Лекция 5. Местные осложнения, возникающие при обезболивании в амбулаторной стоматологической практике. Неотложная помощь

1. ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

профессор
Пинелис И.С.
Местные осложнения,
возникающие при
обезболивании в амбулаторной
стоматологической практике.
Неотложная помощь

2.

При местной анестезии возможны различные
осложнения, которые условно делят на
• местные и общие
• ранние (возникающие во время анестезии или
сразу после инъекции)
• поздние (развивающиеся через сутки и позже
после инъекции).
Классификация осложнений:
местные
общие
во время
сразу после
через некоторое время
анестезии
анестезии
после анестезии

3. ПРИЧИНЫ МЕСТНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Нарушение техники проведения анестезии
Быстрое введение местного анестетика
Повреждение нерва иглой при анестезии
Блокада лицевого нерва при введении раствора
анестетика под капсулу околоушной слюнной железы
Травма сосудов или мышц
Загрязнение спиртом раствора местного анестетика
Плохо стерилизованные инструменты
Введение анестетика под большим давлением
Длительная анестезия
Ошибочное введение агрессивных жидкостей

4. ПРОФИЛАКТИКА МЕСТНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Применять современные карпульные технологии
Предупредить больного об уколе
Проводить поверхностную анестезию перед инъекцией
Мягко и медленно вводить иглу в ткани на высоте глубокого вдоха
При инъекции сначала вставить карпулу в шприц, а затем
прикрепить иглу, избегать её сгибания и введения на всю длину до
канюли
Медленно, без давления, вводить в ткани анестетик с
вазоконстриктором
Проводить аспирационную пробу и гидропрепаровку тканей
Заменять проводниковую (особенно туберальной!) анестезию на
инфильтрационную препаратами артикаина
Менять иглу после каждого пациента и закрывать её колпачком
после анестезии
Нельзя использовать одну карпулу для анестезии разным
пациентам из-за самоаспирации

5. Виды местных осложнений, возникающих при местном обезболивании

Гематома
Повреждение нерва, сосудов, мягких тканей
Ишемии тканей
Диплопия
Отсутствие анестезии
Перелом и аспирация инъекционной иглы
Тошнота, рвота
Парез мимических мышц
«Сухая» лунка после удаления зуба
Некроз слизистой оболочки
Контрактура нижней челюсти
Послеинъекционные боли и отёк
Воспалительный инфильтрат и абсцесс
Травматический неврит

6.

РАНЕНИЕ СОСУДОВ связано с
погрешностью техники проведения
Следствием ранения сосудов является
интоксикация анестетиком, ослабление его
действия, образование гематомы и
последующего ее нагноения.
Профилактика: при продвижении иглы не
терять контакта с костью и впрыскивать
анестетик, после проведения анестезии
прижать пальцами место укола
Лечение: наложить давящую повязку, холод,
покой, противовоспалительная терапия

7. ГЕМАТОМА

При инъекции в высоко васкуляризированной ЧЛО
может произойти повреждение сосуда с образованием
кровоизлияния в ткани и гематомы.
Чаще это осложнение наблюдается при туберальной,
реже – при мандибулярной и инфраорбитальной
анестезии.
Почти 50% флегмон крылонёбной и подвисочной ямки
являются результатом нарушения техники туберальной
анестезии.
Предрасполагают к развитию гематом болезни крови,
особенно гемофилия, артериальная гипертония.

8. КЛИНИКА ГЕМАТОМЫ

быстро развивающийся отёк,
чувство распирания и умеренного
дискомфорта, асимметрия лица,
незначительное ограничение
открывания рта, синюшность
мягких тканей, просвечивающая
через кожу и слизистую оболочку
Гематома проходит
самопроизвольно в течение 1-2
недель
При рассасывании гематома
меняет окраску кожи с чёрно-
бурой на зелёно-жёлтую
Гематома после
инфраорбитальной
анестезии справа

