29 ноября Универ

1. ГОРМОНЫ I ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ ПРЕПАРАТЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫХ ГОРМОНОВ

2. Определение группы лекарственных средств

Гормональные препараты – биологические вещества,
полученные из желез внутренней секреции животных, или
их синтетические аналоги с высокой удельной
активностью, которые оказывают специфическое влияние
на обмен веществ и функции органов
Область применения : эндокринология, гинекология,
андрология, дерматология, стоматология, пульмонология,
ревматология, реаниматология

3.

• Заместительная
1
восполняет дефицит гормона
• Патогенетическая
2
изменяет течение неэндокринных заболеваний
• Подавляющая (супрессивная)
3
• гормон включается в цепь регуляции по принципу обратной
связи

4. Стероидные гормоны

Геометрическая структура стероидной молекулы устойчива и
обусловливается: конформацией колец (циклогексановые кольца
и циклопентановое)
особенностью их соединения (В/С- и C/D-сочленения обладают
транс-конфигурацией, а А/В-сочленение — либо транс-, либо цисконфигурацией)
местоположением атомов Н+, радикалов и функциональных
групп, которые добавлены к ядру
В отличие от других циклических соединений, обладающих
планарной структурой, стероиды описываются трехмерной
пространственной конфигурацией

5. Морфологическая структура надпочечника

Снаружи надпочечник
покрыт соединительнотканной
капсулой
От капсулы отходят
тонкие прослойки вглубь железы,
содержащие кровеносные сосуды
Под капсулой в органе различают
две части:
корковое вещество (2А-2В) гормоны стероидной природы
(кортикостероиды, ГК)
мозговое вещество (3) адреналин и норадреналин

6. Препараты гормонов коры надпочечников (кортикостероиды)

Глюкокортикоиды (Кортизол/гидрокортизон)
Биосинтез и выделение глюкокортикоидов контролируются в основном
АКТГ передней доли гипофиза (по принципу отрицательной обратной
связи)
Минералокортикоиды (Альдостерон)
Продукция минералокортикоидов зависит от общего объема
экстрацеллюлярной жидкости, содержания в плазме ионов Na+ и K+,
системы РААС
Половые гормоны (Прогестерон)

7. Физиология выработки глюкокортикоидных гормонов (ГК)

У взрослого человека в обычных условиях в сутки вырабатывается 10-30
мг гидрокортизона
При стрессе продукция гидрокортизона может возрастать до 250 мг

8. Физиология выработки ГК

При стрессе продукция гидрокортизона может возрастать до 250
мг
У детей суточная выработка гидрокортизона составляет около 12
мг/м2 поверхности тела
Выход ГК из надпочечников в кровь в течение суток происходит
не равномерно, а в виде 8 -12 импульсов
Особенностью циркадного ритма ГК является то,
что максимальная секреция гидрокортизона происходит в
ранние утренние часы (от 6 до 8 ч утра) с резким ее снижением в
вечерние и ночные часы

9. Физиологические эффекты ГК на обмен веществ

02
04
Углеводный обмен
01
Белковый обмен
Катаболический
эффект
угнетение синтеза
белка
↑глюконеогенеза в
печени,
↓проницаемости мембран
для глюкозы,
гипергликемия
Обмен кальция
03
Угнетение всасывания
Ca2+ в кишечнике,
Жировой обмен
Перераспределение
подкожной жировой
клетчатки, синдром
Кушинга
05
Водноэлектролитный
обмен
Замедление
выделения Na+ и Н2О

10. Функции фосфолипазы

Фосфолипазы поддерживают стабильность липидов мембран
Запускают синтез химических медиаторов воспаления (жирные
кислоты, простагландины, лейкотриены, тромбоксаны, фосфолипидный
фактор активации тромбоцитов (PAF), цитозольные фосфолипазы
(PLA2), высвобождающие полиеновые кислоты
Полиеновые жирные кислоты (арахидоновая кислота)
усиливают сосудистую проницаемость
вызывают агрегацию тромбоцитов
оказывают вазоактивное действие
регуляция воспалительного процесса

11. Принципиальный механизм действия стероидных гормонов

Гормоны надпочечников диффундируют через
клеточную мембрану в клетку
Образуют комплекс с растворимым
цитоплазматическим рецептором
Комплекс гормон-рецептор транспортирует в ядро
клетки и взаимодействует с акцептором
Запускается экспрессия генов, активируется ДНК и иРНК
Индуцируется синтез белка на рибосомах

