БЛС Универ 2025 год

1. Лекарственные средства, влияющие на функции органов дыхания

Кафедра фармации с циклом клинической
фармакологии
Д.м.н. Воробьева В.В.

2. Средства, влияющие на функции органов дыхания

Фармакотерапия болезней органов дыхания может быть
патогенетическая (лечение БА),
симптоматическая (борьба с кашлем)
этиотропная (лечение инфекционных бронхолегочных
заболеваний антибактериальными препаратами)
• В зависимости от нозологической формы заболевания органов
дыхания используют препараты разных фармакологических
групп:
• антибиотики,
• противовоспалительные и
противоаллергические средства
• противокашлевые и отхаркивающие средства,
средства
• влияющие на тонус бронхов .

3. Противокашлевые средства

4. Противокашлевые средства

• Противокашлевые средства являются препаратами
симптоматической терапии, подавляющие или
ослабляющие кашлевой рефлекс путем
• угнетения кашлевого центра продолговатого мозга
или
• блокады периферических рецепторов
• Они используются при непродуктивном кашле (сухом,
бесполезном, истощающем больного)
• В зависимости от точки приложения различают средства
• центрального и
• периферического типа действия

5. Классификация противокашлевых средств

1. Противокашлевые средства центрального действия:
• Кодеин (в комбинациях)
• Глауцин (в комбинациях)
• Бутамират (Синекод)
• Комбинированные препараты
• Кодеина фосфат + Натрия гидрокарбонат + Терпингидрат
(Терпинкод Н)
• Глауцин + Эфедрин (Бронхолитин)
• Бутамират + Гвайфенезин (Амбробене Стоптуссин)
2. Противокашлевые периферического типа действия
Преноксдиазин (Либексин)

6. Противокашлевые средства центрального типа действия

• Кодеин (метилморфин) - алкалоид опия фенантренового ряда,
агонист опиоидных рецепторов; обладает выраженной
противокашлевой активностью; в терапевтических дозах не угнетает
дыхательный центр, формирует лекарственную зависимость!
• Глауцин - алкалоид, получаемый из растения мачок желтый (Glaucium
flavum, семейство Маковые); более избирательно угнетает кашлевой
центр и не вызывает лекарственной зависимости
• Бутамират - (2-[2-(Диэтиламино)этокси]этиловый эфир альфаэтилбензолуксусной кислоты (в виде цитрата); снижает возбудимость
кашлевого центра и раздражение слизистых, оказывает умеренное
бронхорасширяющее, отхаркивающее и противовоспалительное
действие
• Кашлевой центр
продолговатого мозга

7. Противокашлевые средства периферического типа действия

• Преноксдиазин (Либексин) обладает
• анестезирующим влиянием на слизистую оболочку верхних
дыхательных путей
• уменьшает раздражимость периферических чувствительных
(кашлевых) рецепторов дыхательных путей и
• блокирует периферические звенья кашлевого рефлекса
• Дополнительно вызывает
• бронхорасширяющее действие (подавление рецепторов
растяжения, принимающих участие в кашлевом рефлексе
• и противовоспалительное
• Противокашлевой эффект препарата примерно равен
эффекту кодеина, но не вызывает привыкания и
лекарственной зависимости

8. Показания для назначения противокашлевых средств

• Непродуктивный кашель любого происхождения
• Катар верхних дыхательных путей,
• Грипп, другие ОРВИ
• Острый и хронический бронхит
• Пневмонии (типичные и атипичные)
• Эмфизема легких
• Ночной кашель у больных с сердечной недостаточностью
(ХСН)
• Подготовка пациентов к бронхоскопическому или
бронхографическому исследованию

9. Отхаркивающие и муколитические средства

10. Отхаркивающие и муколитические средства

Состав секрета дыхательных путей:
мукополисахариды и мукополипептиды
связаны в полимерные цепи с помощью
дисульфидных мостиков
При патологических состояниях состав
секрета меняется и слизь становится более
мягкой и вязкой
Секреция слизи может повышаться,
протеины выходят из клеток слизистой
оболочки бронхов, и, связываясь с
гликопротеидами, образуют более
крупные полимеры.
.
При заболеваниях органов дыхания возможно снижение или полная потеря
активности реснитчатого эпителия
Возникает опасность обтурации бронхов слизистым секретом
Отхаркивающие и муколитические средства облегчают выделение и
эвакуацию мокроты из дыхательных путей

