2026-01-26-06-50-15-2_5456427659447796256

1.

Нестероидные
противовоспалительные
средства (НПВС, НПВП)
Кафедра клинической фармакологии
и фармакотерапии ФГБОУ ВО СГМУ,
Ассистент Щапков Алексей Андреевич.
Архангельск, 2025
1

2.

Актуальность
Нестероидные противовоспалительные
препараты (НПВП) являются наиболее широко
назначаемой группой лекарств во всем мире (J.
Flower)
НПВП - важнейшие симптоматическими
лекарственными средствами современности
Фармакологические свойства:
противовоспалительные, анальгетические,
жаропонижающие.
Применяются во всех областях медицины,
преимущественно в ревматологиии.
Ежедневно > 30 миллионов людей в мире
принимают НПВП, 40% - в возрасте старше 60 лет
2

3.

4.

5.

Пути образования простагландинов
ЦОГ -3
• Боль
• Лихорадка
ЦНС
5

6.

7.

8.

Ведущий механизм действия
НПВП
Ингибиция ЦОГ–2 – противовоспалительная
и анальгетическая активность
Ингибиция ЦОГ–1 – развития побочных
реакций (ЖКТ)
Ингибиция ЦОГ -3 парацетамолом жаропонижающая, анальгетическая
активность (journal «Cell Biology», 2002)
8

9.

Виды НПВП
Салицилаты:
Оксикамы:
аспирин;
пироксикам;
дифлунизал.
мелоксикам;
Производные пропионовой
теноксикам.
кислоты:
Производные уксусной
беноксапрофен;*
кислоты:
фенбуфен;
диклофенак;
фенопрофен;
этодолак;
флурбипрофен;
индометацин;
ибупрофен;
сулиндак;
кетопрофен;
толметин.
набуметон; напроксен;
пирпрофен; тиапрофеновая кислота.
9

10.

Виды НПВП
Сульфонанилиды:
нимесулид
Анилиды
Парацетамол
Фенацетин*
Буцетин*
Пропацетамол*
Парацетамол с др. ЛС
Другие:
Мефенамовая кислота
* - сняты с производства
Бутазоны:
азапропазон
оксифенбутазон
фенилбутазон
Пиразолоны:
Феназон
Метамизол натрия
Аминофеназон*
Пропифеназон
Нифеназон*
Метамизол
натрия с
10
др. ЛС

11.

Общие нежелательные
побочные реакции (НПР)
Развитие НПР часто носит дозозависимый характер
Виды НПР:
Желудочно-кишечные, включая язву желудка=
гастропатия, ульцерогенный эф-т.
Почечная недостаточность,
Нейротоксичность (особенно у пожилых)
Поражение печени
11

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Синдром Рея
У детей при лечении Аспирином вирусных
инфекций (грипп, ветряная оспа)
Тяжелая энцефалопатия, отек мозга и
поражением печени без желтухи, высокий уровень
холестерина и печеночных ферментов
Летальность до 80%
Поэтому у детей до 12 лет Ацетилсалициловая
Кислота противопоказана!
17

18.

19.

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (Аспирин,
Аспро, Колфарит)
АСК является старейшим среди НПВП.
Аспирин («Байер»,Германия)
при ревматических заболеваниях- снижение
капилярной проницаемости, уменьшением
энергетических процессов в зоне воспаления,
угнетением синтеза ПГ
Неспецифическое жаропонижающее и
обезболивающее действие
Антиагрегационный эффект тромбоцитов, умеренный
гипогликемический эффект
Особенность: не задерживают натрий и воду в
организме
19
(показаны пациентам с декомпенсацией ХСН)

20.

Эффекты АСК зависят от суточной
дозы:
Малые дозы – 50-300 мг – снижение
агрегации тромбоцитов (при ИБС, инфаркте)
средние дозы – 500-2500 мг –
анальгезирующее и жаропонижающее
действие;
большие дозы – 3000-6000 мг – обладают
противовоспалительным эффектом.
В дозе более 4000 мг аспирин усиливает
экскрецию мочевой кислоты (урикозурическое
действие), в меньших дозах ее выведение
задерживается.
20

21.

НПР аспирина
зависит от дозы препарата и продолжительности
курсового применения, наличия сопутствующей
патологии (ЖКТ)
НПВП - индуцированные гастриты и дуодениты
(эрозивные, геморрагические), язвы желудка и l2перстной кишки и ЖК-кровотечения
Реже вызывают гастропатии кишечнорастворимые
лекарственные формы АСК
Клиническими симптомами гастропатии - болевой
и/или диспептический синдромы, возможны ЖКК,
реже пенетрации и перфорации язв
АСК рекомендуется назначать только после еды.
21

22.

