Lekts_10_Khronicheskie_rasstroystva_pitania_u_detey

1.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра педиатрии и детских инфекций
Хронические расстройства питания
у детей
2023

2.

Нормотрофия (эйтрофия) Тур А.Ф.;Маслов М.С.
1.Ребенок с чистой, розовой, бархатистой кожей
2. нормальным тургором, равномерным
распределением подкожно-жировой клетчатки
3.без признаков нарушения внутренних органов и
систем
4.нормальными показателями физического,
психомоторного развития
5.редко болеющий, легко переносящий
инфекционные заболевания
6.отличается хорошим аппетитом
7.положительным эмоциональным тонусом

3.

4.

Дистрофии –
Хронические расстройства питания,
характеризующиеся:
• нарушением показателей физ.развития
• изменением морфо – функционального
состояния внутренних органов и систем
• нарушением обменных процессов
• иммунитета
вследствие недостаточного или
избыточного поступления и/или
усвоения питательных веществ

5.

В зависимости от характера нарушений трофики и
возраста, дистрофии делятся на следующие
группы:
Дети первых двух лет жизни I. Дистрофия типа гипотрофии - отставание
массы в сравнении с ростом
II. Гипостатура - равномерное отставание массы
и роста
III. Дистрофии типа паратрофии –
избыток массы по отношению к росту
Дети старше двух лет жизни
IV. Дистрофия типа ожирения (тучность) детей
V. Маразм алиментарный (истощение у детей
дошкольного и школьного возраста)

6.

При неотечной белково-энергетической недостаточности
(маразм) ребенок вначале перестает прибавлять в массе
тела (а затем и худеет), становится раздражительным или,
напротив, апатичным, в конце концов развивается кахексия.
По мере исчезновения подкожного жира кожа становится
морщинистой и дряблой. Жировые подушечки со щек
исчезают в последнюю очередь, так что лицо ребенка долго
сохраняет относительно нормальный вид.
Живот может быть вздутым или уплощенным с легко
заметной перистальтикой кишечника. Мышцы атрофируются
и теряют тонус.
Температура тела обычно несколько снижается, пульс
замедляется. Как правило, возникает запор, хотя иногда
развивается голодный понос с частым выделением
небольшого количества слизистого кала.

7.

Симптомы отечной белково-энергетической
недостаточности (квашиоркор) вначале неотчетливы и
включают сонливость, апатию или раздражительность. В
дальнейшем замедляется рост, атрофируется мышечная
ткань, падает сопротивляемость организма, возрастает
восприимчивость к инфекциям, возникает рвота, понос и
анорексия. Подкожная ткань становится дряблой. Рано
появляющиеся отеки могут маскировать отставание в массе
тела. Печень увеличивается.
Внутренние органы обычно отекают раньше, чем лицо или
конечности. Часто развивается дерматит с потемнением
трущихся участков кожи, но открытые ее участки (в отличие
от пеллагры) остаются чистыми. Иногда отмечается местная
или генерализованная депигментация кожи. Волосы
становятся редкими и тонкими, а у темноволосых детей
местами рыжеют или седеют.

8.

9.

10.

Гипотрофия
хроническое расстройство питания с дефицитом
массы тела относительно роста.
(В англо-американской литературе чаще
используют термин malnutrition.)
Наиболее частой причиной хронических
расстройств питания является:
• белково-энергетическая недостаточность в
• сочетании с недостатком витаминов и/или
• микроэлементов.
Распространенность гипотрофии в различных
странах в зависимости от экономического развития
составляет 7-30 %
(в развивающихся странах 20-30%)

11. Причины нарушения нутритивного статуса (гипотрофии, БЭН)

• Экзогенные причины — это недостаточное поступление
пищевых веществ вследствие недоедания (дефицитное
питание) или затруднения при приеме пищи (в
результате неврологических нарушений, аномалий
развития или травм челюстно-лицевого аппарата).
К эндогенным факторам относятся:
• нарушения переваривания, абсорбции и ретенции
пищевых веществ;
• повышенные потребности в нутриентах и энергии
(недоношенные дети, врожденные пороки сердца,
хроническая патология легких, тяжелые инфекции и
др.);
• наследственные и врожденные заболевания обмена
веществ.

