Острые кишечные инфекции у взрослых и детей

1. Острые кишечные инфекции у взрослых И ДЕТЕЙ

2.

По оценкам экспертов ВОЗ, ОКИ занимают 4-е место в
рейтинге болезней и входят в десятку основных причин
смертности населения в мире.
В мире ежегодно регистрируется 1,5 млд случаев острой
диареи и 1,5 – 2,0 млн детей в возрасте до 5 лет умирают от
острой диареи
В России к 2016 г. ОКИ находились на 3-й позиции в
структуре социально-экономического ущерба, уступая только
инфекциям верхних дыхательных путей и впервые
выявленному туберкулезу
Ежегодно регистрируется от 700 до 800 тыс. случаев ОКИ
среди населения
Реальная заболеваемость ОКИ в России в 3–5 раз
превышает официально регистрируемую

3.

4.

Уровень заболеваемости ОКИ у детей в 2,5-3 раза
выше, чем у взрослых
В РФ показатели смертности от ОКИ - 11,9 летальных
исходов у детей младше 5 лет на 1000 новорожденных
в год
Вирусные диареи по данным ВОЗ составляют 50-80 %
в структуре ОКИ
В России удельный вес вирусных диарей в структуре
ОКИ у детей составляет 18-24% в летнее время и до
70-78% в осенне-зимне-весенний период

5. Эпидемиологическая классификация ОКИ

Класс
Нозологические формы
Бактериальные
Антропонозы Шигеллезы,
эшерихиозы,
стафилококкозы,
брюшной тиф,
паратифы, холера
Вирусные
ВГА, ВГЕ, вирусы
Норфлока, рото-,
знтеро-, адено-,
астро-,
калицивирусы
Зоонозы
Сальмонеллезы,
кампилобактериоз
-
Сапронозы
Иерсиниоз,
псевдотуберкуллез,
протеозы, псевдомоноз,
клебсиеллез, серрациоз,
клостридиозы
-
Протозойные
Амебиз,
лямблиоз,
изоспориоз
Криптоспороидоз,
балантидиаз

6. Синдромальная классификация ОКИ

Гастрит: тошнота, повторная рвота, боль, чувство тяжести в
эпигастрии
Энтерит: частый обильный жидкий водянистый стул,
метеоризм, боль в животе в околопупочной области
• Гастроэнтерит: сочетание признаков гастрита и энтерита
• Энтероколит: частый обильный жидкий стул с примесью
слизи, иногда крови, болями в животе, болезненность при
пальпации и урчание по ходу кишечника
Колит: втянутый живот, схваткообразные боли в животе с
преимущественно в левой подвздошной области,
спазмированная, болезненная сигмовидная кишка,
податливость анального сфинктера, тенезмы, частый
скудный со слизью, кровью стул

7. Классификация ОКИ по типу диареи

Секреторная
Экссудативная (инвазивная)
Гиперосмолярная (осмотическая)
Гиперкинетическая (моторная)

8. Секреторная диарея

Возникает при попадании в просвет кишечника
секреторных агентов: бактериальные энтеротоксины,
желчные и жирные кислоты, вазоактивный интестинальный
пептид, серотонин, кальцитонин и др.
В основе патогенеза – гиперсекреция интерстициальной
жидкости в просвет кишки за счет активации системы
аденилатциклазы в клетках слизистой. Одновременно
подавляется активность процессов всасывания воды и
электролитов в ткани (холера – холероген).
«Секреторный» компонент лежит в основе патогенеза
гастроинтестинальных форм сальмонеллеза, энтеротоксигенных и энтеропатогенных эшерихиозов, тяжелых
вирусных инфекций, протекающих с обезвоживанием.
Основа лечения - адекватная регидратационная терапия

9. Патогенез секреторной диареи

Энтеротоксины
стимулируют
гуанилциклазу
↑ цГМФ
угнетают
аденилатциклазу
ПГ
фосфодиэстеразу
↑ цАМФ
↓распад цАМФ
↓ всасывание
электролитов
секреция
электролитов
активация
протеинкиназы
жидкости
электролитов
в кишечнике
усиление
перистальтики
диарея

10. Секреторная диарея

Отсутствие признаков интоксикации (лихорадки)
Отсутствие болевого синдрома (дискомфорт в
животе)
В патологический процесс вовлекается только
тонкий кишечник
Стул частый, жидкий, обильный, водянистый не
имеет неприятного запаха, без патологических
примесей
Быстро развиваются признаки обезвоживания

11. Инвазивная (экссудативная) диарея

Возникает в результате развития воспалительного процесса в
слизистой оболочке кишечника, выделения в просвет
экссудата, содержащего белок, кровь или слизь и
увеличивающего объем кишечного содержимого и содержание
в нем жидкости.
Этот вариант диареи традиционно ассоциируется с
бактериальными КИ (шигеллез, сальмонеллезы, энтеропатогенные и энтероинвазивные эшерихиозы, иерсиниозы,
амебиаз, кампилобактериоз).
Выраженность воспалительного процесса в тканях кишечника,
наличие эрозивных или даже язвенных изменений – основной
показатель тяжести заболевания, протекающего с такой
диареей.
Так
называемые
«кровянистые»
диареи
соответствуют именно этому типу синдрома.
С клинической точки зрения при развитии инвазивной,
«кровянистой» или дизентериеподобной диареи больной
нуждается в этиотропной антибактериальной терапии.

12. Патогенез экссудативной диареи

Возбудитель
инвазия стенки кишки
воспаление
↑кинины
↑ ПГ
повреждение
мембран
↑гистамин
нарушения
микроциркуляции
↑экссудат со слизью, кровью
↑серотонин
↑ аденилатциклаза
↑цитокины
усиление
моторики
диарея

13. Экссудативная диарея

Колит/энтероколит различной степени
выраженности (от катарального до язвеннонекротического)
Синдром интоксикации
Спастические боли в животе
Стул частый, скудный с патологическими
примесями (слизь, кровь)
Тенезмы и ложные позывы
Пальпация болезненной сигмовидной кишки

14. Гиперосмолярная (осмотическая) диарея

Результат нарушенного переваривания и всасывания любого
происхождения (мальдигестия и мальабсорбция).
Этиологическим фактором ОКИ «осмотического» типа могут стать
чаще вирусы, реже бактерии и простейшие.
Под влиянием инфекционного агента происходит гибель «зрелых»
энтероцитов преимущественно в верхней части микроворсин
слизистой
кишечника.
Ускоряется
процесс
продвижения
созревающих эпителиоцитов от крипт к верхушке ворсин.
Низкодифференцированные клетки формируют структурно и
функционально незрелый слой слизистой.
В результате развивается ферментативная, дисахаридазная
(преимущественно лактазная) недостаточность. Накопившиеся в
просвете кишки вещества с высокой осмотической активностью
(дисахара) способствуют перемещению воды и электролитов
интерстициальной жидкости в полость кишки по градиенту
осмолярности.
Избыток углеводов становится субстратом для ферментации их
кишечной микрофлорой с образованием большого количества
органических кислот, газообразного водорода, углекислого газа,
метана и воды.

15. Патогенез гиперосмолярной (осмотической) диареи

Энтеротропные вирусы
повреждение эпителия
ворсинок тонкой кишки
↓ лактаза
↓ активность К+/Nа+-АТФ-азы
↓ сахароза
↓ транспорт Nа+ и глюкозы в
↓ мальтаза
↑ лактоза
энтероциты
↑ сахароза
↑ мальтоза
↑ осмотического
↓всасывания жидкости
давления в кишечнике
в кишечнике
диарея

16. Осмотическая диарея

Исходя из патогенеза, основным в лечении вирусных
(осмотических) диарей будет жесткая элиминационная
диета.
Отсутствие субстрата (нерасщепленных дисахаридов) в
просвете кишечника приведет к купированию диарейного
синдрома. Из рациона ребенка д.б. исключены продукты,
содержащие углеводы, в том числе коровье молоко.
Грудное вскармливание (несмотря на содержащийся в
грудном молоке молочный сахар) остается приоритетным в
питании детей первого года жизни, поскольку оно является
«поставщиком» БАВ (антител, ИК, лизоцима, лактоферрина,
sIgA, олигосахаридов, нуклеотидов, цитокинов и т.д.),
бифидо-/лактофлоры, повышающих защитные функции
детского организма.
Доказана роль материнского молока в профилактике
ротавирусных гастроэнтеритов у детей, получающих грудное
вскармливание.

17. Осмотическая диарея

Функциональная ферментопатия с нарушением
всасывания в тонкой кишке питательных веществ,
повышение осмотического давления в кишечнике,
нарушение механизма реабсорбции жидкости
Умеренный объем стула за 1 дефекацию (150-300 мл)
Императивный характер позывов к дефекации
Кратность дефекаций в течение суток не более 5 раз
Стул зловонный, пенистый, содержащим остатки
непереваренной пищи
Боли в животе, слабо выраженные, или отсутствуют
Непродолжительная длительность диареи (3–5 дней), в
отдельных случаях - хроническое течение

18. Гиперкинетическая диарея

функциональное расстройство кишечника
стресс в анамнезе
отсутствие в дебюте заболевания признаков
интоксикации (в том числе лихорадки)
умеренный объем стула за одну дефекацию
(150–300 мл)
императивный характер позывов к дефекации
кратность дефекаций в течение суток не
более 5 раз, без патологических примесей

19. Сальмонеллезы

Полиэтиологическая бактериальная инфекционная
болезнь, вызываемая различными серотипами бактерий
рода Salmonella,
В последние годы отмечается тенденция к росту
заболеваемости сальмонеллезом во всех странах мира.
Эпид.ситуация различается в зависимости от климата,
плотности населения, практики землепользования,
обработки продукции, а также привычек потребителей.
Характеризуется разнообразными клиническими
проявлениями от бессимптомного носительства до
тяжелых септических форм.
В большинстве случаев протекает с поражением органов
пищеварительного тракта (гастроэнтериты, колиты).
В связи с множественной лекарственной устойчивостью
сальмонелл возникают трудности в лечении больных .

20. Сальмонеллезы

Все серотипы (> 2000) патогенны для человека
Наибольшему риску заболевания подвергаются
новорожденные и пожилые люди
Главным резервуаром инфекции являются животные
Заболевание начинается остро с тошноты, рвоты и
диареи (водянистой или дизентерийной)
Лихорадка развивается у 70% заболевших
Бактериемия встречается у 1- 5%, в основном у
новорожденных и пожилых
Энтерическая лихорадка – Salmonella typhi или paratyphi
А, В или С (тифозная лихорадка)
Развивается диарея (с примесью крови или без нее), а
лихорадка длится 3 или более недель

21.

Классификация клинических форм
сальмонеллезов
Тип
Клиническая форма
Тяжесть
Типичные
формы
Желудочно-кишечная:
гастрит, энтерит,
гастроэнтерит,
гастроэнтероколит,
колит.
Легкая
Тифоподобная
Септическая
Атипичные
формы
Стертая
Субклиническая
Средней
тяжести
Течение
Острое
(до 1 мес.)
Затяжное
(до 3 мес.)
Тяжёлая
Хроническое
(> 3 мес.)