Парацетамол
Ингибирует ЦОГ 3 в головном мозге,
обезболивающее и антипиретическое действие.
Можно Беременным и детям с 1 месяца.
Но регулярное и длительное использование
парацетамола может привести к поражению
печени и почек.
Токсическая доза для взрослых 4-6 г/сут
Опасное для жизни взаимодействие с
алкоголем!!!
22

23.

Ибупрофен (Нурофен)
Все три действия НПВС,
Быстро всасывается и выводится.
Есть различные формы: пероральные; с медленным
высвобождением ибупрофена, в виде крема (Ибалгин) или
геля (Нурофен)
Рекомендуемые суточные дозы ибупрофена— до 1200
мг/сут.
НПР-достаточно редко
Могут применяться очень длительно, при лечении
хронической боли.
Можно детям и беременным.
23

24.

Ибупрофен
Не рекомендуется использовать беременным или кормящим
грудью женщинам, FDA США, детям в возрасте до 1 года.
Комитет по оценке рисков в области фармаконадзора
(Pharmacovigilance Risk Assessment Committee, PRAC)
Европейского агентства по контролю за оборотом
лекарственных средств (EMA): небольшое увеличение риска
ОИМ и ОНМК при приеме ибупрофена в дозах 2400 мг/сутки и
выше.
Степень повышения риска примерно аналогична наблюдаемой
на фоне других нестероидных противовоспалительных
препаратов (НПВП), таких как ингибиторы циклооксигеназы-2
или диклофенак.
Рекомендации комитета также распространяются на
правовращающий изомер ибупрофена- дексибупрофен,
который аналогичен ибупрофену. Под высокими дозами
дексибупрофена понимается диапазон 1200 мг/сутки и выше.
24

25.

Кетопрофен
Все формы: перорально, инъекционно и ректально,
суппозитории (Артрозилен, ОКИ и др.), гели
Фастум, Быструм, аэрозоль Артрозилен
Быстрое всасывания в ЖКТ.
Ульцерогенный эффект!
Сильный обезболивающий и
противовоспалительный эффект.
25

26.

Диклофенак
«Золотой» стандарт при воспалительных
заболеваниях суставов и позвоночника.
Мощный противовоспалительный эффект.
ЛФ для инъекционного, перорального,
ректального и наружного применения.
НПР редко.
26

27.

Амтолметин гуацил.
Амтолметин гуацил «Найзилат»- неселективный
ингибитор ЦОГ, предшественник толметина.
Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее,
жаропонижающее, десенсибилизирующее действие,
обладает гастропротективным эффектом.
Защитное действие на слизистую оболочку желудка
реализуется путем стимуляции рецепторов капсаицина
(ваниллоидных рецепторов), присутствующих в стенках
ЖКТ.
27

28.

Амтолметин гуацил.
Т.к. в составе амтолметин гуацила присутствует
ванилиновая группа, он стимулирует капсаициновые
рецепторы, что вызывает высвобождение пептида,
кодируемого геном кальцитонина (ПКГК), и последующее
увеличение продукции оксида азота (NO). Оба этих
действия создают противовес отрицательному эффекту,
вызываемому снижением количества ПГ из-за
ингибирования ЦОГ.
Амтолметин гуацил хорошо переносился пациентами при
длительном применении (в течение 6 мес).
28

29.

Амтолметин гуацил
Рекомендуемая доза составляет 600 мг 2 раза в сутки. В
зависимости от степени контроля симптомов заболевания
поддерживающая доза может быть снижена до 600 мг 1 раз
в сутки. Максимальная суточная доза — 1800 мг.
29

30.

Другие НПВП
Индометацин- один из самых мощных, но токсичных
НПВП. Есть пероральные, ректальные и наружные
формы. Почти НЕ применяется!
Кеторолак (Кеторол), декскетопрофен (Дексалгин)
выпускаются в двух ЛФ — инъекционной и пероральной
Для пациентов с выраженным болевым синдромом.
Лорноксикам по способности купировать болевой
синдром = 20 мг морфина
30

31.

Селективные ингибиторы ЦОГ-2
Оптимальное соотношение «эффективностьбезопасность»
В России наиболее широко применяются
целекоксиб, мелоксикам и нимесулид.
31

32.

Целекоксиб (Целебрекс)
Быстрый обезболивающий эффект.
Длительное действие, препарат достаточно
применять 1–2 раза в день (до 400 мг/сут), вне
зависимости от приема пищи.
Можно применять у больных, подверженных
высокому риску развития ЖКТ-осложнений.
32

33.