12. Механизм действия ГК

Синтезируется регуляторный белок ЛИПОКОРТИН
Липокортин ингибирует фермент фосфолипазу-А2 и подавляет синтез простагландинов
и лейкотриенов на начальной стадии образования арахидоновой кислоты

13. Противовоспалительный эффект ГК

Увеличивают продукцию ЛИПОКОРТИНА
ингибирует
медиаторы воспаления: фосфолипиды, эндоперекиси, простагландины,
тромбоксан, свободные радикалы, перекиси липидов
Угнетают все фазы воспаления : альтерацию, экссудацию,
пролиферацию
Стабилизируют клеточные мембраны, мембраны лизосом
Уменьшают проницаемость капилляров
Тормозят миграцию нейтрофилов и макрофагов в очаг воспаления и их
фагоцитарную активность
Угнетают пролиферацию фибробластов и синтез коллагена
Показания:
■
СКВ, склеродермия, узелковый периартериит, дерматомиозит,
ревматоидный артрит

14. Противоаллергический эффект ГК

Тормозят синтез и секрецию медиаторов немедленной аллергии
Стабилизируют клеточные мембраны, мембраны лизосом
Уменьшают проницаемость капилляров
Показания:
аллергические реакции: сывороточная болезнь,
крапивница, аллергический ринит,
ангионевротический отек, лекарственная экзантема,
поллиноз

15. Иммуносупрессивный эффект ГК

Угнетают пролиферацию лимфоидной ткани и клеточный
иммунитет
● Развивается лимфопения и инволюция лимфоидной ткани!
(вилочковая железа, тимус, лимфатические узлы)
● Тормозят образование и нарушают кинетику Т-лимфоцитов (в
большей степени Т-хелперов, чем Т-супрессоров), снижают их
цитотоксическую активность
● Высокие дозы снижают концентрации иммуноглобулинов, подавляя
В-лимфоциты, что связано с первоначальным усилением их
катаболизма и последующим торможением синтеза

16. Иммуносупрессивный эффект ГК

ГК препятствуют взаимодействию Ig с тучными клетками,
макрофагами, ингибируя высвобождение БАВ
● ГК подавляют выработку цитокинов: интерлейкинов 1, 6 и 8, фактора
некроза опухолей, которые участвуют в механизмах иммунного
ответа, влияя на Т-клеточное распознавание антигенов
Показания:
○
профилактика реакции отторжения трансплантата; агранулоцитоз,
панмиелопатия, аутоиммунная гемолитическая анемия, врожденная
гипопластическая анемия, острый лимфо- и миелоидный лейкозы,
лимфогранулематоз, миеломная болезнь, тромбоцитопеническая
пурпура, вторичная тромбоцитопения у взрослых, эритробластопения

17. Геномные и негеномные эффекты ГК

Геномные эффекты глюкокортикоидов, обусловленные классическим
каноническим механизмом влияния на GR – глюкокортикоидный
рецептор или MR – минералокортикоидный рецептор
Развиваются медленно, и для получения физиологического ответа
проходит, как правило, несколько часов
Негеномные эффекты развиваются быстро (секунды)
Затрагивают синаптическую передачу и вызывают вазоконстрикцию
Не чувствительны к блокаторам транскрипции и трансляции (нокауту
генов), но могут блокироваться антагонистами рецепторов и быть
опосредованы G-белками

18. Пермиссивный эффект

Механизм быстрых негеномных эффектов глюкокортикоидов
○
Увеличивают чувствительность 2-адренорецепторов к
эндогенным и экзогенным агонистам (пермиссивное
действие)
○
Усиливают прессорное действие ангиотензина II
○
Поддерживают тонус артериол (альфа-АР, бета 2-АР)
○
Поддерживают сократимость миокарда (бета1- АР)

19. ГК и беременность

Глюкокортикостероиды проходят через плацентарный
барьер
Показана тератогенность преднизолона у многих видов
животных, получавших его в дозах, эквивалентных дозам
для человека
В исследованиях у беременных мышей, крыс и кроликов
было зафиксировано повышение частоты развития
волчьей пасти у потомства

20. ГК и беременность

Применение ГКС во время беременности возможно, если
ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для
плода
Не следует применять ЛС в I триместре беременности,
Применение во II и III триместрах возможно только в том случае,
когда предполагаемая польза для матери превосходит
потенциальный риск для плода (категория действия на плод по
FDA – С!)
Женщин детородного возраста необходимо предупреждать о
потенциальном риске для плода

