лекция артриты 2018

1.

Ижевская государственная медицинская академия
Кафедра педиатрии и неонатологии
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА АРТРИТОВ
У ДЕТЕЙ
Ижевск, 2018

2. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ СУСТАВОВ

По происхождению:
• ПЕРВИЧНЫЕ
• ВТОРИЧНЫЕ
• ТРАВМАТИЧЕСКИЕ

3. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ СУСТАВОВ

По патоморфологии:
• ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ (артриты)
• ДИСТРОФИЧЕСКИЕ (артрозы)

4. ПАТОМОРФОЛОГИЯ АРТРИТОВ

• ДЕЗОРГАНИЗАЦИЯ
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
(мукоидное набухание,
фибриноидный некроз)
• ЭКССУДАТИВНАЯ ФАЗА
• ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ ФАЗА
• Поражение сосудов и иммунологические реакции

5. ПАТОМОРФОЛОГИЯ АРТРИТОВ

• Синовит
• Экссудат (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический)
• РеА (мукоидное набухание и преходящие
клеточные и сосудистые реакции) –
обратимые изменения
• ХА (пролиферативные реакции) –
поражение хряща и суставных концов
костей (деформация, контрактуры,
подвывихи и вывихи, анкилозы)

6. ЭТИОЛОГИЯ

• Инфекционный фактор
• Наследственный фактор
• Нейроэндокринные факторы
• Климатические факторы
• Травма
• Фактор питания

7. ЭТИОЛОГИЯ

Инфекционный фактор
• Специфическая (туб, гонококк, спирохета)
и неспецифическая (стафилококк, БГСА,
хламидии, шигеллы, иерсинии и другие
возбудители кишечных инфекций)
бактериальная инфекция
• Вирусная инфекция (краснуха, вирусный
гепатит, ветряная оспа, эпидемический
паротит и др.)

8. ЭТИОЛОГИЯ

Наследственный фактор
• Заболевания с наследственной
предрасположенностью – ревматизм,
ЮРА, СКВ и др. системные заболевания,
псориатический артрит, анкилозирующий
спондилоартрит
• Тип наследования – полигенный
• Связь некоторых артритов с Аг HLA-системы (В27)

9. ЭТИОЛОГИЯ

Травмы
• Физическая
• Термическая, электрическая
Климатические факторы
• Патологическая метеочувствительность у
детей с хроническими артритами

10. ЭТИОЛОГИЯ

Нейроэндокринные факторы
• Нарушения вегетативной НС при
инфекционно-аллергических артритах
• Дисфункция системы ГГКН (снижение
уровня глюкокортикоидов и повышение
минералокортикоидов) в виде тканевого
гипокортицизма
Фактор питания
• переедание
• одностороннее питание с избыточным
потреблением оксалатов, пуринов

11. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ АРТРИТОВ

Бактериально-метастатический
• гематогенный или лимфогенный путь
• возбудитель обнаруживается в
синовиальной жидкости, тканях
• течение тяжелое

12. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ АРТРИТОВ

Инфекционно-аллергический
(токсико-иммунологический)
• иммунокомплексное (РеА) и аутоиммунное
воспаление (ЮРА, СЗСТ)
• Микробные Аг
• Немикробные Аг (метаболиты паразитарного, опухолевого, обменного происхождения, лекарственные препараты)

13. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Семейный и наследственный анамнез
• Условия жизни, быта
• Особенности питания ребенка
• Характер и течение перенесенных в
прошлом болезней
• Эпидемиологический анамнез (контакт с
больными туберкулезом, сифилисом,
гонореей, хламидиозом, кишечными
инфекциями)

14. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Преморбидный фон (аллергологический
анамнез, частота и тяжесть ОРВИ, ангины,
наличие очагов хронической инфекции,
псориаз)
• Факторы, предшествующие артриту
(инфекции, травмы, охлаждение,
перегревание, гиперинсоляция, прививки,
белковые препараты, лекарства)

15. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Жалобы на боль в суставе
• «Боли роста» - упорная арталгия (годы)
без нарушения формы и функции сустава,
преимущественно ночные в виде
приступов; не всегда связаны с периодами
физиологического вытяжения
• Боли в суставах и конечностях у детейневропатов (боль жгучая, мигрирующая,
кратковременная, на высоте приступа)

16. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Жалобы на боль в суставе
• Артрит – боль в утренние часы и 2-й
половине ночи (после покоя), уменьшается
после движений
• Артроз – боль связана со статической и
механической нагрузкой (во время
движений или в момент перехода в
состояние покоя)

17. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Объективный осмотр
• Признаки воспаления (боль,
припухлость, покраснение
кожи, повышение местной tº,
ограничение подвижности)
• Утренняя скованность
• Окружность суставов

18. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Объективный осмотр
• Дефигурация – неравномерное изменение
формы вследствие процесса в мягких
тканях экссудативно-пролиферативного
характера
• Деформация – неправильная форма сустава за счет изменения костного скелета
• Мышечная гипотрофия в проксимальных и
дистальных группах мышц (ЮРА, ДСЗТ)

19. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Лабораторные и инструментальные
методы исследования
• Полный анализ крови, мочи
• Ревмопробы: сиал к-ты, серомукоид, СРБ,
фибриноген, белок и его фракции
• АСЛ-О, иммунограмма
• РФ, АНФ, LE-клетки, Ат к ДНК
• УЗИ суставов

20. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Лабораторные и инструментальные
методы исследования
• Рентгенограмма суставов
• МРТ суставов (по показаниям)
• Пункция сустава
• ПЦР, ИФА (хламидия, микоплазма)
• Радиоизотопное исследование
• Биопсия

21. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Синовиальная жидкость в норме:
• В небольшом количестве
• Бледно-желтая, прозрачная
• Слабо-щелочная реакция
• Вязкая
• Общий белок 0,1-0,2 г/л
• Кол-во клеток в 1 мл < 200
• Мононуклеары > 90%, гранулоциты < 10%

22. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Артрит
• воспалительная реакция крови и
гуморальная активность различной
степени
• синовиальная жидкость мутная или
гноевидная, желтый или серовато-желтый
цвет, вязкость снижена, повышен белок,
нейтрофильный цитоз

23. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Обменные и травматические
заболевания
• реакция крови несущественная,
• в СЖ изменения белково-клеточного
состава выражены в меньшей степени,
нейтрофилы в норме

24. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

• гнойный и серозный артрит
• острое начало, интоксикация
• все признаки воспаления
• лимфаденит региональных ЛУ
• выраженная воспалительная реакция
крови и СЖ при гнойном артрите,
умеренное воспаление при серозном
артрите

25. РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ

РеА – воспалительные (негнойные)
заболевания суставов, развивающиеся
вслед после острой кишечной или
урогенитальной инфекцией
• Обычно не позднее чем через 4 нед. (1-3
нед.)
• Распространенность – 87/100 тыс. детей
• В структуре РЗ у детей и подростков
составляют 42-57% (Россия)

26. РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ

Этиология
• Постэнтероколитический (иерсинии,
сальмонеллы, шигеллы, геликобактер)
• Урогенный (Ch. tr., уреаплазмы)
• Триггеры – грам+ и грам- бактерии,
микобактерии, риккетсии, вирусы и грибы

27. РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ

Патогенез
• Инфекционно-аллергический артрит (ЦИК)
• Тесная связь с одним из Аг HLA – B27

28. РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ

Критерии диагностики
• Предшествующая инфекция
• Острый характер суставного синдрома,
фебрильная лихорадка
• Асимметричный олиго- или моноартрит
• Чаще суставы ног (коленные, голеностопные, пяточные, плюснефаланговые и
межфаланговые), реже суставы рук

29. РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ

Артрит правого
коленного сустава
Сосискообразная
деформация
пальцев стоп
Артрит левого
коленного сустава

30. РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ

Критерии диагностики
• Энтезопатии (воспаление сухожилий)
• Продолжительность – от
нескольких дней до недель
• Возможно торпидное,
хроническое течение
Ахиллобурсит слева

31. РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ

Критерии диагностики
• Высокая лабораторная активность
(лейкоцитоз, СОЭ 40-45 мм/ч)
• Лабораторное подтверждение инфекции
(бакпосев, ПЦР, ИФА) при отсутствии
явных клинических проявлений

32. РА (болезнь Рейтера)

уретроокулосиновиальный
синдром
• Хламидии (Ch. pn. 90%, Ch. tr. 10%),
микоплазмы, возбудители ОКИ
• Клиническая триада: уретрит (вульвит,
баланопостит), конъюнктивит (увеит, иридоциклит) и артрит
• Чаще олигоартрит, асимметричный,
суставы ног и рук (симптом «лестницы»)

33. РА (болезнь Рейтера)

• Сосископодобная деформация 1-го пальца
стопы
• Упорная арталгия
• Периартикулярные поражения (бурситы,
тендовагиниты, энтезиты)
• Кератодермия ладоней и стоп
• Псориатические бляшки
• Атрофия мышц
• Ониходистрофия

34. РА (болезнь Рейтера)

• Умеренная воспалительная реакция крови
• Длительность 2-3 мес., у половины –
хроническое течение
• Возможна трансформация в ЮРА или
ювенильный спондилоартрит

35. ВИРУСНЫЕ АРТРИТЫ

• при остром вирусном гепатите, краснухе,
эпидемическом паротите, арбовирусной
инфекции, инфекционном мононуклеозе и
др.
• суставной синдром кратковременный,
полностью обратимый
• невысокая активность воспалительного
процесса

36. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ АРТРИТ

• Чаще у детей школьного возраста
• Поражение тазобедренных (односторонний коксит) и коленных суставов,
позвоночника
• лимфоцитарный цитоз, затем
нейтрофильный
• Туберкулезная интоксикация, поражение
легких и бронхопульмональных ЛУ
• Контакт с больным, + пробы, R-гр.

