Lektsia_OKI

1. Острые кишечные заболевания

2. определения

Острые кишечные инфекции (ОКИ) –
большая группа инфекционных
заболеваний с энтеральным (фекальнооральным) механизмом заражения,
вызываемых патогенными (шигеллы,
сальмонеллы и др.); условно-патогенными
(протей, клебсиеллы, клостридии и др.)
бактериями; вирусами (рота-, астро-,
калици-, гр.Норфолка и др.); а так же
простейшими (амеба гистолитика,
криптоспоридии, балантидия коли и др.)

3.

Диарея - вторая по частоте причина смерти
детей 5 лет в мире
По распространенности ОКИ
4
Смертность (миллионы)
только гриппу и ОРВИ
ВОЗ в год регистрирует до 1 – 1,2 млрд.
заболеваний, до 5млн. со смертельным
исходом
3
2
уступают
2.0
1.8
0.8
1
0.4
0.3
Корь
ВИЧ/СПИД
0
Пневмония
Диарея
Малярия
Bryce J, et al. Lancet 2005; 365: 1147–52.
3

4. Эпидемиология

Источник инфекции – человек и/или животное.
Пути передачи в раннем возрасте - контактнобытовой, в старшем возрасте – пищевой или водный.
При инфекциях с бактериемий (бр.тиф) возможно
внутриутробное инфицирование. Воздушнокапельным, трансмиссивным, парентеральным
путем не передаются
Заболевания встречаются как спорадические случаи,
так и в виде эпидемических вспышек
(бактериальные в летне-осенний период, вирусные в
осенне-зимний)

5. Сезонность острых кишечных инфекций

зима
весна
Иерсиниоз
Эшерихиоз
лето
осень
зима
Дизентерия, ЭИЭ
Энтеропатогенный эшерихиоз
Ротавирусный ГЭ
Криптоспоридиоз
ЭТЭ

6. Возрастные особенности

Энтеропатогенный эшерихиоз 3 – 12 мес (без
выраженной сезонности) серовар E.coli 0111:H2 ; до
50-80% штаммов R-плазмиды, резистентные к
антибитикам
Энтероинвазивный после 3 лет (0124, 0151)
Энтеротоксигенный – ранний возраст (стойкий
антитоксический иммунитет) – 06:К15:Н16; 015:Н11;
027:Н7(20)
Энтерогеморргагический – от 1 года до 5-7 лет
(0157:Н7 и 026:Н11)

7. Клиника

Симптомы интоксикации, с частым
развитием синдромов инфекционного
токсикоза (токсикоз с эксикозом,
нейротоксикоз, гиповолемический или
инфекционно-токсический шок и др.)
Диарейный синдром, гематофекалия
Особенности каждой нозологической
формы определяются наличием того или
иного набора «пусковых» факторов
патогенности возбудителя (инвазивность,
характер продукции экзо- и эндотоксинов,
тропизм действия и др.)

8. Классификация

По этиологическому фактору (лабораторная
диагностика – посев, серология, ПЦР и др.)
По топической локализации процесса
(гастрит, энтерит, гастроэнтерит, колит и др.)
По ведущему клиническому синдрому
определяющему тяжесть (токсикоз с
эксикозом, нейротоксикоз и др.)
По патогенетическому механизму диареи:
«инвазивные», «секреторные»,
«осмотические»

9. Классификация по типу диареи

Инвазивный (эксудативная диарея)
энтерит, гастроэнтерит, колит, энтероколит,
гастроэнтероколит,
Возбудители: шигеллы, сальмонеллы,
эшерихии (ЭПЭ, ЭИЭ), кампилобактер,
клостридии, клебсиэллы, синегнойная п.,
стафилококк, энтеробактер, протей и др. УПМ
Синдром нейротоксикоза (токсическая
энцефалопатия), синдром дегидратации
(токсикоз с эксикозом), инфекционнотоксический шок

10. Инвазивный (эксудативная диарея)