21. ГКС и кормление грудью

Необходимо тщательно наблюдать за новорожденными, чьи
матери во время беременности получали кортикостероиды, так
как возможно развитие недостаточности надпочечников у плода
и новорожденного!
Кортикостероиды проникают в грудное молоко и могут
подавлять рост, выработку эндогенных кортикостероидов и
вызывать нежелательные эффекты у новорожденного
Кормящим женщинам рекомендуется либо
■
прекратить грудное вскармливание
■
прекратить применение ЛС, особенно в высоких дозах

22. Классификация препаратов гормонов коры надпочечников

ПРЕПАРАТЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫХ ГОРМОНОВ
1. Аналоги природных гормонов
Кортизон Гидрокортизон (Кортеф, Оксикорт*)
Синтетические производные гормонов
2.1. Негалогенированные
Преднизолон Метилпреднизолон (Метипред, Адвантан), Будесонид (Пульмикорт) **
2.2. Галогенированные (включение в молекулу галогенов — фтора или хлора)
Дексаметазон (Дексазон, Софралекс*) Триамцинолон (Кеналог, Фторокорт)
Флуоцинолона ацетонид (Синафлан, Синалар, Флуцинар) Флуметозон (Лоринден С*)
Бетаметазон (Целестон, Тридерм*) Беклометазон (Беклоспир, Альцедин) ***
Флутиказон (Фликсотид) *** Мометазон (Элоком, Назонекс, Асманекс) ***
* - комбинированные препараты для наружного применения с антимикробными
комплексами: ** - ингаляционные; *** - для наружного, интраназального,
ингаляционного применения

23. Классификация препаратов гормонов коры надпочечников

ПРЕПАРАТЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫХ ГОРМОНОВ
1. Аналоги природных гормонов
Кортизон
Гидрокортизон (Кортеф, Оксикорт*)
Синтетические производные гормонов
2.1. Негалогенированные
Преднизолон
Метилпреднизолон (Метипред, Адвантан),
Будесонид (Пульмикорт) **
* - комбинированные препараты для наружного применения с
антимикробными комплексами: ** - ингаляционные; *** - для наружного,
интраназального, ингаляционного применения

24. Классификация препаратов гормонов коры надпочечников

ПРЕПАРАТЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫХ ГОРМОНОВ
Синтетические производные гормонов
2.2. Галогенированные (включение в молекулу галогенов — фтора или хлора)
Дексаметазон (Дексазон, Софралекс*)
Триамцинолон (Кеналог, Фторокорт)
Флуоцинолона ацетонид (Синафлан, Синалар, Флуцинар)
Флуметозон (Лоринден С*)
Бетаметазон (Целестон, Тридерм*)
Беклометазон (Беклоспир, Альцедин) ***
Флутиказон (Фликсотид) ***
Мометазон (Элоком, Назонекс, Асманекс) ***
* - комбинированные препараты для наружного применения с антимикробными
комплексами: ** - ингаляционные; *** - для наружного, интраназального,
ингаляционного применения

25. Препараты минералокортикоидных гормонов

Дексокортикостерона ацетат (ДОКСА, Дезоксикортон)
○
используется в таблетках по 0,005 сублингвально и
○
в/м по 1 мл 0,5% масляного раствора.
○
Показан исключительно для заместительной терапии
Флудрокортизон

26. ГКС системного действия

27. Глюкокортикоиды per os

Прием глюкокортикоидов внутрь показан при тяжелом течении
заболевания
Биодоступность ГКС при попадании через ЖКТ велика,
максимальная концентрация в крови отмечается через 0,5-1,5 ч
Биотрансформация в печени интенсивна
Наряду с высокой эффективностью ГКС при пероральном введении
резко возрастает вероятность проявления побочных эффектов
Некоторые ПЭ необратимы даже после отмены препаратов *:
■
артериальная гипертония, сахарный диабет,
ожирение, кушингоидизм, остеопороз*, язва
желудка, катаракта*, задержка роста*, миопатия

28. Преднизолона

Per os быстро и хорошо абсорбируется
из ЖКТ
В плазме на 70–90% связывается с
транскортином и альбумином
Биотрансформируется путем окисления
преимущественно в печени, а также в
почках, тонкой кишке, бронхах
T1/2 из плазмы — 2–4 ч, из тканей — 18–
36 ч!
Выводится почками

29. Метилпреднизолон

Метилпреднизолон обладает большей,
по сравнению с преднизолоном,
способностью накапливаться в
воспаленных тканях
В отличие от преднизолона в меньшей
степени вызывает атрофию кожи,
мышц, остеопороз костей
Применяют для «пульс-терапии» ГКС
при тяжелых, быстро прогрессирующих
аутоиммунных состояниях

