Острый коронарный синдром (ОКС)

1.

Доц. каф.клинической
кардиологии Руденко В.Г.

2.

Острый коронарный синдром (ОКС)
– термин, обозначающий любую
группу клинических признаков
или симптомов, позволяющих
подозревать острый инфаркт
миокарда (ИМ) или нестабильную
стенокардию (НС).
Клинические рекомендации МЗ РФ, разработанные РКО в 2019 г
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

3.

Термин “ОКС” используется, когда
диагностической информации еще недостаточно
для окончательного суждения о наличии или
отсутствии очагов некроза в миокарде и,
следовательно, представляет собой
предварительный диагноз в первые часы и сутки
заболевания, в то время как термины “ИМ” и
“нестабильная стенокардия” используются при
формулировании окончательного диагноза.
Клинические рекомендации МЗ РФ, разработанные РКО в 2019 г
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

4.

Соответственно, термин “ОКС” может
использоваться на догоспитальном или раннем
госпитальном этапах и в дальнейшем
трансформируется в диагноз “острый ИМ”,
“НС”, либо, по результатам дифференциальной
диагностики – в любой другой диагноз, в том
числе не кардиологический.
Клинические рекомендации МЗ РФ, разработанные РКО в 2019 г
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

5.

ОКС может быть как проявлением
дестабилизации хронического
течения ИБС, так и первым
признаком поражения коронарного
русла у пациентов, не предъявлявших
ранее каких-либо жалоб.
Клинические рекомендации МЗ РФ, разработанные РКО в 2019 г
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Морфологической
основой ИБС более
чем
в
95–97%
случаев
является
атеросклероз
коронарных артерий.
Атеросклеротические
бляшки,
суживающие просвет венечных
сосудов, локализуются главным
образом
в
проксимальных
(эпикардиальных)
КА,
преимущественно в области их
устья.

12.

- это хроническое заболевание, характеризующееся
возникновением в стенках артерий очагов липидной
инфильтрации и разрастания соединительной ткани с
образованием фиброзных бляшек, суживающих просвет
сосудов и нарушающих физиологические функции
пораженных артерий

13.

14.

1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца).
2. Стенокардия.
2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I
до IV).
2.2. Нестабильная стенокардия:
2.2.1. Впервые возникшая стенокардия (ВВС).*
2.2.2. Прогрессирующая стенокардия (ПС).
2.2.3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия.
2.3. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала) стенокардия.**
3. Безболевая ишемия миокарда.**
4. Микроваскулярная стенокардия (“синдром Х”).
5. Инфаркт миокарда.
5.1. Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный).
5.2. Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый).
6. Постинфарктный кардиосклероз.
7. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).
8. Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы).

15.

Новые подъемы сегмента ST в точке J
в двух смежных отведениях ≥2,5 мм у мужчин <40 лет,
≥2 мм у мужчин ≥40 лет, или ≥1,5 мм у женщин
в отведениях V2-V3 и/или ≥1 мм в других отведениях
(при отсутствии гипертрофии левого желудочка (ЛЖ)
или блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ))
РЕКОМЕНДАЦИИ ЕОК ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST 2017

16.

Остро возникшие подъемы сегмента ST на
уровне точки J ≥0,1 мВ в отведениях V2-V3 в
сравнении с ранее зарегистрированной ЭКГ
(при отсутствии гипертрофии левого
желудочка или БЛНПГ).
Добавлено:
Клинические рекомендации МЗ РФ, разработанные РКО в 2019 г
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

17.

18.

19.

Тотальная постинфарктная аневризма
МЖП

20.

21.

22.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) – острое
повреждение (некроз) миокарда вследствие
ишемии.
Для диагностики ОИМ, не связанного с ЧКВ или
операцией коронарного шунтирования, следует
документировать повышение и/или снижение
содержания в крови биомаркеров некроза
миокарда (предпочтительно сердечного
тропонина), которое как минимум однократно
должно превышать 99-й перцентиль значений у
здоровых лиц.
Клинические рекомендации МЗ РФ, разработанные РКО в 2019 г
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

23.

При нижнем ИМ рекомендуется регистрация правых
грудных отведений (V3R–V4R) для выявления ИМ
правого желудочка (ПЖ).
При подозрении на задний ИМ отмечается депрессия
сегмента ST в отведениях V1-V3, свидетельствуя об
ишемии задне-базальных отделов, особенно при
положительном терминальном зубце Т (эквивалент
подъема сегмента ST) и подъем сегмента ST ≥0,5 мм в
дополнительных отведениях V7-V9
РЕКОМЕНДАЦИИ ЕОК ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST 2017

24.

25.

26.

27.

На этапе предварительного диагноза:
1. ОКС с подъемом сегмента ST, ИМ с подъёмом сегмента ST (к этой
группе относят также остро возникшую блокаду ЛНПГ).
Клинический диагноз (в том числе заключительный) после
подтверждения/исключения ИМ:
1.
ИМ с подъёмом сегмента ST (к этой группе относят также остро
возникшую блокаду ЛНПГ).
Классификация ИМ на основании последующих изменений на ЭКГ:
1. ИМ с формированием патологических зубцов Q.
2. ИМ без формирования патологических зубцов Q.
Классификация ИМ на основании глубины поражения мышечного слоя
(является приоритетной для патологоанатомического/судебномедицинского диагноза):
2. Трансмуральный ИМ.
Клинические рекомендации МЗ РФ, разработанные РКО в 2019 г
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

28.

Классификация ИМ на основании локализации очага некроза:
1. ИМ передней стенки левого желудочка (передний ИМ).
2. ИМ боковой стенки левого желудочка (боковой ИМ).
3. ИМ верхушки сердца.
4. ИМ нижней стенки левого желудочка (нижний ИМ).
5. ИМ задней стенки ЛЖ (задний ИМ).
6. ИМ межжелудочковой перегородки.
7. ИМ правого желудочка.
8. ИМ предсердий.
9. Возможны сочетанные локализации: задненижний, переднебоковой и др.
Классификация ИМ на основании наличия ИМ в анамнезе:
1. Повторный ИМ – ИМ, развившийся через 28 суток после
предшествующего ИМ.
2. Рецидив ИМ – ИМ, развившийся в течение 28 суток после
предшествующего ИМ.
Клинические рекомендации МЗ РФ, разработанные РКО в 2019 г
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

29.

Повышение и/или снижение концентрации сердечного
тропонина в крови, которая должна как минимум
однократно превысить 99-й перцентиль верхней
референсной границы у пациентов без исходного
повышения уровня сердечного тропонина в крови,
либо его увеличение >20% при исходно
повышенном уровне сердечного тропонина, если до
этого он оставался стабильным (вариация <20%) или
снижался, в сочетании с хотя бы одним критерием
острой ишемии миокарда:
Клинические рекомендации МЗ РФ, разработанные РКО в 2019 г
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

30.

• Симптомы ишемии миокарда;
• Остро возникшие (или предположительно остро
возникшие) ишемические изменения на ЭКГ;
• Появление патологических зубцов Q на ЭКГ;
• Подтверждение с помощью методов визуализации наличия
новых участков миокарда с потерей жизнеспособности
или нарушением локальной сократимости, характерных
для ишемической этиологии;
• Выявление внутрикоронарного тромбоза при коронарной
ангиографии или атеротромбоза (или признаков
нестабильной АБ) на аутопсии (для ИМ 1 типа).
Клинические рекомендации МЗ РФ, разработанные РКО в 2019 г
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

31.

• Сердечная смерть у пациента с симптомами, указывающими на
ишемию миокарда, сопровождающимися
предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ
или фибрилляцией желудочков,
в случаях, когда пациент умирает до появления возможности
взятия образцов крови или раньше, чем отмечается
повышение активности биохимических маркёров некроза
миокарда в крови,
или наличие ИМ подтверждено на аутопсии.
При выявлении на аутопсии ИМ в сочетании со свежим или
недавно возникшим атеротромбозом (или признаками
нестабильной АБ) в инфаркт-связанной коронарной артерии
ИМ 3 типа должен быть реклассифицирован в ИМ 1 типа.
Клинические рекомендации МЗ РФ, разработанные РКО в 2019 г
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

32.