Дистальный колит «гемоколит»
Возбудители: шигеллы, сальмонеллы,
эшерихии (ЭИЭ), некротоксинпродуцирующие штаммы: клостридий,
кампилобактера, протея, синегнойной п.
Токсико-септический или токсикодистрофический синдром
Энтерогеморрагические эшерихии и Шигатоксин продуцирующие штаммы: шигелл,
сальмонелл, иерсиний и др.
Гемолитико-уремический синдром (Гассера)

11. Секреторный («водянистая» диарея без метеоризма)

Энтерит, гастроэнтерит
Холерные (Эль-Тор, Бенгал), галофильные
НАГ-вибрионы, энтеротоксигенные штаммы:
эшерихий (ЭТЭ), клебсиелла пневм.,
клостридий, кампилобактера, сальмонелл,
иерсиний, стафилококка, протея,
синегнойной п.
Синдром дегидратации (токсикоз с
эксикозом)

12. Осмотический («водянистая» диарея с метеоризмом)

Энтерит, гастроэнтерит
Ротавирусы, астро-, калици-, торо- и
вирусы гр.Норфолка; Респираторнокишечные: корона-, адено-, и реовирусы
Синдром дегидратации (токсикоз с
эксикозом)
Смешанный тип (инвазивно-секреторный,
инвазивно-осмотический)
Бактериально-бактериальная или вируснобактериальная микст-инфекция
Возможно развитие любого синдрома

13. Патогенез ОКИ инвазивного типа

Адгезия, колонизация и инвазия
Продукция
токсинов
Диарейный
синдром
Токсикоз с
эксикозом
(дегидратация)
Воспалительный процесс
в слизистой оболочке
Эндотоксикоз
токсемия
Нейротоксикоз
(токсическая
энцефалопати
я)
ИТШ,
ДВСсиндром,
ГУС и др.
Инвазия (через
эпителиоциты) в
кровь
Бактериемия
Токсикосептический
синдром
(сепсис)

14. Патогенез «водянистых» диарей

«секреторная»
Тип диареи (ОКИ)
«осмотическая»
Бактерии
Этиология
вирусы
Адгезия и колонизация
эпителия – продукция
энтеротоксина
Репликация в энтероциты –
дисахаридазная
недостаточность
Гиперсекреция воды и
электролитов
Гиперосмолярность –
нарушение всасывания
Водянистая диарея без
метеоризма
Водянистая диарея с
явлениями метеоризма
Дегидратация (токсикоз с эксикозом 1, 2, 3 степени)

15. Клинические критерии

Инфекция «инвазивного» типа – воспаление
от катарального до язвенно-некротического в
любом отделе ЖКТ
Инфекции «секреторного» или
«осмотического» - только тонкий отдел
кишечника
Топические диагнозы: гастрит, энтерит,
гастроэнтерит, колит, энтероколит,
гастроэтероколит, дистальный колит

16. Топический диагноз

Гастрит – боли, ощущение тяжести в эпигастрии,
тошнота, повторная рвота, на фоне умеренной
лихорадки и интоксикации. В копрограмме –
соединительная ткань, грубая растительная
клетчатка и поперечно-исчерченные мышечные
волокна
Энтерит – нелокализованные, постоянные или
рецидивирующие; самостоятельные или при
пальпации боли; явления метеоризма (при
осмотическом типе или при наслоении его на
инвазивный). Стул обильный, водянисный, нередко
пенистый с непереваренными комочками пищи,
слизью, желто-зеленый, кислый запах.
В копрограмме – жирные кислоты и мыла, крахмал
вне- и внутриклеточный, мышечные волокна.