30. Триамцинолон (азмакорт)

Стероид средней продолжительности
действия
● Оказывает мощное
противоастматическое действие, но
способствует развитию миопатии,
психопатии, особенно у детей!
● Выпускается в таб. по 0,004, и в виде
аэрозоля по 100 мкг в дозе

31. Дексаметазон

При инфекционно-аллергических и аутоимммунных заболеваниях
● дексаметазон внутрь:
■
в остром периоде по 0,002 /сутки,
■
для поддерживающей терапии – 0,0005-0,001 /сутки в 2-3
приема

32. Сопоставление некоторых фармакологических свойств ГКС (за единицу принята активность гидрокортизона)

Препарат
Противовоспалительная
активность
Диабетогенность
Минералокортикоидная
активность
Эквивалентная
доза (мг)
Гидрокортизон
1
1
++
20
Преднизолон
4
4
+
5
Метилпреднизолон
5
4
0
4
Триамцинолон
5
6
0
4
Дексаметазон
30
30
0
0,75

33. Угнетение надпочечников

Длительное применение экзогенных ГКС приводит через
отрицательную обратную связь к торможению освобождения АКТГ и
снижению секреции собственных глюкокортикоидов
Со временем происходит атрофия коры надпочечеников –
морфогистологическая основа синдрома отмены!
Это вынуждает при длительном использовании медленно и постепенно
отменять препарат
Кроме того, организм в таких случаях не может адекватно реагировать
на такие стрессовые ситуации как острое заболевание, травма и
операция
Это вынуждает к увеличению дозы гормонов в случае возникновения
стресса!

34. Принцип отрицательной обратной связи в обмене гормонов

При снижении уровня какого-либо
гормона в крови
увеличивается секреция либеринов
(релизинг гормонов) гипоталямуса
в переднюю долю гипофиза
Увеличивается высвобождение
соответствующего тропного
гормона аденогипофиза
Повышается активность
периферической железы
Активизируется синтез и секреция
недостающего гормона
При повышении уровня гормона в
крови
увеличивается секреция статинов
гипоталямуса в переднюю долю
гипофиза
Подавляется высвобождение
соответствующего тропного
(стимулирующего) гормона
аденогипофиза
Уменьшается активность
периферической железы
Снижается высвобождение в кровь
соответствующего гормона

35. Синдром отмены ГКС

Атрофия коры надпочечников – морфогистологическая основа
синдрома отмены!
Развивается после резкого прекращения длительной
глюкокортикоидной терапии
При этом ткани, привыкшие к высоким дозам ГКС реагируют на
их отмену вспышкой воспалительных процессов
(лихорадочными состояниями, генерализацией воспалительных
и аутоиммунных реакций - серозитами, артритами, системной
волчанкой) и возвратом симптомов основного заболевания
Возможно развитие синдрома внезапной смерти!

36. Меры профилактики вторичной надпочечниковой недостаточности

Назначение ГКС в соответствии с циркадным ритмом
Максимально широко использовать альтернирующую терапию
При курсе лечения более 10 дней отмену ГКС производить с
постепенным снижением их дозы
После отмены ГКС, которые применялись на протяжении 2 недель и
более, в течение 1,5 - 2 лет контролировать состояние больного при
стрессовых ситуациях !
При необходимости проводить защитную терапию глюкокортикоидами!

37. Побочные эффекты ГКС

Побочные эффекты ГКС в большинстве случаев поддаются
коррекции, и не требуют отмены препарата, однако
остеопороз, катаракта, задержка роста – необратимы!
Вероятность развития побочных эффектов возрастает при
оральном употреблении глюкокортикоидов
Вероятность побочных эффектов минимизируется при
местном применении специальных лекарственных форм
(суспензий - внутрисуставно, аэрозолей - ингаляционно)
кратковременной «пульс-терапии»
■

38.

Время и условия возникновения нежелательных реакций
В начале лечения
(как правило, невозможно избежать)
· Нарушения сна
· Эмоциональная лабильность
· Повышение аппетита
· Повышение массы тела
У больных, относящихся к группам риска, и при · Гипертензия
сопутствующем применении других препаратов · Гипергликемия (диабет)
· Ульцерогенный эффект
· Угревая сыпь
При поддерживающей или интенсивной
терапии
(риск снижается при использовании
минимальных доз и щадящих режимов)
· Кушингодный синдром
· Угнетение ГГНС*
· Инфекционные осложнения!
· Остеонекроз
· Миопатия
· Нарушение заживления ран
Поздние реакции
(возможно, дозозависимые)
· Остеопороз
· Атрофия кожи катаракта
· Атеросклероз
· Задержка роста
· Жировое перерождение печени

39. Инфекционные осложнения терапии глюкокортикоидами

Бактериальные инфекции
Туберкулез
Вирусные инфекции
Если курс терапии глюкокортикоидов превышает 2 недели, то у
таких больных не рекомендуется применять живые вирусные
вакцины!