22. Желудочно-кишечная (гастроинтестинальная) форма

острое начало болезни;
выраженность синдрома интоксикации (токсикоз,
нейротоксикоз);
интоксикация предшествует появлению диспепсических
расстройств; длительная волнообразная лихорадка;
частая, нередко упорная рвота;
стул частый, обильный, водянистый, зловонный с примесью
зелени, не теряет каловый характер;
метеоризм, урчание в животе
схваткообразные боли в животе с локализацией в
околопупочной области;
может быть гепатоспленомегалия;
нередко развитие синдрома гиповолемии (эксикоза)

23. Сальмонеллез у новорожденных и детей грудного возраста

тяжелое течение;
генерализованная форма;
высокая летальность;
контактно-бытовой путь инфицирования;
внутрибольничная инфекция (S. Typhimurium);
острое или постепенное начало заболевания (вялость,
срыгивание);
стул частый, обильный, водянистый, оранжевой или
ярко-зеленой окраски, со скудной слизью и кровью;
метеоризм, парез кишечника;
быстрое развитие и нарастание симптомов токсикоза и
эксикоза

24. Тифоподобная форма

У людей пожилого возраста, с иммунодефицитами;
острое начало с выраженными симптомами
интоксикации;
лихорадка постоянного, волнообразного или
неправильного типа в течение 10-14 дней;
изменения со стороны ЦНС (головная боль,
оглушенность, бред, галлюцинации);
“тифозный” язык;
метеоризм;
гепатоспленомегалия;
энтеритный характер стула, иногда стул задержан;
скудная розеолезная сыпь на коже груди, живота на
8-й д/б, характерно подсыпание.

25. Септическая форма

новорожденные, недоношенные и грудные дети с
отягощенным преморбидньм фоном, пожилые люди,
лица с микст –заболеваниями;
гектическая лихорадка;
гнойные метастатические очаги в мягких мозговых
оболочках, костях почках, легких и других органах;
синдром энтероколита;
длительное рецидивирующе течение;
гепатоспленомегалия;
ДВС-синдром;
микст-инфекция

26.

СЕПТИЧЕСКАЯ ФОРМА САЛЬМОНЕЛЛЁЗА
СЕПТИЦЕМИЯ
ПОВРЕЖДЕНИЕ ЦНС
МЕНИНГИТ
АБСЦЕСС
МОЗГА
СЕПТИКОПИЕМИЯ
ПОВРЕЖДЕНИЕ
ДЫХАТЕЛЬНОЙ
СИСТЕМЫ
ПОВРЕЖДЕНИЕ
КОСТНОЙ
СИСТЕМЫ
АБСЦЕСС
ЛЁГКИХ
ПНЕВМОНИЯ
ОСТЕОМИЕЛИТ
ПОВРЕЖДЕНИЕ
ОРГАНА СЛУХА
ЭПЕНДИМАТИТ
МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТ
ОТИТ

27. Осложнения сальмонеллезов

инфекционно-токсический шок,
гиповолемический шок,
смешанный шок,
нарушения кровообращения в коронарных и
мозговых сосудах,
нарушение кровообращения в мезентериальных
сосудах,
септические осложнения (эндокардит, менингит,
холецистит, остеомиелит и др.)

28. Лабораторная диагностика сальмонеллезов

Бактериологическое исследование - промывные воды
желудка, рвотные массы, испражнения, продукты питания.
При генерализованных формах дополнительно исследуют
кровь, мочу, посевы дуоденального содержимого.
Серологические реакции: РА – исследование парных
сывороток (диагностический титр – выше 1:200); РНГА, РЛА,
ИФА – экспресс-диагностика сальмонеллеза.
Кал на простейшие и яйца гельминтов – при
дифференциальной диагностике.
ОАК, ОАМ, кровь на RW, ВИЧ, копроцитограмма,
Биохимический анализ крови (сахар, мочевина, амилаза, K+,
Na+, Ca2+, общий белок)

29. Примеры формулировки диагноза

Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма,
гастроэнтеритический вариант, средней тяжести,
острое течение, вызванный S. еnteritidis
Сальмонеллез, септическая форма (энтерит,
пневмония, нефрит), затяжное течение,
вызванный S. typhimurium
Сальмонеллез, субклиническая форма,
вызванный S. еnteritidis

30. Шигеллезы

В мире ежегодно регистрируется от 100 до 200 миллионов
случаев шигеллеза (Ш), более миллиона заболевших умирает.
В России заболеваемость Ш за последние 13 лет снизилась
более чем в 9 раз. Удельный вес Ш в структуре ОКИ в России
снизился с 8,6% до 0,8%, и составляет не более 2,2% от
числа этиологически расшифрованных случаев ОКИ
Значительная частота атипичных вариантов, трудных в
диагностике, склонных к затяжному течению,
Это связано с изменением ферментативных свойств и
чувствительности возбудителей к этиотропным средствам
До 50–70% людей имеют признаки нарушений иммунитета с
развитием аллергических, аутоиммунных и онкозабол-й. У
них Ш протекает в стертой форме, длительно,с осложнениями
М.б. неблагоприятные исходы ОКИ в периоде поздней
реконвалесценции: различные виды мальабсорбции,
постинфекцион. вариант с-ма раздраженного кишеч-ка (СРК)

31. Особенности клиники шигеллезов

S. sonnei – легкой, средней тяжести заболевание, заражение
алиментарным путем, чаще в развивающихся странах
S. flexneri – чаще контактно-бытовым путем, преобладает колитический синдром и более длительное течение инфекции.
S. dysenteriae тип 1 (Sd1) – продуцирует токсин Shiga, также
как и ЕНЕС. Вызывает эпидемии «кровавой диареи» в Азии,
Африке и Центральной Америке: по данным ВОЗ (2008) не
менее 80 млн. случаев в год и 700 000 смертей.
Пик заболеваемости приходится на летне-осенний период:
играют роль климатические факторы, ↑ потребления овощей,
фруктов, купание в водоемах, загрязненных сточными
водами, усиление миграции населения. Горожане болеют в
2-3 раза чаще сельских жителей.
Восприимчивость к шигеллезу всеобщая, но чаще (~ 70%
случаев) заболевают и умирают (~ 60% случаев) от
шигеллеза дети в возрасте до пяти лет.

32. Клиническая классификация

Форма:
Гастроэнтеритическая
Гастроэнтероколитическая
Колитическая
Течение:
Острое
Хроническое (1-2%)
Бактерионосительство

33. Шигеллезы у детей раннего возраста

невысокая частота заболеваемости – 3-5%;
контактно-бытовой путь передачи;
не характерна сезонность заболевания;
острое начало с постепенным нарастанием симптоматики;
слабая выраженность колитического синдрома;
испражнения не теряют калового характера, примесь крови
не в каждой порции;
метеоризм, урчание в животе;
эквиваленты тенезмов (беспокойство, плач, покраснение
лица);
поддатливость, зияние ануса;
затяжное течение болезни, длительный период реконвалесценции;
летальность 0,05-0,1%

34. Пример формулировки диагноза

Шигеллез, колитический вариант,
среднетяжелая форма, острое
течение, вызванное Sh. Flеxner 2а

35. Эшерихиозы

Энтеропатогенные (EPEC) - 30 серологических групп; вызывают
энтериты или гастроэнтериты у детей младше 2 лет, редко – у
взрослых
Энтеротоксигенные (ETEC) - 48 серологических групп; вызывают
холереподобные заболевания у детей и взрослых; болезнь
путешественников, диарея новорожденных и детей в развивающихся
странах
Энтероинвазивные (EIEC) - 13 серологических групп вызывают
дизентериеподобные заболевания у детей старше 3 лет и взрослых
Энтерогеморрагические кишечные палочки (ЕНЕС) продуцируют
цитотоксин (Shiga-like toxin - Е. coli О157:Н7) и вызывают
дизентериеподобные заболевания, тяжелый геморрагический колит
и гемолитическо-уремический синдром у 6 – 8% пациентов.
Основным резервуаром является скот.
Энтероаггрегативные (EAggEC) - водная диарея у маленьких
детей; персистирующая диарея у детей и взрослых с ВИЧ

36. Энтеропатогенные эшерихиозы

болеют дети от 3 мес. до 1 года с отягощенным
преморбидным фоном;
контактно-бытовой путь передачи;
сезонность не характерна;
эпидемические вспышки, в/больничное
инфицирование;
бактеремия с развитием коли-сепсиса;
Отрицательный результат серологических
методов исследования

37. Энтеротоксигенные эшерихиозы

болеют дети от 1 года до 3 лет;
пищевой путь передачи;
летне-осенняя сезонность;
групповая или спорадическая заболеваемость;
короткий инкубационный период (1-2 сут.)
секреторный тип диареи;
энтерит и гастроэнтерит

38. Энтероинвазивные эшерихиозы

болеют дети старше 3 лет и взрослые;
пищевой путь передачи (молоко, сыр,
сметана, салаты), реже – водный;
малая контагиозность;
летне–осенняя сезонность;
групповой характер заболевания;
интоксикация умеренная, кратковременная;
колит

39. Энтерогеморрагические эшерихиозы

дети дошкольного возраста;
пищевой путь передачи;
источник болезни – крупный рогатый скот;
гемоколит, гемолитико-уремический синдром,
тромбоцитопеническая пурпура

40. Пример формулировки диагноза

Эшерихиоз, гастроэнтероколитический
вариант, среднетяжелая форма,
вызванная E. Coli O142

41. Критерии диагностики пищевых токсикоинфекций

вызывают условно-патогенные микроорганизмы:
стафилококк, клебсиела, протей, клостридии,
синегнойная палочка, цитробактер и др.;
употребление в пищу недоброкачественного
продукта;
групповой характер заболевания;
короткий инкубационный период (30 мин –2 сут.);
гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит;
высев условно-патогенного микроба из рвотных
масс, кала, пищевых продуктов

42. Пример формулировки диагноза

Пищевая токсикоинфекция,
гастроэнтеритический вариант,
среднетяжелая форма, вызванная Staph.
аureus (5,6×107 КОЕ/г)
Пищевая токсикоинфекция,
гастритический вариант, легкая форма,
вызванная B. Citrobacter (6,7×107 КОЕ/г)

43. Особенности эпидемиологии ОКИ на современном этапе

С вирусными поражениями желудочно-кишечного тракта
(вирусная диарея) связывают до 80% диарей у детей, до
70% - у взрослых
Термин «вирусные диареи» объединяет
полиэтиологичную группу диарейных заболеваний,
вызываемых вирусами, характеризуются клиникой
острого гастроэнтерита осмотического типа на фоне
интоксикации и обезвоживания
В этиологической структуре вирусных диарей первое
место принадлежит ротавирусам. Причина каждой 3-й
диареи – ротавирус
Реже вирусная диарея ассоциируется с норовирусами,
астровирусами, саповирусами, энтеровирусами,
аденовирусами и пр.