Повышение концентрации сердечного тропонина в
крови более 5 раз от 99-го перцентиля верхней
референсной границы у пациентов с исходно
нормальным уровнем в крови (если до
процедуры концентрация тропонина в крови
была повышена и стабильна (вариация ≤20%)
или снижалась, после процедуры она должен
повыситься >20%) в сочетании как минимум с
одним признаком острой ишемии миокарда:
Клинические рекомендации МЗ РФ, разработанные РКО в 2019 г
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

33.

• Остро возникшие ишемические изменения ЭКГ;
• Появление патологических зубцов Q на ЭКГ;
• Подтверждение с помощью методов визуализации наличия
новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или
нарушением локальной сократимости в виде паттерна,
характерного для ишемической этиологии;
• Ангиографические признаки, указывающие на ограничения
коронарного кровотока, связанные с процедурой (диссекция
КА, окклюзия/тромбоз крупной эпикардиальной /боковой
ветви, разрушение коллатерального кровотока или дистальная
эмболизация);
• Посмертное выявление тромба, связанного с процедурой, в
целевой артерии, или область некроза в миокарде,
кровоснабжаемом этой артерией.
Клинические рекомендации МЗ РФ, разработанные РКО в 2019 г
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

34.

Критерии диагностики острого ИМ 4b типа.
Критерии острого ИМ 1 типа в сочетании с тромбозом стента,
документированным при коронарной ангиографии или на
аутопсии. Выделяют острый (0-24 ч), подострый (>24 ч – 30
суток), поздний (>30 суток – 1 год) и очень поздний (>1 года)
тромбоз стента.
Критерии диагностики острого ИМ 4с типа.
Критерии острого ИМ 1 типа, когда при коронарной
ангиографии единственной причиной возникновения ИМ
представляется рестеноз (не выявляются другие поражения,
потенциально связанные с развившимся ИМ, нет признаков
внутрикоронарного тромбоза).
Клинические рекомендации МЗ РФ, разработанные РКО в 2019 г
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

35.

Повышение концентрации сердечного тропонина в
крови более 10 раз от 99-го перцентиля от
верхней референсной границы у пациентов с
исходно нормальным уровнем в крови (если до
процедуры концентрация тропонина в крови
была повышена и стабильна (вариация ≤20%)
или снижалась, после процедуры она должен
повыситься >20%) в сочетании как минимум с
один признаком острой ишемии миокарда:
Клинические рекомендации МЗ РФ, разработанные РКО в 2019 г
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

36.

• Появление патологических зубцов Q на ЭКГ;
• Подтверждение с помощью методов визуализации
наличия новых участков миокарда с потерей
жизнеспособности или нарушением локальной
сократимости в виде паттерна, характерного для
ишемической этиологии;
• Острая окклюзия шунта или нативной коронарной
артерии, документированная при коронарной
ангиографии.
Клинические рекомендации МЗ РФ, разработанные РКО в 2019 г
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

37.

развивающийся ИМ – от 0 до 6 часов (ОКС);
ОИМ – от 6 часов до 7 суток (пока есть ↑ ST);
заживающий (рубцующийся) ИМ – от 7 до 28
суток (подострый период);
заживший ИМ – начиная с 29 суток (ПИКС).
Относительность такого деления очевидна,
однако оно может оказаться полезным для
статистических и исследовательских целей.

38.

120. Нестабильная стенокардия.
121. Острый инфаркт миокарда.
121.0.Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда.
121.1.Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда.
121.2.Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных
локализаций.
121.3.Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной
локализации.
121.4.Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда.
121.9.Острый инфаркт миокарда неуточненный.
122. Повторный инфаркт миокарда.
122.0.Повторный инфаркт передней стенки миокарда.
122.1.Повторный инфаркт нижней стенки миокарда.
122.8.Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации.
122.9.Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации.
124. Другие формы острой ишемической болезни сердца.
124.0.Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда.
124.8.Другие формы острой ишемической болезни сердца.
124.9.Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная.
Клинические рекомендации МЗ РФ, разработанные РКО в 2019 г
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

39.

Чаще всего исходом ОКСпST является ИМ с
формированием зубца Q на ЭКГ. В таком случае
присваиваются коды I21.0-I21.2, I22.0-I22.8. В случае,
если ОКСпST приводит к ИМ без формирования зубца
Q, также присваиваются коды I21.0-I21.2, 451 I22.0-I22.8.
В случае, если ОКСбпST прогрессирует в ИМпST
присваиваются коды I21.0-I21.2, I22.0-I22.8.
В случае, когда при ОКСпST, не развился ИМ (отсутствует
его критерии), присваивается код I24.0. Рекомендуемая
формулировка: «Острый коронарный тромбоз без
развития ИМ (требуется указать - на фоне ТЛТ, ЧКВ
или ТЛТ и ЧКВ)» .
В случаях внезапной смерти пациента с ОКСпST (ИМ 3
типа по критериям 4-го универсального определения) в
клиническом диагнозе следует использовать рубрику
I24.8.

40.

Максимальное время от ПМК до регистрации ЭКГ и постановки диагноза
≤10 мин
Максимальное время с момента постановки диагноза ИМпST до первичного
ЧКВ (открытие ИСА), если данный временной промежуток не соблюдается,
следует рассматривать проведение тромболизиса
≤120 мин
Максимальное время с момента постановки диагноза ИМпST до открытия ИСА
у пациентов, доставленных в ЧКВ центр
≤60 мин
Максимальное время с момента постановки диагноза ИМпST до открытия ИСА
у пациентов, переведённых в ЧКВ-центр
≤90 мин
Максимальное время с момента постановки диагноза ИМпST до начала
инфузии тромболитика у пациентов, не подходящих по времени к
выполнению первичного ЧКВ
≤10 мин
Временной интервал от начала тромболизиса до оценки его эффективности
(успешный или неуспешный)
60-90 мин
Временной интервал от начала тромболизиса до выполнения КАГ (при
успешном фибринолизисе)
2-24 ч
РЕКОМЕНДАЦИИ ЕОК ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST 2017

41.

42.

в ОРИТ (диагностика ИМ)
Исследование уровня креатинкиназы в крови 100% 3 раза
Определение уровня тропонина в крови 100% 2 раза
Общий (клинический) анализ крови развернутый 100% 1 раз
Анализ крови биохимический общетерапевтический 100% 1 раз
Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический
100% 1 раз
Анализ мочи общий 100% 1 раз
Эхокардиография 100% 1 раз
Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических
данных 100% 3 раза
Регистрация электрокардиограммы 100% 3 раза
Прицельная рентгенография органов грудной клетки 100% 1 раз

43.

в кардиологическом отделении
(с палатой реанимации и интенсивной терапии
по Приказу Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 918н
"Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным
с сердечно-сосудистыми заболеваниями«)
Ежедневный осмотр врачом-кардиологом с наблюдением и уходом среднего
и младшего медицинского персонала в отделении стационара 100% 8 раз
Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора 100% 5 раз
(всего)
Исследование функции нефронов (клиренс) 100% 3 раза (всего)
Общий (клинический) анализ крови 100% 2 раза
Анализ крови биохимический общетерапевтический 100% 1 раз
Анализ мочи общий 100% 2 раза
Эхокардиография 100% 1,2 раза
Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических
данных 100% 4 раза
Регистрация электрокардиограммы 100% 4 раза
Холтеровское мониторирование сердечного ритма (ХМ-ЭКГ) 95% 1,3 раза

44.

1. Выполнен осмотр врачом-кардиологом не позднее 5 минут от
момента поступления в стационар
Да/Нет
2. Выполнено электрокардиографическое исследование не
позднее 10 минут от момента поступления в стационар
Да/Нет
3. Выполнено определение уровня тропонинов I, T в крови и/или
определение уровня и активности креатинкиназы в крови
Да/Нет
5. Проведена (при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST
электрокардиограммы) терапия фибринолитическими лекарственными
препаратами не позднее 30 минут от момента поступления в стационар (в
случае, если терапия фибринолитическими лекарственными препаратами не
проведена на догоспитальном этапе) или выполнено первичное чрескожное
коронарное вмешательство не позднее 1часа от момента поступления в
стационар
Да/Нет
6. Проведена терапия ингибиторами агрегации тромбоцитов
Да/Нет
7. Проведена терапия ацетилсалициловой кислотой
Да/Нет
8. Проведена терапия гиполипидемическими препаратами
Да/Нет

45.