40. Глюкокортикоиды системного действия в/в путь введения

В/в введение системных глюкокортикоидов (в больших дозах – до
1000 мг по преднизолону) показано при астматическом статусе или
его угрозе и анафилактическом шоке
● Действие гормонов проявляется не сразу, а только через 1 – 2 – 4 ч
● Это следует иметь в виду и проводить другие мероприятия,
облегчающие состояние больного (оксигенотерапия, регидратация и
др.)
● Сроки такого лечения ограничиваются несколькими сутками

41. Противопоказания для назначения ГКС

ГКС противопоказаны при состояниях, входящих в
побочных эффектов
Сахарный диабет (особенно опасны фторированные ГКС)
Психические заболевания, эпилепсия
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
Выраженный остеопороз
Тяжёлая артериальная гипертензия
Тяжёлая сердечная недостаточность
В неотложных ситуациях глюкокортикоиды вводят без учета
противопоказаний!
спектр

42. ГКС топического действия

43. ГКС для интраназального применения

Показания: аллергический ринит, аденоидит, аденоиды

44. Ингаляционные глюкокортикоиды

Беклометазон (Бекотид) Будесонид (Пульмикорт)
Флутикозон (Фликсотид) Мометазон (Асманекс)

45. Эффекты ингаляционных глюкокортикоидов

Ингаляционные глюкокортикоиды В обладают выраженным
противовоспалительным действием:
■
уменьшают выраженность симптомов БА
■
улучшают функцию легких
уменьшают бронхиальную гиперреактивность
● Тормозятся процессы патологической структурной перестройки
слизистого и подслизистого слоя бронхов (ремоделирование)
● Снижают частоту и тяжесть обострений заболевания и смертность
при БА А
■

46. Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС)

Базисные, контролирующие течение бронхиальной
астмы, средства
Системное действие сведено к минимуму в силу низкой
биодоступности малых доз
Даже при длительном применении в терапевтических
дозах ИГКС не вызывают клинически значимых
побочных реакций
В настоящее время ИГКС назначаются для лечения всех
форм БА на 1–5 ступени терапии

47. Беклометазона дипропионат (альцедин, беклазон Эко, беклазон Эко Легкое Дыхание, беклат, беклоспир, бекотид, кленил, насобек,

ринокленил)
В виде дозированного аэрозоля: Бекотид содержит в дозе 50 мкг;
Бекломет – 50 и 250 мкг;
Альдецин – 50 мкг
Ингаляторы, активируемые вдохом, с дозой по 50, 100, 250 мкг,
Порошковые ингаляторы (Беклодиск по 100, 240 мкг/доза)
Для улучшения легочной депозиции используют
ультрамелкодисперсные аэрозоли
Суточная терапевтическая доза беклометазона дипропионата
составляет 200–800 мкг на 2–4 ингаляции
Для устранения бронхоспазма не пригоден !

48. Будесонид (пульмикорт)

Обладает пролонгированным действием
● Может применяться длительно
○
в виде капсул для ингаляций по 200 мкг 2
раза в день
В виде суспензии для ингаляций
дозированная (Пульмикорт®)
● Нельзя использовать ультразвуковые
небулайзеры!
○

49. Эффективность и безопасность ИГКС

ИГК по эффективности сопоставимы с ежедневным приемом
7,5–10 мг преднизолона, но, возможно, с меньшими побочными
эффектами В
● Если пациент ингалирует средние дозы (400 мкг в сутки
будесонида) или 500 мкг в сутки (беклометазона дипропионата)
возникают только местные побочные эффекты:
○
орофарингеальный кандидоз
○
дисфония

50. Эффективность и безопасность ИГКС

Если больной получает высокие дозы ИГК (>1000–2000 мкг в сутки
беклометазона дипропионата), то возникает угнетение коры
надпочечников!
● Пациенты, которым требуются высокие дозы препаратов, должны
быть проконсультированы для подбора комбинации препаратов с
целью контроля симптомов БА !
● Для достижения контроля над клиническими проявлениями
заболевания, следует предпочесть добавление второго препарата
для поддерживающей терапии, нежели увеличение дозы ИГК А

