Неправильное положение ПО

1. НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

2. Сагиттальный разрез женского таза

3. Органы женского таза (вид сзади)

4. Матка с придатками (вид сзади)

5. Факторы, обеспечивающие нормальное положение женских половых органов

1) собственный тонус половых органов (понижение тонуса может
быть связано со снижением уровня половых гормонов, нарушением
функционального состояния нервной системы, возрастными
изменениями);
2) взаимоотношение между внутренними органами и
согласованная деятельность диафрагмы, брюшной стенки и
тазового дна (внутрибрюшное давление регулируется
содружественной функцией диафрагмы, передней брюшной стенки и
тазового дна);
3) подвешивающий (круглые и широкие связки матки, собственная и
подвешивающая связки яичника), закрепляющий (крестцовоматочные, кардинальные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые
связки) и поддерживающий (мышцы тазового дна) аппараты матки.

6. Связочный аппарат

1 – лобково-пузырные;
2 – пузырно-маточная;
3 – кардинальные;
4 – крестцово-маточные;
5 – воронко-тазовая;
6 – широкая;
7 – собственная связка
яичника;
8 – круглые

7. Мышцы тазового дна

Нижний слой (3 парных и
одна непарная мышцы):
луковично- пещеристая,
седалищно-пещеристая,
поверхностная поперечная
мышцы промежности и
наружный жом заднего
прохода.
Средний слой: мочеполовая
диафрагма (наружный
сфинктер МК и глубокая
поперечная мышца
промежности).
Верхний слой: парная
мышца, поднимающая задний
проход.

8. Смещение матки

по вертикальной плоскости (поднятие матки, опущение,
выпадение и выворот матки);
вокруг продольной оси;
по горизонтальной плоскости.
Смещение всей матки может быть в четырех формах:
antepositio, retropositio, dextropositio и sinistropositio.

9. Поднятие матки

К смещению матки по вертикальной плоскости относят ее
расположено выше плоскости входа в малы таз, а влагалищная
часть шейки матки – выше спинальной плоскости.
Патологическое поднятие матки возникает при скоплении
менструальной крови во влагалище вследствие атрезии
гимена или нижнего отдела влагалища, при объемных
опухолях влагалища и прямой кишки, при осумкованных
воспалительных выпотах в дугласовом пространстве.
Поднятие (элевация) матки может быть также при ее
сращениях с передней брюшной стенкой после лапаротомии
(кесарево сечение, вентрофиксация).

10. Опущение и выпадение матки

При опущении (decensus uteri) матка располагается ниже
нормального уровня, однако влагалищная часть шейки
матки даже при натуживании не выступает из половой
щели. Если шейка матки выступает за пределы половой
щели, говорят о выпадении матки (prolapsus uteri).
Различают неполное и полное выпадение матки. При
неполном выпадении матки из влагалища выходит только
влагалищная часть шейки матки, а тело матки
располагается выше, за пределами половой щели. При
полном выпадении матки ее шейка и тело матки
располагаются ниже половой щели.

11.

12.

13. Выворот матки

При этой аномалии серозная оболочка располагается
внутри, а слизистая оболочка – снаружи, вывернутое тело
матки располагается во влагалище, а шейка матки,
фиксированная в области сводов, находится выше уровня
тела.
Выворот матки в большинстве случаев возникает при
неправильном ведении послеродового периода
(выжимание последа, потягивание за пуповину с целью
извлечения последа) и реже – при изгнании из матки
опухоли с короткой, нерастяжимой ножкой.

14. Смещение матки

Смещение матки вокруг продольной оси имеет две формы:
поворот матки (вращение тела и шейки матки справа налево
или наоборот) и перекручивание матки (torsio uteri). При
перекручивании матки происходит поворот тела матки в
области нижнего сегмента при неподвижной шейке.
Смещение матки в горизонтальной плоскости может быть
нескольких видов: смещение всей матки (antepositio,
retropositio, dextropositio и sinistropositio), неправильные
наклонения матки (retroversio, dextroversio, sinistroversio) и
патологический перегиб матки.

15. Нормальное положение матки

В норме между телом и шейкой матки образуется тупой угол,
открытый кпереди.
Типичное, или нормальное, положение матки описывают
двумя терминами: «антефлексия» и «антеверзия».
Антефлексия – это изгиб вперед тела матки по отношению к
шейке, антеверзия – наклон всей матки вперед.

16. Аномальные положения матки

При патологическом перегибе этот угол может быть
острым, открытым кпереди (hyperanteflexio) или кзади
(retroflexio).
Из всех видов аномалий положения половых органов
наиболее важное клиническое значение имеют смещения
матки вниз (выпадение), ретродевиации (смещение кзади,
главным образом ретрофлексия) и патологическая
антефлексия (гиперантефлексия).