44. Вирусы - возбудители ОГЭ

Ротавирусы (90% более детей >3 лет в крови
обнаруживаются противоротавирусные антитела, 25%
случаев диареи путешественников)
Группа Норфолк (60-70% взрослого населения имеют в
крови антитела к этому вирусу, вызывает около трети
всех небактериальных гастроэнтеритов)
Астровирусы (8% гастроэнтеритов и 2% диарей без
гастроэнтеритов у детей связано с этими вирусами,
более 60% детей имеют в крови антитела к
астровирусам)
Калицивирусы (3-4% случаев поноса у детей, широко
распространено бессимптомное течение болезни)
Кишечные аденовирусы (40, 41 серотипы):
гастроэнтериты в 2,6% случаев

45. Ротавирусная инфекция

антропоноз
алиментарный путь инфицирования;
дети до 2 лет, с максимальным количеством
заболеваний в возрасте от 6 до 12 мес;
высокая контагиозность;
осенне-зимняя сезонность;
инкубационный период от 15 ч до 7 дней (1-2 дня)
гастроэнтерит, энтерит (рвота, боли в эпигастрии,
обильный водянистый стул с резким запахом до 10-15
раз в сутки, метеоризм);

46. Клиника ротавирусной инфекции

гиперосмолярный тип диареи с дисахаридной
недостаточностью;
интоксикация умеренная;
явления назофарингита, склерита;
дегидратация у 75-85% детей I-II ст;
первый эпизод ротавирусной инфекции – наиболее
тяжелый
последующие эпизоды – клинически менее
выраженные
осложнения не характерны;
иммунитет нестойкий
Диагноз требует обязательной верификации

47. Последствия ротавирусной антигенемии

ЧАЩЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ У ДЕТЕЙ
ВНЕКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
Blutt SE, Matson DO, Crawford SE, Staat MA, Azimi P, Bennett BL, Piedra PA, Conner ME. Rotavirus antigenemia in children is
associated with viremia. PLoS Med. 2007 Apr;4(4):e121.
Crawford SE, Patel DG, Cheng E, et al. Rotavirus viremia and extraintestinal viral infection in the neonatal rat model. J Virol. 2006

48. Исходы ротавирусной инфекции

Выздоровление
Постинфекционное бессимптомное вирусоносительство
Вторичная лактазная недостаточность (синдром
мальабсорбции)
Функциональные нарушения ЖКТ (СРК)
Постинфекционный дисбактериоз кишечника
Летальный исход:
- при тяжелых формах, с дегидратацией;
- у иммунокомпрометированных пациентов;
- у детей с отягощенным преморбидным фоном,
чаще при вирусно-бактериальных ассоциациях

49.

Ежегодное число наиболее значимых эпидемических вспышек
инфекционных болезней в РФ в период 2003 - 2016 гг.
В 2016 году зарегистрировано 192 очага инфекционных болезней, с числом
пострадавших 8474 человека
250
192
200
166 159 170 173
137
150
118
112
93 88
100
61
50
0
88 85
101
• Удельный
вес
норовирусной
инфекции в структуре очагов
2016 года доминировал и составил
21,9%
• Из числа зарегистрированных
очагов норовирусной инфекции
55,8%
составляют
очаги
с
реализацией
пищевого
пути
передачи,
39%-контактнобытового
• В осенне-зимний сезон 2016-2017
гг. на территории европейских и
азиатских стран, наблюдается
смена
ведущего
генотипа
норовирусов
• Рост
числа
очагов
энтеровирусной
инфекции
в
летне-осенний период, особенно в
восточных регионах страны, и
очагов норовирусной инфекции в
А.Ю,года
2017
осенне-зимнийПопова
сезон 2016

50. Диареи, вызванные вирусами группы Норфолк и астровирусами

инкубационный период 18–72 часа;
острое начало болезни;
температура субфебрильная 1-2 дня у 50% больных,
инфицированных вирусом Норфолк и у 80% астровирусами;
гастроэнтерит, энтерит: рвота нечастая 1-2 дня, жидкий
водянистый стул до 5 раз при Норфолк инфекции и
явления колита (55%); гемоколита (7%) при
астровирусах;
дегидратация свыше 5% массы тела наблюдается
редко (у 5% больных)

51.

Рис. 1. Схема патогенеза вирусных диарей
Репликация рота- и др. вирусов в тонком кишечнике
Механизмы диареи
Секреторный
Осмотический
Дисахаридазная (г.о., лактазная)
недостаточность
Гиперосмолярность
Нарушение всасывания
воды, электролитов
Выделение в просвет кишечника
белка NSP4 - энтеротоксина
Бродильный процесс
Усиление перистальтики,
болевой синдром
Мобилизация Ca - через
фосфолипид С опосредованно
Секреция хлоридов
Водянистая диарея с явлениями метеоризма
Токсикоз с эксикозом 1, 2, 3-й степени

52. Доля вирусных возбудителей ОКИ в различных возрастных группах

До 1 года
1-4 года
88,70%
5-14 лет
15-29 лет
30-59 лет Более 60 лет
74,90% 41,30% 42,10% 34,10% 36,30%
Вирусные агенты
Бактериальные агенты
Etiology of Gastroenteritis in Sentinel General Practices in The Netherlands
Matty A. S. de Wit, Marion P. G. Koopmans, et.al Clinical Infectious Diseases 2001; 33:280–8

53. Этиологическая структура ОКИ в России в 2012 г.*

* – данные федерального статистического наблюдения (форма №2
«Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»)

54. Лабораторная диагностика при ОКИ

• Бактериологический метод исследования (рвотные
массы или промывные воды желудка, испражнения,
кровь, моча, желчь, продукты)
• Серологический (РА, РНГА, РПГА, РСК, РЛА, ИФА;
ВИЭФ, РКА,О-АГА, ИМ, ИЭМ)
• Генно-молекулярная диагностика (ПЦР)
• Копроцитограмма
• Ректороманоскопия

55. Показание к бактериологической диагностике (ВОЗ)

наличие симптомов «тревоги»: лихорадки, тенезмов, крови/
слизи в стуле; обнаружение при микроскопии кала нейтрофильных лейкоцитов, или лактоферрина иммунологическим методом;
тяжелая степень дегидратации; длительность диареи > 7 сут;
недавнее примен-е антибактериальных препаратов в анамнезе;
иммунодефицитное состояние;
подозрение на внутрибольничное инфицирование;
посещение ДДУ; недавнее пребывание за границей;
неопределенность в отношении диагноза: «Гастроэнтерит»
диф. диагностика инфекционной патологии и воспалительных
заболеваний кишечника;
персистирующая диарея, требующая АБТ (при подозрении на
шигеллез)

56. Диагностика ротавирусной инфекции

• Обнаружение
фекалиях
АГ в
Обнаружение белкового
капсида вируса (ИФА)
Электронная
микроскопия
испражнений

57. Дифференциальная диагностика ОКИ 1

Грипп (особенно при развитии дизентерии Зонне );
менингит (у детей 1 года при наличии рвоты и
гипертермии);
ацетонемическая рвота; пищевой аллергоз;
целиакия; муковисцидоз;
неспецифический язвенный колит, болезнь Крона;
энтеропатический акродерматит, тиреотоксикоз;
инвагинация кишечника (спастические боли, кровь в
кале);
острый перитонит; панкреатит;

58. Дифференциальная диагностика ОКИ 2

аппендицит (мигрирующие боли в животе), холецистит;
тромбоз мезентериальных сосудов (примесь крови в
кале, резкая болезненность при пальпации живота);
внематочная беременность (падение А/Д, боли в
животе, иногда диарейный синдром и рвота);
отравление грибами (чаще всего бледной поганкой);
отравление дихлофосом;
отравление солями тяжелых металлов.

59. Принципы комплексной терапии ОКИ у детей

Диетотерапия (низколактозные смеси безлактозные смеси,
смеси на основе гидролизата сывороточного белка, BRATдиета)
Пероральная регидратация и (или) инфузионная
регидратационная и дезинтоксикационная терапия
Этиотропная терапия (пробиотики, энтеросорбенты,
пероральные иммуноглобулины (КИП), по показаниям –
антибактериальные, противовирусные препараты)
Иммунотерапия: иммунные и иммунобактериальные
препараты в острый период и период реконвалесценции
(Виферон, Кипферон, Бифиформ - малыш)
Патогенетическая и симптоматическая терапия
(ферментотерапия, коррекция микробиоценоза,
восстановление обменных нарушений, цитомукопротекция )

60. Принципы поэтапной терапии ОКИ у детей и взрослых

61. Диетотерапия при ОКИ

отказ от голодных диет и водно - чайных пауз
кормление по аппетиту
сохранение грудного вскармливания
детям до 1 года на смешанном и искусственном
вскармливании – кисломолочные или без- /
низколактозные адаптированные смеси ( НАН
кисломолочный, НАН безлактозный), смеси с про- и
пребиотиками ( НАН 1, 2, Нестожен 1, 2) и др.
детям старше года исключают из рациона – цельное
молоко, свежие овощи и фрукты, бульоны, выпечку
Взрослым-механически и химически щадящая диета

62. Диетотерапия при ОКИ у детей

Легкая форма ОКИ:
- питание соответствует возрасту;
- суточный объем питания в первые 1-2 дня уменьшить на
15-20% и увеличить кратность на 1-2 кормления;
- недостающее количество пищи восполнять жидкостью;
- 3-4 день постепенно восстановить объем питания
Среднетяжелая форма:
- питание в 5-6 приемов;
- на 2-3 день уменьшают суточный рацион на 20-30%;
- восстановление объема питания к 4-5 дню
Тяжелая форма:
- пропустить одно кормление;
- питание с уменьшением суточного объема на 40-50%;
- с 3-4-го дня болезни объем пищи увеличить;
- 6-8 день восстановить объем пищи, соответствующий
возрастным потребностям

63.

ВОЗ
в острый период
нетяжелой ОКИ
детям старше 3 лет
рекомендует
бананы, рис,
яблочное пюре,
поджаренный хлеб:
BRAТ-диета:
banana, rice,
apple, toast

64. Объем питания при ОКИ

Объем
Интервал м/у
Кол-во
Объем
разового
кормлениями, ч кормления пищи в
кормления, мл
за сутки сутки, мл
25-50
2,0
10
250-500
60-80
90-100
2,5
3,0
8
7
480-640
630-700
110-160
170-200
3,5
4,0
6
5
660-960
850-1000

65. Коррекция лактозной недостаточности у детей

При естественном вскармливании – частичная (1/3- 1/2
разового объема) или полная замена грудного молока
низко- или безлактозной смесью
безлактозные смеси: НАН безлактозный Хумана ЛП
низколактозные смеси: НАН, Хумана, Нутрилон
При невозможности отказа/замены грудного
вскармливания - назначение фермента – лактазы
(Лактазар, Лактаза-Бэби)
Для детей старше года – ограничение/исключение
цельного молока, каши и овощное пюре готовятся на
воде, кисломолочные продукты

66. Смеси при ОКИ для детей

Смеси с низким содержанием лактозы
Непосредственно низколактозные смеси:
Нестожен низколактозный, Нутрилак
низколактозный, Хумана ЛП и Хумана ЛП+CЦТ
Смеси на основе частичного гидролиза белков:
Фрисопеп, Хипп ГА 1, Хумана ГА 1,Нутрилон
Комфорт 1 и 2, НАН Комфорт 1 и 2, Нестожен
Комфорт 1 и 2
Кисломолочные смеси: Нутрилон кисломолочный;
НАН кисломолочный 1, 2, Галлия Лактофидус

67.