51. Фиксированные комбинации ГКС и β2-агонистов

На основе аддитивного взаимодействия созданы фиксированные
комбинации бета2-агонистов длительного действия и ИГК
Симбикорт
Серетид

52. Треледжи эллипта Трехкомпонентная комбинация

Фиксированная комбинация
ИГКС/ДДБА/ДДАХ
● Вилантерол + Умеклидиния
бромид + Флутиказона фуроат
22/55/92 мкг/доза
● Зарегистрирована в РФ
30.10.2020 для
поддерживающей терапии
астмы у пациентов с 18 лет и
старше

53. Побочные эффекты и противопоказания для топических глюкокортикоидов

Жжение, кожный зуд, угревая сыпь, угнетение роста эпителия,
атрофия кожи и телеангиэктазии, сухость кожи, периоральный
дерматит, стрии, фолликулит, повышение оволосения или
облысение, меланодермия, или обесцвечивание кожи,
вторичные инфицированные поражения кожи
При длительном и неконтролируемом использовании возможно
системные реакции, характерные для ГКС

54. Кортикостероиды в лечении язвенного колита и болезни Крона

Системного действия
Преднизолон в дозе 1-1,5
мг/кг/сут внутрь в таб. по
0,005
Преднизолон в растворе в/в
медленно по 240-300 мг/сут
Преднизолон в виде
микроклизм и свечей по 0,01
Метилпреднизолон
(метипред) более активен в
таб. по 0,004
Местного действия
Будесонид в дозе 0,009 в сут в
таб. по 0,003 [9 мг = 40 мг
преднизолона]
Будесонид в лечебных
микроклизмах в виде
ректальной пены
Буденофальк в дозе 0,009 в сут в
капс. по 0,003
Оказывают лечебный эффект
только на уровне того сегмента
кишечника, которого они
достигают

55. Стероидорезистентность и стероидозависимость

ГКС принимают до достижения клинической ремиссии (3-4
недели лечения)
Затем постепенно снижают дозу на 2,5-5 мг каждые 5-7 дней
Курс терапии с этапом отмены составляет 8-10 недель
Стероидорезистентность – отсутствие эффекта при лечении
адекватными дозами ГКС в течение 7-21 дня
Стероидозависимость – невозможность снизить дозу КС
ниже уровня 10 мг/сут для преднизолона и 3 мг/сут для
будесонида без развития рецидива

56. Противопоказания для местного применения ГКС

Гиперчувствительность
Тяжелые бактериальные инфекции
Вирусные и системные грибковые заболевания
Активная форма туберкулеза
СПИД
Сифилис
Опухоли кожи
Беременность
Не следует применять ЛС в I триместре беременности, категория
действия на плод по FDA – С!

57. Внутрисуставной путь введения ГКС

Ацетаты и ацетониды глюкокортикостероидов представляют
собой мелкокристаллические суспензии, не растворимые в воде
Действие развивается медленно (часы) и продолжается
длительно (недели)
Вводят в суставы, суставные сумки
Нельзя вводить их внутривенно!

58. Виды терапии и способы дозирования ГКС

59. Заместительная терапия

При недостаточности коры надпочечников в результате:
○
предшествовавшего длительного лечения ГКС,
○
заболевании надпочечников
○
хирургическом удалении надпочечников
Терапия осуществляется месяцы-годы в суточной дозе 2,5-10 мг в
пересчете на преднизолон

60. Интенсивная терапия в больших дозах

Анафилаксии
Астматический статус
Ангионевротический отек
Отек Квинке и некоторых других неотложных состояниях.
При острых воспалительных процессах аутоиммунной природы,
некоторых гематологических заболеваниях применяют
лимитированное введение ГКС с постепенной их отменой
Диапазон доз от 500 до 2000 мг/сут в пересчете на преднизолон

61. Длительная терапия низкими дозами

Проводится при хронических воспалительных процессах
○
гломерулонефрите,
○
ревматоидном артрите, ревматизме, СКВ
○
тяжелой БА
склеродермии
Лимитированная терапия (высокие и средние дозы) от 80 до 250
мг в пересчете на преднизолон недели
недели-месяцы
○

62. Пульс-терапия

Быстрое (в течение 30-60 минут) внутривенное введение очень
больших доз («мега-доз) ГКС (около 1000мг в пересчете на
метилпреднизолон) 1 раз в день на протяжении 3-х суток
В качестве препарата выбора выступают
○
Метилпреднизолон в виде раствора
○
Дексаметазон (реже)

63. Альтернирующая терапия

Метод лечения в виде назначения ГКС короткого действия без
выраженной минералокортикоидной активности однократно утром
каждые 48 часов
При подобном режиме введения уменьшается количество побочных
эффектов (синдром Иценко-Кушинга, супрессия гипоталямогипофизарной оси) без снижения эффективности терапии
Наиболее эффективна при лечении язвенного колита, хронического
дерматоза, миастении гравис, бронхиальной астме
При системных заболеваниях соединительной ткани, как правило, не
эффективна!

