ПрезентацияТурникет2.0

1. Сосудистый турникет при травме конечностей

СА Поликарпов

2. Первый гемостатический турникет (ТК) с закручивающим устройством типа гарроты предложил Jean-Louis Petit (1674-1750). Термин

tourniquet (закрутка)
произошел от глагола turner – крутить,
закручивать.

3. Безопасного наложения ТК не бывает

Частота осложнений в зависимости от времени стояния ТК
часы
0-1
1-2
2-3
3-4
>4
% осложнений
64
71
94
100
100
Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, et al. Practical use of emergency tourniquets to stop bleeding in major limb
trauma. J Trauma. 2008 Feb;64(2 Suppl): S38–50.

4. Хронология развития турникетного синдрома Pascoe B., Weinrauch P. Timeline effects of tourniquets used in trauma care. J High

Treat Austere Med 2024; 6(2): 26-32
Время
(мин)
0
15
Патологические события
Боль, выброс катехоламинов. Рост температуры тела. Снижение рН в мышечной ткани.
Снижение рН в сегменте конечности ниже ТК. Преходящие нарушения нервной проводимости.
30
Рост ЧСС и АД. Максимальный рост температуры тела. Исчезновение мышечного тонуса дистальнее ТК.
45
60
109
120
Обратимое падение нейромышечной проводимости.
рН в мышцах падает до 7.19. Стабилизация ЧСС и АД.
Риск развития необратимых неврологических нарушений.
рН в мышцах падает до 6.9. Начинается клеточный некроз, возникает интерстициальный отек.
Появляются признаки роста эндотелиальной проницаемости, начинается компартмент-синдром,
истощаются запасы креатин-фосфата и АТФ.
160
180
Повреждение и некроз ткани нервных стволов под самим турникетом.
Прогрессирует клеточный некроз. Разрывы эндотелиальной стенки. Исчерпание запасов
внутриклеточных креатин-фосфата и АТФ.
Внутриклеточный рН равен 6.0. Развернутый компартмент-синдром. Обратимый паралич
периферических нервов.
Необратимый нервный паралич и распространённый некроз мышц.
240
480

5.

100 лет назад A.D. Tuttle дал самые важные – и на век вперед - рекомендации
1. Ничем не укрывать ТК сверху - он должен быть всегда перед глазами;
2. Оставить заметную надпись «турникет»;
3. Если пациент в сознании, научить его сообщать о своем ТК каждому
встречному медицинскому работнику!
Tuttle AD: Handbook for the Medical Soldier. 1926, New York: William Wood and Company

6. А что сейчас думают в мире?

Литературный обзор и мета-анализ 925 сообщений и 11 исследований. Изучались данные как гражданских, так и
военных источников.
• Результаты мета-анализа не выявили существенного снижения летальности при использовании ТК при боевой
травме. Если быть более точным, летальность в группе ТК(+) составила 4.02%, что немного ниже таковой в
группе ТК(-) - 6.43%, - однако показывать достоверность не удалось (RR 0.70, 95% CI 0.70–1.07).
• При боевой травме частота ампутаций в группе ТК(+) составила 19.32%, в группе ТК(-) 6.4%, разница
статистически достоверна (RR 2.07, 95% CI 1.21–3.52).
• В гражданской когорте статистически значимой разницы частоты ампутации не выявлено.
• Использование ТК не привело к достоверному снижению инфузии продуктов крови (эритроциты: MD=-0.65;
95% CI 5.23-3.93; плазма MD=-0.55; 95% CI 4.06-2.97).
Cirocchi R, et al. Is the Use of Tourniquets More Advantageous than Other Bleeding Control Techniques in Patients with
Limb Hemorrhage? A Systematic Review and Meta-Analysis. Medicina (Kaunas). 2025 Jan 9;61(1):93.

7. Ключ – это экономическое развитие и подавляющее военно-техническое превосходство

Ключ – это экономическое развитие и подавляющее военнотехническое превосходство
• В условиях низких ресурсов (УНР) убедительных данных эффективности ТК нет.
• Все сообщения о успешном использовании ТК были сделаны авторами из стран высокого
экономического развития (СВЭР).
• Авторы работали или у себя, или в УНР, где им были предоставлены высокие военные и медицинские
условия.
• Самое главное - короткое время эвакуации, в среднем 72 минуты.
A. J. Kulkarni, A. Batra, Z. J. Eisner, et al., “Prehospital Hemorrhage Management in Low‐ and Middle‐Income
Countries: A Scoping Re- view,” World Journal of Surgery 48, no. 3 (2024): 547–559
За пределами контекста с интактными эшелонами военно-медицинской помощи и аэромобильной
эвакуацией убедительных доказательств полезности ТК нет.
Johansson L, et al. Assessing Evidence Bias for Prehospital Tourniquet Use: A Scoping Review. World J Surg. 2025
Jun;49(6): 1471-1483.