12.

Этиология:
Нарушение режима питания.
Снижение калорийной ценности питания.
Нарушения всасывания пищи: ферментопатии(целиакия,
лактазная, дисахаридазная недостаточность и др.),
муковисцидоз.
Эндокринные заболевания: гиперпаратиреоидизм,
сахарный диабет, адреногенитальный синдром.
Метаболические дефекты: нарушения обмена
аминокислот, болезни накопления
Инфекционные заболевания
Неблагоприятные санитарно-гигиенические условия
Нарушения обмена веществ
Иммунодефицитные состояния

13.

Предрасполагающие факторы:
• нефропатии, пиелонефрит
• сахарный диабет
• токсикозы I и II половины
беременности
• неадекватный режим и питание беременной
• физические и психические перенапряжения
• алкоголь, курение
• употребление лекарственных препаратов,
• фетаплацентарная недостаточность
• заболевания матки, приводящие к нарушению
питания и кровообращения плода

14.

Классификация гипотрофий
По времени возникновения:
Пренатальная
Постнатальная
Смешанная
По этиологии:
- экзогенная (первичная);
- эндогенная (вторичная, симптоматическая).
Периоды гипотрофии:
Начальный
Прогрессирования
Стабилизации
Реконвалесценции
По степени тяжести:
I – дефицит массы тела 10-20%
II – дефицит массы тела 20-30%
III – дефицит массы тела выше 30%

15.

Периоды гипотрофии
1. Фаза голодного возбуждения;
2. Фаза расхода энергетического жира;
3. Фаза расхода эндогенных белков.
• Инсулинозависимые ткани страдают больше – жировая и
мышечная ткани, т.к. инсулина при голодании меньше, чем
контринсулярных гормонов для повышения концентрации
глюкозы в крови
• Инсулиннезависимые ткани страдают меньше –
мозг, надпочечники, глаза
Общее для всех видов обмена –
катаболическая направленность,
повышение недоокисленных продуктов обмена,
ацидоз, интоксикация

16.

Основные синдромы:
Синдром трофических расстройств;
Синдром пищеварительных нарушений;
Синдром дисфункции ЦНС;
Синдром нарушений гемопоэза;
Снижение иммунобиологической реактивности.

17.

Гипотрофия 1 степени:
общее состояние ребёнка страдает мало.
Симптомы:
• умеренное двигательное беспокойство, проявление
жадности к пище, стул в норме, лёгкая бледность
кожных покровов
• истончение подкожно-жировой клетчатки в области
туловища, в области пупка складка 0,8-1,0 см.
• Масса тела снижается на 11-20% от должной
• Массо-ростовой коэффициент 56-60 (в N более 60)
• Индекс упитанности Чулицкой 10-15 (в N 20-25)
• Психомоторное развитие соответствует возрасту
• Иммунологическая реактивность и толерантность к
пище, как правило не изменена.
• В белковом спектре гипоальбуминемия
У 40% детей с гипотрофией отмечают симптомы рахита
1 и 2 степени, у 39% - дефицитной анемии

18.

Гипотрофия 2 степени:
выраженные изменения со стороны всех органов и систем.
Симптомы:
1. Плохой аппетит, периодические рвоты,нарушен сон
2. Отставание в психомоторном развитии: ребенок плохо
держит голову, не сидит, не встаёт на ноги, не ходит
3. Нарушается терморегуляция
4. Резкое истончение подкожно-жировой клетчатки на
животе, на туловище и конечностях, кожная складка в
области пупка 0,4-0,5 см
5. Индекс Чулицкой уменьшается до 10
6. Массо-ростовой коэффициент снижается ниже 56
7. Отставание в массе на 20-30%, в росте на 2-4 см.
8. Кривая массы неправильного типа.

19.