Безлактозные смеси
Молочные смеси: НАН безлактозный, Нутрилон
безлактозный, Мамекс безлактозный, Нутрилак
безлактозный
Смеси на основе белков сои: Энфамил Соя,
Хайнц Соя, Соя Сэмп и т. д.
Гидролизатные смеси лечебного назначения:
Нутрилон Пепти Гастро, Нутрилон
Аминокислоты, Неокейт, Пептикейт, Алфаре,
Прегестимил, Нутрамиген, Нутрилак Пептиди
СЦТ

68. Этиотропная терапия

Антибиотики
Сульфаниламиды
Хинолины
Нитрофураны
Фторхинолоны лицам > 18 лет
Бактериофаги

69. Показания к антибиотикотерапии

Холера, брюшной тиф, шигеллезы, амебиаз (ВОЗ)
Иерсиниозы
Генерализовнные формы ОКИ
Тяжелые формы инвазивных и инвазивно-секреторных
диарей, а также среднетяжелые формы у детей раннего
возраста и у лиц из групп риска:
- дети с отягощенным преморбидным фоном;
- дети и взрослые с иммунодефицитом;
- дети из домов ребенка, от родителей алкоголиков,
наркоманов;
- дети и взрослые с нозокомиальной инфекцией

70. Показания к назначению антибактериальной терапии при острых диареях у детей

Тяжелые и среднетяжелые формы инвазивных диарей.
Дети в возрасте до 13 месяцев, дети с иммунодефицитными состояниями, ВИЧ-инфицированные,
дети, которые находятся на иммуносупрессивной
терапии (химио-, лучевая), длительной
кортикостероидной терапии,
дети с гемолитическими анемиями,
гемоглобинопатиями, органической патологией ЦНС.
Гемоколит, шигеллез независимо от возраста ребенка.
Наличие вторичных бактериальных осложнений.
Горелов А.В.,Милютина Л.Н.,Усенко Д.В.,2006

71. Требования к антимикробным препаратам

Высокая активность в отношении основных
циркулирующих возбудителей ОКИ
Бактерицидное действие
Удобная форма выпуска: для детей в виде суспензии,
режим дозирования
Высокая биодоступность
Высокая концентрация в ЖКТ
Профиль безопасности
Фармакоэкономические характеристики (соотношение
эффективности, безопасности и стоимости)

72. Нежелательные явления антибактериальной терапии

Аллергические реакции
Повышение риска ГУС при энтерогеморрагическом
эшерихиозе (E. Coli O157:H7 и E. Coli O104:H4)
Повышение резистентности патогенных
микроорганизмов
Продолжительность а/б терапии не более 5 суток, во
многих случаях 48-72 часа
Кандидозы
Дисбиоз кишечника
Иммуносупрессия
Развитие антибиотикоассоциированной диареи (5-30%),
обусловленной Clostridium difficile

73.

ПРЕПАРАТЫ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ
Препараты І ряда
(стартовые)
– НИФУРОКСАЗИД
– ФУРАЗОЛИДОН
– ЭНТЕРОЛ
Препараты ІІ ряда
(альтернативные)
–
–
–
–
Препараты ІІІ ряда
(резервные)
АМИКАЦИН
АУГМЕНТИН
АМОКСИКЛАВ
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ II-III
– РИФАМПИЦИН
– ФТОРХИНОЛОНЫ
– ЦЕФАЛОСПОРИНЫ III-IV
– КАРБАПЕНЕМЫ

74. Этиотропная терапия

При выборе средств
«стартовой» этиотропной
терапии в начальном периоде
заболевания при легких и
среднетяжелых формах ОКИ
предпочтение следует отдать
альтернативным препаратам:
пробиотикам,
энтеросорбентам,
иммуноглобулиновые
препараты

75.

Антибактериальные препараты
Препарат
Форма выпуска
Путь
введения
Доза
ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ
Амоксицилин
Таб.125, 250,
500 мг
Per. os
25-50 мг/кг 2-3р в сутки
Аугментин
Фл. 1,2 г
(амоксицилин +
Суспензия
клавулановая кислота)
В/м
Per. os
20-40 мг/кг 3р в сутки
Комбинированные
пеницилины с
ингибиторами
-лактамаз
(ампициллин
сульбактам)
В/м
У новорожденных - 350
мг/кг каждые 8 час.
У недоношенных - 75
мг/кг каждые 12 час.
Амп. 1 г + 0,5 г
сульбактма
Амп. 2 г + 1 г
сульбактама

76.

АМИНОГЛИКОЗИДЫ
Гентамицин
Фл. 80 мг
В/в, в/м
Дети и взр. - 3-5 мг/кг/сут 1-2 р,
н/ре – 5 - 7,5 мг/кг/сут 2-3 р
Нетилмицин
Фл.150 мг
В/в, в/м
3 - 7,5 мг/кг в сутки каждые 8
час.
Амикацин
Фл. 0,1, 0,5, 1,0
В/м, в/в
15-22,5 мг/кг в сутки каждые 8
час.
Тобромицин
(бруламицин)
Фл. 20 мг, 40 мг
В/м, в/в Новорожденные 2-3 мг/кг, детям
3-5 мг/кг 3 р в сут.
ХЛОРАМФЕНИКОЛЫ
Хлорамфеникол
Кап. 250 мг
Фл. 0,5, 1 г
Per. os
В/в, в/м
50-75 мг/кг в сутки
РИФАМПИЦИН
Рифампицин
Капс. 50, 150 мг
Per. os
10-20 мг/кг ч/з 12 час.

77.

МАКРОЛИДЫ
Азитромицин
Таб. 250 мг
Per. os
1-ый день – 10 мг/кг 1 раз/сут
2-5-й день – 5 мг/кг 1 раз/сут
Нифуратель
Фл.150 мг
Per. os
10-15 мг/кг 2-3 р/сут
АНСАМИЦИНЫ
Рифаксимин
Таб. 200 мг
Per. os
Дети >12 лет по 1 таб. 3 р/сут.
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ ІІІ ПОКОЛЕНИЯ
Цефтриаксон
Фл. 0,25; 0,5; 1,0
г
В/в, в/м
50-75 мг/кг 2 р/д
Цефтазидим
Фл.0,5; 1,0 г
В/в, в/м
100-150 мг/кг ч/з каждые 8 час.
Цефоперазон
Фл. 1г
В/в, в/м
50-200 мг/кг в сут. в 2 приема
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ IV ПОКОЛЕНИЯ
Цефипим
Фл. 0,5; 1,0 г
В/в, в/м
50-100 мг/кг ч/з каждые 8 час.
КАРБОПЕНЕМЫ
Тиенам
Фл. 0,5 г
В/в, в/м
15 мг/кг/сут. в 4 приема
Меронем
Фл. 0,5 г
В/в, в/м
3 мес. – 12 лет - 10-20 мг/кг в 3
приема

78.

Кишечные антисептики
ХИНОЛИНЫ
Налидиксовя к-а
(неграм,невиграмон)
Таб. 500 мг
Per. os
60 мг/сут. в 4 приема > 4 лет
Интетрикс
Капс.
Per. os
1/4 капс 3 р в сутки
НИТРОФУРАНЫ
Фуразолидон
Таб 100мг
Per. os
5-8 мг/кг каждые 6 час
Нифуроксазид
(эрцефурил)
Суспензия
Per. os
До 6 мес - 1ч. л. х 4 р/сут
> 6 мес - 2ч. л. х 4 р/сут
СУЛЬФАНИЛАМИДЫ
Ко-тримаксазол
Таб 240-480 мг
Суспензия
Per. os
До 6 мес – 120 мг 2 р, до 5 лет
– 240 мг 2 р, 6-12 л – 480 мг 2 р
Фталазол
Таб 0,5 мг
Per. os
До 3 лет – 0,2 г/кг/сут в 3
приема, > 3 лет – 0,4 - 0,75 г
4 р/сут.

79.

Фторхинолоны
Норфлоксацин
(нолицин)
Таб. 200, 300, 400 мг
Per. os
10-20 мг/кг ч/з
12 час.
Таб. 400 мг
В/в, в/м
10-20 мг/кг ч/з
12 час.
Ципрофлоксацин Таб. 100, 200, 500 мг;
(ципробай)
фл. 100, 200 мг
Per. os,
в/в
20-30 мг/кг ч/з
12 час.
Офлоксацин
(таривид)
Per. os,
в/в
20-30 мг/кг ч/з
12 час.
Пефлоксацин
(абактал)
Таб. 400 мг

80. Выводы по антибактериальной терапии

Доля диарей бактериальной этиологии стабильна в
этиологической структуре ОКИ ( до 20-25%).
Отмечается частое сочетанное течение сальмонеллезов и
эшерихиозов с вирусными инфекциями (ОРВИ, ротавирусная) и
длительное постинфекционное бактериовыделение.
Энтерофурил является эффективным средством этиотропной
терапии ОКИ инвазивного генеза, эффективость его сопоставима с таковой препаратов этиотропной терапии ОКИ II ряда
На фоне терапии Энтерофурилом происходят положительные
изменения внутриполостной среды толстой кишки и
толстокишечного микробиоценоза.
Энтерофурил может быть рекомендован в качестве стартового
препарата в лечении острых диарей инвазивного типа у детей ,
а так же при сочетанном течении ОКИ и вирусных инфекций , в
сочетании с пробиотиками ( L.GG , S. boulardii )
Горелов А.В., Каджаева Э.П.2008

81. Нормальная микрофлора кишечника 1

В кишечнике человека находится свыше 500 различных видов
микробов, общее количество которых достигает 1014 . Их количество увеличивается в дистальном направлении, и в толстой
кишке в 1 г кала содержится 1011 бактерий, что составляет 30%
сухого остатка кишечного содержимого.
В тощей кишке здоровых людей находится до 105 бактерий в 1
мл. Основную массу составляют стрептококки, стафилококки,
лактобактерии, другие грам+ аэробные бактерии и грибы.
В дистальном отделе подвздошной кишки количество микробов
107–108 , энтерококки, кишечная палочка, бактероиды и
анаэробные бактерии.
Концентрация пристеночной микрофлоры тощей кишки на 6
порядков выше, чем в ее полости, 1011 кл/мл. При этом 50%
биомассы микрофлоры составляют актиномицеты, 25%- стафилококки, стрептококки, энтерококки и коринеформные бактерии,
до 30% - бифидобактерии и лактобациллы.