9. Выполнено электрокардиографическое исследование до начала
тромболитической терапии и через 1 час после окончания (в случае
проведения тромболитической терапии)
Да/Нет
10. Выполнено электрокардиографическое исследование до начала
чрескожного коронарного вмешательства и через 30 минут после его
окончания (при чрескожном коронарном вмешательстве)
Да/Нет

46.

«О совершенствовании организации оказания
экстренной медицинской помощи пациентам с
острым коронарным синдромом в Республике
Башкортостан».
Утвердили схему маршрутизации пациентов с ОКС
из медицинских организаций 1 зоны
(доступность 120 минут) и 2 зоны (доступность
240 минут) г. Уфы, Центрального медицинского
округа по принципу «светофора» с участием
республиканского логистического центра, РСЦ и
СМП (принятие решения до 20 минут).

47.

Рутинная стратификация риска с помощью шкал
у пациентов ИМпST в период госпитализациии
не рекомендуется (из-за отсутствия доказанно
эффективных вмешательств, основанных на
результатах стратификации).
У отдельных пациентов с ИМпST с успешным
первичным ЧКВ при принятии решения о ранней
(в пределах 72 часов от поступления) выписке
может быть рассмотрено использование
шкалы Zwolle

48.

Оценка риска неблагоприятных событий у пациентов с ИМпST после выписки (для
принятия решения о ранней выписке
Фактор риска
Число баллов
Класс СН по Killip
II
III
IV
Кровоток по инфаркт связанной артерии (TIMI)
0
1
2
Возраст
Равен или старше 60 лет
Трехсосудистое поражение при КАГ
Трехсосудистое поражение при КАГ
ИМ в прошлом (данный ИМпST повторный)
ИМ в прошлом
Продолжитлеьность ишемии > 4 часов
Продолжитлеьность ишемии миокарда > 4 часов
4
9
9
2
2
1
2
1
1
1
РЕЗУЛЬТАТ (сумма баллов) Ранняя выписка (в пределах 72 часов от поступления)
Сумма баллов
Возможна ≤3
Неоправдана ≥4

49.

№
Критерий качества
1
Указан временной интервал от момента обращения за медицинской
помощью до начала реперфузионного лечения
2
Время от постановки диагноза на догоспитальном этапе до введения
проводника в инфаркт-связанную артерию при проведении
первичного ЧКВ менее 90 мин.
3
Время от постановки/подтверждения диагноза в ЧКВ-центре до
введения проводника в инфаркт-связанную артерию при проведении
первичного ЧКВ менее 60 мин
4
Время от постановки диагноза в неинвазивном центре до начала
транспортировки в ЧКВ-центр при планировании первичного ЧКВ
менее 30 мин
5
Начало ТЛТ в пределах 10 минут после постановки диагноза (при
невозможности выполнения первичной ЧКВ в течение 120 мин от
постановки диагноза до введения проводника в инфаркт-связанную
артерию)
Да/нет

50.

№
Критерий качества
6
Проведение коронарной ангиографии и, при необходимости, ЧКВ в
пределах 2-24ч после успешной ТЛТ
7
При КАГ/ЧКВ использован доступ через лучевую артерию
8
Определена концентрация сердечного тропонина (при отсутствии
тропонина – содержание МВ-КФК) в крови
9
Оценена динамика уровня сердечного тропонина в крови (при
отсутствии тропонина – содержание МВ-КФК) при недостаточной
информативности первого определения)
10
Выполнена ЭХО-КГ в первые сутки госпитализации
11
Выполнена оценка ФВ ЛЖ перед выпиской
12
У пациентов, не имеющих показаний к длительному применению
антикоагулянтов, использовалась двойная антитромбоцитарная
терапия (сочетание АСК с ингибитором Р2Y12-рецепторов
тромбоцитов); при неназначении любого из двух компонентов
Да/нет

51.

№
Критерий качества
13
У пациентов с показаниями к длительному применению
антикоагулянтов использовалось сочетание перорального
антикоагулянта с одним или двумя антиагрегантами; при
неназначении антикоагулянта указана причина
14
Использован бета-адреноблокатор у пациентов ИМпST с ФВ ЛЖ
≤40%. При неназначении указана причина
15
Использован ингибитор АПФ или блокатор рецепторов
ангиотензина у пациентов с ФВ ЛЖ ≤40%, сердечной
недостаточностью, АГ, ХБП, при сахарном диабете; при
неназначении указана причина
Да/нет

52.

В зависимости от результатов измерения уровня
тропонинов выделяют ИМ без подъема сегмента ST
и нестабильную стенокардию:
впервые возникшую III-IVкласса по Канадской
классификации (условно, в течение первых 4
недель);
прогрессирующую стенокардию напряжения,
появление стенокардии покоя (в последние 4
недели);
раннюю постинфарктную стенокардию (появляется
ещё в период госпитализации (условно в течение 2-х
недель от начала ИМ).
Рекомендации ЕОК по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST,
2015 г

53.

Она обычно развивается в результате острого
тромбоза на фоне разрыва или эрозии
атеросклеротической бляшки в коронарной
артерии±вазоконстрикции, которые приводят к
внезапному ухудшению коронарного кровотока.
Проявляется преходящим (нестойким, как
правило в течение нескольких минут) подъёмом
сегмента ST на ЭКГ.
Часто переходит в ОКС со стойким подъёмом
сегмента ST на ЭКГ (до 20%).

54.

55.

56.

ИБС: Трансмуральный инфаркт миокарда переднеперегородочно-верхушечной области левого
желудочка от …..
ИБС: Обширный передний инфаркт миокарда ЛЖ от
…… Осл.: Аневризма левого желудочка.
ИБС: Крупноочаговый нижний инфаркт миокарда
ЛЖ с захватом правого желудочка от ……
ИБС: Крупноочаговый задне-базальный инфаркт
миокарда ЛЖ от …
ИБС: Крупноочаговый не Q образующий инфаркт
миокарда передне-перегородочной области ЛЖ от
….

57.

ИБС: Мелкоочаговый (субэндокардиальный)
инфаркт миокарда от …..
ИБС: Прогрессирующая стенокардия от …..
ИБС: Впервые возникшая стенокардия от ….
ИБС: Впервые возникшая стенокардия (2 недели).
ИБС: Повторный мелкоочаговый инфаркт миокарда
ЛЖ от … Постинфарктный (20.. г) кардиосклероз.
ИБС: Повторный нижне-боковой ИМ ЛЖ от ….
Постинфарктный (к/о передний ИМ ЛЖ от 20.. г.)
кардиосклероз, (или Постинфарктный (20.. г.)
кардиосклероз).

58.

ИБС: Острый коронарный синдром с подъёмом
сегмента ST. Системный тромболизис метализе
от …. (возможный диагноз при поступлении).
ИБС: Острый коронарный синдром с подъёмом
сегмента ST от … ЧКВ: стентирование ПКА во 2
сегменте от …. (диагноз до маркёров и
появления зубца Q на ЭКГ).
ИБС: Острый коронарный синдром без стойкого
подъёма сегмента ST от …. (направительный
диагноз в ситуации, когда болевой синдром
длительный и возможен мелкоочаговый ИМ).

59.

Оказание неотложной помощи
Оценка предположительной причины
развития боли в грудной клетки
(ишемическая или неишемическая)
Оценка ближайшего риска развития
жизнеугрожающих состояний
Определение показания и места
госпитализации

60.

Диспетчер
Скорая помощь
Участковый терапевт
Поликлиника
Медицинский центр
Приёмное отделение
Санаторий
СТАЦИОНАР
Реанимация
ПИТ
Кардиологическое
отделение
Амбулаторная
реабилитация
Яковлев А.Н.

61.