17. Варианты расположения матки

18. Аномальные положения матки

19. Гиперантефлексия матки

Патологический перегиб тела матки кпереди, когда между
телом и шейкой матки имеется острый угол.
Гиперантефлексия, как правило, сопутствует половому
инфантилизму – размеры шейки превышают длину тела
матки.
Причиной гиперантефлексии может быть также сморщивание
крестцово-маточных связок вследствие длительного
хронического воспалительного процесса (лимфангит). В
подобных случаях из- за сокращения крестцово-маточных
связок область их прикрепления к матке оттягивается кзади,
а тело приближается к шейке матки.

20. Гиперантефлексия матки

Клиническая картина
гиперантефлексии соответствует
таковой у основного заболевания
(симптомы инфантилизма или
лимфангита). Наблюдаются
болезненные менструации,
нередко бесплодие, боли в крестце
и внизу живота.
Диагноз устанавливается на
основании клинического и
гинекологического исследований.
Матка маленькая, резко отклонена
кпереди, шейка ее конической
формы, часто удлинена.
Влагалище узкое, своды уплощены.
Лечение гиперантефлексии
направлено на устранение
причины, вызвавшей ее
формирование.

21. Ретрофлексия матки

При ретрофлексии угол между телом и шейкой матки открыт
не кпереди, как при нормальном положении, а кзади. Тело
матки при этом направлено кзади, а шейка – несколько
кпереди.
При таком расположении матки нарушается нормальное
положение внутренних органов. Мочевой пузырь не
прикрывается маткой, кишечные петли проникают в пузырноматочное пространство и надавливают на стенку мочевого
пузыря и на переднюю поверхность тела матки. Поэтому
ретрофлексия является фактором риска выпадения половых
органов.
Среди причин ретрофлексии выделяют как органические
(снижение тонуса матки и ее связок при инфантилизме,
астенический синдром, родовая травма, воспаление, опухоли
матки и яичников), так и конституционные (у 15% женщин
здоровых половозрелых женщин имеется ретродевиация).

22.

23. Ретрофлексия матки

Клиническая картина определяется симптоматикой –
болями, нарушением функций соседних органов,
менструальнй и секреторной функций. Конституционная
ретрофлексия протекает бессимптомно и обнаруживается
случайно при профилактических осмотрах.
При влагалищном исследовании устанавливают, что шейка
матки обращена кпереди, тело матки располагается кзади и
определяется через задний свод, между телом и шейкой
матки – угол, открытый кзади. При подвижной ретрофлексии
часто удается вывести матку в правильное положение, при
фиксированной ретрофлексии вывести ее не удается.
Лечение ретрофлексии направлено на устранение причины
основного заболевания, вызвавшего ретрофлексию.
Пациентки с бессимптомной ретрофлексией в лечении не
нуждаются.

24. Выпадение ЖПО

Выпадение половых органов – заболевание
полиэтиологичное, причинами которого являются дистрофия и
несостоятельность связочного аппарата матки и мышц тазового
дна, повышенное внутрибрюшное давление.
Согласно мировым данным от 2,9 до 53 % женщин отмечают те
или иные проявления ПТО.
Факторы, способствующие формированию несостоятельности
мышц тазового дна:
патологические роды;
эстрогенную недостаточность;
возрастные изменения в мышечной и соединительной
тканях;
генетическую предрасположенность;
экстрагенитальные заболевания;
неблагоприятные социальные условия.

25. Виды выпадения матки

26. Патогенез

У молодых нерожавших женщин (или имеющих одни
неосложненные роды) с неизмененным гормональным
фоном и нормальными социальными условиями ведущую
роль играет системный дефект соединительной
ткани.
Под влиянием какого-либо из перечисленных факторов
или их комбинированного воздействия наступает
функциональная несостоятельность связочного аппарата
внутренних половых органов и тазового дна.
На фоне функциональной несостоятельности связочного
аппарата матки и ее придатков и повышенного
внутрибрюшинного давления органы начинают выходить
за пределы тазового дна.

27. Варианты патогенетических механизмов выпадения матки и влагалища

1) матка находится целиком внутри предельно
расширившегося тазового дна – лишившись всякой
поддержки, она выдавливается через тазовое дно;
2) часть ее располагается внутри, а часть – вне грыжевых
ворот; первая часть выдавливается, другая же
прижимается к поддерживающему основанию.
Влагалищная часть шейки матки благодаря постоянному
давлению внутри грыжевых ворот может опуститься и
растянуться (elongatio coli), в то время как тело матки,
лежащее вне грыжевых ворот и прилегающее к частично
еще функционирующим m. levator ani, противодействует
полному выпадению органа.