8. А что происходит рядом?

В нерафинированных военных конфликтах, где время эвакуации
может превышать 21 час, риски турникетных осложнений резко
возрастают, что приводит к потере конечностей и ренопривным
состояниям.
По данным «с другой стороны» только 25% ТК наложены по
показаниям
Считается, что порочное использование ТК руками необученных
дилетантов погубило больше жизней и унесло больше
конечностей, чем было призвано спасти
Butler F, Holcomb JB, Dorlac W, Gurney J, Inaba K, Jacobs L, Mabry B, et al. Who needs a
tourniquet? And who does not? Lessons learned from a review of tourniquet use in the
Russo-Ukrainian war. J Trauma Acute Care Surg. 2024.
Stevens RA, Baker MS, Zubach OB, Samotowka M. (2024). Misuse of Tourniquets in Ukraine
may be Costing More Lives and Limbs Than They Save. Military medicine, 189(11–12), 304–
308.

9. Наложение не по показаниям – нет признаков артериального кровотечения (но зато high & tight)

Наложение не по показаниям – нет
признаков артериального
кровотечения (но зато high & tight)

10. Некорректное наложение ТК – технические ошибки использования и расположения

11. Некорректное наложение ТК – технические ошибки использования и расположения (вот тебе high & tight)

Некорректное наложение ТК –
технические ошибки
использования и расположения
(вот тебе high & tight)

12. Самое страшное – длительное стояние ТК

13. Страх и паника

14.

При оптимальном стечении всех условий и обстоятельств (ТК + быстрая эвакуация +
эффективная хирургия) считается, что корректное применение ТК в боевых условиях
может предотвратить 7 потенциальных смертей из 100.
• Walters TJ, Mabry RL: Issues related to the use of tourniquets on the battlefield. Mil Med. 2005, 170: 770775.
Результаты использования ТК формируются следующими слагаемыми:
1. Корректное наложение ТК,
2. Возможности быстрой эвакуации,
3. Система организации медицинской помощи в бою и
4. Хирургические возможности принимающих медицинских организаций.
• Owens BD, Wenke JC, Svoboda SJ, White DW: Extremity trauma research in the United States army. J Am
Acad Orthop Surg. 2006, 14: S37-40.

15. Хирургические возможности – не всегда

Периодически можно предполагать ограниченность или даже эпизодическую скудость хирургических
возможностей, которые проявились в высокой вероятности потери конечности при ранении магистральных
сосудов.
Шансы сохранить ногу или руку иногда колебались в районе 25%. Это следует из представленной частоты
выполнения следующих операций:
• Временное шунтирование - 3.6%,
• Пластика или протезирование сосуда - 6.3%,
• Перевязка сосуда - 16%,
• Первичная ампутация - 74.1%.
Касимов РР, Просветов ВА, Самохвалов ИМ и соавт. Структура боевой хирургической травмы и особенности оказания
хирургической помощи в передовых медицинских группах в активную фазу боевых действий. ВМЖ 2024; 7: 4-12

16. выводы

1. Сотрудники первой помощи должны быть обеспечены ТК и правильно обучены;
2. Пациенты не должны погибать от ранений конечности по причине страха перед
наложением ТК;
3. В ситуациях, когда по соображениям безопасности необходимо срочно переместить
пациента и персонал в укрытие, будь то боевые действия или гражданская катастрофа,
наложение ТК – это средство первого выбора;
4. Массовое поступление раненых и пострадавших – это еще одно показание ;
5. Необходимость сохранения наложенного ТК должна быть перепроверена как можно
раньше при первой же возможности;
6. Не все травматические ампутации требуют наложения ТК;
7. Открытый перелом – это не показание к наложению ТК;
8. Если в ране имеется инородное тело, ТК нужно располагать выше. Ни в коем случае нельзя
накладывать жгут на corpus aliens;

17. Выводы -продолжение

1. ТК не следует класть на суставы и на толстую одежду;
2. Конечность с наложенным ТК должна быть освобождена от любой одежды, а сам ТК ни в
коем случае не должен быть укрыт никакой повязкой. Пациент должен быть маркирован
надписью и четко инструктирован всем сообщать о своем ТК;
3. Продолжающееся дистальное кровотечение есть признак неполного затягивания ТК;
4. ТК нельзя расслаблять, если пациент находится в тяжелом шоке (гипотензии), в случаях
травматической ампутации, из-за которой он и был наложен, если после его ослабления
уже было рецидивное кровотечение, или если неочевидно, что его ожидаемое
возобновление не получится остановить другими способами;
5. Любой ТК, стоящий более 6 часов, не следует ослаблять до прибытия на хирургический
этап квалифицированной помощи.