9. Кожные покровы - бледные, бледно-серые, отмечается
сухость и шелушение кожи (признаки
полигиповитаминоза)
10.Снижены эластичность, тургор тканей и тонус мышц,
волосы блеклые, ломкие
11.Снижается толерантность к пище
12.Стул неустойчивый (запор-понос):
в кале обнаруживается крахмал, нейтральный жир, слизь,
мышечные волокна, лимфоциты, моча имеет запах аммиака
13.Дисбактериоз разной степени выраженности
У большинства детей имеется соматическая
патология (пневмония, отит, пиелонефрит),
анемия и/или рахит практически у каждого ребёнка.
Резко снижена иммунологическая толерантность –
соматическая патология протекает малосимптомно
и атипично.

20.

Гипотрофия 3 степени
(атрофия, маразм, атрепсия).
Обычно атрофия развивается у детей, родившихся с
пренатальной гипотрофией, недоношенных
Клиника:
1. Анорексия, уменьшение жажды, общая вялость,
снижение интереса к окружающему, отсутствие
активных движений.
2. Лицо выражает страдание, а в терминальный период –
безразличие, лицо старческое, щеки запавшие,
атрофируются комочки Биша.
3. Складка кожи на уровне пупка до 0,2 см (практически
исчезает)
4. Индекс упитанности Чулицкой - отрицателен.
5. Отставание в массе тела свыше 30%
6. Отставание в росте составляет более 4 см

21.

7. Резко нарушена терморегуляция - ребёнок быстро охлаждается
8. Задержка психомоторного развития;
9. Дыхание поверхностное, иногда могут отмечаться апноэ;
Тоны сердца ослабленные, глухие, брадикардия,
артериальная гипотония;
Живот увеличен в объёме вследствие метеоризма, передняя
брюшная стенка истончена, контурируются петли кишок,
запоры чередуются с мыльно-известковыми опорожнениями;
10.Резко нарушена толерантность к пище
11.Нарушены все виды обмена
12.Рахит, анемия, дисбактериоз
Терминальный период характеризуется триадой:
Гипотермия (32-33 С);
Брадикардия 60-49 уд.в мин;
Гипогликемия;
Больной угасает постепенно и умирает незаметно,
как "сгорающая свеча" (Дж.Парро).

22.

Различные виды
гипотрофии:
• а — здоровый ребенок
(дано для сравнения);
• б — гипотрофия I степени
(толщина подкожной клетчатки
на конечностях и туловище,
особенно на животе,
уменьшена);
• в — гипотрофия II степени
(подкожная клетчатка почти
полностью отсутствует на
животе и груди, на других
участках туловища, конечностях
и лице толщина ее уменьшена);
• г — гипотрофия III степени
(подкожная клетчатка
отсутствует, кожа морщинистая,
собирается в складки, лицо
имеет старческий вид, живот
вздут).

23.

Принципы лечения гипотрофии:
1.Устранение факторов, обусловливающих голодание
2.Организация режима, ухода, массажа, ЛФК
3.Оптимальная диетотерапия
4.Заместительная терапия:
ферменты, витамины, микроэлементы
5.Стимуляция сниженных защитных сил организма
6.Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений
Все дети требуют оптимального режима сна
- помещение проветривают
- два раза в сутки проводят влажную уборку
- температура должна поддерживаться в диапазоне 25-26 С.
- организуют тщательный уход за кожей и видимыми слизистыми
оболочками, кожу обрабатывают прокипяченным подсолнечным
маслом, детским кремом.

24.

Общие принципы диетотерапии гипотрофии:
1. Омоложение диеты - использование грудного
молока и кислых молочных смесей, которые
используются для детей более раннего возраста
2. Увеличение частоты кормлений от 7 до 12
раз
3. Принцип двухфазного питания:
3.1. Период выяснения пищевой толерантности
3.2. Период переходного и оптимального
питания

25.