9. ПРОФИЛАКТИКА ГЕМАТОМЫ

Уменьшить частоту проводниковых анестезий, за счет замены их
инфильтрационной, интралигаментарной и внутрикостной
инъекциями
Больным с болезнями крови перед лечением показана
консультация гематолога
Контроль кровяного давления
При анестезии осуществлять гидропрепаровку тканей
Продвигая иглу, следить за окраской анестетика в карпуле –
появление крови свидетельствует о ранении сосуда
После проводниковой анестезии прижать место инъекции
Для профилактики инфицирования гематомы показана
механическая и антисептическая обработка полости рта и места
инъекции, соблюдение асептики и антисептики, аппликационная
анестезия самоклеющейся плёнкой «Диплен-ЛХ» для защиты
инъекционного канала

10. ЛЕЧЕНИЕ ГЕМАТОМЫ

При обнаружении нарастающей гематомы (в области бугра
верхней челюсти, в крыловидно-нижнечелюстном пространстве)
осуществлять пальцевое прижатие в зоне гематомы на 3-5 мин
Наложить давящую повязку для предупреждения нарастания
гематомы на 2-3 часа
Снаружи для рефлекторного спазма сосудов прикладывают
пузырь со льдом
Для профилактики воспалительных осложнений (нагноение
гематомы) назначают антибиотики
Для ускорения рассасывания гематомы (с 3-х суток) применяют
тепловые процедуры (УВЧ, СВЧ)
Местно применяют мази троксевазин, индовазин, винатон,
троксерутин, гомеопатическая мазь траумель С, крем-бальзам
«Скорая помощь», гель с тонирующим эффектом синяк офф и др.
Осложнения гематомы: развитие контрактуры нижней челюсти,
абсцесса или флегмоны

11. МЕСТНАЯ ИШЕМИЯ

При введении анестетика с вазоконстриктором в сосуды
и ткани могут возникать зоны ишемии на коже нижней
губы, подбородка, подглазничной области и полости рта
Клиника: Резкое побледнение участков кожи лица,
снижение температуры кожи, незначительное
уменьшение чувствительность побледневшей кожи
Ишемия тканей после резцовой анестезии, в отличие от
других анестезий, может наступить на обеих половинах
лица. Возникновение такой двусторонней ишемии
объясняется тем, что резцовое отверстие сообщается
одинаково с обеими крыло-нёбными ямками

12. Побледнение кожи лица после подглазничной анестезии

Ишемии в подглазничной
и щёчной областях после
туберальной анестезии
Локальная ишемия после
анестезии артикаином с
адреналином 1:100.000

13. МЕСТНАЯ ИШЕМИЯ

Ишемия кожи лица в среднем длится 30-45 минут, но
может сохраняться и до 2-3 часов
Ишемия не подлежит лечению, т.к. проходит сама по
мере уменьшения действия вазоконстриктора
Очень длительная ишемия может привести к нарушению
трофики тканей и даже их некрозу
Профилактика ишемии
Проводниковую анестезию применять по показаниям
Анестетик вводить периневрально, избегать попадания
иглы в канал (особенно при нёбной, подглазничной и
резцовой анестезии).
Проводить аспирационную пробу

14. ДИПЛОПИЯ (двоение в глазах)

Возникает при подглазничной анестезии , когда в
анестетик через подглазничный канал попадает в
орбиту
Блокада глазодвигательных нервов приводит к
парезу глазодвигательных мышц
Диплопия может развиться при случайном
введении анестетика с вазоконстриктором в
сосуды крыловидно-нижнечелюстного
пространства
Лечения не требуется, т.к. диплопия исчезает
самостоятельно через несколько часов (минут)

15. ПАРЕЗ МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ

При попадании анестетика на ветви
лицевого нерва наступает его блокада,
приводящая к парезу мимических мышц
Парез наблюдается при
инфильтрационной анестезии
позадичелюстной и околоушной областей,
глубоком введении иглы при
внутриротовой мандибулярной анестезии
Клиника: невозможность сомкнуть веки
(парез круговой мышцы глаза), отвисание
верхней губы и сглаженность носогубной
складки (парез мышцы, поднимающей
верхнюю губу)