Мелоксикам
Перорально, ректально, инъекционно
(Мовалис).
Длительный период полувыведения (20 ч).
применяется 1 раз в день (внутрь в дозировке
7,5 или 15 мг).
Применение в высоких дозах или длительновозникает риск ульцерогенных эффектов.
Хондропротективный эффект.
33

34.

Нимесулид
Хорошая противовоспалительная активность, слабый
анальгетический эффект.
Внутрь в минимально эффективной дозе минимально
возможным коротким курсом!
Есть формы для местного применения (гели Нимулид,
Найз),
Гастротоксичность!
34

35.

Какое лекарство выбрать?
эффективность, безопасность, индивидуальная реакция на
лекарство, удобство и стоимость.
следует начинать с безопасных НПВС короткого действия
(ибупрофен, кетопрофен, диклофенак), в минимально
эффективной дозе.
При неэффективности этих препаратов можно постепенно
увеличить дозу или перейти на другой НПВП.
Острая боль - быстродействующие препараты: диклофенак
(вольтарен-рапид) перорально или кетопрофена
(кетонал)/лорноксикама (ксефокам) парентерально
У пожилых пациентов с факторами риска – начинать с
селективных ингибиторов ЦОГ-2
Индометацин -у лиц молодого возраста без факторов
риска(о. приступ подагры)
35

36.

Алгоритм лечения НПВП
36

37.

НПВС у детей
Парацетамол (старше 1 мес)
Ибупрофен (старше 1 года); Индометацин (у подростков)
Диклофенак (старше 12 лет); Нимесулид (препарат выбора
при лечении ЮРА)
У детей с жаропонижающей и болеутоляющей
целью применяются: 1) Парацетамол в суточной дозе 60 мг/кг,
2) Ибупрофен в суточной дозе 30 мг/кг.
3) Метамизол натрия в разовой дозе 5-10 мг/кг в/м или в/в, а у
детей до 3-12 мес. (5-9 кг) только в/м при стойком
повышении температуры более 38,5 С или отсутствии
эффекта на парацетамол, ибупрофен.
4) Спазмолитики в комбинации с анальгетиками применяются
при сохранении стойкой фебрильной температуры, отсутствии
эффекта на препараты парацетамол и ибупрофен.
Временные методические рекомендации ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА
И ЛЕЧЕНИЕ
37
НОВОЙКОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19)Версия 3 (03.03.2020)

38.

НПВС у беременных
Жаропонижающим препаратом первого выбора является
1) Парацетамол по 500-1000 мг до 4 раз в день (не более 4 г в
сутки).
В первом и втором триместрах 2) Ибупрофен (по 200-400 мг до
4 р/д до 5 дней; Max 1200 мг/сут )
3) Целекоксиб (по 100-200 мг 2 р/д до 5 дней;
Max 400 мг/сут )
В третьем триместре беременности ибупрофен и целекоксиб
противопоказаны.
Временные методические рекомендации ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
НОВОЙКОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19)Версия 3 (03.03.2020)
38

39.

Вопросы, которые следует задать перед
назначением НПВП.
Врач - себе самому:
Действительно ли требуется это лекарство?
Не следует ли снизить дозу?
Не грозит ли пациенту риск лекарственного
взаимодействия и нельзя ли сократить количество
лекарств?
Является ли этот препарат НПВП высокого риска?
Входит ли пациент в группу высокого риска и нет ли у
него/нее еще какого-либо заболевания, которое несет для
него/нее риск?
Будет ли пациент принимать назначенное лекарство, и
каковы будут последствия, если он/она не будет этого
39
делать?

40.

Безопасность
Нет значительных различий в частоте серьезных
побочных эффектов;
Исключение- ибупрофен в низких дозах.
Аспирин и ибупрофен наименее токсичные.
Индометацин, кетопрофен - наиболее токсичные
препаратов
40

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

Назначение НПВП требует:
51

52.

При невозможности прервать терапию НПВП
необходимо:
– максимально уменьшить среднюю суточную дозу препарата;
– назначить ЛС, характеризующееся наибольшей
селективностью (в этом случае ингибиторы ЦОГ-2, например
целекоксиб)
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид) замедляют
скорость рубцевания НПВП-ассоциированных язв
Альтернативные пути введения (парентеральный, ректальный)
не предохраняют больных от возможности развития побочных
реакций со стороны ЖКТ
Монотерапия невсасывающимися антацидами и сукральфатом
неэффективна для лечения или профилактики НПВПгастропатии
Для коррекции повреждений слизистой ЖКТ параллельно
назначение ингибиторов протонной помпы и проведение
52
эрадикационной терапии у H. pylori-позитивных пациентов.