64. ГКС в лечении анафилактического шока

65. 4 степени анафилактического шока

I степень – легкая форма шока, при которой АД снижено, но остается выше
100 мм рт. ст.;
II степень – среднетяжелая степень шока, систолическое давление между 80
и 100 мм рт. ст.;
III степень – тяжелая форма шока, при которой систолическое давление
снижается до уровня 80 мм рт. ст и ниже;
IV степень – крайне тяжелая форма шока, переходящая в терминальное
состояние. В этой стадии шока АД не определяется, пульс можно найти
только на сонной артерии. В самое ближайшее время наступает остановка
сердечной деятельности и дыхания!
Молниеносная форма анафилактического шока, при развитии которой
светлый промежуток составляет всего 1–2 мин!

66. Фармакотерапия анафилактического шока Эпинефрин

При умеренном шоке внутримышечно вводится 0,3–0,5мл 0,1% (0,1
мл/10 кг массы больного) раствора эпинефрина, глубоко в бедро или
плечо; инъекцию можно повторить через 10–30 мин
● Во время инъекции эпинефрина больной должен лежать на ровной
поверхности с приподнятыми ногами
● Следует убедиться, что больной дышит, по возможности нужно
начать ингаляцию кислорода
● Но при тяжелом шоке необходимо внутривенное введение 0,01%
раствора эпинефрина в дозе 1–3 мл взрослому или 0,1–0,5 мл
ребенку

67. Фармакотерапия анафилактического шока Глюкокортикоиды

Гидрокортизон вводится в дозе 250-500 мг внутривенно капельно
взрослым, детям* в дозе 10 мг/кг.
Преднизолон в дозе 90–120 мг внутривенно струйно взрослому,
детям* 10 мг/кг массы;
Метилпреднизолон – 80–125 мг внутривенно
Доза дексаметазона в данной ситуации составит от 8 до 24–32 мг
внутривенно
Если позволяет состояние больного дополнительно может быть
назначен преднизолон внутрь в начальной дозе 30–50 мг/сутки

68. Фармакотерапия анафилактического шока Инфузионная терапия

При тяжелом анафилактическом шоке только комбинация
адреностимулятора со значительным ОБЪЕМОМ ЖИДКОСТИ
позволяет поддерживать АД на уровне не менее 90–95 мм рт.ст.
● Объем вводимой жидкости и темп инфузионной терапии зависит
от тяжести шока
● В качестве инфузионной среды используются обычные
физиологические растворы (0,9% раствор хлорида натрия или 5%
раствор глюкозы), плазмозаменители
● В случае тяжелого шока может потребоваться внутривенное
введение 4–6 л жидкости на протяжении нескольких суток

69. Фармакотерапия анафилактического шока

Антигистаминовые препараты широко используются
при лечении хронической, а также легкой острой
аллергии
В лечении острой тяжелой аллергии обычно в них нет
необходимости
Когда выброс гистамина уже состоялся, их способность
влиять на анафилактическую реакцию ограничена
Внутривенное введение антигистаминов приводит к
усложнению ситуации – они выключают сознание!

70. СПб 2025 год

71. Факторы риска угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы

Факторы риска угнетения гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы
Доза. При приеме глюкокортикоидов в физиологических дозах (у взрослого 2,5-5
мг/сутки преднизолона или 10-30 мг/сутки гидрокортизона) угнетения гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы не происходит. Если используются более высокие дозы, то уже через
1-2 недели отмечается функциональное угнетение коры надпочечников, а в дальнейшем
развивается ее атрофия. Причем, полное восстановление функции коры надпочечников при курсе
глюкокортикоидов 2-3 недели происходит только через 6-12 месяцев.
Длительность курса. При курсе глюкокортикоидов до 10 дней (в дозе не более 40
мг преднизолона в сутки) нет опасности значительного угнетения гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы, при приеме глюкокортикоидов в течение нескольких недель может
возникнуть атрофия коры надпочечников.
Время приема. Необходимо учитывать циркадный ритм выработки глюкокортикоидов, поэтому
опаснее давать 5 мг преднизолона вечером, чем 20 мг утром.
Вид препарата. В наибольшей степени угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
системы отмечается при приеме фторированных глюкокортикоидов –
триамцинолона, дексаметазона, бетаметазона, обладающих наиболее продолжительным
действием.