16. ПАРЕЗ МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ

Лечение не требуется, т.к. парез бесследно проходит
после прекращения действия анестетика
Во время пареза невозможно моргание и прищуривание
глаз, поэтому имеющиеся контактные линзы удаляют, а
до прекращения пареза на глаза накладывают защитную
повязку.
Пациенту разъясняют причину и вероятное течение
осложнения
Назначают повторное посещение для документации
полного восстановления функции лицевого нерва
Профилактика. Знание анатомии ЧЛО, соблюдение
методики анестезии. Введение анестетика перед остриём
иглы, замена проводниковой анестезии на
инфильтрационную, интралигаментарную или
внутрикостную анестезию

17. ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВА

Причина: нарушение техники анестезии
Нерв повреждается при
внутриканальном проведении
подглазничной, ментальной и резцовой
анестезий
Прокол нерва иглой, повреждение нерва
при извлечении иглы с крючкообразно
изогнутым концом вызывает
Место травмы тройничного нерва
длительную парестезию
при неправильном выполнении
Опасность повреждения нерва
проводниковой анестезии
возрастает при дополнительных
инъекциях в уже обезболенный участок,
т.к. при этом отсутствуют типичные
предупредительные признаки
(резкие боли, внезапные парестезии
Деформированное остриё иглы
до или во время введения местного
анестетика)

18. КЛИНИКА ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВА

В момент инъекции пациент отмечает резкую боль в
области губы, языка, подбородка
Симптомами повреждения нерва являются анестезия,
гипестезия, парестезия, невралгические жалобы в
затронутой области, которые длятся несколько недель
или месяцев ( в среднем 2 месяца)
Парестезия - наиболее частая причина судебных
претензий, предъявляемых стоматологам. Наиболее
часто (71%) наблюдались парестезии языка
Лечение: назначение болеутоляющих и седативных
средств, физиотерапия.
Осложнение: развитие травматического неврита,
невралгии и др.

19.

ПЕРЕЛОМ ИГЛЫ
происходит в месте ее соединения с канюлей
при резком изменении положения иглы, когда она очень глубоко
погружёна в ткани или располагается между мышцей и костью
при внедрении иглы в сухожилие мышцы
при многократном использовании иглы
Использование современных одноразовых игл из нержавеющей
стали существенно сократило число таких осложнений
Профилактика. Использовать качественные одноразовые иглы,
строго соблюдать технику анестезии, не погружать иглу в ткани
до канюли, не производить грубых и резких её перемещений.
Пациента с шприцефобией перед инъекцией успокоить и
предупредить о предстоящем уколе.
Лечение. При поломке иглы ее легко извлечь из тканей
Если отломок иглы не виден на поверхности, проводят
рентгенографию в 2-х проекциях и удаляют его в стационаре

20.

На боковой рентгенограмме угла и ветви нижней челюсти
над нижнечелюстным отверстием видно инородное тело отломок инъекционной иглы

21.

ПОВРЕЖДЕНИЕ МЯГКИХ
ТКАНЕЙ губ, угла рта, щек, языка
возникает на фоне анестезии, когда у
пациента нечувствительны эти отделы
Повреждающими агентами могут
быть крючки Фарабефа, скальпель,
фреза, бор, диск, горячие инструменты
Ожог нижней губы
Прикусывание пациентом губ, щек,
горячим
языка часто связано с применением
инструментом
длительно действующих анестетиков
на фоне анестезии
Самоповреждение мягких тканей
тканей
(анестезиофагия) чаще отмечается у
детей, а также психически и физически
неполноценных взрослых пациентов

22.

Профилактика
Внимательное и бережное отношение к
анестезированным тканям пациента
Помнить, что при работе в перчатках горячий
инструмент кажется тёплым
По возможности проводниковую анестезию заменять на
интралигаментарную и инфильтрационную
Выбирать местные анестетики с продолжительностью
действия, соответствующей планируемой операции
Рекомендовать пациентам и родителям детей не
принимать пищу, особенно жёсткую и горячую,
употребления жевательных резинок пока не закончится
действие анестезии
Лечение. Медикаментозная обработка, наложение швов,
по показаниям антибактериальная терапия.

23.

