризованном (гиперполяризованном) состоянии и перестает
функционировать. По такому принципу действуют деполяризующие
миорелаксанты.

26.

Расслабление мышц при действии курареподобных средств происходит в
определенной последовательности. В первую очередь они блокируют
нервно-мышечные синапсы мелких мышц - мимических мышц лица, затем
мышцы кистей рук, далее шеи, конечностей (вначале ноги, затем руки);
спины и в последнюю очередь межреберных мышц и диафрагмы.
Восстановление функций мышц происходит в обратной последовательности к
их релаксации.
Практическое применение препараты с курареподобным действием нашли в
анестезиологии для расслабления скелетных мышц во время операций.
Используя курареподобные препараты в комбинации со средствами для
наркоза, необходимо создать все условия для проведения искусственного
дыхания в связи с возможной остановкой дыхания. При некоторых операциях
на органы грудной полости (легкие, сердце, пищевод) курареподобные
препараты назначают в дозах, выключающих дыхание, и больного переводят
на управляемое искусственное дыхание, осуществляемое с помощью
специальной аппаратуры в ритме естественного дыхания.
Курареподобные препараты применяют при заболеваниях ЦНС,
сопровождающихся повышенным тонусом скелетных мышц. Последнее
время курареподобные средства используют для лечения
посттравматического столбняка в комбинации с другими видами терапии.

27.

• Тубокурарин применяли для расслабления скелетных мышц в случаях,
когда необходима длительная миорелаксация. После введения
тубокурарина в вену через 1-2 мин начинается мышечное
расслабление, а через 3-4 мин эффект развивается полностью,
продолжается 20-40 мин. При необходимости более длительного
эффекта его вводили повторно, причем каждая последующая доза
должна быть вдвое меньше предыдущей. В среднем на операцию
использовали 40-50 мг тубокурарина.
• К числу современных ЛС, используемых в хирургической практике,
относят пипекурония бромид (ардуан). Ардуан является миорелаксантом средней продолжительности действия. Миорелаксация
наступает через 1 мин, пик эффекта наступает через 3-4,5 мин и
продолжается 35-45 мин. Мышечный тонус восстанавливается через
60 мин. В больших дозах обладает ганглиоблокирующим действием;
не вызывает высвобождения гистамина.
• Антагонистом миорелаксантов с антидеполяризующим действием
являются ингибиторы холинэстеразы (неостигмина метилсульфат). На
сердечно-сосудистую систему они не оказывают выраженного
действия, но в связи с ганглиоблокирующим действием в больших
дозах могут понижать АД. Они обладают способностью высвобождать
гистамин из тканей, что вызывает спазм бронхов.

28.

• Суксаметония иодид или хлорид (Дитилин, Листенон) относят к
препаратам с деполяризующим типом действия; он отличается
кратковременностью эффекта. Введение 1-1,5 мл 1% раствора
дитилина вызывает кратковременное расслабление мышц
длительностью 5- 7 мин. В организме под влиянием ХЭ быстро
разлагается на холин и янтарную кислоту. Препарат применяют
внутривенно. Для длительного расслабления мускулатуры
препарат вводят фракционно в дозе 0,2-1 мг/кг массы тела
больного, с интервалом 5-7 мин. Повторные дозы действуют
более продолжительно.
• Мышечные боли, возникающие спустя 10-12 ч, - основное его
осложнение после приема дитилина. Нельзя смешивать
растворы дитилина с растворами барбитуратов (образуется
осадок) и кровью (происходит гидролиз). Неостигмина
метилсульфат (прозерин) не является антагонистом
суксаметония и даже, наоборот, усиливает его действие, при
передозировке вводят свежую донорскую кровь, содержащую
псевдохолинэстеразу, которая гидролизует суксаметоний.