Каждая бригада СМП (в том числе и фельдшерская) должна быть
готова к проведению активного лечения больного ИМпST.
Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС, определив показания и
противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать
болевой приступ, начать антитромботическое лечение, включая
введение тромболитиков (если не планируется инвазивное
восстановление проходимости коронарной артерии), а при развитии
осложнений – нарушений ритма сердца или острой сердечной
недостаточности – необходимую терапию, включая мероприятия по
сердечно-легочной реанимации.
Бригады СМП в каждом населенном пункте должны иметь четкие
инструкции, в какие стационары необходимо транспортировать
больных ИМпST или с подозрением на ИМпST

62.

Лечение неосложненного ИМпST на
догоспитальном этапе
Каждая бригада СМП (в том числе и фельдшерская) должна быть готова к
проведению активного лечения больного ИМпST
Базовая терапия.
1. Устранить болевой синдром.
2. Разжевать таблетку, содержащую 250 мг АСК.
3. Принять внутрь 300 мг клопидогрела.
4. Начать в/в инфузию НГ, в первую очередь при
сохраняющейся стенокардии, АГ, ОСН.
5. Только для врачебных бригад! Начать лечение bблокаторами. Предпочтительно первоначальное в/в введение,
особенно при ишемии, которая сохраняется после в/в введения
наркотических анальгетиков или рецидивирует, АГ,
тахикардией или тахиаритмией, без СН.
Предполагается выполнение первичной ТБА.
Нагрузочная доза клопидогрела - 600 мг.

63.

Оказание неотложной помощи
Обезболивание
Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90
При неэффективности, через 5 мин
Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90
При неэффективности
«03»
Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4
мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до
купирования боли
В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль,
острый застой в легких, высокое АД

64.

Нитраты при остром инфаркте миокарда
Показания для применения нитратов
ишемия миокарда
острый застой в легких
необходимость контроля АД
Противопоказания
сАД <90 или >30 мм Hg ниже исходного
ЧСС <50 и >100
подозрение на ИМ правого желудочка
<24 после силденафила, варденафила, <48 ч после тадалафила
Дозировка
п/я (спрей) по 0,4 мг до 3-х раз каждые 5 минут
в/в инфузия (5-200 мкг/мин, среднего АД на 10% у нормотоников, до
30% при гипертензии)
внутрь при сохранении ишемии
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом
сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

65.

Лечение, которое можно начать
на раннем этапе
Перечисленные препараты легко использовать неправильно. Их не следует
назначать всем пациентам подряд
Обсуждать во всех случаях
Обезболивание +/- анксиолитики 2, 3
+/- Морфин
Кислород
Нитраты1, 2
X
X
Показан не всем больным
Если сатурация < 90% 2
Не всем пациентам 2, 3
(осторожно, если САД < 90 мм рт.ст.)
+/- Антиагреганты1, 2
Всегда взвешивать пользу и риск
+/- Гепарин/антикоагулянты 1, 2
* ЧКВ
** Низкомолекулярный гепарин
1. Van de Werf F et al Eur Heart J 2003;24:28-66
65
2. Hamm CW et al ESC NSTE-ACS Guidelines EHJ 2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr236
3. Van de Werf F et al Eur Heart J 2008; 29:2909-45

66.

Кислород как вазоконстриктор

67.

Патогенетическая
терапия ОИМ с SТ–
восстановление
проходимости
инфаркт–связанной
артерии

68.

Основой лечения острого ИМ является восстановление
коронарного кровотока – коронарная реперфузия. Разрушение
тромба и восстановление перфузии миокарда приводят к
ограничению размеров его повреждения и, в конечном итоге, к
улучшению ближайшего и отдаленного прогноза.
Поэтому все больные ИМпST должны быть безотлагательно
обследованы для уточнения показаний и противопоказаний к
восстановлению коронарного кровотока.
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым
инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

69.

Стратегия восстановления перфузии миокарда до
возникновения необратимых
изменений
Тромболитическая
терапия (ТЛТ)
Проведение первичного
коронарного вмешательства
стрептокиназа
коронарография
альтеплаза
ангиопластика
ретеплаза
установка стента
тенектеплаза

70.

Прерванный инфаркт
миокарда –
это полное отсутствие или
незначительная зона некроза
после ишемии
на фоне ТЛТ
или коронарного
вмешательства.

71.

Тромболитики индуцируют
тромболизис, способствуя
превращению плазминогена
в плазмин.
Плазмин разрывает фибриновые нити и
таким образом разрушает тромб в
сосудах и сокращает повреждение
миокарда вследствие ишемии.

72.

Если время от начала ангинозного приступа
не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается
подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в
2-х последовательных грудных отведениях
или в 2-х отведениях от конечностей, или
появляется блокада ЛНПГ.
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым
инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

73.

Абсолютные противопоказания к ТЛТ
ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК
неизвестной этиологии;
ишемический инсульт, перенесенный в течение последних
3-х месяцев;
опухоль мозга, первичная и метастатическая;
подозрение на расслоение аорты;
наличие признаков кровотечения или геморрагического
диатеза (за исключением менструации);
существенные закрытые травмы головы в последние 3
месяца;
изменение структуры мозговых сосудов, например,
артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом
сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

74.

Относительные противопоказания:
устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе;
АГ - в момент госпитализации – АД сис. >180 мм рт.ст., диаст. >110 мм рт. ст);
ишемический инсульт давностью более 3 месяцев;
деменция или внутричерепная патология, не указанная в «Абсолютных
противопоказаниях»;
травматичная или длительная (более 10 мин), сердечно-легочная реанимация
или оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель;
недавнее (в течение предыдущих 2-4-х недель) внутреннее кровотечение;
пункция сосуда, не поддающегося прижатию;
для стрептокиназы – введение стрептокиназы более 5 суток назад или
известная аллергия на нее;
беременность;
обострение язвенной болезни;
прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск
кровотечения).

75.

Снижение смертности, %
Цели реперфузионного лечения в разные
сроки ИМ с ST
Период, критически зависящий от времени
Цель – спасти миокард
100
80
Период, не зависящий от времени
Цель – устранить окклюзию артерии
60
40
20
0
0
4
8
12
16
20
24
Время от начала симптомов до реперфузии, час
JAMA 2005; 293: 979-86

76.

Смерть в первые 35 сут
Спасенных жизней на 1000 леченных
стрептокиназа, APSAC, урокиназа, t-PA за 3 ч
65*
70
n=50 246
60
* р<0,001
50
37*
40
26*
30
18*
20
9
10
0
29*
0-1 ч ≥1-2 ч ≥2-3 ч ≥3-6 ч ≥6-12 ч ≥12-24 ч
время от начала симптомов до введения фибринолитика
Lancet 1996; 348: 771-5

77.

25%
0,25
20 %
0,2
0,15
13.3%
0,1
0,05
0
Время до
начала:
ASSENT 3
ASSENT 3+
ASSENT 3
2 ч 42 мин
1 ч 55 мин
< 60 мин
Taher et al., JACC in press

78.

Первое поколение
Стрептокиназа
аллергенна
не селективна к фибрину
Второе поколение
Альтеплаза
«золотой стандарт»
фибринселективность
не аллергенна
продолжительная внутривенная инфузия
Третье поколение
Тенектеплаза
Эквивалентна Алтеплазе
Высокая
фибринспецифичность
однократный болюс
5-10 секунд

79.

Тромболитические препараты
Альтеплаза
Проурокиназа
Стрептокиназа
Тенектеплаза
Внутривенно 1 мг/кг массы тела (но
не более 100 мг): болюс 15 мг;
последующая инфузия 0,75 мг/кг
массы тела за 30 мин (но не более
50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35
мг)
за
60
минут
(общая
продолжительность инфузии 1,5
часа).
Внутривенно: болюс 2000000 МЕ и
последующая инфузия 4000000 МЕ в
течение 30-60 мин.
Внутривенно инфузионно 1500000
МЕ за 30-60 минут.).
Внутривенно болюсом: 30 мг при
массе <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг
при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50
мг при массе тела >90 кг.
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом
сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

80.