СИНДРОМ «СУХОЙ ЛУНКИ» возникает при отсутствии
сгустка крови после удаления зуба
Осложнение возникает после анестезии препаратами,
содержащими высокие концентрации вазоконстриктора
Особенно выраженное сужение сосудов происходит после
инфильтрационной анестезии.
При«сухой лунке" через 3-4 дня после удаления зуба появляется
боль
Боль может быть умеренной и выраженной, острой и тупой,
иррадиировать по ходу тройничного нерва
Во рту появляется неприятный вкус или запах
Лунка пустая (обнажённая альвеола), без крови и гноя
Профилактика. Применять анестетики с минимальным
содержанием вазоконстриктора
При отсутствии сгустка после удаления зуба проводят кюретаж
лунки.
Соблюдение рекомендаций стоматолога после удаления зуба.
Лечение. По алгоритму лечения альвеолита.

24.

ОТСУТСТВИЕ ОБЕЗБОЛИВАЮЩЕГО ЭФФЕКТА
обусловлено субъективными и объективными факторами:
Неправильный выбор анестетика или способа анестезии
Неправильная техника анестезии (непопадание в цель,
внутрисосудистая инъекция анестетика и др.)
Рубцовые и воспалительные изменения тканей
Выраженное психоэмоциональное напряжение пациента
Топографо-анатомические особенности
У детей: большая лабильность психических реакций,
быстрая иррадиация возбуждения, непереносимость
болевых ощущений, отрицательные эмоции, связанные
болью, незнакомой обстановкой и т.д.
Длительное использование местных анестетиков
снижает чувствительности к ним

25.

ОТСУТСТВИЕ ОБЕЗБОЛИВАЮЩЕГО ЭФФЕКТА
Профилактика. Врач должен иметь достаточно времени
для общения с пациентом, подробного объяснения
Простое общение с добрым и уверенным доктором
значит гораздо больше, чем все новые методики
При наличии выраженного психоэмоционального
напряжения
примененять
премедикацию
перед
анестезией и стоматологическим вмешательством
Знание анатомических и возрастных особенностей,
вариантов расположения отверстий, хода нервов
Лечение. Премедикация и сочетание методов местной
анестезии:
проводниковая анестезия, затем инфильтрационная;
инфильтрационная и внутрикостная или
интралигаментарная анестезия

26.

АСПИРАЦИЯ ИГЛЫ происходит при
использовании многоразовых шприцев и плохой
фиксации игл во время промывания, особенно если
игла непроходима и при надавливании на поршень
создаётся высокое давление, при приступе кашля.
Это осложнение подлежит срочному лечению с
участием анестезиолога, эндоскописта,
рентгенолога
ТОШНОТА и РВОТА возникают часто при
анестезии мягкого нёба, что вызвано введением
большого объема анестетика в ткани

27.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ НЕВРИТ проявляется:
нарушением чувствительности в зоне иннервации
поражённых ветвей тройничного нерва
парестезией
постоянной ноющей болью различной
интенсивности
Неврит верхних луночковых нервов
характеризуется упорным и длительным
течением
Неврит нёбного нерва характеризуется
жжением и сухостью в области половины нёба с
поражённой стороны, снижается или отсутствует
чувствительность в зоне его иннервации

28.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ НЕВРИТ
Лечение травматического неврита длительное с
участием невролога и физиотерапевта
Лечение включает в себя комплекс консервативных
мер: медикаментозные средства, повышающие
проводимость нерва (дибазол, прозерин,
галантамин, глутаминовая кислота и др.)
витамины В1, В6, С, Е
физиотерапевтические процедуры: массаж,
дарсонвализация, электростимуляция,
магнитотерапия, иглоукалывание и др.

29.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ И АБСЦЕСС
Причина: занос инфекции при
внутриротовой анестезии, наличие
острого воспаления в полости рта и
окружающих тканях, нагноение
гематомы
Лечение
При инфильтрате назначают
медикаментозное лечение и
физиопроцедуры
Больной с
При абсцессе, флегмоне - их вскрытие и
послеинъекционной
назначении антибиотиков и
флегмоной подвисочной
ямки. Осложнение возникло
противовоспалительной терапии
после туберальной анестезии
Профилактика
использовать стерильные растворы
избегать внутриротовых инъекций при
плохой гигиене и воспалении тканей
полости рта

30.