82. Нормальная микрофлора кишечника 2

До 95% микробов в толстой кишке составляют анаэробы :
бифидобактерии и бактероиды, и только 5-10% - строгая
аэробная и факультативная флора (молочнокислые и кишечные
палочки, энтерококки, стафилококки, грибы, протей).
Кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии и
ацидофильные палочки обладают сильными антагонистическими свойствами и подавляют рост патогенных микробов.
Площадь внутренней поверхности кишечника составляет около
200 м2. Она надежно защищена от проникновения пищевых
антигенов, микробов и вирусов.
Важную роль в этой защите играет иммунная система. 85%
лимфатической ткани человека сосредоточено в стенке
кишечника, где продуцируется sIgA.
Кишечная микрофлора стимулирует иммунную защиту. Кишечные антигены и токсины кишечных микробов увеличивают
секрецию IgA в просвет кишки.

83. Нормальная микрофлора кишечника 3

При расщеплении непереваренных пищевых веществ в толстой
кишке ферментами бактерий образуются разные амины, фенолы,
органические кислоты. Токсические продукты микробного
метаболизма (кадаверин, гистамин и др.) выводятся с мочой и не
влияют на организм.
При утилизации микробами неперевариваемых углеводов
(клетчатки) образуются короткоцепочечные жирные кислоты
(КЖК). Они обеспечивают клетки кишки энергией и улучшают
трофику слизистой . При дефиците клетчатки м. нарушаться
проницаемость кишечного барьера из-за дефицита КЖК и
кишечные микробы могут проникать в кровь.
Под влиянием микробных ферментов в подвздошной кишке
происходит деконъюгация желчных кислот (ЖК) и
преобразование первичных ЖК во вторичные. В норме 80-95%
ЖК реабсорбируется, остальные выделяются с фекалиями,
которые тормозят всасывание воды и тем самым препятствуют
излишней дегидратации кала.

84.

Терапия пробиотиками

85. Пробиотики – общая характеристика и свойства

Обладают этиотропным действием за счет микробного
антагонизма и патогенетическим эффектом:
стимулируют выработку секреторных
иммуноглобулинов и эндогенного интерферона;
участвуют в пищеварении и синтезе витаминов;
нормализуют моторную и эвакуаторную функции ЖКТ,
репаративные процессы;
улучшают всасывание воды и электролитов.
Высоко эффективны при ОКИ независимо от типа
диареи, в повышенных дозировках оказывают быстрый
и выраженный дезинтоксикационный,
антипиретический и антидиарейный эффект.

86.

Lactobacillus rhamnosus GG – самая изученная бактерия
• Опубликованные научные исследования в
различных медицинских изданиях [680
публикаций (оригинальные статьи)].
• Штамм LGG® получил документальное
подтвержденный статус безопасности
(Qualifi ed Presumption of Safety, QPS) от
научного комитета европейской комиссии по
лекарствам и продуктам питания (EFSA
Scientifi c Committee). Все испытания,
проводившиеся с участием людей, не
выявили никаких побочных эффектов.
Безопасность использования L. rhamnosus GG
изучена более широко, чем безопасность
любой другой пробиотической культуры.
Identification of pili in L. rhamnosus GG
by immunogold electron microscopy.
• Штамм Lactobacillus rhamnosus GG включен в
руководство European Society for Paediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
ESPGAN/ESPID’14 «Тактика ведения острого
гастроэнтерита у детей»

87.

88.

Нормобакт L - единственный на российском
аптечном рынке пробиотический препарат,
содержащий изолированный штамм LGG в
высокой концентрации 4х109 КОЕ
• Грудные дети от 1 месяца и дети
до 3 лет – по 1 саше в день во
время еды.
• Дети старше 3 лет и взрослые –
по 1-2 саше в день во время
еды.
• Продолжительность применения
в среднем составляет 10-14 дн.
• В период и после окончания
курса лечения антибиотиками
продолжительность применения
может составлять 2-3 недели.

89. Область применения нормобакта L

Диарея
Лечение антибиотиками ( во время и после курса
антибиотикотерапии)
Дисбиоз кишечника
Атопический дерматит у детей самого младшего
возраста ( в т.ч. при длительной профилактике)
Пищевая аллергия
Поездки, связанные со сменой климатических зон

90. Saccharomyces boulardii CNCM I-745®

Классификация пробиотиков
I поколение – монокомпонентные:
бифидумбактерии бифидум, лактобактерин, киш.
палочки, лактобктерии ацидофильные, биовестин)
II поколение – препараты конкурентного действия:
бактисубтил (B.cereus), споробактерин (B. Subtilis),
биоспорин (B. Subtilis + B.licheniformis), энтерол (дрожжи
Saccharomyces boulardii);
III поколение – поликомпонентные (симбиотики):
линекс (B.infantis + L.acidophilus + S.faecium SF-68),
примадофилюс (Bifidobacterium + Lactobacterium Sp),
бифидумбактерии бифидум + кишечные палочки;

91.

IV поколения – комбинированные (синбиотики):
бифилакт (B.bifidum + Lactobacillus Sp. + лизоцим)
гастрофарм (L.bulgaricus + протеин + сахароза)
бифилиз (Bifidobacterium + лизоцим)
бифидумбактерии бифидум + лизоцим, кипацид
(лактобктерии ацидофильные + грибки
кефирные);
V поколение – поликомпонентные
комбинированные:
бифиформ (B.longym + E.faecium), флорин фортэ
VI - Рекомбинантные:
хилак-форте, лактулоза

92.

Инулин - пребиотик
БАД на основе натурального полисахарида, который на 95%
состоит из фруктозы и относится к пребиотическим
веществам. В препарат входят железо, фосфор, магний,
кальций, калий, медь, цинк, марганец, витамины группы В, С,
аминокислоты валин, аргинин, лейцин и др.
Препарат не адсорбируется в кишечнике, активизирует
метаболические процессы, стимулирует рост в кишечнике
бактерий Бифидус, которые подавляют рост патогенной
микрофлоры. Препятствует тромбообразованию и улучшает
усвоение магния.
Инулин рекомендован людям пожилого возраста, пациентам
в период реабилитации после тяжелых длительных заболеваний, операции, после проведения антибактериальной
терапии, людям, проживающим в экологически неблагополучных районах и трудятся на вредных производствах.

93.

Формы выпуска и применение инулина
Инулин производят в форме таблеток, кристаллов или
порошка сладкого вкуса, которые хорошо растворяется в
горячей воде.
Инулин, таблетки
1 табл.
Сухой порошок клубней топинамбура
350 мг
Пшеничные отруби
150 мг
Инулин рекомендуется при следующих заболеваниях:
дисбактериоз, энтероколит; острые и хронические инфекции
ЖКТ: панкреатит, холецистит, гепатит; анемии различного генеза;
заболевания опорно-двигательной системы;
частые вирусные болезни.

94.

Схема назначения инулина
Таблетки Инулин следует принимать перорально за
полчаса до еды.
Рекомендованная дозировка составляет по 1 - 2
таблетки 3-4 раза в день.
Продолжительность одного курса – 3 флакона.
Между курсами следует делать перерывы в 1-2
месяца.
Порошок или кристаллы растворяются в воде или
другой жидкости. Принимать трижды в день по 1
чайной ложке вместе с едой.
Побочных эффектов не было.

95. ПРЕБИОТИКИ - вещества немикробного происхождения, стимулирующие рост и развитие нормальной микрофлоры

Хилак форте воздействует на патогенную микробную флору продуктами метаболизма
нормальных микроорганизмов
Это стерильный концентрат продуктов обмена веществ
нормальной микрофлоры кишечника: молочной кислоты,
лактозы, аминокислот и жирных кислот.
Эти вещества способствуют восстановлению в кишечнике
биологической среды, необходимой для существования
нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных
бактерий. Возможно, продукты метаболизма улучшают
трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов.
1 мл препарата соответствует биосинтетическим активным
веществам 100 млрд. нормальных микроорганизмов.
Хилак форте назначают по 40–60 капель 3 раза в день на срок
до 4 недель в сочетании с антибиотиками или после них.
Имеются сообщения о лечении острой диареи, ассоциированной с АБТ и Cl. difficile, большими дозами пре- и пробиотиков

96. Инулин - пребиотик

Монотерапия при стертых и легких формах
Проведение 2-го курса этиотропной терапии
Повторное бактериовыделение
Лечение дисбактериоза кишечника

97. Формы выпуска и применение инулина

Бактериофаги
Французский ученый Д,Эрелль в 1917г. оценил
биологический смысл феномен бактериофагии бактериофаг является вирусом бактерий,
репродуцируется в бактериальной клетке, лизирует её и
в окружающую среду выходят вновь образовавшиеся
вирусные частицы, которые разрушают новые клетки.
Бактериофаги, являясь паразитами, играют большую
роль в патогенезе инфекций, обеспечивая
выздоровление больного.
Это положение привлекло внимание к явлению
бактериофагии многих исследователей.

98. Схема назначения инулина

Актуальность применения
бактериофагов
Рост числа микробных штаммов, резистентных ко многим
антибактериальным препаратам:
25% штаммов
Streptococcus pneumoniae – к пенициллину, полирезистентность синегнойной палочки - 33%, энтеробактера
- 22%, протея 11%.
Распространенность побочных эффектов антибиотиков
(например, дисбиоз), которые составляют 25% всех
побочных эффектов у госпитализированных больных
Проблема внутрибольничных инфекций
Практическое отсутствие новых препаратов антибиотиков,
начиная с конца XX века
Проблемы в создании новых классов антибактериальных
препаратов и повышение стоимости лечения

99.

Фармакокинетика применяемых
в клинике бактериофагов
При пероральном приеме бактериофаг быстро
достигает очагов локализации инфекции:
у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями
уже через 1 час фаг попадает в кровь, через 1-1,5 часа
выявляются из бронхо-легочного экссудата и с
поверхности ожоговых ран,
через 2 часа – из мочи и ликвора у больных с черепномозговой травмой;
Учитывая специфичность фагов, им дают название того
микроба, на который они действуют (дизентерийный,
протейный сальмонеллезный, стафилофаг, колифаг ).