72. Инфекционные осложнения терапии глюкокортикоидами

Бактериальные инфекции возникают наиболее часто. Проявляются, как правило, в
форме пневмонии или септицемии. Основными возбудителями являются стафилококки и грам(-)
бактерии кишечной группы. Это надо иметь в виду при выборе эмпирической антибактериальной
терапии.
Туберкулез. Больные с положительными туберкулиновыми реакциями подвержены риску
развития тяжелой формы туберкулеза, поэтому при длительной терапии глюкокортикоидами они
должны с профилактической целью получать изониазид.
Вирусные инфекции. Применение глюкокортикоидов повышает риск диссеминации
вирусных инфекций, отмечены случаи смерти от ветряной оспы и других герпетических инфекций.
Поэтому при контакте с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем пациент, ранее не
болевший ими, в течение 48 часов должен получить специфический иммуноглобулин. При
развитии этих инфекций следует провести лечение ацикловиром внутривенно в течение 7 дней.
Если курс терапии глюкокортикоидов превышает 2 недели, то у таких больных не рекомендуется
применять живые вирусные вакцины.

73. Клиника синдрома "отмены" глюкокортикоидов

Клиника синдрома "отмены"
глюкокортикоидов
Тяжесть синдрома "отмены" зависит от степени сохранности функции коры надпочечников. В
легких случаях у больных после отмены глюкокортикоидов появляются слабость, недомогание,
быстрая утомляемость, потеря аппетита, мышечные боли, обострение основного заболевания,
повышение температуры. В тяжелых случаях, особенно при больших стрессах, может развиться
классический аддисонический криз, сопровождающийся рвотой, коллапсом, судорогами. Без
введения глюкокортикоидов больные быстро погибают от острой сердечно-сосудистой
недостаточности.

74. МОДИФИКАЦИЯ ДЕЙСТВИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

Повышение активности глюкокортикоидов отмечается при сопутствующем назначении
эритромицина (замедляет метаболизм глюкокортикоидов в печени), салицилатов (увеличение не
связанной с белками фракции глюкокортикоидов), эстрогенов.
Ослабление эффекта глюкокортикоидов наблюдается при параллельном приеме индукторов
микросомальных ферментов печени – фенобарбитала, дифенина, рифампицина и других. Наряду с
модификацией действия глюкокортикоидов под влиянием других лекарственных средств следует
помнить, что глюкокортикоиды сами могут изменять активность ряда лекарств:
ослабляют действие антикоагулянтов, антидиабетических и антигипертензивных лекарственных
средств;
усиливают действие теофиллина, симпатомиметиков, иммуносупрессантов, нестероидных
противовоспалительных средств.
Повышение активности глюкокортикоидов с возрастанием опасности развития нежелательных
реакций отмечается при гипоальбуминемии, острых заболеваниях печени, гипотиреозе,
повышении уровня эстрогенов.
Снижение активности глюкокортикоидов наблюдается при гипертиреозе.

75. Режимы дозирования глюкокортикоидов при системной фармакодинамической терапии (Applied Therapeutics, 1995) [8]

Режимы дозирования глюкокортикоидов при системной фармакодинамической терапии
(Applied Therapeutics, 1995) [8]
Режим
дозирова
ния
Показания
Внутрь,
Поддерживающая терапия
низкая
доза
(<10
мг предни
золона)
1 раз в
день
Комментарий
Физологическая доза, ослабление
симптомов заболевания
Средняя Заболевания легкой и средней Более редкое развитие нежелательных
доза
тяжести; поддерживающая
реакций (НР) меньшее подавление
(>10
терапия
гипоталамо-гипофизарномг предни
надпочечниковой системы
золона),
альтерни
рующая
схема
(через
день)
Эффекти Нежелате
вность
льные
реакции
+
+
++
+

76. Кортикостероиды

В коре надпочечников синтезируются около
59 гормонов, называемых
кортикостероидами
Кортикостероиды представлены
минералокортикоидами и
глюкокортикоидами
Глюкокортикоиды секретируются в
пучковой и сетчатой зонах коры
надпочечника и вовлечены в регуляцию
функций поддержания гомеостаза
Основной глюкокортикоид (ГК) - кортизол
(объём секреции от 15 до 20 мг/сут)