11. Классификация отхаркивающих средств

1. Отхаркивающие средства прямого действия
• Йодид калия, Терпингидрат, Мукалтин, Корень алтея
(настой)
• Лист подорожника (настой, экстракт)
• Лист плюща (экстракт), Лист мать-и-мачехи (настой),
• Миртол (Геломиртол, Геломиртол Форте), Гвайфенезин
2. Отхаркивающие средства рефлекторного действия
• Трава термопсиса (настой, экстракт сухой)
• Корень истода (отвар)
• Корень девясила (отвар)

12. Классификация муколитических средств

1. Муколитики-ферменты
• Трипсин, Химотрипсин, Рибонуклеаза, Дорназа-альфа
(Пульмозин)
2. Муколитики-неферменты
• Ацетилцистеин (АЦЦ)
• Бромгексин (Солвин)
• Аскорил (Бромгексин в комбинации с гвайфезином и
сальбутамолом)
• Амброксол (Амбробене, Лазолван)
3. Мукокинетики
• Амброксол, Бромгексин, Настой травы термопсиса,
• Корень солодки
4. Мукорегуляторы
• Карбоцистеин (Бронхобос)
1

13. Ацетилцистеин

N-ацетильное производное природной аминокислоты цистеина
Сульфгидрильная группой в его молекуле разрывает дисульфидные связи в
слизи, тем самым снижая ее вязкость
Значительный муколитический эффект происходит в диапазоне рН 7–9.
Показан :
Хроническая эмфизема, бронхит
Бронхоэктазы и первичный амилоидоз легких
Острые бронхолегочные заболевания
Легочные осложнения муковисцидоза
Лечение после трахеостомии
Легочные осложнения, связанные с хирургическим вмешательством
Посттравматические состояния грудной клетки
Ателектазы
Диагностические исследования бронхов (бронхограммы, бронхоспирометрия)

14. Бронхолитические средства

15. Регуляторы тонуса бронхов

• Тонус ГМК бронхов обусловлен соотношением
содержания в них специальных «регуляторов» тонуса
• β2-адреномиметическое действие норадреналина или
адреналина увеличивает уровни цАМФ в ГМК бронхов
• Гистамин, серотонин и другие БАВ
• Ферменты аденилатциклаза, гуанилатциклаза
• Фосфодиэстераза

16.

Активация β2-адренорецепторов
- бронходилятация
Блокада М-холинорецепторов
- бронходилятация
Блокада Аденозиновых
рецепторов - бронходилятация

17. Пути введения бронхолитических средств

• Ингаляционный
• Ингаляционный с помощью
спейсера или небулайзера
• Ингаляционный с помощью
системы турбохалер
• Пероральный
• Парентеральный п/к, в/м, в/в

18. Способы доставки ингаляционных лекарственных средств

Дозированный аэрозольный ингалятор
Дозированный ингалятор со спейсером
Ингалятор, активируемый вдохом («легкое дыхание»)
Порошковые ингаляторы:
• капсульные (спинхалер, аэролайзер, хэндихалер)
• резервуарные (турбохалер, циклохалер)
• мультидозирующие (мультидиск)
• Небулайзеры:
• струйные
• компрессорные
• ультразвуковые

19. Спейсеры и небулайзеры

20. Адреномиметики

21. Адреномиметики

• 1 -адреномиметики (эпинефрин, эфедрин)
• 1 2-адреномиметики (изопротеренол)
• 2-селективные адреномиметики (сальбутамол, фенотерол,
сальметерол, формотерол)
• Стимуляция 2-адренорецепторов и активизация
аденилатциклазы обусловливает бронходилятацию
• Дополнительно происходит снижение:
• выброса лизосомальных ферментов и нейтрофилов
• проницаемости сосудов
• дегрануляции базофилов и тучных клеток
• Улучшение мукоцилиарного клиренса