37. Девочка А., 10,5 мес.

Поступила 20.11.08 г. с жалобами на боли в
правом тазобедренном суставе, кашель, одышку
Больна с 18 октября, когда появились боли в
ногах. Машиной СМП доставлена в хирургию,
патологии не выявлено. Через 2 дня повысилась
tº до 38,6º, щадила правую ножку, обратились к
ортопеду. Получала амбулаторно нурофен,
флемоксин, найз-гель без эффекта. С дз.
эпифизарный остеомиелит была направлена в
хирургию, где лечилась 15 дней и выписана с
DS: арталгии.
Через день после выписки ↑ tº до 38,5º, появился
кашель, через неделю боли в ногах, приемущественно ночью, на ноги не вставала.

38. Девочка А., 10,5 мес.

От 1-й беременности, 1-х срочных родов, м2990 г. Наблюдается у кардиолога с ОАП. У
бабушки со стороны матери – туберкулез.
Состояние средней степени тяжести. Кожа
бледная с сероватым оттенком, периоральный
цианоз. Дыхание в легких ослаблено, ЧД 32.
Печень + 2 см. Стул неустойчивый, 3-4 р.
Правая нога подтянута к животу, опоры нет.
Пальпация тазобедренного сустава
болезненная, движения ограничены. Правый
коленный сустав горячий, гиперемирован,
движения ограничены.

39. Девочка А., 10,5 мес.

ПАК 21.11: нейтрофильный лейкоцитоз
(л.21,1х109/л, п. 1%, с. 52%), Hb 91 г/л, СОЭ 35
мм/ч.
Моча: лейкоцитурия. В кале – лейкоциты, слизь.
Биохимия: СРБ 30 мг/л, СК 2,55 ммоль/л, α2глобулины 13,5%, СЖ 7,9 ммоль/л, СФ 51,3
нг/мл.
Иммунология: РФ, Ат к ДНК, LE, АСЛ-О (-).
РПГА с кишечными диагностикумами, иерсиниоз
(-). ПЦР Ch. tr. (+). Бак посев кала (-).
R-гр. 21.11. – ВПС, легочная гипертензия.
Двусторонняя пневмония.

40. Девочка А., 10,5 мес.

DS: Реактивный артрит. Пневмония. ОАП.
На фоне лечения (цефабол, ровамицин, найз)
исчезли боли в ноге, разрешилась пневмония,
нормализовался стул, но сохранялась
воспалительная реакция крови.
4.12 – вновь боли в правой ноге.
R-гр.: признаки остеомиелита крыши вертлужной впадины, крыла подвздошной кости, отек
мягких тканей.
СКТ – очаг деструкции в правой подвздошной
кости, вертлужная впадина разрушена, наличие
секвестров размерами 7х2 и 4х2 мм.

41. Девочка А., 10,5 мес.

11.12 девочка переведена в хирургию, где
проведена открытая биопсия подвздошной
кости, которая представляла собой
желеобразную массу.
Гистология: выявлены туберкулезные
гранулемы.
DS: Туберкулезный коксит справа. Диагноз
подтвержден в С-Петербурге. Проведено
специфическое лечение и реконструктивная
операция на суставе.

42. СИФИЛИТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

• у детей с поздним врожденным
сифилисом в 5-17 лет
• Хронический симметричный гонит со
слабой или умеренной воспалительной
реакцией крови и суставной жидкости
• Остеоартрит с односторонним
поражением коленных и локтевых
суставов (деформация и дефигурация)
• Положительные серологические пробы

43. СЕПТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

• острое начало
• чаще моноартрит
• выраженная интоксикация и
воспалительная реакция крови

44. АРТРИТ ПРИ БОЛЕЗНИ ЛАЙМА

• моно-, олиго-, симметричный полиартрит
• возможно развитие эрозий хряща и костей

45. РЕВМАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

• У детей школьного возраста
• Связь со стрептококковой инфекцией
• Острый или стертый полиартрит (крупные
и средние суставы), летучий характер
болей
• Суставной синдром нестойкий, короткий,
стихает на фоне НПВС, нет деформаций
• Поражение сердца

46. ЮРА (ЮА)