Ведение больного с гипотрофией
Выявить ПРИЧИНУ, вызвавшую данную патологию и устранить её, и только
потом применяется диетотерапия.
Особенности диетотерапии I степень гипотрофии –
расчет на долженствующую массу тела ребенка
этапы:
1. Разгрузка
2. Минимальное питание
3. Промежуточный период
4. Максимальное питание
Принципы диетотерапии при лечении II и III степени
гипотрофии:
1. Кормится как новорожденный –
объем пищи – 1/5 фактической массы тела;
2. Омолаживающая диета – исключение всех прикормов не зависимо от возраста
ребенка.
3. Пища – грудное молоко или адаптированная смесь;
4. Частота приема пищи максимальна (до 10 раз в сут); лечебное, дробное
5. Корригирующие смеси – не физиологичны (лечебны), и должны составлять, в
сумме, не более 1/3 суточного объема питания.

26.

Период разгрузки
Цель - выявление толерантности к пище
Длительность - 2-3 дня
При II степени гипотрофии -2/3-1/2 суточного объема питания;
При III степени гипотрофии - 1/2-1/3 суточного объема питания, в
зависимости от тяжести гипотрофии
Расчет по калориям – необходимо обеспечить основной обмен у
ребенка который составляет примерно 70 ккал/кг.
В случае III степени гипотрофии необходимо начинать с
зондового кормления – обеспечить минимальную физическую
активность ребенка
Применяется максимальная частота кормлений 10 кормлений в
сутки.
Необходимо допаивать ребенка до объема кормления – 5%
глюкоза, овощной отвар (с учетом объема инфузионной терапии).
Ребенок в период разгрузки получает 0,7 – 1,5 мг/кг белка

27.

Гипотрофия 1 степени
• Период выяснения толерантности длится 1-3 дня
• 1-й день назначают 1/2-2/3 суточной потребности в
пище
• 2-й день - 2/3-4/5 суточного количества
• 3-й день полное суточное количество пищи
• Расчет питания производится на должную массу
• Лечение легкой гипотрофии при отсутствии
сопутствующих заболеваний проводится в домашних
условиях.

28.

Гипотрофия 2 степени
•На 1 этапе проводят индивидуальное кормление:
•На 1 неделе расчет питания по Б, Ж,У производится на
фактическую массу
•Количество кормлений увеличивают на 1-2 от
возрастной нормы.
•На 2 неделе 2/3 суточного количества пищи
•На 3 неделе соответственно суточной возрастной
потребности

29.

Гипотрофия 3 степени
•Детей с гипотрофией 3 степени начинают кормить
грудным молоком (нативным или донорским),
адаптированными молочно-кислыми смесями
•1 неделя 1/3 суточной потребности
• Число кормлений увеличено на 2-3
•2/3 суточной потребности обеспечивают жидкостью
(овощные и фруктовые отвары, электролитные растворы,
парентеральное питание)
•2 неделя 1/2 должной суточной потребности в пище
•3 неделя 2/3 должной суточной потребности в пище
•Белки и углеводы рассчитываются на должную
массу, а жир только на фактическую
•При анорексии назначают частичное парентеральное
питание - аминокислотные смеси (полиамин, АЛЬВЕЗИН
НОВЫЙ, амикин, левамин), растворы инсулина с
глюкозой

30.

Основные направления медикаментозной
терапии:
1. Заместительная ферментотерапия (панзинорм, фестал).
2. Для стимуляции процессов пищеварения - желудочный
сок, ацидин пепсин,соляную кислоту с пепсином.
3. При дисбактериозе - бифидумбактерин, бификол,
бактисубтил
4. Парентеральное питание проводится при тяжелых
формах гипотрофии
АЛЬВЕЗИН в 100 мл 4,0 г белка,
ЛИПОФУНДИН в в 100 мл 20,0 г жира , р-р
ГЛЮКОЗА 5% р-р в 100 мл 5,0 г глюкозы
5. Коррекция водно-электролитных нарушений и
ацидоза - инфузии глюкозо - солевых растворов,
поляризующая смесь
6. Анаболические препараты и витамины - ретаболил 1
мг/кг веса раз в 2-3 недели, карнитина хлорид

31.