17. Топический диагноз

Гастроэнтерит – сочетанная клиника –
наиболее часто при вирусах (рота-, астро-,
калици- и др.); эшерихиозы, сальмонелезы.
Колит – только при инфекциях инвазивного
типа – самостоятельные (или при
пальпации), постоянные (или периодически
повторяющиеся) боли по ходу толстого
кишечника и жидким, не обильным, каловым
стулом с неприятным запахом
патологическими примесями. В
копрограмме – непереваренная клетчатка,
внутриклеточный крахмал, йодофильная
флора и признаки воспаления (лейкоциты,
эритроциты и др.)

18. Топический диагноз

Энтероколит – клиника сочетанного поражения с
обильным жидким каловым стулом с примесью
мутной слизи, зелени (стул типа «болотной тины») и
крови. (Сальмонелез)
Гастроэнтероколит – поражение всех отделов –
повторная рвота, боли и симптомы энтероколита на
фоне интоксикации. (Сальмонелез)
Дистальный колит – поражение S-видной и прямой
кишки. (Шигеллезы) Боли в левой подвздошной
области – постоянные, усиливающиеся или
возникающие перед дефекацией (тенезмы).
Пальпаторно спазмированная S-видная кишка,
сфинктерит, податливость и зияние ануса. Стул
частый, скудный (плевок), слизь зелень, кровь.
В копрограмме много лейкоцитов, эритроцитов, слизи

19. параклиника

Инвазивные диареи:
Клинико-эпидемиологические данные
Гематология – лейкоцитоз, нейтрофилез,
палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ
Копрология – лейкоциты, эритроциты,
слизь
Водянистые диареи:
Отсутствие гематологических и
копрологических признаков воспаления, и
примесей в стуле

20. Острый токсикоз с эксикозом

Токсикоз с эксикозом результат патологии
первичного ответа на инфекционный агент,
вследствие значительных потерь воды и
электролитов с рвотой и жидким стулом.

21.

Виды
дегидратации
вододефицитная
(гипертоническая)
изотоническая
сольдефицитная
(гипотоническая)
степени тяжести
компенсированная
(дефицит жидкости
не более 10%)
декомпенсированная

22. клиника

Начало заболевания чаще острое, бурное, ребенок
возбужден, беспокоен, но быстро развивается вялость,
адинамия. Появляются частая рвота и позывы на рвоту
независимо от приема пищи, в рвотных массах
остатки пищи, слизь, примесь желчи. Количество
рвотных масс превышает полученный ребенком объем
пищи и воды. Стул частый — до 8—20 раз в сутки,
обильный, водянистый, иногда брызжущий, бедный
каловыми массами, с примесью слизи. В связи с
нарушением всасывания воды и быстрой потерей
жидкости развивается обезвоживание, быстро
снижается вес тела (на килограмм и более за 2—3
суток).

23.

При вододефицитном обезвоживании заостряются
черты лица, появляется сухость склер и слизистых
оболочек, западают большой родничок и глаза, губы
яркие, сухие, кожные покровы приобретают
землисто-серый оттенок, кожа, взятая в складку,
плохо расправляется, тургор тканей снижен. Может
развиться склерема, преимущественно на нижних
конечностях (уплотнение подкожно-жировой
клетчатки достигает хрящевой консистенции).
Кровь сгущается, при этом отмечается ложное
повышение гемоглобина и числа эритроцитов. Мочи
отделяется мало, в ней обнаруживаются белок,
эритроциты, лейкоциты, цилиндры, в крайних
случаях может быть анурия. В начале заболевания
почти всегда повышается температура до 39—40° и
затем быстро спадает.

24.

Чаще наблюдается изотонический эксикоз,
когда потеря жидкости и электролитов
равномерна и клиническая картина зависит от
степени и глубины нарушения обменных
процессов.
В кровеносное русло начинает поступать
внеклеточная жидкость, клиника сглаживается –
«мнимое благополучие»

25.