22. Длительность действия селективных 2-адреномиметиков

Длительность действия селективных
2-адреномиметиков
Короткодействующие
2-адреномиметики В
Сальбутамол
Фенотерол
Время действия 4 6 ч
Используют, прежде
всего, с целью
неотложной помощи при
бронхоспазме на фоне
бронхиальной астмы
Длительно действующие
2-адреномиметики
Сальметерол А
Формотерол
Индакатерол
Олодатерол
Время действия >12 ч
Используются с целью
контроля течения
бронхиальной астмы

23. Показатели эффективности селективных адреномиметиков

• Бронхолитическое действие (купирование приступа
бронхоспазма)
• Повышение показателя вентиляционной функции легких,
оцененные с помощью метода пик-флоу-метрии
• Подавление ранней и поздней реактивности бронхов,
снижает частоту приступов
• Предупреждают приступы холодовой и астмы физических
усилий

24. Сальбутамол (вентолин, альбутерол)

• Селективный 2-адреностимулятор, используемый для
купирования (профилактики) приступов бронхоспазма
• При ингаляционном пути введения (1 2 вдоха) эффект
начинается немедленно, достигает максимума через 5-10
мин и длится в среднем 4 6 ч
• Повторные ингаляции проводят не более 6-12 раз в сутки!
• Аэрозольноый ингалятор содержит 200 доз по 0,1 мг
• При приеме внутрь действие начинается через 15 20
мин, достигает максимума через 1 ч и длится 4 6 ч (таб.
по 0,002 и 0,004)

25. Феномен десенситизации 2-адренергических рецепторов

Феномен десенситизации
2-адренергических рецепторов
• Снижение эффективности происходит при:
• увеличении дозы
• частоты приема (ингалирования)
• Снижение бронхолитического эффекта означает
формирование «феномена толерантности»
• В основе толерантности лежит феномен десенситизации
2-адренергических рецепторов
• Механизм обусловлен разобщением рецептора с Gsбелком и аденилатциклазой
• При сохранении избыточной стимуляции происходит
уменьшение плотности самих адренергических
рецепторов на поверхности клетки (down-регуляция)

26. Синдром «рикошета»

• В случае передозировки 2-адреномиметиков в организме
происходит накопление их метаболитов, которые
блокируют! рецепторы
• Развивается «парадоксальный» эффект в виде нарастания
бронхиальной обструкции вплоть до астматического
статуса
• Имеет 2 клинические формы:
• синдром «замыкания легких» и
• синдром «немого легкого»

27. Побочные эффекты 2-агонистов

Побочные эффекты 2-агонистов
• Так как селективность по отношению к тому или
иному типу рецепторов относительна и
дозозависима, то с увеличением дозы и кратности
использования короткодействующих 2-агонистов
вероятность развития побочных эффектов
увеличивается
• Подтип 2-адренергических рецепторов широко
распространен не только в бронхах мелкого калибра,
на поверхности тучных клеток и эозинофилов, в
сосудах и скелетной мускулатуре
• Но и в левом желудочке сердца (14%), в правом
предсердии (26%)

28. Кардиологические побочные эффекты 2-агонистов

Кардиологические побочные эффекты
2-агонистов
• Стимуляция рецепторов сердца ведет к тахикардии,
трепетанию предсердий и ишемии миокарда
• Влияние на рецепторы больших калиевых каналов
способствует гипокалиемии и удлинению интервала QT и
нарушениям сердечного ритма
• Особенно выражены нежелательные побочные эффекты во
время обострения БА в условиях гипоксии, когда
возможно увеличение венозного возврата крови к сердцу
и развитие синдрома Bezold-Jarishc с последующей
остановкой сердца
• Стимуляция 2-АР сосудов вызывает вазодилятирующий
эффект и снижение АД

29. Побочные эффекты 2-агонистов короткого действия

Побочные эффекты 2-агонистов короткого
действия
• Активация 2-адренергических рецепторов скелетных
мышц может вызвать мышечный тремор
• При системном (в/м или в/в) введении препаратов могут
наблюдаться метаболические эффекты:
• увеличение уровня свободных жирных
кислот
• инсулина
• глюкозы
• пирувата
• лактата

30. Выводы

• Толерантность к 2-агонистам короткого действия
• Синдром рикошета
• Опасность тахикардии, трепетания предсердий и ишемии
миокарда
• Опасность гипокалиемии, удлинения интервала QT и
развитие желудочковых тахиаритмий
• Опасность во время обострения БА в условиях гипоксии
увеличения венозного возврата крови к сердцу и развитие
синдрома Bezold-Jarishc с последующей остановкой
сердца
• Снижение АД
• Отказ от широкого использования 2-агонистов короткого
действия

31.