НЕКРОЗ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
Причина: ошибочное введение
вместо анестетика агрессивных
растворов (этиловый спирт,
хлористый кальций, раствор
аммиака, гипертонический раствор
соли, перекиси водорода, формалин
и др.)
В связи с тем, что слизистая
оболочка неба и десны плотно
связана с надкостницей.
Некроз в этой зоне возникает даже
при введении небольшого объема
анестетика, который сдавливая
ткани, вызывает их ишемию, разрыв
сосудов и некроз.
Послеинъекционный
некроз на нёбе

31.

НЕКРОЗ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
Клиника: В тканях возникает острая боль, что вынуждает врача
прекратить дальнейшее введение и выяснить причину этих болей
и прежде всего выяснить, какой раствор он вводит.
Необходимо быстрее ввести в зону инъекции 50-100 мл 0,25-0,5%
р-ра анестетика для уменьшения концентрации введенного
вещества. В этом случае осложнение может закончиться отеком
тканей в течение нескольких дней
Если врач не обратил внимание на резкие боли, появившиеся во
время анестезии, то в этом месте развивается некроз тканей с
секвестрацией кости и рубцеванием тканей.
Некроз мягких тканей и кости приводит к: нарушению речи при
парезе мягкого неба, сообщению полостей рта и носа (некроз
твердого неба), стойким контрактурам нижней челюсти и др.

32.

ПРОФИЛАКТИКА НЕКРОЗА ТКАНЕЙ
Соблюдение техники анестезии
Использование стандартных анестетиков в карпулах
Медленное введение не более 0,3-0,5 мл анестетика при нёбной
анестезии и по возможности замена ее на инфильтрационную и
интралигаментарную
Использование
местных
анестетиков
с
минимальной
концентрацией вазоконстриктора (1:200.000)
Предпочтительно использовать. одноразовые пластмассовые
шприцы объёмом 2 мл
Больные с сахарным диабетом и гипертонией больше
подвержены риску развития местного некроза, поэтому они
нуждаются в особом контроле при выборе анестетика и метода
анестезии
Лечение. Обработка поражённой слизистой оболочки
генцианвиолетом

33.

КОНТРАКТУРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Часто возникает при проведении внутриротовой мандибулярной
анестезии
Появляются боли при открывании рта и стойкое ограничение
движений нижней челюсти.
Профилактика. Соблюдение техники анестезии и асептики
Использование качественных одноразовых игл малотравматичные
методы проводниковой анестезии
По строгим показаниям применять анестетики с высоким
содержанием вазоконстриктора.
Лечение: анальгетики, противовоспалительная терапия,
физиолечение (нетепловые дозы УВЧ, ультразвук, ионофорез
йодида калия, лидазы), инъекции лидазы в область медиальной
крылонебной мышцы, механотерапия.
Эффект лечения зависит от срока начала лечения и характера
изменений тканей крыловидно-нижнечелюстного пространства в
месте анестезии

34.

ПОСЛЕИНЪЕКЦИОННЫЕ БОЛИ И ОТЁК
ПРИЧИНЫ:
механическое повреждение клетчатки и мышц
толстой, тупой, с зазубриной иглой
повреждение надкостницы
быстрое введение анестетика
погрешности при изготовлении раствора
анестетика
истечение срока его хранения
занос инфекции при несоблюдении правил
асептики

35.

ПОСЛЕИНЪЕКЦИОННЫЕ БОЛИ И ОТЁК
Профилактика
Нельзя карпулы помещать в спирт, фенол или другие
дезинфицирующие растворы, т.к. они проникая через
резиновую пробку, загрязняют анестетик, что является
причиной болей, повреждения тканей и более
продолжительной анестезии
Необходимо избегать введения анестетика очень
высокой концентрации (выше 4%)
Вводить анестетик медленно, без чрезмерного давления
Избегать введения иглы в мимические и жевательные
мышцы, в места прикрепления сухожилий к кости.
Лечение. Анальгетики, физиотерапевтические
процедуры.

36. Благодарю за внимание!!!