При соледефицитном эксикозе продолжающаяся
потеря электролитов, приводит к резкому сдвигу
кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза,
снижается содержание калия, натрия, хлоридов, иногда
несколько снижается содержание кальция. Ведущим в
клинике является дефицит калия — резкаязаторможенность, сонливость, вялость, адинамия,
спутанность сознания, мышечная гипотония, снижение
рефлексов. В связи с резким снижением тонуса мышц
нарушается дыхание, расширяются границы сердца и
отмечается особая глухость сердечных тонов,
снижается давление, развивается парез кишечника,
сопровождающийся метеоризмом.

26. Принципы лечения

Диетотерапия
Регидратация
Посиндромная – купирование неотложных
состояний (нейротоксикоз, ИТШ и др.).
Симптоматическая
Ферментотерапия
Этиотропная

27. Диета (основные принципы)

Адекватный режим питания
Постоянная коррекция рациона в динамике
Использование продуктов с пропребиотическими свойствами
Назначение продуктов с дифференцированным
составом макронутриентов по показаниям
Профилактика последствий:
Формирование затяжной диареи
Развитие гипотрофии
Развитие белково-калорийной недостаточности
Дефицит микронутриентов (Fe, Zn, Cu)

28. Регидратационная терапия

Глюкозо-солевые растворы для оральной
регидратации Регидрон: NaCL – 3,5; Na citrici - 2,9;
KCl – 2,5; глюкозы – 10,0
Глюкосолан: NaCL – 3,5; Na2CO3 – 2,5;
KCL – 1,5; глюкозы – 20,0
На 1 литр воды, хранится 1 сутки

29. Оральная регидратация

Показана при водянистых диареях и др.,
протекающих с явлениями энтерита,
энтероколита, гастоэнтерита
Наиболее эффективна при использовании с
первых часов болезни (снижение летальности
в 2-14 раз)
Объем мл/час = М(кг)хР(%потери)х10/6
Регулярность и усваиваемый объем введения
М – фактическая масса тела
Р – процент острой потери массы тела
10 – коэффициент пропорциональности

30. Оральная регидратация

II этап – поддерживающая терапия
(последующие 18 часов первых суток)
80 – 100 мл/кг массы
В последующие дни: физиологические
потребности данного возраста + объем
патологических потерь со рвотой и стулом
( ≈ 10 мл/кг на каждое испражнение)
Техника проведения: рассчитанное часовое
количество равномерными дозами каждые
5-10мин вводят с ложки, из пипетки, через
назо-гастральный зонд

31.

в/в введение жидкости при
тяжелом обезвоживании:
При вододефицитном эксикозе
соотношение солевых растворов
и глюкозы 1 : 3,
при соледефицитном — 2:1.

32. Ферментотерапия (показания)

После ликвидации клинических
синдромов, угрожающих жизни
В период расширения диеты после
разгрузки
Наличие клинических и копрологических
признаков нарушения пищеварения с целью
коррекции переваривающей и
всасывающей функций
Наличие сопутствующей
гастроэнтерологической патологии

33. Выбор препарата

При инвазивных – «стартовые» препараты с
небольшой активностью панкреатических
ферментов (гастриты, гастроэнтериты), при
колитах с высокой активностью
При осмотических – ферменты с высокой
активностью на фоне низколактозной диеты
При наличии метеоризма – комплексние
препараты с симетиконом (панкреофлат,
зимоплекс, юниэнзим)
При смешанных препараты с высокой
активностью амилазы
Роль пробиотиков в переваривании

34. Симптоматическая терапия

Жаропонижающие
Антидиарейные
Противорвотные
Купирование болевого синдрома
(спазмолитики, альгинатол)
Купирование метеоризма

35. Коррекция нарушений барьерной функции, всасывания, секреции – обволакивающие средства и сорбенты (смектиты, энтеросгель,

Коррекция
функции,
нарушений
барьерной
всасывания, секреции –
обволакивающие
средства
и
сорбенты
(смектиты, энтеросгель, альгисорб, белая глина, слизи)
6
6
1
2
3
4
7
5
1. Слизеобразующая клетка
2,3. Дисбиоз, нарушения рН (дисахариды, желчные соли и спирты)
4,5. Неинвазивные и инвазивные вирусы, бактерии, антигенные
макромолекулы
6. Нормальный энтероцит
7. Восстановление дефектов надэпителиальной слизи

36. Этиотропная терапия

«стартовая» терапия – пробиотики,
иммуноглобулины орального применения
бифиформ

37. Этиотропная терапия

Налидиксовая кислота, нитрофураны
Комбинированные (интетрикс)
Сульфаниламиды
Антибиотики (рифаксимин)
Фторхинолоны
Период реконвалесценции - пребиотики

38.