32. Формотерол (атимос, оксис турбохалер, форадил)

• Молекула формотерола обладает двоякими гидро- и
липофильными свойствами
• Бронхорасширяющее действие начинается через несколько
мин и не уступает скорости развития эффекта β2-агонистов
короткого действия
• Продолжительность достигает 12 ч в связи с более
глубоким проникновением в структуру клеточной
мембраны и прочной связью с рецептором
• Используют как для купирования, так и для профилактики
приступов бронхоспазма
• К действию формотерола чаще развивается толерантность

33. Сальметерол (серевент)

• Размер молекулы сальметерола составляет 25 ангстрем
• По липофильности в 10 000 раз превосходит сальбутамол
• Молекула сальметерола не задерживается в жидкости на
поверхности эпителия бронхов, а почти сразу
депонируется в мембране клетки, а затем медленно
перемещается к активной области 2-адренергического
рецептора
• Поэтому активация рецептора и начало действия
препарата - через 30 – 60 мин
• Крупная цепь молекулы прочно прикрепляется к
клеточной мембране, а активный центр способен
неоднократно активировать адренергический рецептор

34. Индакатерол (Омбрез Бризхалер)

• Новый β2-адреномиметик пролонгированного действия
(24 ч)
• Более безопасен, чем формотерол и сальметерол, в том
числе по способности изменять длительность интервала
QT
• Профилактирует приступы бронхоспазма в ночное и
утреннее время
• Обладает противовоспалительным действием благодаря
снижению синтеза лейкотриенов, проницаемости
капилляров, стабилизации клеточных мембран тучных
клеток

35. Фиксированные комбинации β2-агонистов и глюкокортикоидов

• На основе аддитивного взаимодействия созданы
фиксированные комбинации бета2-агонистов длительного
действия и ИГК
Серетид
(сальметерол + флутикозон)
Симбикорт
(формотерол + будесонид)

36. Взаимодействие глюкокортикоидов и β2-агонистов

• ИГК увеличивают количество β2-рецепторов и
повышают их активность
• В свою очередь, β2-рецепторы запускают каскад
внутриклеточных биохимических реакций, что
приводит к активированию глюкокортикоидного
рецептора (ГКР) и образованию активного комплекса
ИГК + ГКР, ускорению транслокации активного
стероид-рецепторного комплекса в ядро, где он
взаимодействует со специфической областью генамишени
• Это приводит к синтезу наиболее важного
противовоспалительного белка липокортина и вновь к
повышению синтеза β2-адренорецепторов

37. Симбикорт

• Обеспечил новый подход к лечению БА
• Больной, получающий симбикорт (160 мкг ИГК
будесонида и 4,5 мкг β2-адреномиметика формотерола) в
качестве базисной терапии в одной ингаляции утром и
вечером, при возникновении эпизода удушья, использует
не сальбутамол, а все тот же симбикорт!
• Это позволяет не только купировать приступ благодаря
действию формотерола, но получить дозу ИГК,
адекватную степени воспаления в бронхах !
• Общее число ингаляций может быть не более 12 в сутки

38. Холиноблокаторы

39. Холиноблокаторы

• Блокируют М3 – холинорецепторы в окончаниях
парасимпатических нервов в бронхах
• Блокируют М1 –холинорецепторы в интрамуральных
ганглиях
• Вызывают расслабление гладкой мускулатуры
бронхов
• Показаны при сочетании БА с ЯБЖ, брадикардией

40. Классификация холиноблокаторов по поколениям

• I поколение - ипратропиума бромид
• II поколение - окситропия бромид (оксивент)
блокируют все подтипы холинергических
рецепторов (М1,2,3 -холинорецепторы)
• III поколение - тиотропия бромид (Спирива),
гликопиррония бромид (Сибри) блокируют
преимущественно М1,3-рецепторы, что не имеет
значения для лечения острой астмы, а
используются только в лечении ХОБЛ!