100. Клиническая картина при острой кишечной инфекции у детей (2-6 лет, N=100) (3-й день терапии)

Бактериофаги для элиминации
бактериальных инфекций
инфекционных поражениях желудочно-кишечного тракта
(дизентерия, брюшной тиф, сальмонеллез, дисбиоз
гнойно-воспалительных заболеваниях глаз, ушей, носа,
ротовой полости, горла, легких (отит, ангина, фарингит,
стоматит, пародонтит, конъюнктивит, гайморит,
фронтит, пневмония и пр.);
хирургических инфекциях (обработка послеоперационных
и гноящихся ран, гнойные поражения кожи, перитонит ;
ожоговых ранах;
урогенитальных инфекциях (цистит, пиелонефрит,
вульвит и пр.);
внутрибольничых инфекциях
Фаготерапия может успешно сочетаться с антибиотиками

101. Резюме

Бактериофаги: эффективность
40 дней фаготерапии
Инфицированная язва стопы (S.aureus + P.aeruginosa) терапия PhageBioDerm

102. Хилак форте воздействует на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов

Фаготерапия при ОКИ
Препараты бактериофагов применяются для терапии:
Дизентерии (бактериофаг дизентерийный в табл.)
Сальмонеллеза (бактериофаг сальмонеллезный жидкий и в
табл.)
Острых кишечных инфекций и энтероколитов эшерихиозной
и протейной этиологии (коли-протейный бактериофаг жидкий)
Стафилококковой инфекции (стафилококковый бактериофаг
жидкий)
Микст-инфекций, вызванных ассоциациями различных
возбудителей (интести - бактериофаг жидкий)
Назначаются курсами по 5-7 дней с возможным повтором
через 4-5 дней в виде монотерапии или в комбинации с
другими АБ препаратами или иммунокорректорами.

103. Показания к фаготерапии

Бактериофаги: возможности терапии бактериальных
инфекций
Бактериофаг
сальмонеллезный групп
ABCDE – лечение и
профилактика сальмонеллезов.
Раствор для приема внутрь,
таблетки.
Секстафаг ® (Пиобактериофаг комплексный) и
Пиобактериофаг поливалентный – лечение и
профилактика различных заболеваний, вызванных
стафилококками, стрептококками, протеем (мирабилис и
вульгарис), синегнойной палочкой, клебсиеллами
пневмонии,
эшерихией коли, а также дисбактериоза.
Раствор для приема внутрь, местного и наружного
применения.
Интести-бактериофаг - лечение и профилактика
заболеваний, вызваемых шигеллами, сальмонеллами,
эшерихией коли, протеями, стафилококками,
псевдомонадами и энтерококками.
Раствор для приема внутрь и ректального введения.

104. Бактериофаги

Профилактическое использование
фагов
Препараты соответствующих бактериофагов применяются
для профилактики ОКИ:
Дизентерии–по эпидпоказаниям 2–3 недели (ДДУ, школы)
Сальмонеллеза – в течение 5 – 7 дней для экстренной
профилактики, в течение 1 – 2 недель при неблагоприятной
санитарно-технической обстановке.
Для выявления эпидемической цепочки инфекции применяется фаготипирование с помощью коллекции типовых
фагов (шигеллез, сальмонеллез, брюшной тиф, холера).
Бактериофаги существенно увеличивают активность
антибиотиков, эффективны против биопленок бактерий.
Комбинация 6 вирусов против листерии для профилактики
пищевых токсикоинфекций в США (Компания Intralytix).

105. Актуальность применения бактериофагов

Бактериофаги: перспективы
использования
Препараты
бактериофагов
абсолютно
безопасны
и
нетоксичны для человека, не имеют противопоказаний. Их
можно назначать беременным, кормящим матерям и детям
любого возраста, включая недоношенных.
Бактериофаги
являются
самовоспроизводящимися
вирусами: ДНК бактериофага встраивается в хромосому
бактерии и бактериальная клетка продуцирует сотни
бактериофагов.
Фаги могут проникнуть глубоко в очаг инфекции, тогда как,
доставка антибиотиков в «труднодоступные» места
размножения бактерий может быть проблематичной.
Препараты бактериофагов постоянно обогащаются новыми
фаговыми клонами, что позволяет им соответствовать
современной этиологии заболеваний.

106. Фармакокинетика применяемых в клинике бактериофагов

Название
препарата
Легкая форма ОКИ
Фильтрум-сити
Дети до 1 года:
по 1/2 табл. 3 раза в день
1-7 лет:
по 1 табл. 3 раза в день
8-12 лет:
по 1 табл. 4 раза в день
Старше 12 лет и взрослые:
по 2 табл. 3 в день
Среднетяжелая и тяжелая формы
До 1 года:
по 1/2 табл. 4 раза в день
1-7 лет:
по 1 табл. 4 раза в день
8-12 лет:
по 2 табл. 3 раза в день
Старше 12 лет и взрослые:
по 2 табл. 4 в день
Курс лечения 3-5 (до 7) дней
Смекта
1 пакет 2-3 раза в день в 50-100 мл кипяченой воды.
Курс лечения 3—5 дней
Энтеросгель
Дети 1-2 лет – 20 г/сутки,
3-7 лет – 40 г/сутки,
7-12 лет – 60 г/сутки,
Старше 12 лет – 80 г/сутки в 4 приема
Курс лечения 3-5 дней
Полисорб
Дети до 1 года – 0,3-1 г в сутки
1-2 лет – 1-2 г в сутки
2-7 лет – 2-5 г в сутки
7-14 лет – 5-7 г в сутки
Взр. и дети старше 14 лет – 7-20 г в сутки в 3-4 приема

107. Бактериофаги для элиминации бактериальных инфекций

Растворы для оральной регидратации
Для взрослых:
Регидрон
Глюкосолан, Цитроглюкосолан,
Оралит, Гастролит
Для детей:
Био Гайя ОРС
Регидрон БИО
ORS 4 (низкоосмолярный), Супер-ОРС –
отечественный препарат 3 поколения
Гидровит, Гидровит Форте
Хумана электролит
ОРС,ОРС 200

108. Бактериофаги: эффективность

Препараты пепсина: абомин, пепсидил, ацидинпепсин
Панкреатические энзимы: панкреатин, мезим, креон,
ликреаза, панцитрат, панзинорм;
Комбинированные препараты (панкреатин,
компоненты желчи, гемицеллюлаза, симетикон)
фестал, дигестал, панстал, энзистал, панкреофлат
Комбинированные ферменты (панкреатин, энзимы,
витамины): вобэнзим
Ферменты, содержащие лактазу: (лактраза, лактаид,
дайраза, лактрол, лактазар, дайризим

109. Фаготерапия при ОКИ

Иммуномодулирующие препараты,
применяемые при ОКИ у детей
Индукторы интерфероногенеза:
Циклоферон (табл.,р-р д/инъекций)
Интерферонотерапия:
Виферон, суппозитории
Иммуноглобулины пероральные:
КИП
Рекомбинантный интерферон 2b + КИП:
Кипферон, суппозитории
Пробиотики с иммунобиологическим
эффектом (LGG): Бифиформ, Бифиформ-малыш

110. Бактериофаги: возможности терапии бактериальных инфекций

Комплексный иммуноглобулиновый
препарат (характеристика и свойства):
Обладает этиотропным действием против шигелл,
сальмонелл, эшерихий и ротавирусов.
Высокоэффективен как монотерапия, так и в
комбинации с другими препаратами.
Оказывает иммуностимулирующее и
пребиотическое действие (нормализация
микробиоценоза кишечника).
Обладает санирующим эффектом в отношении
возбудителей ОКИ при бактериовыделении

111. Профилактическое использование фагов

Симптоматическая терапия
1. Противорвотные мероприятия:
o
o
o
Разгрузка в питании
Дробное дозированное кормление
Противорвотные ЛС – метаклопрамид (реглан, церукал),
домперон (мотониум)
2. Купирование абдоминальных болей:
o
o
o
Миотропные спазмолитики – но-шпа, папаверин,
тримебутин (тримедат)
Блокаторы М-холинорецепторов – бускопан, метацин
Энтеросорбенты (фильтрум, фильтрум-сафари)

112. Бактериофаги: перспективы использования

3. Купирование явлений метеоризма:
Низколактозная или безлактозная диета
Пеногасители на основе ди- или симетикона – дисфлатил,
эспумизан, саб симплекс
Ферментные препараты – микразим
Энтеросорбенты – фильтрум СТИ, фильтрум-сафари
4. Антидиарейные мероприятия:
Рациональная диета с разгрузкой в питании
Ферментные препараты – микразим
Энтеросорбенты - фильтрум, лактофильтрум
Регуляторы моторики – лоперамид
Ингибиторы секреции – индометацин, октреотид
(сандостатин), препараты кальция

113. Энтеросорбенты при ОКИ

Изотоническая (изоосмолярная, изонатриемическая:
Na+ 135-150 ммоль/л, ↓ВКЖ и ↓КЖ) - 65-75%;
Гипотоническая (гипоосмолярная,
гипонатриемическая): Na+ <130 ммоль/л, ↓ВКЖ и
↑КЖ – 15-20%;
Гипертоническая (гиперосмолярная,
гипернатриемическая): Na+ >130 ммоль/л, ↑ВКЖ и
↓КЖ – 5-10%

114.

Клиническая характеристика и принципы
коррекции различных видов дегидратации 1
признаки
гипертоническая
изотоническая
гипотоническая
пат. потери
преимущественно
потери воды
рвота
редко
стул
энтеритный
пропорциональны преимущественно
е потери воды и
потери натрия
натрия
повторная
многократная,
обильная
энтеритный
колитный
жажда
жадно пьет воду
пьет неохотно
температура
фебрильная
субфебрильная
лучше пьет солевые
р-ры
нормальная
слизистые
яркие, сухие
сухие
вязкая слизь
кожа
теплая, сухая
холодная, сухая
холодная,
мраморная, цианоз
тургор
не изменен
снижен
резко снижен
нарушения
гемодинамики
поздние
соответствуют
степени ДГ
ранние

115.

Клиническая характеристика и принципы
коррекции различных видов дегидратации 2
ЦНС
Беспокойство,
возбуждение,
гипертонус,
судороги
Вялость,
сомноленция
Вялость,
адинамия,
заторможенност
ь, мышечная
гипотония, кома
Na+ плазмы
> 150
135-150
< 130
Hb, Ht, Эр, ОБ
N или ↑
↑
↑↑
коррекция ОД,
ОТПП
гипотонические
солевые р-ры,
изотонические
солевые р-ры с
5% глюкозой
изотонические
солевые р-ры
изотонические
солевые р-ры +
ГР NaCl
расчет ОД
формула по Na+
дефицит веса
формула по Ht
дефицит веса
формула по Ht
дефицит веса

116. Состав низкоосмолярного раствора БиоГая ОРС

Признаки
Степень дегидратации
легкая
средняя
тяжелая
≥5
6-9
10 и >
Потеря МТ (%)
ЦНС
вялость или
возбуждение
заторможенность
сомнолентность
адинамия, сомнолентность,
кома
Большой
родничок
ровный
втянут
запавший
Слизистые
суховаты
сухие
очень сухие, вязкая слизь
Кожа
бледная
серая
мраморная
Слезы
есть
могут быть
нет, склеры сухие, веки не
смыкаются
Тургор
нормальный или
слегка снижен
снижен
резко снижен
ЧСС
тахикардия
тахикардия
выраженная тахикардия
АД
нормальное
снижено
снижено
Диурез
олигурия
олигоанурия
анурия

117. Ферментные препараты

Физ. потребность в воде – ФП
Объем дефицита жидкости - ОД
Объем текущих пат. потерь – ОТПП
Ж сут. = ОД + ФП + ОТПП

118. Иммуномодулирующие препараты, применяемые при ОКИ у детей

Расчет жидкости по Денису
(по степени эксикоза)
Количество жидкости в мл/кг
Степень эксикоза
До 1 года
1-5 лет
6-10 лет
Потеря массы до 5 %
I степень
150 – 170
100 – 125
75 – 100
Потеря массы до 10 %
II степень
180 - 200
130 – 170
110
Потеря массы до 15 %
III степень
220
175
135

119. Комплексный иммуноглобулиновый препарат (характеристика и свойства):

Вес (кг)
ФП (мл/кг/сут)
<6
150
7
140
8
130
10
120

120.