Тип ЧКВ
Описание
Первичное ЧКВ
ЧКВ без предшествовавшей ТЛТ
Спасительное ЧКВ
ЧКВ после неудачного тромболизиса
Немедленное ЧКВ (фармакоинвазивный подход)
ЧКВ непосредственно после удачной
ТЛТ
Отсроченное ЧКВ
ЧКВ после 1-7 дней после ТЛТ

81.

82.

83.

84.

Метод
Первичное ЧКВ:
голометаллический
стент;
Рекомендации
Стандарты Приказ МЗ
ОМС
(назнач.)
РБ 2282-Д (базовая)
(СМП)
+
+
(РСЦ)
+
-
-
0,6
(1-2 стента)
выделяющий лекарства
+
0,1
(перед ЧКВ
(1-2 стента)
введение НФГ
70-100 ЕД/кг,
цель АЧТВ
50-75 с (в 1,5-2,5
выше ВГН)
Хирургическая
реваскуляризация
(АКШ, МКШ)
+
при наличии
«механических»
осложнений ИМ
(всего 3-5%)
-

85.

86.

Метод
Рекомендации
Стандарты Приказ МЗ
ОМС
(назнач.)
РБ 2282-Д (базовая)
(СМП)
Первичное ЧКВ:
голометаллический
стент;
+
+
(РСЦ)
+
выделяющий
лекарства
+
0,1
(1-2 стента)
+
После ЧКВ на
основном
пораженном сосуде у
пациентов с тяжелым
коронарным
атеросклерозом
рекомендуется
выждать 48-72 ч.
(10%)
-
-
-
Хирургическая
реваскуляризация
(АКШ, МКШ)
0,6
(1-2 стента)

87.

88.

Первичное ЧКВ: если реперфузионная терапия
начинается с ЧКВ (оптимальный результат при
времени не более 90 мин. от первого контакта с
медицинским работником до начала ЧКВ, при
условии, что от начала заболевания прошло не более
2 ч.).
Пациенты самого высокого риска (т. е. с
рефрактерной стенокардией, тяжёлой сердечной
недостаточностью и шоком, жизнеугрожающими
аритмиями, гемодинамической нестабильностью)
должны быть в течение <2 часов взяты на
инвазивную диагностику, независимо от изменений
на ЭКГ и биомаркеров
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EACTS ПО РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА 2014

89.

Всё больше данных за то, чтобы предполагать
преимущества инвазивной стратегии в течение
24 часов у пациентов высокого риска.
Первичные критерии:
1. Закономерное повышение или снижение
тропонина
2. Динамические изменения ST и Т (бес- или
симптоматические)
3. GRACE >140
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EACTS ПО РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА 2014

90.

Первичное ЧКВ больным с ОКС при
неосложнённом течении выполняется в первые
12 часов от начала заболевания (ad hoc = КАГ
+ЧКВ).
При осложнённом течении ОКС сроки
реваскуляризации могут быть продлены.
После ТЛТ ренгенэндоваскулярное
вмешательство может быть выполнено в период
до 24 часов от начала течения заболевания.
Приказ МЗ РБ №2282-Д от 26.07.2016 г. (Приложение 12)

91.

92.

ОКСспST, если ТЛТ терапия противопоказана или
невыполнима – 24 ч. от начала болевого синдрома.
ОКСспST, если ТЛТ неэффективна – 24 ч.
ОКСспST после эффективной ТЛТ (фармакоинфазивный подход) – 24 ч. после ТЛТ.
ОКСбпST при рецидиве болей, ↓ ST>2 мм в 2-х
смежных отв. и/или тропонин +.
ОКС с жизнеугрожающими НРС или проводимости.
ОКСспST, осложнённый отёком лёгких,
кардиогенным шоком.
ОКСспST после эффективной ТЛТ
Приказ МЗ РБ №2282-Д от 26.07.2016 г. (Приложение № 9)

93.

В подгруппах менее высокого риска с GRACE<140
(126-140), но с хотя бы одним вторичным критерием,
возможно отсрочивание инвазивного вмешательства
без повышения рисков, однако оно должно быть
выполнено во время той же госпитализации,
желательно, в течение 72 часов от поступления:
Сахарный диабет
Почечная недостаточность (рСКФ <60 мл/мин/1,73
м2)
Снижение функции ЛЖ (ФВ <40%)
Ранняя постинфарктная стенокардия
Недавно выполненное ЧКВ
КШ в анамнезе
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EACTS ПО РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА 2014

94.

В группах низкого риска без
возвратных симптомов перед
выпиской следует провести
неинвазивную оценку
провоцированной ишемии.
Если определяется обратимая
ишемия миокарда, показана
коронарная ангиография.
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EACTS ПО РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА 2014

95.

Первичные критерии
1. Закономерное повышение или снижение тропонина
2. Динамические изменения ST и Т (бес- или
симптоматические)
3. GRACE >140
Вторичные критерии
4. Сахарный диабет
5. Почечная недостаточность (рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2)
6. Снижение функции ЛЖ (ФВ <40%)
7. Ранняя постинфарктная стенокардия
8. Недавно выполненное ЧКВ
9. КШ в анамнезе
10. Средний или высокий риск по GRACE

96.

Клинические признаки
Возраст (лет)
Частота сердечных сокращений (ударов/минуту)
Систолическое артериальное давление (мм рт. ст.)
Уровень креатинина сыворотки (мкмоль/л)
Класс сердечной недостаточности (по
классификации Killip)
Остановка сердца (на момент поступления
пациента)
Девиация сегмента ST
Наличие диагностически значимого повышения
уровня кардиоспецифических ферментов

97.

1. Низкий риск – смертность менее 1% (при
расчете при помощи автоматического
калькулятора), количество баллов (при
выполнении расчетов вручную) менее 109;
2. Средний риск – смертность от 1% до 3% (при
расчете при помощи автоматического
калькулятора); количество баллов (при
выполнении расчетов вручную) от 109 до 140;
3. Высокий риск – смертность более 3% (при
расчете при помощи автоматического
калькулятора); количество баллов (при
выполнении расчетов вручную) более 140.

98.

Общее соглашение состоит в ожидании до 48-72
часов у пациентов, подвергнутых ЧКВ,
выполняемому на инфаркт-ответственном
поражении, и имеющих по-прежнему тяжёлое
поражение сосудов.
Если есть признаки рецидивирующей ишемии,
желудочковых аритмий или нестабильной
гемодинамики, КШ следует выполнять немедленно.
Пациентам с поражением ствола или
трёхсосудистым поражением с включением
проксимальной части ПНА нужно выполнить КШ в
тот же день.
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EACTS ПО РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА 2014

99.

Кардиокоманда собирается из клиницистов и
неинвазивных кардиологов, кардиохирургов и
интервенционных кардиологов, чтобы дать
сбалансированную междисциплинарную оценку
для правильного решения.
Встречи Кардиокоманды ad hoc, после события
или в процессе, должны способствовать
эффективности клинического процесса.
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EACTS ПО РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА 2014

100.

Для всех сценариев реваскуляризации
необходимо междисциплинарное
обсуждение на основании протоколов
учреждений, созданных по шкале
SYNTAX.
При этом следует определить
специфические анатомические критерии и
клинические подгруппы, которые могли
бы быть подвергнуты ad hoc
вмешательству или переданы на КШ.

101.

102.

Клинические характеристики:
Наличие тяжёлой сопутствующей патологии.
Пожилой возраст/хрупкость/ожидаемая продолжительность
жизни.
Анатомо-технические аспекты
ИБС с многососудистым поражением при результате шкалы
SYNTAX 0-22.
Анатомия, вероятно способствующая неполной
реваскуляризации при КШ из-за отсутствия материала для
шунтов или их неудовлетворительного качества.
Выраженная деформация грудной клетки или сколиоз.
Последствия лучевого воздействия на грудную клетку.
«Фарфоровая» аорта.

103.

104.

105.