Ротавирусная инфекция
Каждую минуту каждого дня
в мире дети погибают
от ротавирусной инфекции

39.

Ротавирус – наиболее частая причина
диареи
>475 миллионов случаев гастроэнтерита у детей в мире1
Ротавирус – самый распространенный возбудитель2,3
Развитые страны
100%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
Неустановленный
Бактерии
Астровирус
Кальцивирус
Аденовирус
Ротавирус
Количество случаев (%)
Количество случаев (%)
90%
Развивающиеся страны
100%
90%
80%
70%
60%
50%
Неустановленный
Паразиты
Другие бактерии
Escherichia coli
Аденовирус
Кальцивирус
Аденовирус
Ротавирус
40%
30%
20%
10%
10%
0%
0%
1. Parashar UD, et al. Emerg Infect Dis 2003; 9: 565–72. 2. Kapikian AZ and Chanock RM. In: Fields virology 3rd ed 1996:
1657–1708, Lippincott-Raven, Philadelphia, PA. 3. van Damme P, et al. J Infect Dis 2007; 195 (Suppl. 1): S4–S16.
39

40.

Ротавирусный гастроэнтерит: тяжелое бремя
для системы здравоохранения в мире1
Риск развития
1:205
Событие
527 000 смертей2
2 миллиона госпитализаций3
1:65
25 миллионов визитов к врачу3
1:5
111 миллионов
1:1
случаев ротавирусного
гастроэнтерита3
RVGE, rotavirus gastroenteritis.
1. Glass RI, et al. Lancet 2006; 368: 323–32. Copyright © 2010 with permission from Elsevier. 2. Parashar, U et al. J Infect Dis
2009; 200 (Suppl. 1): S9–15. 3. Parashar U, et al. Emerg Infect Dis 2003; 9: 565–72.
40

41.

Ротавирус инфицирует 95% детей
до 5 лет в мире5
Ротавирус высококонтагиозный – только
10-100 вирусов необходимо для
инфицирования
Путь распространения: фекально-оральный
– контактно – бытовой, пищевой – водный .
Очень устойчив во внешней среде ( особенно в питьевой воде. )
Источник человек и/или животное
41

42.

Ротавирус ( ROT – круг )
Ротавирус подразделяется на
7 групп: A, B, C, D, E, F, G
VP4 (P)
Ротавирусы группы А –
VP7(G)
вызывают 90% случаев
заболевания у людей
Белки внешней оболочки VP4 и
VP7 определяют принадлежность
вируса к серотипу Р или G
Белки VP4 и VP7 вызывают
выработку нейтрализующих
антител
Parashar UD, et al. Emerg Infect Dis 1998; 4: 561–70.
42

43.

Ротавирус – причина госпитализаций
Распространенность ротавирусного гастроэнтерита в
России1
• Исследование в 8 городах Российской Федерации,
2005-2007
Исследовано 2848 образцов стула у детей <5 лет с
острым гастроэнтеритом
43.6% госпитализаций - причина ротавирусный
гастроэнтерит
43% госпитализированных детей <1 года и 74% <2 лет
Наиболее распространенный штамм G1P[8] - 44.9%
*Moscow, St. Petersburg, Chelyabinsk, Nizhnii Novgorod, Tyumen, Khabarovsk, Makhachkala, and Yakutsk.
1. Podkolzin A, et al. J Infect Dis 2009: 200 (Suppl. 1): S228–33.
43

44.

