Антикоагулянты_ИМпST_полная_с_стратегией

1.

Парентеральные антикоагулянты
при ИМпST
Расширенная презентация
С дозировками, уровнями доказательности и
расширенным содержанием

2.

Стратегия использования парентеральных
антикоагулянтов
• При тромболитической терапии (ТЛТ):
• — Препарат выбора: эноксапарин.
• — Альтернатива: фондапаринукс (с последующим введением НФГ при
ЧКВ).
• При первичном ЧКВ:
• — Стандарт: нефракционированный гепарин (болюс).
ЕОК IA / IIaB (КР157_5)
• — При приёме ПОАК: НФГ независимо от времени последней дозы.
• При отсутствии реперфузии:
• — ЛМWH (эноксапарин) или НФГ.
• — Назначается сразу после подтверждения ИМпST на 2–8 суток.

3.

Почему антикоагулянты важны на
догоспитальном этапе
• При ИМпST окклюзирующий тромб формируется в первые минуты.
• Раннее введение антикоагулянтов снижает рост тромба и улучшает
условия для ЧКВ/ТЛТ.
• Предотвращается дистальная эмболизация и микроциркуляторная
обструкция.
• Снижается риск ранних осложнений и летальности.
ЕОК IA, УУР A, УДД 1

4.

Патофизиология: зачем нужна ранняя
антикоагуляция
В первые часы инфаркта активируется каскад коагуляции.
Тромб содержит фибрин, тромбоциты и эритроциты.
Антикоагулянты блокируют ключевые этапы свертывания.
Это стабилизирует инфаркт-связанную артерию до реперфузии.
ЕОК IA

5.

Общие цели парентеральной
антикоагуляции
Предотвращение увеличения тромба и реокклюзии.
Снижение зоны некроза и улучшение перфузии миокарда.
Снижение вероятности смертельных осложнений.
Поддержание проходимости артерии после реперфузии.
ЕОК IA

6.

Эноксапарин — препарат выбора при ТЛТ
• Доказано превосходство над НФГ в снижении смертности и
повторного ИМ.
• Особенно эффективен при фибринспецифичных тромболитиках.
• Обеспечивает стабильный анти-Xa эффект.
• Не требует постоянного контроля АЧТВ.
ЕОК IA, УДД 2

7.

Дозировки эноксапарина
Пациенты <75 лет:
— 30 мг в/в болюсно + 1 мг/кг п/к каждые 12 ч.
Пациенты ≥75 лет:
— без болюса, 0,75 мг/кг п/к каждые 12 ч.
ClCr <30 мл/мин:
— 1 мг/кг 1 раз/сут.
Длительность терапии: 2–8 суток при ТЛТ.
ЕОК IA

8.

Преимущества эноксапарина
Меньшая вариабельность действия, чем у НФГ.
Снижение риска реокклюзии.
Снижение риска повторного инфаркта.
Эффективен даже при использовании стрептокиназы.
ЕОК IA

9.

Фондапаринукс
Селективный ингибитор фактора Xa.
Снижает комбинированную конечную точку (смерть/ИМ).
Подходит для пациентов с высоким риском кровотечения.
Эффективен как альтернатива при ТЛТ.
ЕОК IIaB

10.

Дозировка фондапаринукса
• 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки.
• Перед ЧКВ обязательно введение НФГ для предотвращения катетертромбоза.
• Стандартный курс занимает 2–8 суток.
ЕОК IIaB

11.

Нефракционированный гепарин (НФГ)
Стандартный антикоагулянт при первичном ЧКВ.
Предпочтителен у пациентов, принимающих ПОАК.
Быстрое начало и завершение действия.
Позволяет гибко управлять антикоагуляцией.
ЕОК IA

12.

Дозировки НФГ
Без ингибиторов IIb/IIIa: 70–100 ЕД/кг в/в.
С ингибиторами IIb/IIIa: 50–70 ЕД/кг.
При длительной инфузии контролируется АЧТВ.
Может быть использован при тяжёлой ХБП.
ЕОК IA

13.

Антикоагуляция у пациентов,
принимающих ПОАК
• ПОАК не защищают от тромбоза стента.
• НФГ должен вводиться болюсно при ЧКВ независимо от времени
последней дозы ПОАК.
• Это снижает риск тромбоза стента во время процедуры.
ЕОК IA

14.

Антикоагуляция при отсутствии
реперфузии
• Назначается сразу после подтверждения диагноза ИМпST.
• Снижает риск тромбозов и ранних осложнений.
• Длительность — 2–8 суток.
ЕОК IA

15.

Комбинация антикоагулянтов и
антиагрегантов
• Парентеральные антикоагулянты обязательно используются вместе с
антиагрегантами.
• При высоком ЖКТ-риске требуется назначение ИПП.
• Выбор антиагрегантов зависит от риска кровотечения.
ЕОК IA

16.

Факторы риска кровотечений
Возраст >65 лет.
История язвенной болезни.
Приём НПВС или ГКС.
Алкоголь, H. pylori.
Нужно учитывать риск перед выбором препарата.
ЕОК IA