Клинические характеристики.
Сахарный диабет.
Сниженная ФВ ЛЖ < 35%.
Противопоказания к применению двойной антиагрегантной терапии.
Рецидив диффузного рестеноза в стенте.
Анатомо-технические аспекты
ИБС с многососудистым поражение по результатам шкалы SYNTAX >
23.
Анатомия, вероятно способствующая неполной реваскуляризации при
ЧКВ.
Выраженный кальциноз коронарных артерий, препятствующий
адекватному выполнения стентирования.
Необходимость в сопутствующих вмешательствах.
Патология восходящей аорты с показанием к операции.
Сопутствующие кардиохирургические вмешательства.

106.

Препарат
Морфин 10 мг при
сильной боли
Рекомендации
3-5 мг в/в или п/к
Стандарты Приказ МЗ
(назнач.)
РБ 2282-Д
(СМП)
ЖНВЛС
0,9 (0,7)
10 мг
+ в/в
+
Фентанил 0,1 мг
-
0,05 (0,2)
-
+
Нитраты
Только при рецидиве
боли
1
(СМП 0,9)
+
в/в инфуз.,
сублингв.
+
(в/в,
сублингв)
АСК 250 мг
Если регулярно не
получал (Разжевать)
1 (0,9)
+
+ (табл.)
Клопидогрел 300 мг,
ЧКВ 600 мг,
>75 лет – 75 мг
Первичное ЧКВ 2-7
сутки можно 150 мг 1
р/с; без реперфузии – 75
мг без нагрузки.
1 (0,9)
+
(300 мг)
+
Вместо
клопидогрела –
тикагрелол 180 мг
Только при планируемой
первичной ЧКВ
1 (0,9)
+
+

107.

Препарат
Прасугрел
Эптифибатид
Рекомендации
Стандарты Приказ МЗ
(назнач.)
РБ 2282-Д
(СМП)
Сопровождение первичного
ЧКВ: внутрь; первая доза 60
мг, далее 10 мг 1 раз в
сутки. У пациентов старше
75 лет и с массой тела менее
60 кг используестя
поддерживащая доза 5 мг 1
раз в день
болюс 180 мкг/кг в/в, затем
в/в инфузия 1 мкг/кг/мин с
повторным болюсом 180
мкг/кг через 10 минут после
первого, длительность
инфузии не менее 12 часов
Монафрам
ЖНВЛС

108.

Препарат
Рекомендации
Стандарты
(назнач.)
Эноксапарин
или
в/в болюс 0,5 мг/кг. м.т. + через 15 мин 1 мг/кг
п/к 2 р в сутки до 8-го дня (IIaА).
(П\п при СКФ<15 мл/мин)
0,85
НФГ
или
Болюс 60 ЕД/кг м.т (4000ЕД) + инфузия до
1000 ЕД/ч 48 ч. (при противопоказаниях к
эноксапарину) (IС)
0,85
Фондапаринукс
или
как сопровождение ТЛТ в/в 2,5 мг; со 2-х
суток п/к живота в дозе 2,5 мг 1 раз/сут до 8го дня. (П\п при СКФ<20 мл/мин)
0,3
Бивалирудин
Сопровождение первичного ЧКВ:в/в болюсом
0,75 мг/кг + инфузией 1,75 мг/кг/ч в течение
4-х часов а затем в дозе 0,25 мг/кг/ч вплоть до
12 ч (при угрозе развития тромбоцитопении).
(П\п при СКФ<30 мл/мин)
0,05
Ривароксабан
2,5 мг 2 р/сут
2,5 мг 2 раза в сутки сроком на 1 год в
комбинации с АСК и клопидогрелом
0,35

109.

Препарат
Рекомендации
АСК + клопидогрел + пероральный
антикоагулянт
1-7 дней при отсутствии высокого риска
коронарных осложнений (IIaB)
Пероральный антикоагулянт +
клопидогрел
До 12 мес
Монотерапия пероральным
антикоагулянтом
Неопределённо долго
Апиксабан 5 мг 2 раза в день
При любой терапии
Дабигатран:
-110 мг 2 р в сутки
- при тройной антитромботической терапии
или высоком риске кровотечений при
двойной терапии
- 150 мг 2 р в сутки
- в составе двойной антитромботической
терапии
Ривароксабан 15 мг 1 р/сут (при
клиренсе креатинина 30-50 мл/мин.
– 10 мг 1 р в сутки
- в составе двойной и тройной
антитромботической терапии

110.

(Ингибитор внешнего
механизма свёртывания)
III
Кофактор II гепарина

111.

(Ингибитор внешнего
механизма свёртывания)
Гепарин
(1)
Кофактор II гепарина
(1)

112.

(Ингибитор внешнего
механизма свёртывания)
Эноксапарин
10
1
Кофактор II гепарина

113.

(Ингибитор внешнего
механизма свёртывания)
300 р.
фондапаринукс
Кофактор II гепарина

114.

(Ингибитор внешнего
механизма свёртывания)
Варфарин
Варфарин
Кофактор II гепарина

115.

(Ингибитор внешнего
механизма свёртывания)
Ривароксабан, апиксабан
Кофактор II гепарина
Дабигатран

116.

-
-
-
Показания к длительному применению
антикоагулянтов:
ФП в сочетании с умеренным/тяжелым
митральным стенозом;
неклапанная ФП с суммой баллов по шкале
CHA2DS2-VASc ≥ 2 у мужчин или ≥ 3 у женщин;
ТГВ/ТЭЛА, требующие лечения антикоагулянтами;
тромб в ЛЖ;
механические протезы клапанов сердца.

117.

Клиренс креатинина
< 15 мл/мин
15-49 мл/мин
> 50 мл/мин
Противопоказан
15 мг 1 раз в
сутки
20 мг 1 раз в
сутки

118.

Клиренс креатинина
< 15 мл/мин
Противопоказан
> 15 мл/мин
Возраст
Масса тела
Креатинин
сыворотки
> 80 лет
< 60 кг
> 133 мкмоль/л
> 2 критериев
< 1 критерия
2,5 мг 2 р в
сутки
5 мг 2 р в
сутки

119.

Клиренс креатинина
< 30 мл/мин
> 50 мл/мин
30-50 мл/мин
Возраст
> 80лет
и/или возраст
75-80 лет и/или
другие факторы
риска
кровотечений
Возраст
< 75 лет
110 мг
2рв
сутки
110 мг
2рв
сутки
150 мг
2рв
сутки
Возраст 75-80
лет и/или
другие
факторы риска
кровотечений
Возраст
> 80 лет
Противопоказан
150 мг
2рв
сутки
110 мг
2рв
сутки
150 мг
2рв
сутки
110 мг
2рв
сутки

120.

У пациентов с ИМпST при обнаружении аневризмы ЛЖ с
тромбозом полости рекомендуется назначение
антагониста витамина К под контролем МНО (целевые
значения 2,0-3,0) минимум на 3 месяца. Абсолютным
показанием для назначения антикоагулянтов являются
следующие особенности тромба: мобильный
(флотирующий) свободный участок, большие размеры
(более 2-3см) и выраженная протрузия (выпячивание)
тромба в полость ЛЖ, неоднородность структуры,
фрагментация тромба.
ЕОК IIa C

121.

122.

Препарат
Рекомендации
Стандарты
(назнач.)
Приказ МЗ
РБ 2282-Д
(СМП)
ЖНВЛС
Альтеплаза
или
1 мг/кг (не более 100 мг)
15+50+35 (1,5 часа)
0,35 (0,4)
(стац. +)
+
Проурокиназа
или
болюс 2 млн. МЕ +
инфузия 6 млн. МЕ
(30-60 минут)
0,35 (0,4)
8 млн.ЕД
(стац. +)
2+4 млн.МЕ
+
Тенектеплаза
или
в/в болюс 30-50 мг из
расчёта массы тела
0,35 (0,4)
+
-
Стрептокиназа
или
В/в инфузионно 1500000
МЕ за 30-60 мин.
0,35 (-)
-
-
Стафилокиназа
Однократное в/в болюсом в
дозе 15мг
2. Первый болюс в/в 10 мг,
повторно 5 мг через 30 мин
3. В/в болюс 10 мг, затем в/в
инфузия 5 мг за 30 минут
-
-
+

123.

