Осложнения туберкулеза органов дыхания

1. Южно-казахстанская государственная фармацевтическая академия Кафедра терапевтических предметов

Тема: Осложнения туберкулеза органов
дыхания
Рысалиев Ардак
ВОП-620

2. Осложнения вторичного туберкулеза:

Неспецифические (встречаются при любой легочной
патологии):
Кровохарканье
Легочное кровотечение
Спонтанный вторичный пневмоторакс
Бронхо-плевральные свищи
Ателектаз
Вторичное абсцедирование
Амилоидоз внутренних органов
ХЛС

3. Осложнения вторичного туберкулеза:

Специфические (характерны только для
туберкулезного поражения):
Туберкулез бронхов, трахеи, гортани, корня языка
(спутагенный ход инфекции из каверны)
Туберкулезный плеврит
Туберкулезная эмпиема, пиопневмоторакс

4. Легочное кровотечение, кровохарканье

«Легочное кровохарканье» - отхождение крови
при кашле, обычно с мокротой (прожилками или
равномерно окрашенной) в виде отдельных
плевков.
«Легочное кровотечение» - выделение из
дыхательных путей значительного количества
крови в чистом виде или обильной примеси в
мокроте (более 50мл.)

5. Классификации ЛК

1. - Однократное.
- Рецидивирующее.
2. По объему крови:
- Малое (до 300 мл.)
- Средние (300-500 мл.)
- Обильное (профузное, удушающее
кровотечение) более 500 мл.

6.

Классификации ЛК
3.
По механизму возникновения:
- аррозивные (per rhexin) - при повреждении сосуда.
- диапедезные (per diapedesin) (при повышении давления в малом
круге кровообращения (легочных сосудах) или повышенной
проницаемости сосудистой стенки).
4.
По времени возникновения туберкулезного процесса:
Ранние - воспалительно-аллергического характера.
Поздние – связанные с нарушением целостности
аневризматически измененных сосудов (аневризмы
Расмуссена), аррозии сосуда спец. процессом, разрыва сосуда в
стенке каверны.
Метатуберкулезные – поражение сосудов в зоне массивного
пневмофиброза.

7. Клинические проявления ЛК

• Клинические проявления ЛК довольно яркие.
• При кашле появляется ощущение сдавления за грудиной, чувство
удушья, затем с характерным клокотанием изо рта выделяется алая
пенистая кровь без сгустков.
• В ряде случаев, особенно у тяжелых больных, происходит заглатывание
крови и отхождение ее в виде рвоты. В данном случае необходимо
проводить дифференциальную диагностику с желудочно-кишечным
кровотечением и кровотечением из варикозно -расширенных вен
пищевода. В ряде случаев необходимо исключить носовое
кровотечение, кровоточивость десен.

8. План обследования при ЛК:

1. Обзорная и боковая рентгенограмма (по
показаниям КТ ОГК).
2. ФБС лечебно-диагностическая.
3. В крупных клиниках в ряде случаев
проводят селективную ангиографию.

9. Лечебная тактика при легочном кровотечении, кровохарканье

• Экстренная
• Плановая

10. Лечебная тактика при легочном кровотечении, кровохарканье

Экстренная:
Показание для госпитализации
Положение полусидячее, если ясен источник кровотечения, то прилечь
на больную сторону (профилактика аспирационной пневмонии)
Седативная терапия
Противокашлевая умеренная терапия (не показаны наркотические
препараты и кодеин)
Медикаментозное снижение давления в малом круге кровообращения
АД д.б. ниже 90 мм.рт.ст.
Препараты на снижение фибринолитической активности крови, и
повышения свертываемости, включая препараты крови
При профузном кровотечении очень быстро наступает асфиксия
«Утопление в собственной крови», лечебные мероприятия
малоэффективны.