Выделение возбудителя длится до 21 дня
инкубационный период (1-5 суток)
острый период (3-7 суток, при тяжёлом течении болезни
— более 7 суток)
период реконвалесценции (4-5 суток).

45.

Ротавирусная инфекция
Острое, бурное начало, затем вялость, адинамия.
Рвота, в рвотных массах остатки пищи, слизь, примесь желчи
Резкое повышение температуры
Диарея: 8-20 раз в сутки
Стул — на второй, третий день серо-жёлтый, со слизью
У большинства появляются насморк
Покраснения в горле
Боли при глотании.

46.

Ротавирусный гастроэнтерит - причина
госпитализаций
Симптомы1,2,3
Диарея водянистая, без
примеси крови
Тошнота, рвота
Дегидратация
↑ Температуры тела
Боль в эпигастральной
области
Общая интоксикация
1. Linhares A and Bresee J. Pan Am J Public Health 2000; 8: 305–31. 2. Kapikian AZ and Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology, 3rd edn.
Philadelphia: Lippincott, 1996: 1657–1708. 3. Grimprel E, et al. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: S3–10. 4.
46

47.

•Развивается обезвоживание, быстро снижается вес
тела (на килограмм и более за 2—3 суток).
Заостряются черты лица, появляется сухость склер и слизистых оболочек,
западают большой родничок и глаза, губы яркие, сухие, кожные покровы
приобретают землисто-серый оттенок, кожа, взятая в складку, плохо
расправляется, тургор тканей снижен.
•Может развиться склерема.
•Кровь сгущается (ложное повышение гемоглобина и числа
эритроцитов).
•Мочи отделяется мало, в ней - белок, эритроциты, лейкоциты,
цилиндры, может быть анурия.

48.

Ротавирусный гастроэнтерит: патогенез
Ротавирус проникает в
эпителий 12-перстной кишки
Выделение
вирусного
энтеротоксина
Повреждение
ворсинок тонкого
кишечника
Уменьшение
площади
всасывания
Потеря воды и
электролитов
Активация
нервной системы
кишечника
ДИАРЕЯ
ТОШНОТА
РВОТА
*Rotavirus infection in an animal model of infection. Photographs are from an experimentally infected calf. Reproduced with
permission from Zuckerman et al, eds. Principles and Practice of Clinical Virology. 2nd ed. London: John Wiley & Sons; 1990:182.
48et al. Science 2000; 287: 491-494; Boshnizen et al, J Virol 2004;
Micrographs courtesy of Dr. Graham Hall, Berkshire, UK. Lundgren
78:10045-53

49.

Осложнения
- Тяжелая дегидратация
- Вторичная
бактериальная
инфекция
Ротавирусный гастроэнтерит
- причина госпитализаций

50.

~82% эпизодов РВГ у детей <24 месяцев
жизни5
Первый эпизод ротавирусного
гастроэнтерита протекает с наиболее
выраженной симптоматикой и
случается, когда исчезают антитела,
полученные от матери1
Наиболее высокий риск заболевания
у детей первых 2-х лет жизни, 20-50%
госпитализаций происходит в первые
6 месяцев жизни2,3
1. Centers for Disease Control and Prevention. Public Health Foundation 2007: 295–306. 2. Chang HG, et al. Paediatr Infect Dis J 2003; 22: 808–14. 3.
Jain V, et al. Indian J Pediatr 2001; 68: 855–62. 4. Velazquez FR, et al. N Engl J Med 1996; 335: 1022–8. 5. Van Damme et al. J Infect Dis 2007; 195
(Suppl. 1): S4–16.
50

51.

Дитя
Дитя, не смею над тобой
Произносить благословенья.
Ты взором, мирною душой
Небесный ангел утешенья.
Да будут ясны дни твои
Как милый взор твой ныне ясен
Меж лучших жребиев земли
Да будет жребий твой прекрасен!

52.

Спасибо за внимание!