Возраст
Физиологическая потребность (л/сут)
1-2 года
1,2
2-3 года
1,4
3-5 лет
1,6
5-9 лет
2,0
9-11 лет
2,2
11-13 лет
2,4
13-14 лет
2,5
Взрослые
2,5-3,0

121.

Возраст
Физиологическая потребность (мл/кг)
новорожденные
150
3 мес.
140
1 год
120
4 года
100
10 лет
70
14 лет
50
Взрослые
40

122. Типы дегидратации

На каждый градус повышения температуры > 38 С
– 10 мл/кг в сутки
При рвоте - 20 мл/кг в сутки
При диареи - 25-75 мл/кг в сутки
Парезе кишечника – 20-40 мл/кг в сутки
Потери с перспирацией – 30 мл/кг в сутки

123. Клиническая характеристика и принципы коррекции различных видов дегидратации 1

Патогенез гиповолемического шока 1
При потере жидкости до 5 % от массы тела ОЦК
снижается на 10 %, что полностью компенсируется
организмом. Клиники нет.
Когда потеря достигает 6-9 %, а ОЦК уменьшается на 1520 %, включаются компенсаторные механизмы.
Уменьшение ОЦК приводит к снижению сердечного
выброса и АД, что компенсируется тахикардией,
переходом жидкости из интерстиция в кровяное русло, что
приводит к снижению тургора кожи, а также спазмам
почечных сосудов и усилению канальцевой реабсорбции и
уменьшению диуреза.

124. Клиническая характеристика и принципы коррекции различных видов дегидратации 2

Патогенез гиповолемического шока 2
Наступает централизация кровообращения, что
проявляется бледностью кожи, акроцианозом, холодными
конечностями.
Если потеря жидкости достигает 9 %, а ОЦК ↓ на 30 % , то
истощаются компенсаторные механизмы. ↑ вязкость крови,
реологические свойства. В сосудах МЦР образуются
сладжи, что приводит к гипоксии, ацидозу и запускает ДВС.
Потеря жидкости ↑ осмолярность крови, что ведет к
дегидратации клеток внутренних органов, вызывая их
глубокую дистрофию.

125. Клинические признаки дегидратации у детей

Клиника гиповолемического шока (1)
Выделяют 4 степени дегидратации (по В.И. Покровскому):
Потеря жидкости составляет 3 % от массы тела. Клинически
она проявляется небольшой слабостью вследствие потери
К+, жаждой и лабильностью гемодинамики (склонностью к
тахикардии и гипотонии ).
Потеря жидкости 4-6 %. Появляется сухость слизистых,
осиплость голоса. Выраженная мышечная слабость. На
фоне потери ионов магния и хлора появляются судороги в
икроножных мышцах.
Кожа бледная, отмечается акроцианоз, конечности
холодные. Снижается тургор кожи – кожная складка
расправляется медленно (до 2 сек.). Появляется тахикардия.
АД падает до нижней границы нормы. Возникает олигурия.

126. Объем инфузионной терапии

Клиника гиповолемического шока (2)
Потеря жидкости 7-9 %. Больной заторможен. Черты
лица заострены. Тонические судороги. Афония.
Разлитой цианоз.
Кожная складка расправляется очень медленно
(более 2 сек.). Одышка. Выраженная тахикардия. АД
снижается до критического уровня – 50-60/0 мм рт. ст.
Олигоанурия.
Потеря жидкости более 9 %. Больной находится в
сопоре. Глаза запавшие, сухие. Тонические судороги.
Тотальный цианоз. Кожная складка не расправляется.
Гипотермия. Пульс и АД определяются с большим
трудом. Выраженная одышка. Анурия.

127.

Дегидратационный шок
лабораторные тесты
Сгущение крови – псевдоэритроцитоз, лейкоцитоз,
повышение гематокрита (0,55 л/л и больше), вязкости
крови, относительной плотности плазмы (1030 и больше),
содержания белка, глобулинов
Нарушение функции почек – уровень креатинина в крови
превышает 150 мкм/л
Значительный дефицит электролитов (K, Na, Cl, HCO3)
Некомпенсированный метаболический ацидоз и
респираторная гипокапния (PH капиллярной крови чаще
7,1-7,3 и ниже (норма 7,36-7,44), дефицит буферных
оснований достигает 10-20 ммоль/л, (норма 0,5±2,5).

128. ФП в жидкости у детей до 1 года (номограмма Абердина)

Характеристика синдрома обезвоживания
Степень
Гематокрит
Плотность плазмы
1
0,40 – 0,50
1,024 – 1,026
2
0,51 – 0,54
1,026 – 1,029
3
0,55 – 0,65
1,030 – 1,035
4
0,60 – 0,70
1,038 – 1,050
обезвоживания

129. ФП у детей старше 1 года и взрослых (номограмма Абердина)

Неэффективность оральной регидратации
Неукротимая рвота
Дегидратация III ст.
Дегидратация I-II ст. в сочетании с
интоксикацией (кишечный токсикоз с
эксикозом)
5-10% больных с ОКИ нуждаются во в/в
регидратации

130. Номограмма Абердина в модификации И.И. Глазмана

Принципы терапии
гиповолемического шока
o Единственным методом лечения
гиповолемического шока является
инфузионная терапия – парентеральная
регидратация, проводящаяся в 2 этапа:
o Компенсация потерь, развившихся до
поступления больного в стационар
(первичная регидратация).
o Компенсация продолжающихся потерь
(компенсаторная регидратация).

131. Расчет патологических потерь по Вельтищеву

Гиповолемический шок
Интенсивная терапия
Регидратация в стационаре проводится в 2 этапа:
1 (первичная) – внутривенное введение стандартных
солевых растворов в 2-4 вены (трисоль, квартасоль,
ацесоль, хлосоль, лактасоль) в объеме 10% массы тела в
течение 1-1,5 час (под контролем сод-я К, Na и КЩС);
Больного укладывают на холерную кровать, тщательно
учитывают все потери жидкости.
2 (компенсаторная) – пополнение продолжающихся потерь
жидкости и электролитов.
После прекращения рвоты – комбинированная адекватная
в/в и оральная регидратация стандартными солевыми
растворами - оралит, регидрон.
Этиотропная терапия –ципрофлоксацин, цефалоспорины,
аминогликозиды (амикацин) и др.

132. Патогенез гиповолемического шока 1

Изотонические (изоосмолярные) солевые
растворы:
Натрия хлорид 0,9%
Рингера р-р
Лактасоль (Рингера-лактат)
Рингера-ацетат
Трисоль
Квартасоль
Хлосоль
Плазмалит
Стерофундин

133. Патогенез гиповолемического шока 2

Гиповолемический шок I ст. 20 мл/кг/ч (1/2 ОД ОЦК)
II ст. 20-30 мл/кг/ч
III ст. 40-60 мл/кг/ч
В течение последующих 2 ч. и более – 10 мл/кг/ч
В дальнейшем – скорость нормогидратации: 1/2 ОД + 1/3
ФП + ОТПП за 6-8 ч.
Оставшийся объем – в течение 1-х суток в режиме
нормогидратации
Дегидратация без нарушения гемодинамики:
I ст. - 10 мл/кг/ч – 2-3 ч. (1/2 ОД)
II ст. - 15-20 мл/кг/ч – 3-5 ч. (1/2 ОД)
1/2 ОД + 1/3 ФП + ОТПП за 6-8 ч. (в/в -1/2 ОД)
Режим нормогидратации или режим ограничения -16-18 ч.

134. Клиника гиповолемического шока (1)

улучшение общего состояния;
исчезновение клинических признаков
обезвоживания;
нормализация диуреза;
прибавка массы тела

135. Клиника гиповолемического шока (2)

Холерная кровать

136. Дегидратационный шок лабораторные тесты

І поколение – оралит (3,5 г хлорида натрия, 2,5 г соды,
1,5 г хлорида калия, 20 г глюкозы), глюкосолан, гастролит
и др.
ІІ поколение – регидрон, цитроглюкосолан и др. (больше
калия хлорида, цитрат вместо соды)
ІІІ поколение – Супер-ОРС, ОРС-200 (HIPP), Celia SPO,
Humana электролит, гастролит, гидровит
(в них глюкоза-моногидрат заменена на ее короткоцепочные
полимеры, которые содержатся в отварах злаковых (риса,
кукурузы, саго), моркови, уменьшают частоту и объем
испражнений, имеют энергетическую ценность)
Регидрон чередовать с индифферентными
жидкостями !

137. Характеристика синдрома обезвоживания

138. Показания к проведению инфузионной терапии

139. Принципы терапии гиповолемического шока

140. Гиповолемический шок Интенсивная терапия

ОР – основной метод терапии легкой и среднетяжелой форм
обезвоживания
Растворы, используемые для ОР быстро нормализуют водноэлектролитный баланс, предупреждая развитие тяжелых
состояний
ОР в сочетании с диетотерапией и симптоматической
терапией оказывается достаточной для ликвидации
клинических проявлений при «водянистом» типе диареи
простой, безболезненный, экономичный, не требующий
специальной подготовки метод лечения, применение которого
не сопровождается нарушением целостности тканей
Внедрение ОР позволило уменьшить число госпитализаций
и курсов инфузионной терапии на 30-50%, а также уменьшить
смертность от ОКИ

141.