28. Клиническая картина

ноющие боли и/или ощущение тяжести внизу живота;
нарушение сексуальной функции;
чувство инородного тела во влагалище;
недержание мочи и газов при физическоий нагрузке,
кашле, чихании.

29. Цистоцеле

Основная причина - ослабление пубоцервикальной
фасции, расхождение кардинальных связок, а также
дефект собственно детрузорной мышцы.
Формирование цистоцеле сопровождается деформацией
передней стенки влагалища, уретровезикального
сегмента и, соответственно, нарушением
мочеиспускания.

30.

31. Недержание мочи

Ведущей причиной недержания мочи считаются
патологические роды: стрессовое недержание мочи
отмечается у 21% женщин после самопроизвольных родов и
у 34% – после оперативных с наложением акушерских
щипцов.
В настоящее время выделяют два типа стрессового
недержания мочи: гипермобильный тип и недостаточность
внутреннего сфинктера.
Гипермобильный тип является результатом неадекватной
поддержки уретры
Развитие второго типа вызвано неполным замыканием
внутреннего сфинктера уретры.

32. Гипермобильный тип. Патогенез.

Fascia endopelvina, на поверхности которой располагается уретра,
тянется между стенками малого таза и прикрепляется к стенке
таза на уровне fascia arcus tendineus.
В норме уретра поддерживается и хорошо сжимается это фасцие
в переднезаднем направлении при увеличении внутрибрюшного
давления.
При отделении fascia endopelvina от fascia arcus tendineus в
проекции боковой стенки таза уретра сжимается недостаточно,
что приводит к развитию стрессового недержания мочи.
Данный тип инкотиненции является результатом дефекта
тазового дна и сочетается с цистоцеле, энтероцеле и ректоцеле.

33. Недостаточность внутреннего сфинктера. Патогенез.

Несмотря на хорошую поддержку уретры и шейки мочевого
пузыря, проксимальная уретра не способна эффективно
закрыть просвет.
Моча находится в проксимальной уретре и действует как
клин, который оставляет уретру открытой при повышении
внутрибрюшного давления до срабатывания нормального
механизма передачи давления.
Причинами этого типа недержания могут быть
неврологические заболевания, радиация, воздействие
медикаментозных препаратов, рубцовые изменения тканей
после предыдущих операций по поводу недержания мочи.

34. Классификация МКБ-10

N81.0 Уретроцеле у женщин
N81.1 Цистоцеле
N81.2. Неполное выпадение матки и влагалища
N81.3 Полное выпадение матки и влагалища
N81.4 Выпадение матки и влагалища неуточненное
N81.5 Энтероцеле влагалища
N81.6 Ректоцеле
N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов
N81.9 Выпадение женских половых органов неуточненное

35. Классификация М.С.Малиновского

при 1 степени выпадения стенки влагалища доходят до
входа во влагалище, наблюдается опущение матки
(наружный зев шейки матки находится ниже
спинальной плоскости);
при выпадении 2 степени (неполное выпадение матки) шейка матки выходит за пределы половой щели, тело
матки располагается выше нее;
при выпадении 3 степени (полное выпадение) вся матка
находится ниже половой щели (в грыжевом мешке).

36. Система Baden–Walker (1992 г.)

Эта классификация основана на определении расстояния между
опущенным органом и девственной плевой во время
физиологического напряжения.
При этом единица измерения равна половине расстояния от
нормально расположенного органа до девственной плевы (система
«половины пути»):
степень 1 – опущение на половину расстояния до девственной
плевы;
степень 2 – до девственной плевы;
степень 3 – ниже девственной плевы на половину расстояния до
девственной плевы;
степень 4 – полное выпадение.

37. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q)

Данная классификация позволяет произвести количественную оценку
опущения стенок влагалища с помощью измерения 9 параметров в
сагиттальной плоскости.
Измерение производится специальным инструментом с сантиметровой
шкалой по среднесагиттальной линии в положении пациентки лежа на
спине или под углом при максимальной выраженности ПТО (проба
Вальсальвы).
Уровень девственной плевы – гименальное кольцо – является
плоскостью, которую можно точно визуально определить и
относительно которой будут описываться точки и параметры системы.
Анатомическая позиция 6 определяемых точек (Аа, Ва, Ар, Вр, С, D)
измеряется в положительных или отрицательных значениях их
расположения относительно уровня гименального кольца. Остальные 3
параметра (TVL, GH, PB) измеряются в абсолютных величинах.

38. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q)

Точка Аа, определяющаяся по средней линии на 3 см проксимальнее
наружного отверстия уретры, соответствуя расположению уретровезикального
сегмента. В норме она соответствует 3 см, при выраженном опущении
достигает +3 см.
Точка Ва, представляющая наиболее дистально расположенную позицию любой
части передней стенки от шейки матки или купола влагалища (точка С) до
точки Аа. В норме точка Ва находится на расстоянии –3 см, а при полном
выпадении органов малого таза имеет положительное значение, равное длине
влагалища.
Точка С, представляющая собой наиболее дистально расположенную часть
шейки матки/купола влагалища.
Точка Ар, находящаяся по средней линии на 3 см от гименального кольца.
Точка Вр, по аналогии с точкой Ар соответствующая наиболее дистально
расположенной точке любой части задней стенки влагалища от шейки матки.
Параметр TVL описывает общую длину влагалища, GH – длину половой щели, а
PB – длину тела промежности.

39. Схематическое изображение параметров, определяемых по классификации POP-Q.

40. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q)

Стадирование по системе POP-Q производится по наиболее
дистально расположенной части влагалищной стенки
(доминирующему компоненту ПТО):
1-я стадия – опущение дистального компонента более чем на 1 см
выше уровня гименального кольца;
2-я стадия – опущение на расстояние менее 1 см выше и не более
1 см ниже уровня гименального кольца;
3-я стадия – опущение на расстояние ниже 1 см от уровня
гименального кольца, но менее 2 см от общей длины влагалища;
4-я стадия – полная эверсия (выворот) влагалища, ведущая точка
пролапса на расстоянии ≥ TVL-2.

41. Консервативное лечение

модификация образа жизни, включающая снижение
массы тела, ограничение подъема тяжестей,
предотвращение и лечение запоров;
использование локальных форм эстрогенов для
улучшения трофики и кровообращения, повышения
репаративно-регенеративных свойств слизистой
влагалища;
программы тренировки мышц тазового дна при 1 или
2 стадии заболевания (упражнения Кегеля, БОСтерапия)
пессарии

42. Консервативное лечение

43. Хирургическое лечение

Среди факторов, определяющих тактику хирургического лечения
больных с выпадением половых органов, выделяют следующие:
тяжесть выпадения половых органов;
анатомо-функциональные изменения половых органов (наличие
и характер сопутствующих гинекологических заболеваний);
возможность и целесообразность сохранения и восстановления
детородной и менструальной функций;
особенности нарушения функции толстой кишки и сфинктера
прямой кишки;
возраст больных;
сопутствующая экстрагенитальная патология и степень риска
хирургического вмешательства и анестезиологического
пособия.

44. Группы операций

1 группа операций – укрепление тазового дна –
кольпоперинеолеваторопластика. Учитывая, что мышцы тазового дна
патогенетически всегда вовлекаются в патологический процесс,
кольпоперинеолеваторопластику следует проводить во всех случаях
хирургического вмешательства как дополнительное или основное
пособие.
2 группа операций– применение различных модификаций укорочения
и укрепления круглых связок матки. Наиболее часто используется
укорочение круглых связок с их фиксацией к передней поверхности
матки. Укорочение круглых связок матки с их фиксацией к задней
поверхности матки, вентрофиксация матки по Кохеру и другие
подобные операции малоэффективны, поскольку в качестве
фиксирующего материала применяется заведомо несостоятельная
ткань – круглые связки матки.
3 группа операций – укрепление фиксирующего аппарата матки
(кардинальные, крестцово-маточные связки) за счет сшивания их
между собой, транспозиции и т.д. К этой группе авторы относят
«манчестерскую операцию», суть которой заключается в укорочении
кардинальных связок.

45. Группы операций

4 группа операций – жесткая фиксация выпавших органов к стенкам таза
– к лобковым костям, крестцовой кости, сакроспинальной связке и др.
Осложнениями этих операций являются остеомиелиты, стойкие боли, а
также так называемые оперативно-патологические положения органов
малого таза со всеми вытекающими последствиями.
5 группа операций – использование аллопластических материалов для
укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации. Применение этих
операций нередко приводит к отторжению аллопласта и образованию
свищей.
6 группа операций – частичная облитерация влагалища (срединная
кольпоррафия по Нейгебауэру-Лефору, влагалищно-промежностный
клейзис – операция Лабгардта). Операции нефизиологичны, исключают
возможность половой жизни, наблюдаются рецидивы заболевания.
7 группа операций– радикальное хирургическое вмешательство –
влагалищная гистерэктомия. Безусловно, эта операция полностью
ликвидирует выпадение органа, тем не менее имеет ряд отрицательных
моментов: рецидивы заболевания в виде энтероцеле, стойкое
нарушение менструальной и детородной функций, травматичность,
нарушение архитектоники малого таза, возможность усугубления
нарушений функций соседних органов, в частности мочевого пузыря и
т.д.