41. Ипратропиума бромид (атровент, тровентол)

• Производное атропина
• Мало растворим в липидах и плохо проникает через
мембраны эпителия бронхов
• Оказывает сильный местный эффект с минимальным
системным действием
• Бронхорасширяющий эффект достигает максимума
через 1,5 – 2 ч и сохраняется 7 – 8 ч
• Из-за медленного наступления эффекта и
пролонгированного действия применяют как
профилактическое средство
• Ингалируют по 80 мкг 4 раза в сутки

42. Гликопиррония бромид (Сибри)

• Обладает в 4-5 раз > селективностью в отношении M1 и
М3 подтипа рецепторов, по сравнению с М2 подтипом
• Терапевтический эффект возникает в течение первых 5
мин и сохраняется более 24 ч (длительное поддержание
терапевтической концентрации в легких)
• На фоне применения у пациентов с ХОБЛ существенно
улучшается легочная функция со значимым повышением
ОФВ1 от исходных показателей в пределах 0.091 л до
0.094 л

43. Лекарственные комбинации с холиноблокаторами

• Ипратропиума бромид потенцирует действие 2адреномиметиков
• Беродуал – ипратропия бромид + фенотерол,
бронхолитический эффект наступает через 3 – 7
мин и длится до 8 ч
• Ультибро – гликопиррония бромид + индакатерол
• Комбинированное применение позволяет снизить
дозы и уменьшить выраженность побочных
эффектов

44. Антагонисты А1 – рецепторов

45. Антагонисты А1 – рецепторов (ингибиторы фосфодиэстеразы, производные метилксантина)

• Блокада аденозиновых рецепторов бронхов и
угнетении фосфодиэстеразы цАМФ ведет к
накоплению цАМФ и бронходилятации
• Стимулируют сокращение диафрагмы и межреберных
мышц, увеличивая вентиляцию легких
• Уменьшают высвобождения гистамина и
простагландинов из тучных клеток
• Стимулируют дыхательный центр и увеличивают
оксигенацию крови
• Оказывают сосудорасширяющее и диуретическое
действие

46. Теофиллин (Эуфиллин)

• Лечебный эффект производных ксантинов наблюдается
при узком диапазоне концентрации препаратов в крови на
уровне 15 – 18 мкг/мл
• При меньших концентрациях препарата в плазме эффект
отсутствует, при больших концентрациях – начинается
токсическое действие и развиваются тошнота, рвота,
тахикардия, возрастает потребность миокарда в
кислороде, судороги
• Подбор дозы должен осуществляться под контролем
концентрации в плазме крови
• Согласно стратегии лечения БА GINA, эуфиллин
используют только в условиях реанимационного
отделения

47. Пролонгированные лекарственные формы теофиллина

• I поколение действует 12 часов
• теопек
• теодур
• теотард
• систайр
• II поколение действует 24 часа
• дилатран
• эуфилонг
• теодур-24
Пролонгированные формы теофиллина в таблетках
• унифил

48. Побочные эффекты антагонистов А1 – рецепторов (метилксантинов)

• Особенно вероятны побочные эффекты в детском и
пожилом возрасте, а также при заболеваниях печени и
ХСН
• При больших концентрациях препарата в плазме
развивается токсическое действие:
• тошнота, рвота
• тахикардия,
• возрастает потребность миокарда в кислороде
• Судороги
• кома

49. Новые селективные ингибиторы фосфодиэстеразы

• Циломиласта (арифло)
• Рофлумиласта
• Показаны для лечения ХОБЛ

50. Антиаллергические и противовоспалительные средства

51. Медиаторы тучных клеток и фазы обструкции дыхательных путей при БА

52.

Стабилизаторы клеточных
мембран
Антилейкотриеновые препараты
Глюкокортикоидные препараты

53. Стабилизаторы мембран тучных клеток

• Предотвращают бронхоспазм за счет угнетения
активности фосфодиэстеразы в тучных клетках и
накопления в них цАМФ
• Накопление цАМФ ведет к стабилизации мембран
тучных клеток и блокаде поступления в них ионов
кальция
• Блокада высвобождения гистамина, лейкотриенов и
других веществ предотвращает бронхоконстрикцию
• Не обладают собственным бронхолитическим
действием

54. Кромоглициевая кислота (кромолин-натрий, интал, ломудал)

Выпускают в виде порошка в капсулах для ингаляций по 20
мг
Ингалирование осуществляют 4 – 6 раз в сутки с помощью
специального ингалятора – спинхалера
Для опорожнения капсулы нужны 2 – 4 энергичных вдоха,
поэтому препарат применяют у пациентов старше 4 – 5 лет,
способных усвоить технику ингалирования
Продолжительность эффекта около 5 ч

55. Антагонисты лейкотриенов

• Зафирлукаст А (аколат) используется в таб. по 0,02 2 раза в
сутки
• Монтелукаст (сингуляр) в таб. по 0,01 на ночь
• Эффект развивается в период от нескольких дней до
нескольких недель, поэтому лечение длительное (6-8 недель)
• Течение астмы облегчается, уменьшается потребность в
глюкокортикоидах, 2-адреномиметиках
• В меньшей степени улучшают показатели внешнего дыхания
и качество жизни, нежели ИГ В

56. Глюкокортикоиды

Ингаляционные!
Системные
Беклометазон (Бекотид)
Будесонид (Пульмикорт)
Флутикозон (Фликсотид)
Мометазон (Асманекс)
• Преднизолон
(метилпреднизолон)
• Гидрокортизон (Кортеф)
• Дексаметазон (Дексазон)

57. Эффекты ингаляционных глюкокортикоидов

• Ингаляционные глюкокортикоиды В обладают выраженным
противовоспалительным действием:
• уменьшают выраженность симптомов БА
• улучшают функцию легких
• уменьшают бронхиальную
гиперреактивность
• уменьшают воспаление в бронхах
• тормозятся процессы патологической
структурной перестройки слизистого и
подслизистого слоя бронхов
(ремоделирование)
• Снижают частоту и тяжесть обострений
заболевания и смертность при БА А

58. Беклометазона дипропионат (альцедин, беклазон Эко, беклазон Эко Легкое Дыхание, беклат, беклоспир, бекотид, кленил, насобек,

ринокленил)
• Используется в виде дозированного аэрозоля:
• бекотид содержит в одной ингаляционной дозе 50 мкг;
бекломет – 50 и 250 мкг; альдецин – 50 мкг
• Ингаляторы, активируемые вдохом, с дозой по 50, 100,
250 мкг в ингаляционной дозе, а также в виде порошковых
ингяляторов (беклодиск по 100, 240 мкг/доза)
• Для улучшения легочной депозиции используют
ультрамелкодисперсные аэрозоли
• В суточная терапевтическая доза беклометазона
дипропионата составляет 200–800 мкг на 2–4 ингаляции
• Для устранения бронхоспазма не пригоден !

59. Взаимодействие глюкокортикоидов и β2-агонистов

• ИГК увеличивают количество β2-рецепторов и
повышают их активность
• В свою очередь, β2-рецепторы запускают каскад
внутриклеточных биохимических реакций, что
приводит к активированию глюкокортикоидного
рецептора (ГКР) и образованию активного комплекса
ИГК + ГКР, ускорению транслокации активного
стероид-рецепторного комплекса в ядро, где он
взаимодействует со специфической областью генамишени
• Это приводит к синтезу наиболее важного
противовоспалительного белка липокортина и вновь к
повышению синтеза β2-адренорецепторов

60. Взаимодействие глюкокортикоидов и β2-агонистов

• Таким образом, ИГК и β2-агонисты взаимодействуют как
синергисты
• Присутствие ИГК обеспечивает высокую плотность β2адренорецепторов на мембране клеток-мишеней,
препятствуя развитию феномена down-регуляции, тогда как
• Присутствие β2-агониста усиливает
противовоспалительное действие гормонального
компонента

61. Противоастматические средства

Стимуляторы адренергических рецепторов
М-холиноблокаторы
Ингибиторы фосфодиэстеразы (производные ксантина)
Антиаллергические препараты (стабилизаторы мембран
тучных клеток)
• Противовоспалительные (глюкокортикоиды и антагонисты
лейкотриенов)
• Антитела к иммуноглобулину класса Е – Омализумаб
(Ксолар)
• Отхаркивающие и муколитические средства