Рис. 2. Основные направления комплексной терапии
ОКИ вирусной этиологии
Острый период болезни
Регидратация
Оральная
Купирование
дисахаридазной - лактазной
недостаточности и метеоризма
Низколактозная
или безлактозная диета
Этиотропная
терапия
КИП, Кипферон,
Арбидол, Анаферон,
Циклоферон, Гепон
«Хумана Электролит»,
«ОРС-200», «Гидровит»
Инфузионная
Ферменты :
лактаза Бэби, тилактаза
зимоплекс, панкреофлат
Пеногасители: Дисфлатил, Эспумизан, Саб
симплекс и др.
Энтеросорбенты
Смекта, Неосмектин,
Фильтрум-Сафари и др.
Пробиотики

142. Скорость инфузии

Легкая форма вирусной диареи
Диета безлактозная с использованием безлактозных
или низколактозных смесей (Нан безлактозный,
Нестожен Низколактозный) для детей раннего возраста;
детям старшего возраста – вегетарианские супы-пюре,
протёртые или разваренные каши на воде,
картофельное пюре на воде, отварное протёртое мясо
нежирных сортов, сухарики, сушки.
Ферментотерапия (Мезим-форте, Панкреатин) – 7-10
дней
Энтеросорбенты (Смекта, Энтеросгель) – до 3 дней
Пробиотики: (Бифидум-бактерин форте, Линекс) – 5-7
дней

143. Эффективность регидратации

Среднетяжёлая форма вирусной диареи
Диета безлактозная с использованием безлактозных смесей(Нан
Безлактозный) для детей раннего возраста; детям старшего
возраста – вегетарианских супов-пюре, протёртых каш на воде
(рисовой, картофельного пюре), отварного протёртого мяса
нежирных сортов, сухариков, сушек.
Регидратация: оральная регидратация (Регидрон) при эксикозе I
ст., при эксикозе II ст. – инфузионная терапия глюкозо-солевых
растворов в соотношении 2:1 – 2-3 дня (до купирования эксикоза)
Иммунопрепараты (КИП по 1 дозе 1-2 р/сут) – 5 дней, или
Индукторы интерфероногенеза (Циклоферон 10 мг/кг/сут) – 2-3
дня,
Противовирусные препараты (Арбидол, Виферон) – 5 дн
Ферменты (Креон, Мезим-форте) – 10-14 дней
Энтеросорбенты (Смекта, Неосмектин, Энтеросгель) – 5-7 дней
Пробиотики (Энтерол, Пробифор, Бифиформ, Бифиформ-Кидс,
Линекс) – 10-14 дней

144. Холерная кровать

Тяжёлая форма вирусной диареи
Диета безлактозная с использованием смесей на основе
белковых гидролизатов или безлактозных смесей для детей
раннего возраста(Нан Безлактозный); детям старшего возраста
как при среднетяжёлой форме). В случае развития выраженной
мальабсорбции – перевод на частичное парентеральное
питание (1/2 или 1/3 от суточного объёма питания)
Инфузионная терапия с целью регидратации и дезинтоксикации
при эксикозе II-III степени глюкозо-солевые растворы 1:1, и
коллоидов (Реополиглюкин) – 3-5 дней (до купирования
симптомов интоксикации, явлений эксикоза)
Ферментотерапия (Креон,Мезим-форте) – 10-14 дней
Энтеросорбенты (Смекта, Энтеросгель) – 7-10 дней
Пробиотики Бифиформ, Линекс) на фоне АБТ или после её
окончания – 10-14 дней
Иммунопрепараты (КИП по 1 дозе 1-2 р/сут) – 5-10 дней, или
Индукторы интерферона (Циклоферон 10 мг/кг/сут) – 5-7 дней,

145. Пероральная регидратация (эксикоз I и II ст.)

Тактика комплексной терапии ОКИ
«инвазивного» типа
Острый период заболевания
Диетотерапия
Ферментотерапия
Регидратационная
Этиотропная
Посиндромная – купирование
Симптоматическая неотложных состояний
(нейротоксикоз, ИТШ и др.)
Антипиретики
Противорвотные
Купирование
болевого синдрома
метеоризма
Дезинтоксикационная
Антибиотики
Химиопрепараты
Пробиотики
Энтеросорбенты
Иммуноглобулины
Бактериофаги

146.

Легкая форма:
Энтеросорбенты (Фильтрум, Энтеросгель, Смекта,
Неосмектин) – 3 дня
Пробиотики: (Бифидум-бактерин форте, Пробифор,
Линекс, Бифиформ, Хилак-форте) – 5 дней
Ферментотерапия (Мезим-форте, Панкреатин) – 7-10
дней
У детей с отягощенным преморбидным фоном:
Этиотропные препараты (per os):
нитрофураны:
Нифуроксазид (Эрцефурил) – 0,1 г. каждые 8-2 ч. (до 2,5
лет) и 0,2 г. каждые 8 ч. (старше 2,5 лет), или
Нифурател (Макмирор) – 10-20 мг/кг/сут, или
Фуразолидон – 8-10 мг/кг/сут,
Налидиксовая кислота– 55 мг/кг/сут, или Рифаксимин

147. Этапы оральной регидратации

Среднетяжёлая форма инвазивной диареи
Диетотерапия -безлактозное питание
Регидратация: оральная регидратация (Регидрон,
Цитроглюкосолан, ORS-200) при эксикозе I ст., при
эксикозе I-II ст. – инфузионная терапия глюкозо-солевыми
р-рами
Энтеросорбенты (Фильтрум СТИ, Энтеросгель, Смекта,
Неосмектин) – 5-7 дней
Ферментотерапия (Креон, Мезим-форте) – 10-14 дней
Пробиотики (Бифиформ, Споробактерин и др.) – 10-14
дней
Нитрофураны: Нифуроксазид (Эрцефурил) – 0,1 г. каждые
8-12 ч. (до 2,5 лет) и 0,2 г. каждые 8 ч. (старше 2,5 лет),
Нифурател (Макмирор) – 10-20 мг/кг/сут, или
Цефалоспорины II-III поколения: Цефуроксим-аксетил
(Зиннат) – 30 мг/кг/сут, Цефиксим (Супракс) – 8 мг/кг/сут,
или
Налидиксовая кислота – 55 мг/кг/сут, или Рифаксимин

148.

Тяжёлая форма инвазивной диареи
Диетотерапия- безлактозное питание
Инфузионная регидратационня и дезинтоксикационная
терапия
Ферментотерапия (Креон, Мезим-форте) – 10-14 дней
Энтеросорбенты (Фильтрум СТИ, Энтеросгель, Смекта,
Неосмектин) – 7-10 дней
Пробиотики (Бифиформ, Линекс, Бифилиз) на фоне АБТ или
после её окончания – 10-14 дней
Антибактериальная терапия парентерально в сочетании с
пероральным введением. Курс от 5 до 10-14 дней
нитрофураны: Нифуроксазид (Эрцефурил) – 0,1 г. каждые 812 ч. (до 2,5 лет) и 0,2 г. каждые 8 ч. (старше 2,5 лет), или
Нифурател (Макмирор) – 10-20 мг/кг/сут, или рифаксимин
цефалоспорины II-III поколения: Цефуроксим-аксетил
(Зиннат) – 30 мг/кг/сут, Цефиксим (Супракс) – 8 мг/кг/сут, или
налидиксовая кислота– 55 мг/кг/сут, или
фторхинолоны: Ципрофлоксацин – 10 мг/кг/сут, до 0,5 г/сут

149. Преимущества оральной регидратации

Антибактериальная терапия парентерально:
цефалоспорины II-IV поколения: Цефуроксим
(Зинацеф) – 50-100 мг/кг/сут, или
Цефотаксим (Клафоран) – 50-100 мг/кг/сут, или
Цефтазидим (Фортум) – 50-100 мг/кг/сут, или
Цефтриаксон (Роцефин) – 50-75 мг/кг/сут, или
Цефипим (Максипим) – 50 мг/кг/сут, или
карбапенемы: Имипенем-циластатин (Тиенам) – 15-25
мг/кг каждые 6 ч., но не более 2,0 г/сут, или
Меропенем (Меронем) – 10-20 мг/кг каждые 8 ч.,или
фторхинолоны: Ципрофлоксацин – 10мг/кг/сут, (по
витальным показаниям)
Иммунотерапия: КИП – 5-10 дней, ВВИГ – по
показаниям

150.

ПОСТИНФЕКЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖКТ
ЗАПОРЫ
159

151. Легкая форма вирусной диареи

ОЦЕНКА ВИДА СТУЛА У ДЕТЕЙ
Форма стула в виде
«овечьего», обусловлена
увеличением времени
транзита каловых масс по
кишечнику
Нормой для ребенка
являются варианты 3 и 4
Водянистая форма стула,
обусловлена резким
сокращением времени
транзита каловых масс по
кишечнику
1.
Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Хавкин А.И. Функциональные
нарушения органов пищеварения у детей. – М., 2006 – 44 с

152. Среднетяжёлая форма вирусной диареи

Форлакс®
• Эффективен для симптоматического лечения
большинства типов запора
• Подходит для пациентов всех возрастов (начиная с 6
месяцев), включая беременных и кормящих
• Обладает физиологичным механизмом действия и
временем наступления слабительного эффекта
• Формирует эффект «обучения кишечника»
(при курсовом приеме от 2-4 недель)
• Может применяться длительно
(без привыкания и увеличения дозы)
• Обладает большой доказательной базой по
эффективности и безопасности

153. Тяжёлая форма вирусной диареи

ФОРЛАКС ®
всасывается
метаболизируется
влияет на микрофлору
выводит витамины и соли
раздражает слизистую
кишечника

154.

ФОРЛАКС ®
новый класс осмотических слабительных
последнее поколение
Наводнение кала
Фиксация воды
молекулой Макрогола 4000
Физиологичное
опорожнение

155.

Полиэтиленгликоль достоверно
эффективнее лактулозы
Данные международного Кохрэйновского
мета анализа (2012)
Сравнительный анализ
нормализации частоты стула
в неделю, дети
n=328
p=0,047
-10
-5
<< в пользу лактулозы
0
5
10
в пользу ПЭГ >>
ПЭГ достоверно эффективнее лактулозы в
восстановлении дефекации у детей
Gordon M, Naidoo K, Akobeng AK, Thomas AG. Cochrane Review: Osmotic andstimulant laxatives for the management of childhood constipation (Review). Evid
Based Child Health. 2013 Jan;8(1):12-13

156.

Для детей от 6 мес до 8 лет[1]
Для детей старше 8 лет и взрослых[1]
Курс приема
2-4 недели
и длительнее [2,3]
1. Инструкция по медицинскому применению препарата Форлакс®
2. Бабаян М.Л. Коррекция функциональных запоров у детей // Детская гастроэнтерология. 2011. №4. том 8.
3. Рекомендуемый курс лечения для детей и взрослых – 3 мес. У детей лечение не должно превышать 3 мес.
Форлакс® 10г Рег. уд. П №014670/01 от 17.11.08
Форлакс® 4г Рег. уд. ЛС – 002549 от 23.08.10
Способ приема

157.

У детей старшего возраста и у
взрослых
дополнительная коррекция дисбактериоза(применение
пробиотических препаратов –линекс, бифиформ-бэби)
иммунотерапия , показана детям после ОКИ с
отягощенным преморбидным фоном( КИП, Кипферон)
ферментотерапия в комлексе с диетотерапией.
BRAT-диета - витаминотерапия с целью восстановления
проницаемости клеточных мембран, стимуляции
нормальной микрофлоры(супрадин, поливит)
фитотерапия в виде отваров трав (ромашка, зверобой,
кора дуба), как противовоспалительные и вяжущие
средства