7. Витаминотерапия - вит. А, В1, В6, PP, B15, B5,
E и др.,
8. Стимулирующая и иммунотерапия (нативная
плазма, плазма обогащенная специфическими
антителами (антистафилококковая,
антисинегнойная и др.), иммуноглобулины.
В период реконвалесценции неспецифические
иммуностимуляторы диабазол, метилурацил.
9. Биостимуляторы - апилак, адаптагены.
10. Проводится лечение рахита, железодефицитной
анемии.
Приведенные выше рекомендации носят
схематичный характер, так как больной
гипотрофией не вылечивается, а
выхаживается.

32.

Профилактика гипотрофии
1. Борьба за здоровье женщины
(своевременное лечение генитальной и экстрагенитальной
патологии, соблюдение гигиенических условий труда и быта)
2. Сохранение естественного вскармливания
3. Рациональное возрастное вскармливание с регулярным
расчетом питания
4. Мониторинг основных антропометрических показателей
(массы, роста) особенно у детей находящихся на
искусственном вскармливании
5. Взвешивания не реже 1 раза в 2 недели
6.Адекватное лечение патологии

33.

Основные показатели:
Расчет массо-ростового коэффициента (МРК):
- МРК = М тела новорожденного (г) / Длина тела новорожденного (см)
В норме МРК = 60-80
I степень — МРК = 59-56;
II степень - МРК = 55-50;
III степень — МРК = 49 и меньше.
- Индекс Чулицкой (упитанности)=
3 окружности плеча+окружность бедра+окружность голени - длина тела.
Расчет массы тела:
1. До 6 месяцев –
М = Mр+600+800(n-1);(n – возраст в месяцах)
2. После 6 месяцев- М = Mр+600+(800х5)+400(n-6);
3. До 10 летМ = 10+ 2n;
4. После 10 летМ = 30+4(n-10);
Рост (длина тела):
В первые 5 мес L=n²
После 5 мес: L= 5 х n, где n – возраст в месяцах.
Рост до 4 летL= 100 - 8(4- n);
В 4 года средний рост ребенка 100 см.
Рост после 4 летL= 100 + 6(n-4);

34.

Примеры: 1. Ребенку 4месяца. При рождении масса тела
3000г, длина тела 57см. В 4 месяца параметры физического
развития соответственно равны 3800г и 68 см.
Расчет: МРК = 3000:57 = 53. Долженствующая масса
тела(ДМТ) = 3000+600+(800х3)=6000 г, долженствующая длина
тела 68-69 см, дефицит массы тела = 6000 — 3800 = 2200г =
37%. Диагноз: Гипотрофия III степени.
2. Ребенку 8 месяцев. При рождении масса тела 3600 г, длина
тела 52 см. В указанном возрасте показатели физического
развития соответственно равны 6900 г и 73 см.
Расчет: МРК = 3600:52 = 69, что указывает на отсутствие
гипотрофии врожденного генеза.
ДМТ(3600+600+(800х5)+(400х3)= 9400 г, длина тела — 73 см,
дефицит массы тела = 9400 — 6900 = 2500 = 26% (9400 100%, а 2500 – х. 2500 х100 / 9400 = 26%). Диагноз:
гипотрофия II степени приобретенного генеза.

35.

Расчет количества питания для детей 1 года жизни:
Объемный метод (ф-ла Гейбнера-Черни):
2 нед- 2 мес 1/5 от массы тела
2мес- 4 мес 1/6 от массы тела
4 мес- 6 мес 1/7 от массы тела
6 мес- 9 мес 1/9 от массы тела
После 9 мес 1/10 от массы тела
Калорийный метод (Маслова)
1- 3 мес
120 ккал/кг
4 - 6 мес
115 ккал/кг
6 - 9 мес
110 ккал/кг
9 – 12мес
100 ккал/кг
Потребности в белках,жирах,углеводах
Б
1-3 мес
2 г/кг
4-6 мес
2-2,5 г/кг
6-9 мес
2,5-3 г/кг
9-12 мес
3-3,5 г/кг
Ж
6,5 г/кг
6,0 г/кг
5,5 г/кг
5 г/кг
У
12-14 г/кг
12-14 г/кг
12-14 г/кг
12-14 г/кг

36.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !