Бесплодие

1. Бесплодие

2. Определение

• Бесплодие – заболевание, характеризующееся
невозможностью достичь клинической
беременности после 12 месяцев регулярной
половой жизни без контрацепции вследствие
нарушения способности субъекта к
репродукции, либо индивидуальной, либо
совместно с его/ее партнером.

3. Эпидемиология

• Способность к зачатию снижается почти в 2
раза у женщин в возрасте после 30 лет по
сравнению с женщинами 20 лет и значительно
уменьшается после 35 лет.
• В России частота бесплодия колеблется от
17,2% до 24% в различных регионах.
• Женский фактор служит причиной бесплодия в
браке в 45% случаев, мужской — в 40%,
сочетанный — в 15% случаев.

4. Классификация

1. По наличию беременностей в анамнезе:
• первичное бесплодие — отсутствие
беременности в анамнезе;
• вторичное бесплодие — устанавливают при
наличии беременности в прошлом;

5. Классификация

2. По возможности наступления беременности:
• абсолютное бесплодие — возможность
возникновения беременности естественным путём
полностью исключена (при отсутствии матки,
яичников, маточных труб);
• относительное бесплодие — сохранение
фертильности до вступления в брак и после его
расторжения, но невозможность иметь детей
именно в рассматриваемом браке (очевидная
причина относительного женского бесплодия —
мужская инфертильность).

6. Классификация

3. По механизму развития:
• врождённое (пороки развития, наследственно
обусловленные нарушения гормонального
контроля репродуктивной функции);
• приобретённое (следствие неблагоприятного
воздействия разнообразных внешних и
внутренних факторов на репродуктивную
систему в постнатальном периоде).

7. Классификация

4. По возможности преодоления бесплодия:
• временное;
• постоянное.

8. Классификация

5. По этиопатогенезу:
Эндокринное бесплодие:
• ановуляция;
• недостаточность лютеиновой фазы;
• синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула.
Трубное и перитонеальное бесплодие:
• нарушение функции маточных труб;
• органическое поражение маточных труб;
• перитонеальная форма бесплодия, а также наружный
генитальный эндометриоз.

9. Классификация

Бесплодие вследствие гинекологических заболеваний, не
сопровождающихся ановуляцией и непроходимостью маточных
труб:
• внутренний эндометриоз;
• подслизистая миома матки;
• полипы эндометрия;
• гиперплазия эндометрия;
• повторные внутриматочные вмешательства;
• послеродовые и послеоперационные осложнения;
• эндометриты различной этиологии.
Иммунологическое бесплодие - образование антиспермальных
антител.
Психогенное бесплодие.
Бесплодие неясного генеза.

10. Этиология первичного бесплодия

• ИППП;
• аномалии развития матки и маточных труб;
• врождённые и приобретённые нарушения
нейроэндокринной регуляции репродуктивной
системы.

11. Этиология вторичного бесплодия

• Трубно-перитонеальный фактор, к которому
приводят аборты и самопроизвольные
выкидыши, а также спаечный процесс,
возникающий после оперативных
вмешательств на органах малого таза или на
фоне хронического сальпингоофорита.

12. Иммунологические причины бесплодия у женщин:

• продукция антител к сперме мужчины;
• избыток интерлейкина – 12 (ИЛ-12) и маточных
NK (CD16+) клеток;
• избыток цитотоксических NK- клеток;
• недостаточность цитокинов, необходимых для
имплантации;
• эмбриона.

13. Иммунологические причины бесплодия у мужчин:

• аутоантитела к тестикулярным антигенам,
появившиеся в результате травмы
семенников, урогенитальных инфекций и
других причин;
• недостаточное количество толерогенных
элементов в семенной плазме (TGFß и GMCSF).

14.

• Бесплодие "неясного генеза" - это форма
бесплодия, когда в процессе обследования
на амбулаторном этапе у супружеской пары
не выявлены причины бесплодия, т.е.
женщина имеет регулярный менструальный
цикл, сохраненную овуляцию, сохраненный
овариальный резерв, проходимые маточные
трубы, и отсутствие указаний в анамнезе на
ранее перенесенные гинекологические
операции, а партнер - фертильную сперму.

15. Обследование женщины

1. Оценка жалоб и анамнеза
• длительность бесплодия;
• общее самочувствие женщины и наличие болей (их
локализации, характер, зависимость от фазы
менструального цикла);
• семейный анамнез;
• перенесенные соматические, гинекологические и
инфекционные заболевания;
• наличие аллергических реакций и вредных
привычек;
• воздействие вредных экологических факторов, в
том числе профессиональных вредностей;

16. Обследование женщины

• менструальный цикл: возраст менархе, регулярность,
продолжительность, болезненность менструаций;
• применяемые ранее методы контрацепции;
• половая жизнь: в каком возрасте началась, какой брак
по счету, его продолжительность, особенности
сексуальной жизни (либидо, оргазм, частота половых
контактов, болезненность полового акта –
диспареуния);
• детородная функция: количество предыдущих
беременностей, их течение, исход, осложнения в родах
и в послеродовом периоде;
• характер питания;
• прием лекарственных средств.

17. Обследование женщины

2. Общий осмотр
• тип телосложения (нормостенический, астенический,
гиперстенический);
• тип распределения подкожной жировой клетчатки: верхний тип отложение жира на плечевом поясе, грудной клетке, животе
(мужской или андроидный); нижний тип - отложение жира на
бёдрах, ягодицах (женский или гиноидный);
• состояние кожных покровов и видимых слизистых (акне,
себорея, полосы растяжения (стрии), наличие гиперпигментаций
трущихся поверхностей (негроидный акантоз);
• индекс массы тела (ИМТ);
• степень и тип оволосения;
• степень развития и состояние молочных желез путем осмотра и
пальпации для определения узловых образований и наличия
галактореи.