Препарат
Рекомендации
Стандарты
(назнач.)
Приказ МЗ
РБ 2282-Д
(СМП)
ЖНВЛС
Метопролол
или
в/в болюс по 5 мг 3 р с
инт. не менее 2 мин., +
через 15 мин внутрь до
50 мг ч-з 6 ч. в теч. 48
ч., далее 2-3 р/с тартрат
или 1 р. сукцинат
0,55 (0,6)
15 мг в/в,
100 мг
внутрь
(15 мг в/в)
-
+
(в/в, таб.)
Пропранолол
или
в/в 0,1 мг/кг за 2-3
приема ч-з 2-3 мин;
+ через 4 ч. внутрь до
160 мг/сут за 4 приема.
0,4 (0,1)
в/в 5 мг,
внутрь 160
мг/сут
(40 мг р/os)
-
+
(табл.)
Эсмолол
в/в инфузия 0,5 мг/кг в
течение 1 мин, затем
0,05 мг/кг/мин в
течение 4 мин, макс.
0,3 мг/кг/мин
0,55 (-)
160 мг
-
-

124.

Препарат
Карведилол
или
Метопролол
или
Бисопролол
Рекомендации
Стандар
ты
(назнач.)
Приказ
МЗ РБ
2282-Д
(СМП)
ЖНВЛС
100 мг
внутрь
-
+
(таб.)
Внутрь; начальная доза 3,125-6,25
мг 2 раза/сут, при хорошей
переносимости увеличение дозы с
интервалом 3–10 суток до 25 мг 2
раза/сут.
Внутрь; начальная доза 12,5-25 мг
2-3 раза/сут, обычная
поддерживающая доза до 200 мг за
2-3 приема (та же доза однократно
при использовании
пролонгированных лекарственных
форм).
Внутрь; начальная доза 1,25-2,5 мг
1 раза/сут, при хорошей
переносимости увеличение дозы с
интервалом 3–10 суток до 5-10 мг 1
раза/сут.

125.

Препарат
Рекомендации
Каптоприл
(лечение с 1-х
суток заболев.)
или
Внутрь; первая доза
6,25 мг, через 2 часа
12,5 мг, через 10-12
часов 25 мг; целевая
доза 50 мг 2-3 раза/сут.
Внутрь; первая доза 5
мг, через 24 ч – 5 мг;
далее до 10 мг 1 р/сут.
Внутрь; 7,5 мг 2 р/сут в
1–2-е сут., 15 мг 2 р/сут.
на 3–4-е сут., затем
30 мг 2 р/сут.
Лизиноприл
или
Зофеноприл
или
Стандарты Приказ МЗ ЖНВЛС
(назнач.)
РБ 2282-Д
(СМП)
0,9 (-)
100 мг
-
+
0,9 (-)
10 мг
-
+
0,9 (-)
60 мг
-
-

126.

Препарат
Рекомендации
Эналаприл (нет в Внутрь 2,5 мг до 10 мг
инструкции)
2 раза/сут.
(позже) или
Рамиприл
Внутрь; начальная доза
1,25-2,5 мг; целевая
доза 5 мг 2 раза/сут.
Трандолаприл
Внутрь; начальная доза
0,5-1 мг; целевая доза 4
мг 1 раз/сут.
Периндоприл
(нет в
инструкции)
Был в рекомендациях
2013 г.
Внутрь; 8 (10) мг 1
р/сут.
Стандарты Приказ МЗ ЖНВЛС
(назнач.)
РБ 2282-Д
(СМП)
0,9 (-)
20 мг
-
+
0,9 (-)
10 мг
-
+
0,9
4 мг
-
+
0,9 (-)
8 (10) мг
-
+

127.

128.

Препарат
Рекомендации
Стандарты
(назнач.)
Приказ МЗ
РБ 2282-Д
(СМП)
ЖНВЛС
Валсартан
Внутрь 20 мг до 160 мг
2 раза/сут.
0,05 (-)
80 мг
-
-
Эплеренон (ФВ
<40 %)
или
При уровне калия в крови
<5 ммоль/л; первая доза
25 мг 1 раз/сут, (до 50 мг)
0,3 (-)
50 мг
-
-
Спиронолактон
При уровне калия в крови
<5 ммоль/л. Доза 25 мг/сут
(калий не > 5,5 ммоль/л)
С первого дня 80 мг/сут.
(целевой уровень
ХСЛПНП<1,4 ммоль/л)
0,3 (-)
200 мг (?)
-
-
1 (-)
80 мг
-
+
Розувастатин
20-40 мг
1(-)
40 мг
-
-
Симвастатин
-
1(-)
40 мг
-
+
Аторвастатин
или

129.

Препарат
Рекомендации
Стандарты
(назнач.)
Приказ МЗ
РБ 2282-Д
(СМП)
ЖНВЛС
Морфин 10 мг
-
0,9 (0,5)
+ в/в
+
Фентанил 0,1 мг
-
0,05 (0,1)
-
+
Нитраты
+
в/в и внутрь
1 НГ по 1
мг и 144
мг/сутки
(СМП 0,9
1,2 мг/сут.)
+
сублингв.
+ (в/в,
сублингв,
внутрь)
АСК 250 мг
Разжевать
1 (0,9)
+
+ (табл.)
Клопидогрел 300 мг,
ЧКВ 600 мг,
>75 лет – 75 мг
Внутрь
1 (0,9)
-
+
Лучше вместо
клопидогрела –
тикагрелол 180 мг
Больным со
средним и
высоким
риском
1 (0,9)
-
+

130.

Препарат
Рекомендации
Стандарты
(назнач.)
Фондапаринукс
или
П/к живота в дозе 2,5 мг 1 раз/сут до 8-го дня (не
желательно перед ЧКВ)
0,3
Эноксапарин
или
1 мг/кг п/к 2 р в сутки до 8-го дня (если
невозможно применение фондапаринукса) Перед
ЧКВ первично 0,5 мг/кг в/в
0,85
Болюс 5000 ЕД+ инфузия до 1000 ЕД/ч 48 ч.
(если невозможно применение фондапаринукса
или эноксапарина)
0,85
Бивалирудин
Может быть альтернативой НФГ при ЧКВ (при
высоком риске кровотечений): в/в болюсом
0,75 мг/кг + инфузией1,75 мг/кг/ч во время
процедуры.
0,05
Ривароксабан
2,5 мг 2 р/сут
2,5 мг 2 раза в сутки сроком на 1 год в
комбинации с АСК и клопидогрелом
0,35
НФГ
или

131.

Препарат
Рекомендации
АСК + клопидогрел +
пероральный антикоагулянт
При стентировании: 1-3 месяца (IIaB).
При низком риске кровотечений и высоком риске
коронарных осложнений до 6 месяцев.
Пероральный антикоагулянт
+
клопидогрел
После выписки из стационара при высоком риске
кровотечений (IA).
После выписки из стационара при отсутствии
стентирования (IIaB).
Длительность до 12 мес.
При высоком риске коронарных осложнений свыше
12 месяцев.
Монотерапия пероральным
антикоагулянтом
Неопределённо долго

132.

Препарат
Рекомендации
Антикоагулянтная терапия
Прямые пероральные антикоагулянты
предпочтительнее антагонистов витамина К (IA)
Апиксабан 5 мг 2 раза в день
При любой терапии
Дабигатран:
-110 мг 2 р в сутки
- при тройной антитромботической терапии или
высоком риске кровотечений при двойной
терапии
- 150 мг 2 р в сутки
- в составе двойной антитромботической терапии
Ривароксабан 15 мг 1 р/сут (при
клиренсе креатинина 30-50
мл/мин. – 10 мг 1 р в сутки)
- в составе двойной и тройной
антитромботической терапии
Ривароксабан 20 мг 1 р/сут (при
клиренсе креатинина 30-50
мл/мин. – 15 мг 1 р в сутки)
- в составе двойной антитромботической терапии
если риск коронарных осложнений превышает
риск кровотечений

133.