11. Плановая:

При продолжающемся либо рецидивирующем кровотечении – ФБС,
легочно-хирургическая консультация
Клапанная бронхоблокация
Коллапсотерапия
Хирургические методы
АБТ – профилактика аспирационной пневмонии.
В дальнейшем постельный режим строгий до 5 дней, полупостельный
до 2-х недель после последнего эпизода кровохарканья. Питание
охлажденное.
При появлении лихорадки через 2-3 дня после ЛК исключаем
аспирационную пневмонию.
Постгеморрагичкая анемия встречается редко лишь при
рецидивирующих средних и обильных кровотечениях – следовательно
ее лечение.

12. Медикаментозная терапия легочного кровотечения

Медикаментозная гипотония: уровень систолического давления 80-90
мм.рт.ст. длительность поддержания не менее 2-х суток.
Ганглиоблокаторы: Пентамин 5,0% 0,5-2,0 в/в струйно под контролем АД.
Нитраты: нитроглицерин 1,0 -1% в/в капельно. Или нитросорбид 0,01 х 3-4
раза в день
Коррекция факторов свертывания и фибринолиза:
СЗП, ингибиторы фибринолиза, активаторы тромбоцитарного звена:
АКК 5,0% - 100, в/в к или лучше Транексамовая кислота: 250 мг х 2-3 раза в
день в/в.
Дицинон 12,5% 4,0 х 4 раза в день.
Эндобронхиальные методы:
Санационные ФБС с ледяным физ.раствором 40-80 мл, АКК 10-15 мл,
Дицинон 2,0 мл.
Лечение аспирационной пневмонии:
Цефепим 1-2,0 г. в/в 2 раза + метронидазл 500,0 в\в к х 3 раза в день 10 дней.

13. Спонтанный пневмоторакс

Развивается вследствие плевропульмональной перфорации или
ранения грудной клетки с образованием сообщения между
плевральной полостью и воздухоносными путями.
Различают :
1.
Идиопатический (первичный) – развивается на фоне неизмененной
легочной ткани. Факторами риска являются дефицит альфа 1антитрипсина, экологические моменты, физическая нагрузка.
2.
Вторичный СП – при воспалительных и разрушающих легкие
процессах.
Причиной СП при ТБ ОД чаще является перфорация субплеврально
расположенного очага или каверны;
если каверна сообщается с дренирующим бронхом, это приводит к
формированию бронхо-плеврального свища и практически всегда
заканчивается развитием туберкулезной эмпиемы

14. Классификация СП:

По объему:
Ограниченный (пристеночный).
Малый – легкое коллабировано не более чем на 1/3.
Средний - на ½.
Большой – на 2/3.
Тотальный – легкое у корня.
По характеру осложнений:
Напряженный (клапанный) – попадание и нарастающее увеличение
объема воздуха в плевральной полости, обусловленное развитием
клапанного механизма, пропускающего воздух из окружающей среды или
легкого в полость плевры, и препятствующего его выходу в обратном
направлении. Ситуация ургентная, требует незамедлительной тактики
Гемопневмоторакс (при травмах)
Пиопневмоторакс (эмпиема)
Гидропневмоторакс (реактивный плеврит)
По длительности:
Более 2-х месяцев – хронический.
По времени возникновения:
Первичный.
Рецидивирующий.

15. Виды клапанного пневмоторакса

В зависимости от механизма образования различают внутренний и
наружный клапанный пневмоторакс:
• При внутреннем клапанном пневмотораксе имеет место
одновременное повреждение крупного бронха и лоскутная рана
легкого.
• Воздух поступает в плевральную полость через дефект в
висцеральной плевре. Роль клапана при этом выполняет лоскут
легочной ткани: на вдохе он пропускает воздух в полость плевры, а на
выдохе перекрывает путь для выхода газа обратно в легкое.
• Крайней степенью проявления закрытого клапанного пневмоторакса
служит напряженный пневмоторакс.
• Он характеризуется высоким давлением воздуха в плевральной
полости, резким смещением органов средостения в здоровую
сторону, коллабированием легкого, быстрым нарастанием подкожной
эмфиземы, дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений.