• артрит неустановленной причины,
длительностью более 6 нед./3-х мес.,
развивающийся у детей в возрасте не
старше 16 лет при исключении другой
патологии суставов

47. ЮРА (ЮА)

• симметричный (реже асимметричный)
полиартрит с поражением коленных,
голеностопных, локтевых, лучезапястных,
а также мелких суставов кистей и стоп,
включая височно-челюстные сочленения
• утренняя скованность
• деформация суставов за счет
тендосиновиита или бурсита
• у 10-50% развивается деструктивный
артрит

48. ЮРА (ЮА)

Деформация коленных
и голеностопных
суставов
Деформация и
ограничение движений
в мелких суставах
Ограничение движений
в лучезапястных
суставах

49. ЮРА (ЮА)

• лихорадка, суставной синдром, кожнослизистый синдром
• поражение глаз (увеит, иридоциклит)
• системность поражения при суставновисцеральных формах (сердце,
серозные оболочки, легкие и другие
органы)

50. ЮРА (ЮА)

• Умеренная или высокая гуморальная
активность
• РФ в крови и синовиальной жидкости (у
10%)
• СЖ – не бактериальная воспалительная
реакция
• Рентгенограмма: выпот, сужение
суставной щели, эпифизарный
остеопороз, деструкция хряща и кости

51. АРТРИТЫ ПРИ сзст

• Острый полиартрит, мигрирующий, с
волнообразным течением, без
деформациии и с атрофией мышц (СКВ)
• Подострый и хронический симметричный
полиартрит межфаланговых, пястнофаланговых, крупных и средних
суставов; остеолиз ногтевых фаланг;
тендовагиниты, бурситы, фасциты (ССД)
• Полисистемность поражения

52. АРТРИТЫ ПРИ АИгепатитах, НЯК И БОЛЕЗНИ КРОНА

• периферический асимметричный артрит
с преимущественным поражением
суставов нижних конечностей

53. ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

• асимметричный олиго- или полиартрит с
поражением дистальных межфаланговых
суставов кистей и стоп или крупных
суставов
• деструктивный артрит с резорбцией
костной ткани, анкилозами
• сакроилеит и спондилоартрит
• типичные псориатические изменения
кожных покровов и ногтей

54. ЮНОШЕСКИЙ АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ

• Чаще у мальчиков в подростковом
возрасте без видимой причины
• Чаще рецидивирующий
несимметричный артрит
с преимущественным
поражением суставов ног
• Энтезопатии, поражение глаз, сердца

55. ЮНОШЕСКИЙ АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ

• Признаки поражения
позвоночника в нижнем
отделе и крестцовоподвздошных сочленений
• Умеренная воспалительная реакция крови
• РФ отрицательный
• R: двусторонний сакроилеит, деструкция
и склероз в межпозвоночных суставах

56. ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ ПРИ БОЛЕЗНЯХ КРОВИ

• Геморрагический васкулит
• Гемофилия
• Острый лейкоз

57. Девочка К., 6,5 мес.

Поступила 15.11 с жалобами на ↑ tº,
вялость, беспокойство, отечность и болезненность обоих голеностопных суставов.
2 недели назад сделана АКДС, после чего
девочка перестала двигать сначала правой,
а затем и левой ручкой. Через 2 дня травма
правой ножки, девочка не могла опереться
на ногу. В последующие дни появилась
отечность обоих голеностопных суставов.

58. Девочка К., 6,5 мес.

Состояние среднетяжелое. Бледность,
гиперестезия, ограничение движений в конечностях, отечность голеностопных суставов
и стоп. tº субфебрильная. DS: реактивный
артрит. Через несколько дней – отечность
мелких суставов кистей, печень +2 см,
селезенка +1 см.
ПАК: гипохромная анемия I ст., л. 9,8х109/л,
лимфоцитоз, СОЭ 37 мм/ч.
На фоне АБ и ортофена без эффекта, наз-

59. Девочка К., 6,5 мес.

начен преднизолон с кратковременным клиническим эффектом. ПАК: анемия II ст., л.
33х109/л, нейтропения, мон. 40%, тромбопения. В КМ 68% бластных клеток. DS: ОМеЛ.
Через 2 нед. л. 235х109/л, бласты 83%.
На 18 сутки от начала ПХТ девочка умерла
от опухолевой интоксикации.
Патологоанатомический DS: ОМоЛ.

60. ОСТЕОХОНДРОПАТИИ

• Аваскулярный некроз кости и костного
мозга
• Чаще ОХП тел позвонков, эпифиза
головки бедра (болезнь Пертеса),
бугристости большеберцовой кости
(болезнь Осгут-Шляттера)
• При болезни Пертеса чаще поражается
правый тазобедренный сустав (5-12 лет)
– боль, хромота, атрофия мышц в
области бедра, рентгенограмма