Препарат
Стандарты
(назнач.)
Приказ
МЗ РБ
2282-Д
(СМП)
ЖНВЛС
Метопролол Пациенты с ОКС, получавшие
или
бета-адреноблокаторы до
госпитализации, должны
продолжать лечение, если
класс по Killip не составляет
≥III При ОКС,
осложнившемся СН (схема
как при ↑ ST).
0,55 (0,6)
15 мг в/в,
100 мг
внутрь
(15 мг в/в)
-
+
(в/в, таб.)
Внутрь; начальная доза
3,125—6,25 мг 2 раза в сутки,
при хорошей переносимости
дозу увеличивают с
интервалом 3—10 сут до 25
мг 2 раза в сутки
0,1
Внутрь 50
мг/сут
-
+
(табл.)
в/в инфузия 0,5 мг/кг в
течение 1 мин, затем
0,05 мг/кг/мин в течение
4 мин, макс. 0,3 мг/кг/мин
0,55 (-)
960 мг
-
-
Карведилол
или
Эсмолол
Рекомендации

134.

Препарат
Рекомендации
Стандарты Приказ МЗ ЖНВЛС
(назнач.)
РБ 2282-Д
(СМП)
Каптоприл
0,9 (-)
100 мг
-
+
Лизиноприл
или
0,9 (-)
10 мг
-
+
0,9 (-)
60 мг
-
-
0,9 (-)
20 мг
-
+
Периндоприл
или
0,9 (-)
8 (10) мг
-
+
Рамиприл
или
0,9 (-)
10 мг
-
-
Трандолаприл
или
0,9 (-)
4 мг
-
-
Зофеноприл
или
Эналаприл
или
При с ОКС без подъема
сегмента ST, осложнившегося сердечной
недостаточностью

135.

Препарат
Рекомендации
Стандарты
(назнач.)
Приказ МЗ
РБ 2282-Д
(СМП)
ЖНВЛС
0,05 (-)
80 мг
-
-
0,3 (-)
50 мг
-
-
0,3 (-)
200 мг (?)
-
-
1 (-)
80 мг
-
+
Розувастатин
С первого дня 80 мг/сут.
(целевой уровень
ХСЛПНП<1,4 ммоль/л)
-
1(-)
40 мг
-
-
Симвастатин
-
1(-)
40 мг
-
+
Валсартан
При с ОКС без подъема
сегмента ST, осложнившегося сердечной
недостаточностью
Эплеренон
При с ОКС без подъема
или
сегмента ST, осложнившегося сердечной
Спиронолактон недостаточностью или ФВ
<35 %
Аторвастатин
или

136.

Препарат
Рекомендации
Стандарты
(назнач.)
Приказ МЗ
РБ 2282-Д
(СМП)
ЖНВЛС
Антиишемические препараты
Амлодипин
Для купирования
симптомов у пациентов,
получающих нитраты
и бета-адреноблокаторы
0,06 (-)
5 мг
-
+
Верапамил
У пациентов с
противопоказаниями к
лечению
бета-адреноблокаторами и
сохранной функцией ЛЖ
0,16 (-)
5 мг в/в
240 мг р/оs
-
+
0,08 (-)
180 мг
-
-
Дилтиазем
Антагонисты кальция рекомендуются пациентам с вазоспастической стенокардией

137.

Учитывая высокую частоту
атипичного течения, у пациентов
пожилого возраста (>75 лет)
необходимо исключать ОКС без
подъема сегмента ST, даже если этот
диагноз представляется
маловероятным (I С).

138.

В соответствии с международными
согласительными документами, ИМ
диагностируется, если имеется клиническая
картина ОКС и:
сердечная смерть на фоне симптомов,
предполагающих ишемию миокарда, и
предположительно новыми изменениями ЭКГ
ишемического типа или новую БЛНПГ,
наступившая до забора проб крови для
определения биомаркеров некроза миокарда или
до того, как они становятся диагностически
значимыми.

139.

РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/ESA ПО
ПРЕДОПЕРАЦИОННОМУ
ОБСЛЕДОВАНИЮ И ВЕДЕНИЮ
ПАЦИЕНТОВ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ
ВНЕСЕРДЕЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ 2014

140.

Рекомендации
Рекомендуется продолжение лечения бета-блокаторами
периоперационно у пациентов, получающих такое лечение
до хирургического вмешательства.
Возможность назначения бета-блокаторов перед
выполнением вмешательств высокого риска может быть
рассмотрена у пациентов с двумя и более клиническими
факторами риска или Классом ASA ≥3.
Возможность назначения бета-блокаторов перед
выполнением вмешательств высокого риска может быть
рассмотрена у пациентов с диагностированной ИБС либо
ишемией миокарда.
При назначении пероральных бета-блокаторов пациентам
перед выполнением внесердечных хирургических
вмешательств препаратами выбора являются атенолол
или бисопролол.
Класс Уровень
I
B
IIb
B
IIb
B
IIb
B

141.

• Обширные вмешательства на аорте и крупных сосудах
• Вмешательства на нижних конечностях (открытая
реваскуляризация, ампутация либо тромбоэмболэктомия)
• Операции на двенадцатиперстной кишке и поджелудочной
железе
• Резекция печени либо операции на желчных протоках
• Резекция пищевода
• Операции при перфорации кишечника
• Резекция надпочечников
• Цистэктомия
• Пульмонэктомия
• Трансплантация легких или печени

142.

• Ишемическая болезнь сердца (стенокардия и/или
инфаркт миокарда в анамнезе)
• Сердечная недостаточность
• Инсульт или транзиторная ишемическая атака
• Нарушение функции почек (содержание
креатинина сыворотки крови >170 мкМоль/л или
2 мг/дл, либо клиренс креатинина <60 л/мин/1,73
м2)
• Сахарный диабет, требующий назначения
инсулинотерапии

143.

Рекомендации
Рекомендуется продолжение лечения
статинами в периоперационном периоде,
при этом рекомендуется назначение
статинов с более длительным периодом
полувыведения или форм с замедленным
высвобождением препарата.
Необходимо рассмотреть возможность
назначения статинов пациентам перед
выполнением сосудистых операций, при
этом лечение следует начинать не позднее,
чем за две недели до предполагаемой даты
операции.
Класс
Уровень
I
C
IIa
B

144.

Рекомендации
У стабильных пациентов с СН и систолической
дисфункцией ЛЖ при выполнении внесердечных
вмешательств желательно продолжение применения
иАПФ и АРА под строгим мониторингом основных
параметров гемодинамики.
Класс Уровень
IIa
C
У кардиологически стабильных пациентов с СН и
систолической дисфункцией ЛЖ желательно начать
терапию иАПФ или АРА по меньшей мере за неделю до
предполагаемой даты операции.
IIa
C
Необходимо рассмотреть возможность временного
прерывания терапии иАПФ или АРА у пациентов с
гипертензией перед проведением внесердечных
хирургических вмешательств.
IIa
C

145.

У больных с доказанной ИБС, либо в
группе риска по данному заболеванию,
отмена аспирина или перерывы в его
приеме утраивали вероятность развития
тяжелых кардиальных осложнений.
В случае возникновения обширных или
угрожающих жизни кровотечений у
пациентов, получающих
антитромоцитарную терапию,
рекомендуется переливание
тромбоцитарной массы.

146.

• стационарный этап, протекающий в
кардиологическом или в кардиохирургическом
отделении больницы или сосудистого центра;
• ранний стационарный реабилитационный
этап, проводящийся в стационарном
кардиореабилитационном отделении Центра
кардиореабилитации (ЦКР) или Центра
многопрофильной медицинской реабилитации.
Эти два этапа соответствуют периодам
развивающегося и рубцующегося ОИМ или
периоперационному и раннему послеоперационному
периоду хирургического вмешательства на сердце.

147.

Медицинской реабилитации (долечиванию)
подлежат больные после:
Острого инфаркта миокарда (нижний – через 15
суток, передний – ч-з18-21 суток)
крупноочаговый и мелкоочаговый (при физ.
активности 1500 м ходьбы в 2-3 приёма).
Операций на сердце и магистральных сосудах (в
частности АКШ, МКШ, ангиопластики).
Пролеченной нестабильной стенокардии (ходьба
1500 м в 2-3 приёма) через 10 дней при
стабилизации не выше ФК 2.