16. Наружный клапанный пневмоторакс

О наружном клапанном пневмотораксе говорят в том случае, если раневой
канал, через который воздух поступает в легкое, сообщается с окружающей
средой через дефект париетальной плевры.
В этом случае клапаном служат мягкие ткани поврежденной грудной стенки. В
момент вдоха края раны расширяются, воздух свободно проникает в
плевральную полость, а во время выдоха раневое отверстие спадается, не
выпуская воздух обратно.
При клапанном пневмотораксе развивается
патологический симптомокомлекс!
В результате повышения внутриплеврального давления (оно становится резко
положительным), сдавливается и выключается из дыхания поврежденное
легкое;
+
Происходит раздражение нервных окончаний плевры, что в совокупности
обеспечивает развитие плевропульмонального шока;
+
Смещение средостения в противоположную сторону вызывает нарушение
центральной гемодинамики, а коллабирование легкого приводит к острой
дыхательной недостаточности.

17. План обследования:

1. Обзорная рентгенография на выдохе.
2. Рентгеноскопия.
3. По показаниям торакоскопия, ФБС

18.

1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
Лечебная тактика при СП:
При напряженном СП – перевод в открытый (плевральная пункция
с оставлением толстой иглы, затем дренирование с активной
аспирацией.
При неосложненном СП – первоначально пункционное ведение,
если в течении 2-х дней ведение неэффективно - наложение
дренажа. Чаще 5-6 м/реберье по средне-подмышечной линии.
Обязательно параллельно АБТ.
Критерии снятие дренажа – расправленное легкое, отсутствие газа
по дренажу более 2-х суток.
Показания к хирургическому лечению:
Продолжающееся кровотечение в плевральную полость.
Неэффективное дренирование на активной аспирации более 10-12
суток, пассивной аспирации – 20-25 суток.
Признаки начала инфицирования плевральной полости.
Рецидивирующий СП.

19. Особенности СП при ТБ ОД:

• Нередко безболевое начало, болевой синдром
нарастает в динамике.
• Практически всегда осложняется эмпиемой
плевры.
• Обязательно дренирование плевральной
полости + комбинированная АБТ (ПТТ и
неспецифическая).

20. ?

21. Состояние после двустороннего СП после эффективного дренирования плевральных полостей у больного с большими остаточными посттуберкулез

Состояние после двустороннего СП
после эффективного дренирования плевральных полостей
у больного с большими остаточными
посттуберкулезными изменениями

22. Туберкулез бронхов, трахеи, гортани

• Трахеобронхиальный туберкулез чаще развивается в следствии
спутогенного или интраканикулярного проникновения
туберкулезной инфекции из легких или ВГЛУ, значительно реже
гематогенным путем.
• Будучи вовлеченными в процесс, бронхи сами по себе могут
явиться источником последующего бронхогенного
распространения инфекции.
• Так образуется порочный круг, где следствие превращается в
причину. Поэтому осмотр ЛОР врача и ФБС входит в минимум
диагностического обследования даже при доказанном
легочном туберкулезе.
• По данным различных исследований встречаемость активного
туберкулеза бронха варьирует от 4 до 15%, а неактивного
(рубцов, стенозов) от 4,7 до 26,6%.

23. Классификация:

Активный туберкулез бронхов:
Локальный туберкулезный энобронхит.
Инфильтративная форма.
Язвенная форма.
Язвенно-свищевая, бронхо-фистульная (бронхолитиаз).
- Клинически характеризуется синдромом бронхиального
раздражения большей или меньшей степени выраженности.
При бронхолите нередко легочные кровотечения.
Неактивный туберкулез бронхов (стеноз):
Концентрический рубцовый стеноз.
Пристеночный рубцовый стеноз.
Стеноз может быть истинным (рубцовым) и функциональным
(при воспалении).
По степени обтурации бронха делится на 3 степени.