18. Обследование женщины

3. Гинекологический осмотр
• особенности развития наружных половых органов;
• состояние влагалища (болезненность сводов,
характер и количество выделений);
• состояние шейки матки (состояние слизистой, наличие
рубцовых изменений);
• размер и форма матки, её подвижность, плотность,
гладкость, болезненность;
• состояние придатков матки (размеры яичников,
наличие тубоовариальных образований, подвижность,
болезненность придатков матки, наличие спаек);
• состояние крестцово-маточных связок, их уплотнение
и болезненность.

19. Обследование женщины

4. Лабораторная диагностика
• Инфекционный скрининг включает:
• микроскопическое исследование мазка из
цервикального канала, влагалища и уретры;
• молекулярно-биологическое исследование
соскоба из цервикального канала на
выявление генетического материала Neisseria
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis.

20. Обследование женщины

• Оценка овуляторной функции может быть
определена одним из методов:
• определение уровня прогестерона в крови (за 7
дней до менструации) >10 нг/мл (не является
достоверным признаком)
• проведение мочевого теста на овуляцию
(идентификация пика ЛГ за 1- 2 дня до овуляции)
• ультразвуковой мониторинг овуляции, который
позволяет оценить рост и созревание фолликула,
произошедшую овуляцию, формирование
желтого тела.
• биопсия эндометрия с гистологическим
исследованием биоптата

21. Обследование женщины

Овариальный резерв - это количество резидуальных (оставшихся) антральных
фолликулов, способных к дальнейшему развитию.
• определение уровня антимюллерова гормона (АМГ) в крови
(вырабатывается в преантральных и малых антральных фолликулах
диаметром менее 4 мм, уровень АМГ < 1,2 нг/мл ассоциирован с высокой
вероятностью "бедного" ответа яичников на стимуляцию и низкими
шансами наступления беременности);
• гормональный профиль на 2-5 дмц: ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, общий
тестостерон, тиреотропный гормон, антитела к тиреопероксидазе;
• определение количества антральных фолликулов (КАФ) при
трансвагинальном ультразвуковом исследовании в раннюю
фолликулярную фазу цикла.

22. Обследование женщины

5. Инструментальная диагностика
• УЗИ органов малого таза;
• Гистеросальпингография;
• МРТ органов малого таза;
• Гистероскопия - заключительный метод диагностики
при подозрении на внутриматочную патологию.
• Лапароскопия - заключительный метод комплексной
оценки состояния органов малого таза.
6. Медико-генетическое консультирование.

23. Мужское бесплодие

Мужское бесплодие - неспособность половых клеток зрелого
мужского организма к оплодотворению.
Этиология:
• врожденные или приобретенные нарушениия развития
мочеполовых органов;
• злокачественные опухолй;
• инфекционно-воспалительных заболеваниия мочеполовой
системы;
• повышения температуры в мошонке (например, при
варикоцеле);
• эндокринные нарушения;
• генетические отклонения;
• иммунологические факторы;
• нарушения эрекции или эякуляции.
Обследование и лечение мужчины должно проводиться врачом
андрологом.

24. Обследование мужчины

• Основным методом оценки фертильности
мужчин является спермограмма
(лабораторные параметры эякулята).
Именно спермограмма должна быть первым
тестом при обследовании бесплодной
супружеской пары.

25. Спермограмма

Оптимальные показатели фертильной спермы следующие:
• количество — 2—5 мл;
• рН-7-8;
• время разжижения — 15—60 минут;
• количество в 1 мл — 40—60 млн и более;
• подвижные формы 70% и более;
• активно-подвижные формы 50% и более;
• патологические формы — 30—35%;
• живые формы — 70—80%;
• агглютинация — отсутствует;
• эритроциты — отсутствуют;
• лейкоциты — 6—8 в поле зрения;
• лецитиновые зерна — в большом количестве;
• микрофлора отсутствует.

26. Спермограмма

Патологические изменения:
• олигозооспермия – концентрация сперматозоидов
ниже нормативных значений;
• астенозооспермия – подвижность сперматозоидов
ниже нормативных значений;
• тератозооспермия – морфология сперматозоидов
ниже нормативных значений;
• олигоастенотератозооспермия – нарушение
концентрации, подвижности и морфологии
сперматозоидов;
• азооспермия – отсутствие сперматозоидов в эякуляте;
• аспермия – осутствие эякулята.

27. Mixed antiglobulin reaction (MAR-test)

• Оценка соотношения нормальных активноподвижных сперматозоидов к количеству
активно- подвижных сперматозоидов,
имеющих на своей поверхности аутоиммунные
антитела IgG, IgA.
• Если число сперматозоидов, несущих на своей
поверхности аутоиммунные антитела,
превышает число нормальных активноподвижных сперматозоидов, речь идет об
иммунологическом бесплодии.

28. Mixed antiglobulin reaction (MAR-test)

Для оценки результатов MAR-теста используют
следующие критерии:
• менее 10% - отрицательный (антител нет или их
немного);
• 10-39% - возможно иммунологическое бесплодие;
• 40-50% и более – положительный (более 40-50%
сперматозоидов покрыто антителами и не могут
проникнуть в яйцеклетку). Диагноз
иммунологического бесплодия наиболее вероятен.

29. Рекомендации

• своевременное и эффективное лечение ВЗОМТ
и ИППП;
• защищенные половые контакты (использование
презервативов) во избежание заражения ИППП;
• профилактика абортов;
• соблюдение правил личной гигиены;
• отсутствие вредных привычек;
• нормализация менструальной функции;
• нормализация ИМТ;
• регулярное посещение врача (1 раз в год);
• исключение чрезмерных физических и
психоэмоциональных нагрузок.