24. Эндоскопическая картина ТБ бронха

• Инфильтративный ТБ характеризуется ограниченным
округлым или полуовальным невысоким инфильтратом с
достаточно четкими контурами, с преобладанием
экссудативной или пролиферативной реакцией, в ряде
случаев с наличием функционального стеноза.
– Преимущественная локализация – устье бронха вентилирующего
пораженный сегмент.
• Язвенный ТБ – инфильтрат распадается, в центре его
образуется язва, края ее обычно неровные, рыхлые,
подрытые, дно гладкое, либо покрыто фибрином,
слизистая вокруг отечна, гиперемирована. В дальнейшем
появляются грануляции, исходящие из дна язвы. Они
напоминаю множественные небольшие легко
кровоточащие полипы.

25.

Инфильтративно-язвенный
туберкулез бронха
Туберкулез гортани

26. Эндоскопическая картина ТБ бронха

• Язвенно-свищевая форма – осложнение бронхоаденита
(первичный генез). Макросопическая картина
представляет выбухающий инфильтрат (по типу
фурункула), со временем формируется кратерообразный
свищ, иногда с бронхолитом.
• Рубцовые стенозы являются исходом тяжелых поражений
ТБ бронха, и формируются если воспалительный процесс
глубоко проникает в стенку бронха, поражает хрящ.
Эндоскопически бронх деформирован, слизистая над ним
не изменена.

27. Туберкулез гортани, глотки, корня языка, голосовых связок

• Инфильтративная форма.
• Язвенная форма.
- Характерны осиплостью голоса и боль при
глотании.
- Для оценки состояния гортани используют:
наружный осмотр; пальпацию шеи;
ларингоскопию; фиброларингоскопию

28. Патогенез развития туберкулеза гортани

• Мокрота из бронхов и трахеи, попадая в гортань, может
надолго задерживаться и межчерпаловидном
пространстве, гортанных желудочках, вызывая
мацерацию поверхностного слоя слизистой оболочки
гортани, разрыхление и слущивание эпителии.
• Таким образом, микобактерии через повреждённый (и
даже неповреждённый) эпителии проникают в
замкнутое лимфатическое пространство
субэпителиального слоя голосовых складок и
межчерпаловидного пространства и вызывают там
специфический туберкулёзный процесс.

29.

Инфильтративный туберкулез
гортани
Инфильтративно-язвенный туберкулез
гортани, голосовых связок

30. Исход туберкулез гортани с поражением хряща после курсового лечения

разрушен надгортанник и левый черпаловидный хрящ

31. Туберкулез языка

32. Лечебно-диагностическая тактика при туберкулезе бронхов и гортани

• При ФБС – обязательно шеточная и по возможности щипцовая
биопсия (макроскопически картина очень бывает похожа на
рак)
• При ИТБ – интратрахеальные заливки + ингаляционная терапия
• При ЯТБ – то же + леченые ФБС или наложение
микротрахеостомы с введением ПТП 3-4 раза в день
• При рубцовом стенозе терапевтические мероприятия
малоэффективны. При формировании ателектаза -проведение
ЛХК
• Лечение ТБ гортани у ЛОР врача
• Эффективность лечения ТБ дыхательных путей при адекватной
терапии высокая.

33. Список литературы

• 1. Визель А.А., Гурылева М.Э. Туберкулез / Под ред.
М.И. Перельмана. - М., 1999.
• 2. Кошечкин В.А., Иванова З.А. Туберкулез: Tuberculosis:
Учебное пособие. - М.: Изд-во РУДН, 2006. - 276 с.: ил.
(на рус. и англ. яз.).
• . www.iuatld.org Международный союз по борьбе с
туберкулезом (IUATLD).
• 5. http://wwwmedlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/MTB/
MTB.html Интернет-лаборатория по патологии
Университета Юта, США.
• 6. www.medicalstudent.com электронная медицинская
библиотека.